МИКРОБИОЦЕНОЗ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Кафедра акушерства и

МИКРОБИОЦЕНОЗ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Кафедра акушерства и гинекологии УГМА Доцент, к. м. н. Марина Геннадьевна Аскерова

Вагинальная экосистема (биоценоз) v У здоровых женщин вагинальная экосистема хорошо сбалансирована и стабильна. В 1 мл вагинальной жидкости в среднем содержится около 109 бактерий КОЕ (колоний образующих единиц). v В норме основным компонентом вагинального биоценоза являются лактобактерии (составляют 90 – 95%). Они участвуют в метаболизме гликогена, который эксклюзивно вырабатывается клетками вагинального эпителия, превращая его в молочную кислоту и приводя к закислению – в норме ph 3, 8 – 4, 5. v Кислый ph в сочетании с выработкой бактериоцина (bacteriocin) и перекиси водорода создает защиту, препятствующую колонизации урогенитального тракта женщин другими микроорганизмами.

Лактобактерии • Гетерогенная группа , ГР+, бактерии, более 50 видов • В организме человека доминируют 5 -7 видов • Лактобактерии (расщепляя гликоген эпителия) продуцируют молочную кислоту • Обеспечивают кислую среду во влагалище (рh<4, 5) • Многие виды лактобактерий продуцируют Н 2 О 2 ( «хорошие» лактобактерии) • Являются естественным фактором защиты влагалища • Рост лактобактерий стимулируется эстрогенами • У женщин с БВ преобладают лактобактерии, не продуцирующие Н 2 О 2 ( «плохие» лактобактерии) Be Faster, Be stronger, Be winner!

Нормоценоз влагалища Кроме лактобактерий в норме могут присутствовать другие микроорганизмы, например Staphylococci, group B Streptococci, Corynebacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Gardnerella, Enterоbacteria и другие, причём существуют их устойчивые сочетания. микроорганизмов В норме составляет 5– 10% всей микрофлоры влагалища. . количество этих около

Принято различать Хамошина М. Б. 2012 105 КОЕ Лактобактери и Условно-патогенная флора Лейкоциты норма носительство дисбиоз вагинит Активность пациентки (клинические проявления) Активность врача

Что считать нормой? • Отсутствие жалоб • Отсутствие патологических белей • Наличие при микроскопии только лактобактерий и клеток плоского эпителия • Отсутствие (незначительное количество) лейкоцитов при микроскопии • Кислая среда (р. Н = 4, 0 -4, 5) Хамошина М. Б. 2012

Что считать носительством/дисбиозом? • Отсутствие жалоб • Отсутствие/наличие патологических белей • Наличие при микроскопии, помимо лактобактерий и клеток плоского эпителия, представителей условно-патогенной микрофлоры в небольших концентрациях, не вызывающих воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища • Незначительное количество лейкоцитов при микроскопии • Изменение рh среды (>4, 5) Хамошина М. Б. 2012

Эволюция микробиоценоза генитального тракта • Кишечная палочка – 21% • Гарднереллы – 16% • Кандиды – 25% (50% при беременности) ! без признаков воспаления или вагиноза

Дисбиоз влагалища – что это? • ЭТО УЖЕ НЕ НОРМА, хотя еще и не воспаление • На практике – синоним «бактериального вагиноза»

Что считать вагинозом? • отсутствие/наличие жалоб (зуд, дискомфорт, неприятный запах, дизурия, диспареуния) • характерные пленчатые бели • резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища • чрезмерно высокая концентрация облигатных и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, не вызывающих воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища • рh вагинального отделяемого > 4, 5

Бактериальный вагиноз - это полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobaciluc ассоциацией различных бактерий, - в том числе Gardnerella Vaginalis, анаэробов (Bacteroides) и Micoplasma hominis.

Коды по МКБ-10 • N 89 Другие невоспалительные болезни влагалища • N 89. 8 Другие невоспалительные болезни влагалища Бактериальный вагиноз на I Международном симпозиуме по вагинитам (1984 г. ) выделен в отдельную нозологическую форму

Критерии бактериального вагиноза • Характерные пленчатые бели • Обнаружение ключевых клеток • Положительный аминотест • рh вагинального отделяемого > 4, 5 ! Верификация диагноза обеспечивается наличием 3 или 4 критериев

Нормоценоз

Бактериальный вагиноз

Взгляд на проблему • Дисбиоз (носительство, вагиноз) – требует коррекции нарушенных параметров и восстановления нормоценоза • Вагинит – требует терапии по всем принципам лечения инфекционно-воспалительного заболевания с последующим восстановлением нормоценоза

Повышение p. H (p. H>4, 5) Активный рост Gardnerella vaginalis Угнетение жизне деятельности лактобактерий

Начало половой жизни Беспорядочная половая жизнь Гигиена во время менструаций Бактериальный вагиноз Переохлаждение области таза (одежда не по сезону) Личная гигиена Пиелонефрит и цистит

Дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища ведут к серьезным репродуктивным проблемам и снижению качества жизни пациентки

Бактериальный вагиноз и качество жизни пациенток Течение беременности Репродуктивное здоровье Сексуальная Влияние Бактериального вагиноза на различные сферы жизни женщины Физическая Семейная Эмоциональная

Актуальность нормализации вагинальной микрофлоры Онкология, химиотерапия Подростковый возрастначало половой жизни Репродуктивный возраст- терапия АБ воспалит. заболеваний и инфекций Репродуктивный возрастметаболический синдром, СД, диафрагмы, ВМС, нарушение менструального цикла Требуется нормализация микрофлоры влагалища Подготовка к беременности Беременность- I триместр – ограничения в назначениях ЛС Аборты, диагностические процедуры Послеродовые инфекции, хирургические вмешательства Беременность – подготовка в родам, оперативные вмешательства

Причины прерывания беременности • На любом сроке причинами прерывания беременности могут быть: • генитальная инфекция; • нейроэндокринные изменения; • аномалии и миома матки; • острый гепатит; • сахарный диабет; • иммунологические нарушения; • экология и профессиональные заболевания. Ю. Э. Доброхотова. Учебно –методическое пособие «Утрожестан в лечении невынашивания беременности» , Москва, РГМУ, 2008 г.

Механизм повреждающего действия инфекционных агентов на плод Механизм повреждающего действия на плод • Воспалительная деструкция тканей изменение морфологии и функции органа • Прямое тератогенное действие инфекционного агента на плод • Инфицирование плаценты как основного органа-посредника между матерью и плодом и развитие плацентарной недостаточности (ПН) • Первичная ПН, обусловленная другими причинами, способствует проникновению микробов через плацентарный барьер

Пути инфицирования плода • • трансплацентарно, что более характерно для вирусов восходящим путем, через инфицированный цервикальный канал и амниотическую оболочку нисходящим путем из брюшной полости матери через инфицированные маточные трубы трансмурально – через миометрий, эндометрий и децидуальную оболочку

Ключевая роль в развитии тяжелых осложнений беременности и родов , а также репродуктивных потерь при влагалищном дисбиозе играет восходящее внутриматочное инфицирование, приводящее к патологии плодного яйца, поражению плаценты и формированию первичной ПН.

Баквагиноз (лечение) Ø До 80 -х преобладало мнение, что баквагиноз не болезнь, а «неприятность» и в большинстве случаев специфическое лечение не назначалось. Ø С 80 -х из-за различных осложнений стали лечить антибиотиками, активными в отношении анаэробов – metranidazol и clindamycin (рекомендованы Центром Контроля Болезней, CDC).

С целью профилактики серьезных осложнений со стороны репродуктивной системы женщины лечение влагалищного дисбиоза должно быть • Комплексным • С использованием самых эффективных препаратов • Полным курсом • С оптимальной реколонизацией влагалища

Традиционая схема лечения БВ (дисбиоза влагалища) I этап АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Метронидазол Клиндамицин подавление УПФ, лактобактерий II этап ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЛАКТОБАКТЕРИЙ

Современные проблемы терапии баквагиноза Снижение эффективности метронидазола Частые рецидивы Бактериальный вагиноз – фактор риска развития осложнений после гинекологических операций, абортов; преждевременного прерывания родов, снижения эффективности попыток ЭКО и переноса эмбрионов

Почему возникает антибиотикорезистеность? • Бактериальная пленка – кооперация микроорганизмов, прикрепленных к поверхности эпителия или друг к другу, обеспечивая значительное увеличение выживаемости в присутствии агрессивных сред и антимикробных препаратов Наличие бактериальных пленок G. vaginalis характерная особенность бактериального вагиноза.

Биопленки – это опасно! • Выживают при концентрациях Н 2 О 2 и молочной кислоты в 4 -8 раз более высоких, чем выдерживают отдельные бактерии вне пленок Patterson JL, 2007 • Сильнодействующие антибиотики (метронизадол), не действуют на пленки G. vaginalis, они способствуют выживанию большей части патогенной флоры после окончания курса антибиотиками Swidsinski A, 2008

Биопленка Инактивация антибиоткиов Подавление Местного иммунитета Выработка ферментов, разрушающих а/б препарат Быстрое заселение резистентными бактериями Адсорбция Резистентность к АБ

Резистентность к АБ Образование биопленок Частые рецидивы

Лечение баквагиноза v Стандартное лечение метронидазолом и клиндамицином в течение недели эффективно в 80 -90% случаев. v Однако, в течение трех месяцев в 20 -30% случаев рецидивирует, так называемый рецидивирующий баквагиноз. v Проблема не в том, как убрать «плохие» бактерии, а в том как восстановить нормальный биоценоз. Wiad Lek. 2007; 60(1 -2): 64 -7. Article in Polish] The bacterial vaginosis--treatment problems] Romanik MK, Ekiel AM, Tomana L, Martirosian G. Z Katedry i Zakladu Mikrobiologii Lekarskiej Slaskiej Akademii Medycznej w Katowicach.

Традиционная терапия лечения баквагиноза Антибактериальные препараты х хх ? Патогенная и условно- рh среда патогенная флора Лакто флора щелочная симптомы Местный иммунитет

Лечение баквагиноза Цели ü Восстановление нормальной экосистемы влагалища ü Снижение частоты рецидивов Г. Р. Байрамова «Бактериальный вагиноз» из книги «Практическая гинекология» Под редакцией В. И. Кулакова и В. Н. Прилепской, Москва 2002 год

Цели терапии баквагиноза Восстановление роста лактобактерий Создание кислой рh среды Подавление условно-патогенной и патогенной флоры

Роль рh влагалищной среды рh <4, 5 Способствует колонизации нормальных лактобактерий (преимущественно перекисьобразующих) Облегчает адгезию лактобактерий на эпителии влагалища • • Тормозит адгезию патогенных бактерий на эпителии влагалища Ингибирует рост анаэробной флоры • • • Способствует активации местного иммунитета во влагалище Снижает активность факторов вирулентности большинства патогенных микроорганизмов Препятствует размножению возбудителей урогенитальных инфекций • СПОСОБСТВУЕТ ВЫСОКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ЛАКТОБАКТЕРИЙ НА СЛИЗИСТОЙ ВЛАГАЛИЩА НАКАНУНЕ РОДОВ

Что делать? • АБ-препараты – Не проникают в пленку • Разрушение пленки – Чем?

Вагинорм-С® – препарат антисептического действия ь Биопленки разрушаются в кислой среде ь Gardnerella vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде

Вагинорм-С® ь Восстанавливает естественную кислую среду во влагалище ь Эффективно подавляет рост условнопатогенной флоры ь Снижает частоту рецидивов ь Разрешен с первых дней беременности

Вагинорм-С® – обязательный компонент лечения БВ При использовании пероральных антибактериальных препаратов: Вагинорм-С® использовать одновременно с системной антибактериальной терапией

Вагинорм-С® – обязательный компонент лечения БВ При использовании интравагинальных антибактериальных препаратов: Вагинорм-С® использовать после местной антибактериальной терапии

Препараты лактобактерий • Большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения • Не способны хорошо приживаться из-за низких адгезивных свойств к вагинальным эпителиоцитам • Бактерии находятся в биологически неактивном состоянии и начинают работать не сразу Be Faster, Be stronger, Be winner!

Вагилак Первый оральный пробиотик для нормализации вагинальной микрофлоры

Вагинальные Капсулы ЭКОФЕМИН (ЛС) 1. Высокая концентрация лактобактерий Lactobacillus Acidophilus не менее (108 – 109), штамм выделен из вагинальной микрофлоры здоровой ), женщины 2. Разрешено к применению беременным и кормящим женщинам 3. Короткий курс лечения – всего 6 дней 4. Капсулы гипоаллергенны 5 Датское качество и клинически доказанная эффективность

Вагинальные капсулы Экофемин ü Содержат натуральные молочнокислые бактерии Lactobacillus Acidophilus и питательную среду для бактерий – лактозу; ü Не содержат гормоны и антибиотики. Желатиновая капсула удобна в применении: ü Полностью растворяется, невелика 2 см ü Применение комфортно и гигиенично– введение возможно с помощью аппликатора, либо без него. ВАЖНО! ü Разрешено к применению беременным и кормящим женщинам. Вагинальные капсулы Экофемин – лекарственное средство

Показания к применению Ø Предупреждение и лечение заболеваний, обусловленных нарушением вагинальной микрофлоры, в том числе в качестве второго этапа терапии бактериального вагиноза, неспецифического вагинита, гормонозависимого вагинита Ø Профилактика и лечение атрофического вагинита Ø Подготовка к плановым гинекологическим операциям

Беременность. Рекомендации 1 триместр: антимикробные препараты/Гексикон, Бетадин интравагинально/; восстановление уровня р. Н среды /аскорбиновая кислота интравагинально /; ВАГИНОРМ С. Восстановление концентрации лактобактерий не менее 10 7 КОЕ/мл / ВАГИЛАК /. 2, 3 триместры: антимикробные препараты /Гексикон, имидазол внутрь или интравагинально, Полижинакс интравагинально /; восстановление адекватного уровня р. Н среды Вагинорм С Восстановление концентрации лактобактерий не менее 10 7 КОЕ /мл / ВАГИЛАК /. Радзинский В. Е. и соавт. , 2011

Вагинит • Жалобы (зуд, дискомфорт, боли) • Наличие патологических белей • Наличие при микроскопии патогенной и условнопатогенной бациллярной микрофлоры • Повышенное количество лейкоцитов при микроскопии • Ощелачивание среды (рh > 5, 0)

Основные принципы коррекции нарушений биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста (вагинит) • верификация диагноза (микробиологическое исследование) • антимикробная терапия с учетом чувствительности возбудителя/ассоциации до устранения клинических и лабораторных проявлений воспаления • восстановление адекватной рh среды влагалища (аскорбиновая кислота интравагинально) • восстановление концентрации лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл (аскорбиновая кислота интравагинально, вагилак, йогулакт, флоралдофилус, наринэ внутрь, лактобактерии ацидофильные интравагинально)

Основные принципы коррекции нарушений биоценоза влагалища (беременность раннего срока или ее вероятность на момент начала терапии не исключена) • верификация диагноза (микробиологическое исследование) • антимикробные препараты по показаниям (аскорбиновая кислота интравагинально, хлоргексидин, повидон-йодид интравагинально) • восстановление адекватной рh среды влагалища (аскорбиновая кислота интравагинально) • восстановление концентрации лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл (аскорбиновая кислота интравагинально , вагилак, йогулакт, флоралдофилус, наринэ внутрь, лактобактерии ацидофильные интравагинально)

Основные принципы коррекции нарушений биоценоза влагалища (беременность 2 -3 триместра) • верификация диагноза (микробиологическое исследование) • восстановление адекватной рh среды влагалища (аскорбиновая кислота интравагинально) • антимикробные препараты интравагинально по показаниям (аскорбиновая кислота интравагинально, хлоргексидин, имидазол, полижинакс, пимафуцин) • восстановление концентрации лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл (аскорбиновая кислота интравагинально, вагилак, йогулакт, флоралдофилус, наринэ внутрь, лактобактерии ацидофильные интравагинально)

Организм – единое целое Ø Микрофлора - система бактерий, расположенных в различных локусах организма (кишечник, влагалище, другие слизистые, кожа), но связанных едиными регуляторными механизмами и существующих в синергизме Ø Единая система – общие проблемы Ø Анатомическая близость локусов (влагалище и кишечник) В подавляющем большинстве случаев в организме возникает единый дисбиотический процесс, с доминирующими проявлениями в том или ином локусе - в генитальной или в пищеварительной системе.

Взаимосвязи микробиоценозов МВП Влагалище Кишечник

Т. о. Мы и микрофлора Микробиоценозы более тесно взаимодействуют, чем мы себе представляем Основным способом воздействия на «больной» микробиоценоз должен быть физиологический Главным направлением борьбы с хроническими инфекционными является воссоздание физиологических условий «неприятия» болезнетворных биопленок

Ø 40% микрофлоры находится в гастродуоденальной зоне и дистальных отделах желудочно-кишечного тракта, Ø 20% - в ротовой полости, Ø 18 -29% – на коже, Ø 15 -16% – в ротоглотке, Ø 2 -4% – в урогенитальном тракте мужчины, Ø 10% приходится на вагинальный биотоп микрофлоры у женщин* *(В. М. Бондаренко, 2007).

Женщины с аномальной влагалищной флорой имеют повышенный риск: Ø инфекций, передающихся половым путем, Ø преждевременных родов, Ø возможно, повышенный риск развития симптоматических инфекций влагалища и/или мочевого пузыря. В связи с этим, актуальным является системная коррекция микрофлоры женщины.

Организм – единое целое Поскольку у 72% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, можно говорить о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системе. (Е. Ф. Кира, 1989) Руководитель клиники женских болезней, Главный акушер-гинеколог НМХЦ ИМ. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ. Исследования (Серов В. Н. , РМЖ, 2005) показали роль дисбактериоза кишечника для неблагоприятного и крайне устойчивого течения Бактериального вагиноза. Наличие дисбактериоза кишечника неизбежно ведет к рецидиву Бактериального вагиноза.

v Дисбактериоз кишечника встречается, примерно в 90 % случаев среди взрослых v 24% практически здоровых женщин имеют Бактериальный Вагиноз (БВ) v 61% пациенток с клиническими проявлениями БВ принадлежат к раннему репродуктивному возрасту v 60% женщин, страдающих БВ, имеют нарушения микроэкологии кишечника (дисбактериоз). Кишечник Влагалище Анатомическая близость локусов

Терапия дисбиоза Кишечник Антибиотики, бактериофаги, энтерособция Лактулоза Энтеросорбенты Пробиотики на основе сорбентов Виды воздействий Влагалище Селективная деконтаминация Основное направление – противокандидозная терапия + антибактериальная часто смешанная аэр/анаэр p. H-воздействие Вагинорм-С Сорбция Нет Сотни разных Пробиотики Энтеральные и местные Сотни разных Симбиотики Энтеральные и местные Лактулоза, Инулин Пребиотики Нет Бифиформ комплекс, Линексбио Синбиотики Нет Хилак форте, Бактистатин Метабиотики Нет

Пробиотики-препараты на основе живых культур симбиотических микроорганизмов. Восстановление баланса микрофлоры толстого кишечника, в том числе после антибактериальной терапии Синтез пищеварительных ферментов (казеин, фосфатаза, лизоцим) Снижение уровня холестерина в крови ПРОБИОТИКИ Синтез витаминов группы В, фолиевой кислоты Инактивация медиаторов аллергии (гистамин, серотонин) 1. 2. Антиканцерогенное действие Иммуномодулирующее действие Антибактериальный эффект Продукция органических кислот Захарова И. Н. , Мумладзе Э. Б. , Свинцицкая В. И. , Кучерова В. В. , Дмитриева Ю. А. Пробиотики в профилактике антибиотикассоциированных диарей у детей. Практическая Медицина. 2009; 7(39). Феклистова Л. В. Применение новых синбиотиков в педиатрической практике. Лечащий Врач. 2011; 9.

Пробиотики-препараты на основе живых культур симбиотических микроорганизмов 1, 2. • По классификации ВОЗ – пробиотики, это апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической (конкурентной) активностью в отношении патогенных и условно патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры кишечника 1, 3. 1. 2. 3. Феклистова Л. В. Применение новых синбиотиков в педиатрической практике. Лечащий Врач. 2011; 9. Запруднов А. М. , Мазанкова Л. Н. Микробная флора кишечника и пробиотики. М. 1999. Всемирная организация здравоохранения. Англо-русский глоссарий основных терминов по вакцинологии и имунизации. 2009

Данные о взаимосвязи между состоянием вагинальной и кишечной микрофлоры v Пробиотические препараты, назначенные перорально ü замедляют заселение влагалища УПМ ü не влияют на заселение грибами рода Candida ü и ускоряют заселение лакто - и бифидобактериями v Пробиотики per os стимулируют и поддерживают иммунитет Е. Ф. Кира, 2008

Экофемин Баланс микрофлоры (БАД) Биологически активная добавка к пище Экофемин Баланс микрофлоры содержит полезные бактерии – пробиотики, в высокой концентрации. ВАЖНО: Эффект « 2 в 1» , направленный на комплексное восстановление кишечной и вагинальной микрофлоры NEW! !Здоровая кишечная микрофлора не только поддерживает естественную защиту организма от инфекций, укрепляет иммунитет, но и способствует правильному обмену веществ.

Экофемин Баланс микрофлоры Капсула Экофемин Баланс микрофлоры содержит пробиотические бактерии: • Lactobacillus acidophilus 109 • Lactobacillus casei 108 • Bifidobacterium lactis 108 Действуя системно и комплексно, пробиотические бактерии входящие в состав капсул помогают поддерживать здоровое пищеварение, иммунитет, обмен веществ, а значит - репродуктивное здоровье и качество жизни женщины. Взрослым по 1 капсуле 2 раза в день за 30 минут до еды. Продолжительность приема 14 -30 дней. NEW!

Принципы коррекции дисбиоза влагалища • Четкая дифференциация вагинита как инфекционновоспалительного заболевания и вагиноза как дисбиотического состояния • Приоритетное использование для коррекции дисбиотического состояния не антимикробных препаратов, а препаратов, обеспечивающих «программированное закисление» среды влагалища • Антимикотики - по показаниям и ДО этапа «программированного закисления» • Ликвидация запоров /совместно с гастроэнтерологом/ • Использование оральных эубиотиков и пробиотиков для восстановления биоценоза желудочно-кишечного тракта и временного замещения «на рабочем месте» собственных лактобактерий на весь период их «временной нетрудоспособности» • Создание физиологического градиента эстрогены-прогестерон Хамошина М. Б.

Заключение К сложной биологической системе, какой является биоценоз влагалища невозможно подходить с позиций дуалистических (чернобелых, качественных) оценок. В настоящее время формируется комплексный подход к изучению микробных сообществ и дисбиотических нарушений. Смена диагностического подхода неизбежно влечет за собой смену клинической парадигмы и отношения к терапии и профилактике.

ВЫВОДЫ Оптимальный системный подход к лечению различных состояний, сопровождающихся дисбиотическими процессами, заключается в применении пробиотиков per os (Экофемин Баланс микрофлоры) и вагинального пробиотика (Экофемин) с созданием кислой среды во влагалище.

Основные постулаты, определяющие тактику врача • микробиологическое исследование по показаниям, с учетом жалоб и клинического статуса • уничтожение только доказанного инфекта • предпочтительное использование антимикробного или антисептического препарата с доказанной эффективностью, не нарушающего рh среды во влагалище и разрешенного к применению в период беременности, в том числе в ранние сроки • обязательное восстановление микроэкологии влагалища под биохимическим и бактериологическим контролем (рh < 4, 5, отсутствие воспалительной реакции при бактериоскопии влагалищного отделяемого и концентрация лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл). • Хамошина М. Б.

НОРМА • Нормальный биоценоз не требует никакого вмешательства извне. Более того — при нормоценозе назначение антибактериальных средств противопоказано даже в профилактических целях, в том числе при подготовке к родам и инвазивным вмешательствам на органах малого таза.

НОСИТЕЛЬСТВО ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ТИП • В этом случае показаны дотация лактобактерий, активная профилактика гипоэстрогении, при отклонении от нормы ph влагалища «программированное подкисление» среды влагалища (аскорбиновая кислота, молочная кислота местно) и бактериологический мониторинг.

Извращение биоценоза ятрогения • Врачебная активность в отсутствие клинических проявлений у пациентки неминуемо ведет к уничтожению всей микрофлоры и созданию непредусмотренного природой «пустого места» , заселяемого вскоре теми же или аналогичными микробами, но уже с повышенной антибактериальной резистентностью. т. е. фактически к извращению нормального биоценоза В. Е. Радзинский, 2009 г

Эволюция способов борьбы с инфекционными заболеваниями

Кислая среда – естественный механизм защиты от инфекций

Вагинорм-С® – инновационный путь лечения дисбиоза влагалища (БВ)

Вагинорм-С® – обязательный компонент лечения БВ ь Эффективный метод лечения дисбиоза влагалища ь Обеспечение профилактики рецидивов

Своевременная патогенетическая терапия дисбиоза влагалища позволяет снизить число заболеваемости в целом, а также предотвратить развитие рецидивов и осложнений ассоциированных с дисбиозом влагалища.

Вагинит: предрасполагающие факторы 1. аллергические реакции 2. инфекционные заболевания, в т. ч. венерические заболевания 3. анатомические и функциональные виды патологии половых органов 4. механические повреждения слизистой оболочки 5. эндокринопатии 6. несоблюдение правил личной гигиены

Клиника бактериального вагинита • зуд и жжение наружных половых органов • гнойные, вязкие или творожистые выделения с неприятным запахом • покраснение и отек слизистой влагалища

Аэробный вагинит ( Aerobic vaginitis, аэробный эндокольпит) • воспалительное заболевание влагалища, вызванное аэробной микрофлорой при резком снижении или отсутствии нормальной лактофлоры влагалища • Ранее под термином аэробный вагинит подразумевался бактериальный вагинит

Этиологические агенты аэробного вагинита • Escherichia coli • Enterococcus sp. (Streptococci group D) • GABHS (group A beta-hemolytic streptococci) • Золотистый стафилококк

Признаки аэробного вагинита • • • гиперемия преддверия и стенок влагалища обильные выделения Нередко диспареуния "специфического запаха" не наблюдается Иногда отмечается зуд и чувство "жжения" во влагалище • Заболевание может протекать долгое время с периодическими улучшениями и обострениями. В некоторых случаях отмечаются обострения после менструации.

Принципы лечения бактериальных вагинитов • Лечение обоих половых партнеров проводится одновременно. • В период лечения рекомендуется половой покой и отказ от употребления алкогольных напитков. • Коррекция нарушений соматического статуса (хронические заболевания, гиповитаминозы, гипоэстрогения). • Повышение общего иммунного статуса организма и общей сопротивляемости • Применение адекватной антибактериальной терапии на фоне проведения общих противовоспалительных мероприятий и локальных процедур.

ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ Это инфекционное заболевание слизистой оболочки влагалища, обусловленное дрожжеподобными грибами. Не относится к ИППП.

Распространенность ВВК в различных возрастных группах • До менархе – встречается редко • В подростковом возрасте – 24 -25% ( у пациентов с воспалительными заболеваниями гениталий) • В 18 -20 лет – резкое увеличение частоты ВВК • В 20 - 40 лет – пик заболеваемости • В постменопаузе – редко

Предрасполагающие факторы • Антибиотикотерапия ( особенно длительная и бессистемная) • Прием кортикостероидов, оральных контрацептивов, иммуносупрессоров • Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы) • Физиологическая беременность • Применение ВМС (особенно длительное) • Иммунодефицит (ВИЧ и др. ) • Вирусные заболевания шейки матки ( ВПГ, ВПЧ, ЦМВ)

Возбудители ВВК • дрожжевые грибы рода Candida-150 видов • 20 видов описаны как возбудители инфекции • 8 видов относятся к истинным возбудителям ВВК • 4 вида являются клинически значимыми: • C. albicans ( 70 – 80%) • C. glabrata ( 15 – 30%) • C. krusei (7 – 10%) • C. tropicalis (1 -3%) • C. parapsilosis и др. • У 10 -30% женщин обнаруживается «немое» носительство C. albicans и C. glabrata

Особенности ВВК в настоящее время Ø Этиологическая неоднородность кандидоза Ø Увеличение доли редких видов грибов Ø Растет число пациентов с хроническими формами ВВК Ø Сочетание ВВК с ИППП Ø Повышенная устойчивость штаммов Ø Candida spp. к антимикотикам Ø Трудности терапии

Клинические формы кандидозного вульвовагинита • Кандидоносительство ( у 15 -20% женщин репродуктивного возраста и у 30 -50% беременных) • Острый ВВК • Хронический ВВК: -рецидивирующий -персистирующий

Клинические проявления острого ВВК • Молочные или творожистые выделения из влагалища, гиперемия, зуд, жжение, дискомфорт. • Могут присоединиться дизурические расстройства, болезненное мочеиспускание и дефекация.

Лабораторная диагностика • Бактериологическое исследование ( посев вагинального отделяемого для определения родовой и видовой принадлежности возбудителя) • Микроскопическое исследование

Лечение КАНДИДОЗА Системная терапия – флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, микофлюкан); Местная терапия – залаин (однократно) гинофорт (однократно), клотримазол; Ливарол (5 -10 дней), ломексин (однократно);

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ