МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА НОРМА И ПАТОЛОГИЯ Сафронова М М

МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА: НОРМА И ПАТОЛОГИЯ Сафронова М. М. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СПб. МАПО

Инфекционно-воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий – самая частая причина обращения женщин в женские консультации и КВД Причинные факторы: абсолютные патогены условно-патогенные микроорганизмы факторы, способствующие заболеванию

7, 4 млн новых случаев трихомониаза в год 1, 1 млн новых случаев хламидиоза в год 6 млн ВПЧ 355 тыс. гонореи ? ? ? микоплазма гениталиум (описана в 1981 г. при ВЗОМТ – 7 -10%, перинатально значимая инфекция)

ИППП – 70% N. g. – 50% Сl. trach. – 30% Trich. vag. – частота выявления значительно варьирует Микоплазмы – 20% Факультативные и облигатные анаэробы, гр(+) и гр(-) аэробные и анаэробные микроорганизмы В 20% возбудителей выявить не удается В 60% - mixt- инфекция

В 2006 году в России выявлено более 400 тыс. сальпингоофоритов В США – 1 млн сальпингоофоритов ежегодно Один эпизод ВЗОМТ – 13% бесплодия

ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА Роль инфекции – универсальна Все начинается с конфликта флоры и организма. Нет одного патогена, нет одной инфекции. «Родные предают» (роль условно-патогенной нормальной микрофлоры).

Инфекция нижнего отдела гениталий Способствует тяжелым анатомическим поражениям репродуктивных органов: Маточное и трубное бесплодие Тяжелые дисплазии и цервикальная карцинома Оказывает влияние на течение беременности с неблагоприятными воздействиями на плод и новорожденного: 25 -50% преждевременных родов являются следствием генитальной инфекции (хориоамниониты, плацентиты, эндометриты)

При наличии ВЗОМТ гонококки из цервикального канала выделяются в 25 -50% случаев, а хламидии в 22 -47%. В 1/3 случаев у пациенток с ВЗОМТ из цервикального канала не удается выделить никаких микроорганизмов

Морфофункциональные особенности нижнего отдела гениталий Взаимоотношения трёх видов эпителия: многослойного плоского ороговевающего эпителия, многослойного плоского неороговевающего эпителия и цилиндрического эпителия

Микробиоценоз влагалища сложная многокомпонентная динамичная система.

Микробиоценоз влагалища представлен: Постоянной флорой Индигенной Автохтонной 95 -98 % Транзиторной флорой Аллохтонной Случайной 2 -5 % Рост начинается при уменьшении или подавлении индигенной флоры

Характеристики нормальной влагалищной флоры: Обилие Многообразие: 15 - 20 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладание аэробных и анаэробных лактобактерий (> 10 видов). Это индикаторы морфологического благополучия.

Характеристики нормальной влагалищной флоры: Определенное соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов. (~ 1 : 10) Антагонизм и синергизм Строгая эстрогенозависимость Определяющие значение макроорганизма.

Нормобиценоз влагалища Lactobacillus - 90 -95 % Степень колонизации - 107 КОЕ/мл р. Н-3, 8 -4, 5 Соотношение аэробы : анаэробы - 1 : 2 -10 Gardnerella vaginalis - 5 -60 % Mobiluncus spp. - до 5 % Mycoplasma hominis - 15 -30 % Candida-10 -20% Atopobium vaginae – предмет дискуссий

Микроколонии лактобацилл образуют на эпителиоцитах биопленку – ГЛИКОКАЛИКС.

Нормальная микрофлора влагалища • Лактобактерии (90 -95%) • Условно-патогенные бактерии (5 -10%): ü Дифтероиды ü Стрептококки ü Стафилококки ü Кишечная палочка ü Гарднерелла ü Облигатные анаэробы

Лактобактерии Гетерогенная группа , ГР+, бактерии, более 50 видов В организме человека доминируют 5 -7 видов Лактобактерии (расщепляя гликоген эпителия) продуцируют молочную кислоту Обеспечивают кислую среду во влагалище (р. Н<4, 5) Многие виды лактобактерий продуцируют Н 2 О 2 ( «хорошие» лактобактерии) Являются естественным фактором защиты влагалища Рост лактобактерий стимулируется эстрогенами У женщин с БВ преобладают лактобактерии, не продуцирующие Н 2 О 2 ( «плохие» лактобактерии)

Значение р. Н p. H 3. 8 -4. 5 • • p. H 4. 8 -5 • Нормальная лактофлора возможно грибы • • p. H > 6. 0 Отсутствие или малое количество лактобактерий, кишечная флора, эпителиальные клетки Бактериальный вагиноз Смешанная флора Трихомониаз, часто с нарушением микрофлоры повышение количества лейкоцитов • • Нет лактобактерий Атрофия эпителия/синильный вагинит Разрыв околоплодной оболочки Девочки до начала выработки эстрогена Белые выделения= нет лейкоцитов, желтые выделения=много лейкоцитов или кровь

Нормальная микрофлора влагалища Создает и поддерживает колонизационную резистентность влагалищного биотопа. Создает экологический барьер, поддерживая гомеостаз макроорганизма. Предотвращает развитие ряда инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий.

Причины изменения нормальной микрофлоры влагалища Эндогенные факторы • Гормональные изменения в переходные периоды жизни, при беременности, родах, абортах, при ВЗОМТ • Нейроэндокринные заболевания, гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение функции яичников • Нарушения в системе местного иммунитета

Причины нарушения нормальной микрофлоры Экзогенные факторы Использование тампонов, спермицидов Частые влагалищные души и спринцевания лекарственными препаратами Частая смена и наличие нескольких половых партнеров Нетрадиционный секс ИППП Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными препаратами

Среди ИППП лидирует трихомониаз - ежегодная заболеваемость 170 млн в мире, 500 тыс в России Заболеваемость стабильна, изменения около ± 2% Неуклонно растет регистрация дисбиозов (кандидоза и бактериального вагиноза) - в среднем на 15 -17% в год - в т. ч. из-за неадекватной терапии-хламидиоза На 10% ежегодно увеличивается заболеваемость гениталъным герпесом Более чем в 60% диагностируют микст-инфекцию

В вагинальном секрете женщин, страдающих вагинитами и вагинозами, отмечают повышение: ü фосфолипазы А 2 ü простагландинов Е 2 ü интерлейкина 1 Повышенный уровень фосфолипазы А 2 и простагландинов связывают с риском преждевременных родов Трихомонады также непосредственно продуцируют фосфолипазу А 2

Хламидиоз у женщин репродуктивного возраста В 80% протекает скрытно, диагностируют у 8% бер -х Именно с C. trachomatis связано максимальное количество случаев трубно-перитонеального бесплодия В 4 раза чаще преждевременные роды, послеродовые эндометриты, перинатальная смертность Инфицирование родовых путей - конъюнктивиты и пневмонии у новорожденных

Клиника генитального хламидиоза Определяется поражением цилиндрического эпителия и эпителия переходного типа Не имеет характерных патогномонических форм для данной инфекции Характерно «молчаливое» течение Тяжелое поражение маточных труб (трубно-перитонеальное бесплодие)

Генитальный герпес Ежегодная заболеваемость в мире возростает на 10% Персистенция вируса в организме, непредсказуемость осложнений создали репутацию венерической болезни По локализации выделяют 3 стадии: 1. Поражение герпесом наружных половых органов 2. Поражение герпесом вагины 3. Поражение герпесом матки, придатков матки, мочевого пузыря

Генигальный герпес Патогенез и конкретные факторы риска преодоления плацентарного барьера герпетической инфекцией у плода не ясны Неоспорим высочайший риск инфицирования и тяжелых осложнений у новорожденного при манифестации генитального герпеса с поражением родовых путей

Harald zur Hauzen – Нобелевская премия 2008 г. (этиологическая роль ВПЧ в ca colli uteri) Несмотря на высокую потенциальную опасность HPV являются условными патогенами. Носительство HPV свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения рака шейки матки. С ВПЧ связано 25, 9% опухолей головы и шеи

Овестин улучшает качество онкоцитологической диагностики Изменение клеточного состава при атрофических процессах во влагалище затрудняет онкоцитологическую диагностику. Атрофический кольпит: Преобладание базальных и парабазальных клеток. Диф. диагностика затруднена После лечения Овестином: Наличие поверхностных и промежуточных клеток Применение Овестина при цитологическом обследовании позволяет дифференцировать атрофические клетки от атипических, те самым повысить качество онкоцитологической диагностики и сократить необходимость проведения дополнительных травматических процедур*. **Abati et al. Squamous Atypia in Atrophic Pap Smear. CANCER CYTOPATHOLOGY) August 25, 1998 / Volume 84 / Number 4

За последние 50 лет у человека выделено более 10 видов микоплазм, 6 из которых первично колонизируют урогенитальную систему При дизурии и выделениях из уретры чаще присутствует Ur. urealyticum Роль микоплазм в возникновении НГУ, осложнений беременности и родов спорна Микоплазмы - кофактор в микст-инфекции мочеполовых органов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ Номенклатура 1892 г. - Неспецифический вагинит 1955 - вагинит, вызванный Нaemophilus 1963 - вагинит, вызванный Corynebacterium 1980 - гарднереллез 1982 - анаэробный вагиноз 1983 - неспецифический вагиноз 1984 - бактериальный вагиноз

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ Клинические проявления лабораторные критерии Амселя (Amsel) * Гомогенные сероватые выделения, равномерно распределяющиеся на слизистой влагалища и имеющие неприятный запах; обнаружение "ключевых" клеток в мазках, окрашенных по Граму, или в нативном препарате р. Н влагалищного отделяемого > 4. 5 Положительный аминотест - запах гнилой рыбы при смешивании влагалищного отделяемого и 10% КОН в равных количествах. * Диагноз может быть поставлен на основании наличия не менее чем 3 х из 4 х указанных признаков.

Бактериальный вагиноз. Угнетение роста и жизнедеятельности лактобактерий Повышение р. Н Увеличивается рост анаэробных «плохих» бактерий Синтез веществ, обуславливающих характерный запах, Появление «ключевых» клеток

Препараты лактобактерий Большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения Не способны хорошо приживаться из-за низких адгезивных свойств к вагинальным эпителиоцитам Способствуют кратковременному снижению р. Н

Дифференциальный диагноз Вагинит -выделения желтого цвета -жалобы на зуд, жжение, боль -Признаки ВОСПАЛЕНИЯ -покраснения -большое количество лейкоцитов в мазке Вагиноз -выделения белого или серого цветов -на выделения с неприятным запахом -НЕТ признаков ВОСПАЛЕНИЯ - нормальное количество лейкоцитов в мазке -увеличение р. Н

Первое место-оценка микробиоценоза влагалища с определением количества лейкоцитов, количества клеток эпителия и их соотношения, морфотипа бактерий

Воспалительную реакцию Обнаружить ключевые клетки Псевдомицелий дрожжевых грибов Диагностировать трихомонады

При бактериальном вагинозе (БВ) соотношение L: клетки МПЭ <1: 1 полная или частичная замена лактобацилл большое количество ключевых клеток большое количество микрофлоры ( «грязные мазки» )

При БВ происходят нарушения качественного и количественного состава микрофлоры влагалища: наличие конкурентного роста одного или нескольких условно-патогенных микроорганизмов; увеличение общего количества микроорганизмов; кроме анаэробов возможно обнаружение аэробных микроорганизмов (стрептококки гр. В, С, Д, стафилококки, Escherichia coli, Proteus), микоплазм и грибов Candida.

Снижение лактобацил приводит к повышению. р. Н влагалищного секрета, увеличение анаэробов в 100 и 1000 раз, резкому повышению их ферментной активности. Фермент сиалидаза анаэробов при БВ способна нарушать целостность около плодных оболочек (инфекционные осложнения при беременности и родах) Токсины анаэробов при всасывании в кровь поражают паренхиматозные органы (печень, почки, легкие и др. ), могут вызвать молниеносную форму анаэробного сепсиса.

Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа являются кистолообразование и продукция перекиси водорода физиологически активными лактобактериями. Лактобактерии взаимодействуют с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями, подавляют размножения G. vaginalis, Mobiluncus spp. и анаэробов.

снижение количества микроорганизмов, выявляемых в высоких концентрациях при БВ; уменьшение клинических симптомов БВ; восстановление микрофлоры влагалища ; предотвращение рецидивов заболевания путем нормализации и поддержания р. Н влагалища; минимум побочных эффектов от проводимой терапии

Лечение бактериального вагиноза I этап: Антибактериальная терапии Метронидазол, клиндамицин, тернидазол (клион-Д, Neo-Penotran, тержинан, полижинакс и др. ) II этап: восстановление микробиоценоза Применение биологических препаратов(ацилакт, лактобактерин, бифидобактерин, бифедин и т. д. ) III этап: профилактика рецидивов Иммуномодулирующая терапия (циклоферон, неовир, ферровир, виферон, генферон и др. )

ПОЛИЖИНАКС: Неомицин – 35 000 МЕ Полимиксин-В – 35 000 МЕ Нистатин – 100 000 ЕД ТЕРЖИНАН: Тернидазол – 200 мг Неомицин – 100 мг Нистатин – 100 000 ЕД Преднизол – 3 мг

Полиоксидоний Изопринозин Деринат Циклоферон Неовир Виферон Генферон и др.

генферон Состав: ü ü ü Интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2 Таурин Анестезин Формы выпуска: ü ü ü суппозитории 250 000 МЕ суппозитории 500 000 МЕ суппозитории 1 000 МЕ

генферон СОЧЕТАНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ЭФФЕКТА И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2 Усиливает активность естественных киллеров, T-хелперов, фагоцитов Ускоряет дифференцировку В-лимфоцитов Стимулирует продукцию IGA Повышает чувствительность бактерий к АБ Ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов и хламидий

генферон СОЧЕТАНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ЭФФЕКТА И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТАУРИН Пролонгирует и потенцирует действие интерферона за счет антиоксидантных свойств Ускоряет эпителизацию и регенерацию поврежденных тканей за счет выраженного репаративного эффекта При применении у беременных оказывает благоприятное влияние на развитие плода * Таурин - аминосульфоновая кислота (производное цистеина) H 2 N-CH 2 -SO 3 H

Состояние после антибактериальной терапии р. Н 5, 2 эпителиальные клетки (после АБ терапии) • Возникновение резистентности к АБ • Рост лактобактерий, не продуцирующих Н 2 О 2 • Небезопасны для беременных женщин

Препараты лактобактерий Большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения Не способны хорошо приживаться из-за низких адгезивных свойств к вагинальным эпителиоцитам Бактерии находятся в биологически неактивном состоянии и начинают работать не сразу

Вагинорм С Снижает р. Н Способствует росту и жизнедеятельности лактобактерий Угнетает рост патогенных бактерий

Перед применением 1 таблетки Вагинорма-С р. Н 5, 4 КОН тест- «положительный» Присутствие огоромного колическтва ассоциированных с бактериальным вагинозом бактерий: Gardnerella vaginalis, Bacteroides, начинается адгезия бактерий на поверхность вагинального эпителия

Через 2 часа после применения р. Н 4, 0 КОН тест «отрицательный» Заметно снизилась концентрация Gardnerella vag. Некоторое количество бактерий уже адгезировалось на поверхности эпителия

Через 6 часов после аппликации • р. Н 4, 0 • КОН тест «отрицательный» • Почти полностью исчезли бактерии

Через 12 часов после 1 таб. Вагинорма С • р. Н 4, 2 • Кон тест «отрицательный» • Появление нормальных лактобактерий

Через 24 часа • р. Н 4, 3 • КОН тест «отрицательный» • Нормальная вагинальная флора

Микроскопия мазка перед и после применения 1 таблетки Вагинорма-С Перед применением Вагинорма С р. Н 5, 4 КОН тест+ Через 2 часа Через 6 часов Через 12 часов Через 24 часа р. Н 4. 0 КОН тест - р. Н 4. 0 КОН тест- р. Н 4. 2 КОН тест- р. Н 4. 3 КОН тест-

Вагинорм-С® эффективен уже с первой таблетки!!!

Уникальная галеническая форма Постепенное высвобождение действующего вещества, что обеспечивает эффективный результат в течение суток Предотвращение раздражения вагинального эпителия

Эффективность лечения бактериального вагиноза 86% 8%

Исследование Petersen «Эффективность и переносимость Вагинорма-С»

Безопасность безопасность количество пациентов Побочные эффекты Вагинорм С Плацебо 141 136 7 (5%) 7 (5, 1%) жжение 5 (3, 5%) 3 (2, 2%) боль 3 (3, 1%) 1 (0, 7%) раздражение

БЛАГОДАРЮ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ

Вагинальный кандидоз В структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий 26 -45% За последние годы частота возросла в 2 раза Наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста (иногда в мено-, постменопаузе, детском возрасте) Кандидоз во время беременности в 3 раза чаще, чем у небеременных У каждого пятого ребенка от инфицированной матери развивается оральный кандидоз

Кандидозный вульвовагинит Это воспаление слизистых оболочек нижнего отдела гениталий, выстланных многослойным плоским эпителием, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida

Грибы рода Сandida относятся к сапрофитной флоре, которая в определенном количестве и в определенной морфологической форме (в виде дрожжевых клеток) присутствует в норме в ротовой полости, желудочнокишечном тракте, влагалище, на коже

Частота носительства грибов рода Candida На слизистой оболочке ротовой полости – 46 -52% На слизистой оболочке вагины – 11 -13% На слизистой вагины при беременности – 25 -86% В содержимом толстой кишки – 80 -100%

При наличии условий (предраспологающих факторов) условно патогенные грибы рода Candida переходят в другую морфологическую структуру (мицелиальную), становятся при этом патогенами и вызывая воспаление

Клиника КВВ Зуд, жжение, болезненность в области наружных половых органов, возникающих внезапно Дизурия Творожистые выделения Рецидивирующее течение Обострение в предменструальном периоде и во время беременности

При осмотре: Выраженный отек и яркая гиперемия (до мелких изъязвленний) слизистых оболочек наружных половых органов и влагалища Резкая болезненность при дотрагивании Обильные творожистые выделения, свободно лежащие и находящиеся на стенках влагалища и на вульве (белого, бело-желтого или зеленоватого цветов)

Диагностика При яркой клинической картине (манифестной форме кандидоза) лабораторная диагностика не требуется, процесс очевиден Кроме того, обильные творожистые массы – клеточный детрит, крайне затрудняют морфологическую идентификацию возбудителя и сопутствующей микрофлоры

Патогенез Прикрепление грибов к слизистой оболочке влагалища Колонизация с переходом в мицелиальную форму Инвазия в эпителий Преодоление эпителиального барьера, тканевых и клеточных защитных механизмов Гематогенная диссеминация

Вирулентность С. albicans связывают с мембранной фосфолипазой: способствует адгезии и коадгезии, максимальная активность при р. Н 3. 6, 5. 6, 8. 6 Вирулентность С. аlbicans, С. tropicalis и C. parapsilosis связывают с протеолитической активностью (фермент протеиназа-максимальная активность при р. Н 5. 0 -6. 0, способствует разрушению клеток, деструкции ткани) Токсины С. аlbicans: -кандидотоксин -гликопротеиновый токсин -низкомолекулярные токсины 6 типов (А В С D Е F)

Факторы, лимитирующие адгезию грибов - Наиболее важный фактор – нормальная микрофлора (аэробная и анаэробная), антагонистичная по отношению к грибам Candida: конкурирует за рецепторы и питательные вещества, блокирует инвазию - секреты слизистых оболочек (лактоферрин, пероксидаза) - cекреторный Ig. A - десквамация эпителия

Факторы риска Любые иммунодефицитные (первичные и вторичные) состояния и нарушение нормального микробиоценоза приводят к началу заболевания

Особенно часто кандидозный вульвовагинит встречается при: Сахарном диабете Ожирении ВИЧ – инфекции Является СПИД-ассоциированной патологией

К наиболее частым следует отнести: Длительное применение таких лекарственных препаратов как антибиотики, кортикостероиды, цитостатики, гормональные контрацептивы Онкологические (особенно гематологические) заболевания Лучевую терапию Тяжелые инфекционные заболевания Состояние недоношенности у новорожденных

У больных с тяжелой соматической патологией на фоне выраженного иммунодефицита (декомпенсированный сахарный диабет, лучевая болезнь, туберкулез, СПИД) возможно преодоление эпителиального барьера слизистых оболочек и гематогенная диссеминация грибов

- Воздействие на абсолютные патогены - Нормализация кол-ва условно патогенных микроорганизмов - Контроль гормонального баланса и соматического статуса Самое главное – постановка правильного диагноза !

Частота рецидивов БВ Через 9 месяцев после лечения Через 6 месяцев после лечения Через 3 месяца

Процесс изготовления таблетки

Эффективность и переносимость Вагинорма С (Петерсен, 1998) критерии включения p. H >4. 5, ключевые клетки в мазке, положительный аминный тест Дизайн исследования Двойное слепое, рандомизированное, плацебоконтролируемое, мультицентровое Количество пациентов 277 женщин с БВ Вагинорм С 141 Плацебо 136 Дозирование 1 таблетка в день/ 6 дней Длительность исследования 15 -21 день Время контроля 8 -15 дней последней аппликации

Норма