МИКОЗЫ ЛОР ОРГАНОВ Сертификационный курс 2011 АКТУАЛЬНОСТЬ

МИКОЗЫ ЛОР ОРГАНОВ Сертификационный курс 2011

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Заболевания, вызываемые микроскопическими грибами, представляют серьезную проблему современной медицины. Согласно данным ВОЗ микотические инфекции заняли первое место в структуре инфекционной патологии. Candida albicans – вышел в первую пятерку наиболее частых этиологических факторов внутрибольничных инфекций

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Микологические поражения ЛОР – органов во многих случаях не являются только местной патологией. Они могут быть проявлением распространенной или системной микотической инфекции

микозы Многочисленные бактерии, вирусы, микроскопические грибы и другие микроорганизмы являются составной частью экологической среды обитания человека, могут не только приносить пользу, но и вызывать различные заболевания.

Виды грибов Описано и изучено более 69000 видов грибов • Общее число 1, 5 млн. • 400 видов являются возбудителями заболеваний человека • 100 выделяется наиболее часто Относятся к 4 классам 1. Зигомицетам 2. Аскомицетам 3. Базидомицетам 4. Дейтеромицетам

Условно патогенные грибы Вызывают болезнь у человека только при определенных условиях, активизируя свои болезнетворные свойства в ослабленном организме, а до этого живут как комменсалы. К ним относятся возбудители кандидоза, аспергиллеза, криптококкоза, многих дерматомикозов.

УСЛОВНО ПАТОГЕННЫЕ ГРИБЫ По своей инвазивности, токсигенности способны вызывать среди ослабленных лиц контагиозные инфекции в виде вспышек, приближаются к микробам – «истинным» возбудителям инфекционных заболеваний. Обладают выраженной способностью к колонизации слизистых оболочек, могут вызывать местные воспалительные процессы, гранулематозные поражения, висцеральные и септические инфекции

Патогенные сапрофитические грибы Обитают во внешней среде и вызывают споротрихоз, хромомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, плесневые микозы.

Патогенные паразитические грибы Вызывают трихифитию, микроспорию, фавус, отрубевидный лишай, риноспоридиоз и живут за счет организма человека.

КОЛОНИЗАЦИЯ ПАТОГЕННЫХ ГРИБОВ тканей хозяина и тканевая инвазия облегчаются наличием у грибов – возбудителей факторов, с помощью которых они фиксируются в ткани и осуществляют деструкцию клеток в процессе инвазии. Этому позволяет наличие у этих грибов специальных рецепторов, обеспечивающих фиксацию на тканях.

ТКАНЕВЫЕ ФАКТОРЫ ГРИБОВ • Нарушают иммунную защиту организма • • • хозяина Содержат антигенные компоненты (кандидоз) сходные с антигенами хозяина Индуцируют аутоиммунные поражения Подавляют активность фагоцитов Нарушают процессы формирования специфического иммунитета Угнетают размножение лимфоцитов и секрецию ими медиаторов через активацию супрессоров

БАРЬЕРЫ ЗАЩИТЫ ХОЗЯИНА • Пограничные ткани • Неспецифические гуморальные и клеточные факторы • • защиты (функционирующие) Приобретенный иммунитет Антифунгальные свойства кожи (кислая среда, антагонисты гриба) Антифунгальные свойства слизистых (лизоцим, s. Ig. A и др. ) Наличие в сыворотке крови белка оказывающего летальное действие на возбудителя кандидоза (печень, почки) Фагоциты (нейтрофильные, эозинофильные) Макрофаги (интерлейкин 1, интерферон) Т – киллеры

Факторы предрасполагающие к развитию микозов • Ухудшение экологической ситуации, усиливающие • • грибковую контаминацию внешней и внутренней среды Иммунодепрессии (цитостатики, онкологические и гематологические заболевания, состояния после трансплантации органов, лучевой терапии, СПИД) Сахарный диабет и эндокринопатии Нерациональное применение гормональных препаратов (глюкокортикоидов, оральных контрацептивов) Нерациональная антибиотикотерапия Беременность Пожилой и старческий возраст Алкоголизм

Госпитальные штаммы грибов • 20 -50% микозов слизистых и легких диагностируется в • • • онкологических стационарах 12 -27% кандидоз желудочно-кишечного тракта в отделениях трансплантации органов и костного мозга 44% пациентов с гемобластозами погибает от грибковых осложнений 10 -37, 5% случаев криптококкоз и кандидоз являются «маркерами» СПИДа 35% достигают плесневые микозы во фтизиатрических стационарах и отделениях бронхиальной астмы В США внутрибольничная инфекция выявляется у 5% госпитализированных больных, из них на долю грибковой нозокомиальной инфекции приходится 6 -10%

ВАРИАНТЫ И ТИПЫ МИКОТИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИ Острая микотическая инфекция – локальная и генерализованная при медицинских манипуляциях, травмах или под влиянием иммуносупрессоров. Отличаются тяжелым течением и плохим прогнозом. Хронические микотические инфекции – местные и диссеминированные. У лиц с отсутствием изменений в иммунной системе или при «оппортунистических» микозах. Протекает доброкачественно в виде поверхностных и висцеральных форм микозов. Трудно поддаются лечению.

Статистика микозов 20% населения мира поражено грибковой инфекцией 50% отомикоз (от всех микозов ЛОР органов) 24% фарингомикозы 14% носа и околоносовых пазух 12% ларингомикозы

ОТОМИКОЗ

Статистика микозов 18, 6% удельный вес отомикозов среди отитов другой этиологии

Статистика микозов 26, 3% отомикоз детского возраста 73, 7% отомикоз взрослых Основные возбудители отомикозов 1. Аспергиллез 2. Пенициллиоз 3. Кандидоз 4. Мукороз и другие

Статистика микозов 60 -62, 8% микотический наружный отит 18 -20% микозы послеоперационной полости среднего уха 19% микотические средние отиты

отомикозы Способствуют: экзема, нейродермит, травма В послеоперационном периоде: мелкие грануляции, возможно развитие абсцесса мозга.

Характерно: медленное развитие симптоматики и длительное течение без нарушения общего состояния

Жалобы: шум в ушах, ощущение полноты в слуховом проходе, зуд Клиника: Отделяемое в виде промокательной бумаги, цвет зависит от возбудителя

МИКОЗЫ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ

Микозы носа Характерно: деструктивноязвенные изменения в передней трети носовой перегородки, легко кровоточат Риноспоридиоз При кандидозе - отдельные островки налетов Мукороз - склонность к внутриорбитальным осложнениям Мицетома - грибковое тело

Риноспоридиоз гранулематозное заболевание, склонные к кровоточивости полипозные разрастания, метод леченияхирургический

Из 35 чел. Обследованных с клиническим диагнозом риномикоз и 15 чел. сочетанием риномикоза с микозом ротоглотки и отомикозом % высеваемости грибов при ринитах грибковой этиологии 28, 5± 9, 8%, пенициллы 66, 6± 19, 2%, аспергиллы и мукоры по 16, 6± 15, 1%. Диагностика и лечение риносинуситов, вызванных мицелиальными микромицетами. Т. Н. Буркутбаева РР 2005 № 2 казахский национальный медицинский университет, г. Алматы

%выделения 16, 6± 10, 7%, представлен только грибами рода Аспергиллус 100%. Высевались в сочетании риномикоза с микозом носоглотки, с отомикозом 66, 6%. Основной возбудитель аспергиллус фумигатос 15, 6%. Диагностика и лечение риносинуситов, вызванных мицелиальными микромицетами. Т. Н. Буркутбаева РР 2005 № 2 казахский национальный медицинский университет, г. Алматы

Лечение: интраконазол 100 мг 2 раза в день 6 месяцев. 2 пациентам затем назначен амфотерицин Б. Излечение у 85% пациентов. Заключение: основным возбудителем при сочетании риномикоза с микозом ротоглотки и отомикозом был А. фумигатус, исследования подтвердили эффективность препарата интраконазол в комплексном лечении риномикозов. Диагностика и лечение риносинуситов, вызванных мицелиальными микромицетами. Т. Н. Буркутбаева РР 2005 № 2 казахский национальный медицинский университет, г. Алматы

Арсенал лекарственных препаратов, микроэндоскопические хирургические вмешательства расширили возможности лечения ХС Обследовано 60 пациентов с ХС рецидивирующим течением и резистентностью к терапии Диагностика и лечение хронических синуситов грибковой этиологии. В. Н. Красножен, Т. Г. Маланичева, М. Б. Бродовских. РР 2005 № 2 Казанская государственная медицинская академия

В 77% обнаружена грибковая клонизация. Ассоциации: Кандиды с бактериальной флорой у 39, 6%, Кандиды в чистой культуре – 12, 4%, Кандиды с плесневыми грибами (Аспергиллус и Пенициллиоз) – 14, 5%, плесневые грибы – 10, 5%. Диагностика и лечение хронических синуситов грибковой этиологии. В. Н. Красножен, Т. Г. Маланичева, М. Б. Бродовских. РР 2005 № 2 Казанская государственная медицинская академия

При кандидозе наблюдались вазомоторные явления и гиперпластические изменения средней и нижней носовых раковин и пазух. Диагностика и лечение хронических синуситов грибковой этиологии. В. Н. Красножен, Т. Г. Маланичева, М. Б. Бродовских. РР 2005 № 2 Казанская государственная медицинская академия

Плесневые характеризуются гиперплазией носовых раковин, полипозными разрастаниями в пазухах и полости носа, более густыми выделениями.

Антиген Кандиды альбиканс в крови определялся в 90, 6% случаев. В 35, 6% высокий, 44, 8% - умеренный, 19, 6% -низкий, 9, 4% - отрицательный. Лечение проводилось Дифлюканом (флуконазол), Орунгалом (интраконазол), Ламизилом (тербинафин). Диагностика и лечение хронических синуситов грибковой этиологии. В. Н. Красножен, Т. Г. Маланичева, М. Б. Бродовских. РР 2005 № 2 Казанская государственная медицинская академия

ТЕРАПИЯ ГРИБКОВЫХ ФОРМ РИНОСИНУСИТОВ 2011

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ИНВАЗИВНОЙ ФОРМЫ МИКОЗА ОНП Должно включать радикальное (по возможности) хирургическое удаление всех пораженных и некротизированных тканей, вв введение высоких доз Амфотерицина В (1 мгкг, вв, через день или 2 рнеделю), коррекцию уровня сахара в крови (при наличии сахарного диабета) и гипербарическую оксигенацию.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВОГО ШАРА Назначение противогрибковых ЛС не требуется. Лечение – хирургическое (эндоскопическое). Полное удаление грибковых масс из ОНП гарантирует выздоровление.

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ГРИБКОВОГО СИНУСИТА Хирургическое (при наличии крупных полипов). Эффективность противогрибковых средств не доказана.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО СИНОНАЗАЛЬНОГО МИКОЗА Заключается в удалении субстрата для роста мицелия грибов

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РС Критерии эффективности фармакотерапии РС: Уменьшение выраженности носовых симптомов (головной боли, выделений, заложенности носа); Улучшение общего состояния пациента; Положительная динамика изменений на РГ

ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ • Н 1 -блокаторы второго поколения нельзя • применять в сочетании с макролидами и противогрибковыми препаратами из-за возможности развития кардиотоксического эффекта. Применение фторхинолонов детям моложе 16 лет.

ПРОГНОЗ Прогноз как правило благоприятный, при одонтогенном и грибковых РС в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение

МИКОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОРТАНИ

Микозы гортани Характерны: приступы кашля, ларингоспазма, стенозирующего ларинготрахеита с выделением мокроты и корок с резким запахом

Проявляется: в виде опухолевой и атрофической форм Может приводить к ларингеальным стенозам

Сужение голосовой щели за счет специфических инфильтратов на голосовых складках и подскладочном пространстве, наличие пленок

ГРИБКОВЫЙ ГИСТОПЛАЗМОЗ ГОРТАНИ

МИКОЗЫ ГЛОТКИ

Микозы глотки Характерен глоссит с участками лишенной сосочков поверхностью Жалобы: жжение и сухость во рту Фарингомикоз-беловатожелтоватые образования, выступающие над поверхностью слизистой Лептотрихоз-возможно провести криовоздействие

Кандидоз глотки Практически не сопровождается общими симптомами, при этом на небных миндалинах образуются тонкие белые налеты, которые могут приобретать сливной характер и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.

Диагностика микозов • • • 1. 2. 3. 4. Анамнез (применение антибиотиков, иммунодефицитные состояния) Клинические проявления микотической инфекции Выделение гриба-возбудителя с подтвержденным его участием в данном инфекционном процессе Микроскопическое исследование в нативных или окрашенных мазках (кандидоз) Выделение возбудителя на питательных средах Серологические методы (кандидоз, аспергиллез) Кожно-аллергические пробы (иммуноглобулины класса Е, реакции клеточного типа РБТЛ, РТМЛ)

Лечение микозов Существует 4 группы противогрибковых препаратов для системного действия 1. Антибиотики (вызывают нарушение собственно эргостерола) 2. Пиримидиновые производные (ингибируют ферменты, нарушая метаболизм в клетке гриба) 3. Азолы (нарушают проницаемость стенок клетки гриба, прекращение ее роста) 4. прочие

Лечение кандидоза Амфотерицин В тошнота, рвота, головнаяболь, озноб, судо роги, падение АД, кишечные кровотечения, загрудинные боли кетоконазол табл. 0, 2 г, 400 мг в сутки 5 дней тошнота, рвота, диарея, токсический гепатит, блокада синтеза тестостерона, снижение либидо, отклонения ЦНС миконазол оральный гель 1 г-0, 02 миконазола нитрат, 40 г в тубе, по 1/2 дозировочной ложки 4 раза в день боль, флуконазол тошнота, головная капсулы, 150 мг однократно боль в животе интраконазо л боль, табл. 200 мг, 1 раз в 3 дня тошнота, головная боль в животе боль, пимафуцин табл. 250 мг, 2 раза в день, 5 -14 дней пимафукорт крем 2 -4 раза в сутки 2 -4 недели тошнота 250 мг. 2 раза в сутки 7 -14

Лечение микозов аспергиллезы амфотерицин В с флуцитозином или без него интраконазол табл. 200 мг, 1 раз в 3 дня хирургическое лечение кортикостероид ы криптококкоз амфотерицин В с флуцитозином или без него мукоромикоз амфотерицин В с флуцитозином или без него риноспоридио з амфотерицин В с флуцитозином или без него

спектр антимикотического действия антифунгальных средств препарат возбудители, чувствительные к препарату биодоступност проникновение ь через ГЭБ нистатин дрожжевые грибы 0 -2% 0 натамицин дрожжевые грибы 0 -2% 0 амфотерици н. В все возбудители глубоких микозов 0 -2% 2 -4% флуцитозин дрожжеподобные и хромобластомикозы более 80% 75 -80% низорал дерматомикозы и дрожжеподобные грибы 70 -75% 10% миконазол спектр кетоконазола+плесневые грибы 25% 10% дифлюкан дрожжеподобные, дерматомикозы, диморфные грибы более 80% 75 -80% интраконазо л (орунгал) спектр флуконазола+плесневые грибы 70 -75% 0 ламизил дерматомикозы и дрожжеподобные грибы 70 -75% 0

заключение Таким образом, микозные инфекции являются индикаторами состояния иммунной недостаточности, нуждаются в своевременной диагностике, верификации гриба-возбудителя, выбора адекватной этиотропной терапии и иммунной коррекции Спасибо за внимание!