Микробиологическая диагностика заболеваний, передающихся половым путем (ИППП) Сифилис,

Микробиологическая диагностика заболеваний, передающихся половым путем (ИППП) Сифилис, гонорея, урогенитальный хламидиоз

Сифилис– венерическое заболевание с длительным рецидивирующим течением, в ходе которого происходит смена нескольких периодов с разными клиническими проявлениями. При сифилисе могут поражаться практически все системы и органы

Таксономическое положение возбудителя сифилиса Семейство Spirochaetaceae Род Treponema Вид Treponema pallidum Подвиды T.pallidum pallidum – возбудитель сифилиса T. рallidum endemicum – возбудитель беджель T. рallidum carateum – возбудитель пинты T. рallidum pertenue – возбудитель фрамбезии

Окраска по Романовскому-Гимзе Трепонемы (лат. сгибающаяся, вращающаяся нить) – тонкие спиралевидные грамотрицательные прокариоты. Среднее количество завитков 8-12. Снаружи трепонема иногда покрыта слизистым чехлом типа псевдокапсулы из кислых полисахаридов, спор не образует. Размножается бинарным делением и распадом на зерна. Формы выживания: цистовая (сворачивается в клубочек и образует вокруг себя непроницаемую оболочку), L-форма, зернистые формы

Электронная микроскопия. Увеличение 131000. Подвижность обеспечивает внутриклеточный аппарат движения: пучки миофибрилл, обвивающие тело трепонемы. Крепятся к базальным телам у полюсов клетки, в середине заканчиваются свободно ч - чехол; б - блефаропласт; ф - фибрилы

Трепонемы в электронном микроскопе

Методы микроскопии T.pallidum T.pallidum плохо окрашивается. Чаще всего ее изучают в живых нативных препаратах в темном поле зрения. Для окрашивания трепонем применяют метод импрегнации серебром по Морозову или метод Романовского-Гимзе Трепонема, окрашенная методом серебрения по Морозову Трепонема, окрашенная методом Романовского-Гимзы

Трепонема в темном поле зрения

Культивирование T.pallidum Бледная трепонема не растет на искусственных питательных средах, ее культивируют, заражая кроликов-самцов в ткань яичка, где развивается воспалительный процесс (орхит) и накапливается большое количество вирулентных «тканевых» трепонем.

Устойчивость Чувствительна к изменению температуры, влажности и др. При 40 С во влажной среде погибает за 3 часа На открытом воздухе при комнатной температуре – за 10-15 минут При низких температурах сохраняет активность длительное время Описаны случаи заражения от трупов, особенно детей с врожденным сифилисом Очень чувствительна к воде и щелочам

Антигены T.pallidum Белковый антиген, высокоиммуногенный, термолабильный. Антитела к нему появляются в конце инкубационного периода или в течение первой недели после появления твердого шанкра. Длительно сохраняются после излечивания. Полисахаридный антиген, малоиммуногенный , термостабильный. Антитела к нему в диагностике не имеют значения. Липидный «вездесущий» антиген, иммуногенный, на его долю приходится около 30% сухого вещества клетки спирохеты. Имеет сходство с фосфолипидами митохондриальных мембран тканей человека. Антитела к нему называются реагинами - они появляются на 5-6 неделе после заражения и исчезают после успешного лечения. Современные методы диагностики основаны на рекмбинантных белкх и липпротеинах трепонемы TpN17, TpN29-35 (TpD), TpN44.5 (TmpA), TpN47, and TpN35 (TmpC)

Факторы патогенности T.pallidum Адгезин – поверхностный белок, взаимодействует с фибронектином слизистой. Инвазивность - обеспечивает спиралевидная форма и подвижность Антифагоцитарные свойства - способность связывать на своей поверхности фибронектин Поверхностные липопротеины могут участвовать в активации воспаления Бледные трепонемы разрушают мукоидное вещество вокруг сосудов, что вызывает спадение стенок сосудов с последующим тромбозом и формированием эндопериартериитов, некроза и изъязвления тканей. Способность к антигенным вариациям – ускользание от иммунного ответа Важными патогенными факторами бледной трепонемы являются липопротеины внутренней мембраны и гидрофильные липопротеиды, которые защищают спирохету от антител и вызывают воспалительные реакции. Компонентами патогенности Treponema pallidum является ее подвижность и способность к хемотаксису ,что облегчает продвижение возбудителя по организму. Цитотоксическая активность трепонемы доказана экспериментально, но концентрация трепонем при этом должна быть исключительно высокой Взаимодействие с ламинином обеспечивает пересечение ГЭБ

Периоды заболевания сифилисом Классическое течение сифилиса в виде первичного, вторичного и третичного периодов наблюдается у больных при отсутствии лечения. В настоящее время сифилис излечивается в первичном или вторичном периоде.

Периоды заболевания сифилисом Первичный период – твердый шанкр - безболезненный воспалительный процесс в месте входных ворот инфекции в виде небольшой эрозии или язвы на плотном основании. В тканевом отделяемом содержится много трепонем. Через 3-4 недели в сыворотке появляются антитела.

Периоды заболевания при сифилисе – вторичный период Вторичный сифилис продолжается 2-3 года. В результате генерализация инфекции в процесс вовлекаются кровеносные сосуды, лимфатическая система, внутренние органы, костная система, ЦНС. Течение рецидивирующее, приступообразное. На коже и слизистых оболочках появляются различные высыпания, содержащие множество трепонем. Высыпания продолжаются 1,5-2 месяца, затем исчезают и вновь появляются. Серологические реакции на протяжении всего периода положительные

Третичный период сифилиса Третичный период – наиболее тяжелый, имеет рецидивирующее течение, продолжается многие годы. Трепонемы не всегда обнаруживаются. Развивается ГЗТ. Для этого периода характерны сифилитические гранулемы – гуммы, они склонны к некрозу и распаду, при их заживлении образуются грубые втянутые рубцы и участки склерозированной ткани. Гуммы могут образовываться в любых органах и тканях, в том числе и в жизненно важных. Третичный сифилис развивается у 1/3 нелеченых пациентов Серологические реакции положительны менее чем у 70% больных.

Общая последовательность развития сифилиса ЗАРАЖЕНИЕ ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС СКРЫТЫЙ СИФИЛИС 2-4 недели 1-3 месяца 2-4 месяца 2-50 лет Шанкр, регионарный лимфаденит Сыпь, генерализованный лимфаденит У 70% остается в течение всей жизни У 30% может развиться третичный сифилис: гуммы, поражение ЦНС, кардиоваскулярной системы

Осложнения Ранние осложнения (первичный и вторичный сифилис) Гангрена и самоампутация полового члена Ранний нейросифилис:сифилитический менингоневрит с поражением слухового и зрительных нервов (с последующей их атрофией - слепотой и глухотой) Поражение яичек (сифилитический орхоэпидидимит) Поражение печени и почек Косметические осложнения - сыпь,выпадение волос,образование рубцов на месте шанкров Осложнения во время беременности Преждевременное прерывание беременности Смерть плода Ранний врожденный сифилис и смерть новорожденного Поздний врожденный сифилис ведущий к инвалидности и ранней смерти

Поздние осложнения (поздний скрытый сифилис,третичный сифилис) Осложнения,которые могут привести к смерти больного: Сифилитический аортит Сифилитическая аневризма аорты Сифилитический пневмосклероз и бронхоэктазия Осложнения,приводящие к инвалидности больного: Перфорация твердого неба (невозможность приема пищи) Седловидный нос (затруднение дыхания) Гуммозные периоститы,оститы и остеомиелиты (ограничение передвижения) Осложнения,приводящие к стойким психоневрологическим расстройствам: (Поздний нейросифилис) Поздний менинговаскулярный сифилис с поражением зрительного и слухового нервов Сухотка спинного мозга Прогрессивный паралич

Особенности иммунитета Иммунитет нестерильный В его формировании участвуют гуморальные и клеточные факторы, развивается ГЗТ Незавершенный фагоцитоз Образуются специфические АТ – реагины (антилипидные) и специфические (антитрепонемные) После истечения заболевания иммунитет не сохраняется

Эпидемиология Антропоноз Источником инфекции является больной человек. Пути передачи: Основной путь передачи – половой Трансплацентарный Гемотрансфузионный Бытовой (на современном этапе имеет ограниченное распространение) Профессиональный В последние годы уровень заболеваемости сифилисом носит постоянно возрастающий характер. По приблизительным оценкам ВОЗ, в мире ежегодно заражаются сифилисом 15 млн человек.

Специфическая профилактика НЕ РАЗРАБОТАНА

Лечение Препарат выбора – бензилпенициллин Прокаин пенициллин Цефалоспорины III поколения

Лабораторное исследование сифилиса Методы диагностики: Микроскопический серологический

Микроскопическое исследование проводят в первичном и вторичном периоде сифилиса. Исследуемый материал: отделяемое твердого шанкра, язв, эрозий, содержимое разных высыпаний на коже или слизистых оболочках и др. Применяют темнопольную микроскопию, реже окрашивают препараты

Серологическая диагностика сифилиса Серологические реакции применяют для выявления Ат. Они подразделяются на: - Неспецифические – выявляющие противолипидные Ат (реагины), в них используют неспецифический кардиолипиновый антиген. - Специфические – в них используют специфические трепонемные антигены.

Серологическая диагностика сифилиса проводится в нашей стране согласно приказу № 87 МЗ РФ от 26.03.2001 г с применением следующих тестов: Отборочные (скрининговые) тесты; Подтверждающие тесты.

Отборочные серологические тесты Антиген - стандартный кардиолипин-лецитин -холестероловый антиген и ультразвуковой дезинтеграт культуральных трепонем (трепонемный антиген). Нетрепонемные тесты, в связи с дешевизной, доступностью простотой и быстрым сроком исполнения, применяются для скрининга сифилиса как отборочные реакции. По изменению количественных нетрепонемных тестов судят о степени эффективности лечения сифилиса и устанавливают его излеченность.Поэтому нетрепонемные тесты применяются в комбинации с трепонемными тестами для установки диагноза сифилиса и проводятся до начала лечения,в процессе лечения и после окончания лечения в определенные временные интервалы. Снижение титров нетрепонемных тестов в 4 и более раза в течении года после лечения подверждает эффективность проведенной терапии сифилиса и является критерием его излеченности 1. Реакция микропреципитация (РМП) или ее модификации (РПР и др.) 2. РПГА и ИФА 3. Реакция Вассермана Ложноположительные результаты в отборочных тестах : беременность, прием накануне жирной пищи или алкоголя,острые воспалительные процессы, инфаркт, переломы, туберкулез, цирроз,аутоиммунные заболевания и др.

Микрореакции с липидными, в т.ч. кардиолипиновыми антигенами - микрореакции преципитации МРП, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin - быстрый плазмареагиновый), CMF и др. Это экспресс-реакции, доступные практически во всех, даже неспециализированных лечебных учреждениях.

Подтверждающие серологические тесты В качестве антигенов применяются трепонемные антигены - либо интактные трепонемы либо очищенные и ультраозвученные трепонемы либо рекомбинантные антигены Трепонемные тесты применяются только для диагностики сифилиса и не используются для проведения контроля излеченности. 1. РПГА (РНГА) – реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации 2. ИФА – иммуноферментный анализ 3. Иммуноблот – при сомнительном результате РПГА или ИФА 4. Реакция иммунофлуоресценции (РИФ) 5. РИБТ – реакция иммобилизации бледной трепонемы РИФ и РИБТ ставят в специализированных институтах и в качестве антигена используют живые тканевые T.pallidum штамма Никольс .

Сроки появления положительных серологических реакций при сифилисе

Реакция непрямой гемагглютинации со специфическим трепонемным антигенов

Непрямой иммунофлуресцентный метод

Реакция ставится в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. Считается, что РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс - более специфичны. Наиболее ценной модификацией реакции иммунофлюоресценции является РИФ-200 (сыворотку пациента разводят в 200 раз), основным назначением которой считается не ранняя серодиагностика сифилиса, а распознавание неспецифических результатов КСР и серодиагностика других форм сифилитической инфекции, в том числе и скрытого сифилиса. При установлении излеченности сифилиса решающим является только отрицательный результат РИФ-200. Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции с бледной трепонемой (FTA-ABS), (РИФ абс): исследуемую сыворотку предварительно инкубируют с сорбентом (трепонемы Рейтера) для абсорбирования неспецифических групповых антител Главными достоинствами реакции FTA-ABS являются довольно высокая специфичность и чувствительность, а также быстро наступающая реактоспособность. Появления реактоспособности можно ожидать примерно в начале 3-й недели после заражения, а у нелеченных больных она обнаруживается постоянно. Сыворотка остается реактоспособной и через несколько лет после успешного лечения раннего сифлиса, а у больных, получивших адекватное лечение при позднем сифилисе, - на протяжении десятилетий. Непрямой иммунофлуресцентный метод

Иммуноблоттинг Тест основан на методе Вестерн-блота. В ходе исследования выявляют наличие в сыворотке пациента антител класса IgМ и/или IgG к электрофоретически разделенным и перенесенным на нитроцеллюлозную мембрану избранным антигенам возбудителя сифилиса Treponema pallidum. Используемые антигены: 47 кДа мембранный белок (TpN47) - специфичный 45 кДа (TmpA) - специфичный 22 кДа (Р 22) - неспецифичный 17 кДа мембранный белок (TpN17) - специфичный 15 кДа мембранный белок (TpN15) – специфичный Специфичность исследования 98%, чувствительность 100%.

Сводная таблица методов диагностики

Тепанематозы. Фрамбезия Это самый распространенный трепонематоз жарких стран. Характеризуется высокой контагиозностью, поражением кожи, слизистых оболочек, костей и суставов. Встречается в странах Африки, Азии (Таиланд, Вьетнам, юг Китая, Малайзия, Индия), Центральной и Южной Америки, на островах Карибского моря и экваториальных островах Юго-Восточной Азии, в эндемичных местностях со сменой сухих и влажных сезонов. Возбудитель — T. рallidum pertenue Заражение фрамбезией возможно при прямом неполовом контакте (попадание содержимого из контагиозных образований на травмированную поверхность кожи или слизистой оболочки), при непрямом контакте (через предметы домашнего обихода). Половое заражение встречается довольно редко (1-2% случаев).

Трепанематозы. Беджель Иначе заболевание называют эндемическим сифилисом или арабским сифилисом, бытовым сифилисом, детским сифилисом. Встречается главным образом среди детей, характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, костей, суставов и хрящей. Возбудитель — T. рallidum endemicum Непрямая передача посредством, к примеру, сосудов для питья, на которые попала живая трепонема, является наиболее частой. Возможна передача при прямом контакте здоровых детей с больными. Специалисты полагают, что значительную роль в переносе заболевания играют мухи.

Трепанематозы. Пинта Это хронический невенерический трепонематоз, характеризующийся эритематозно-синюшными сквамозными, папулезными высыпаниями, на месте которых позднее появляются участки депигментации. Пинта распространена только в странах Западного полушария; раньше она встречалась в засушливых районах Бразилии, Колумбии, Кубы, Венесуэлы, Мексики. Возбудитель — T. рallidum carateum Пути заражения пинтой точно не установлены. Предполагают, что есть контактный путь заражения, причем заражаются и дети, и взрослые.