Микозы Грибковые заболевания кожи и ее придатков волос

Микозы. Грибковые заболевания кожи и ее придатков (волос и ногтей), вызванные патогенными грибами. Smirnova O. V. 2006

Грибы (fungi) Особый растительный элемент, не содержащий хлорофилла и образующий нити (гифы), сплетения нитей (мицелий). Smirnova O. V. 2006

Споры и мицелий гриба. Smirnova O. V. 2006

Эпидемиология Патогенные дерматофиты: антропофильные (поражают только человека); антропозоофильные (вызывают болезни кожи человека и животных); Условно – патогенные (недерматофиты): аспергиллы пенициллы мукоровые дрожжеподобные рода Candida возбудители мицетомы Smirnova O. V. 2006

Развитию заболевания способствуют экзогенные и эндогенные факторы Экзогенные: Травматизация кожи; Повышенная влажность и высокая температура; Длительное лечение антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками Эндогенные: Расстройства периферического кровообращения; эндокринопатии; Вегетативные расстройства (гипергидроз); Снижение иммуннологической сопротивляемости Smirnova O. V. 2006

Классификация микозов. Кератомикозы: отрубевидный лишай Дерматомикозы: трихофития микроспория фавус паховая эпидермофития микозы стоп Кандидоз (слизистых оболочек, кожи ногтевых валиков и ногтей, гранулематозный кандидоз детей и висцеральный) Глубокие микозы Псевдомикозы Smirnova O. V. 2006

Отрубевидный лишай. Возбудитель – Malassezia furfur. Локализация: шея, грудь, спира, живот. Пятна невоспалительного характера, розовато -коричневого цвета, склонные к периферическому росту и слиянию, на поверхности которых отмечается отрубевидное шелушение, у сливающееся при поскабливании (симптом Бенье). Положительная проба Бальцера. При люминесценции коричнево – оранжевое свечение. Исход: гипопигментация Smirnova O. V. 2006

Йодная проба Бальцера. При смазывании кожи 5% раствором йода пораженные участки кожи окрашиваются более интенсивно в результате разрыхления рогового слоя. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Йодная проба Бальцера Smirnova O. V. 2006

Симптом скрытого шелушения Smirnova O. V. 2006

Микроспория. Возбудитель: грибы рода Microsporum ( виды: Canis(зоофильный), Ferrugineum(антропофильный). Источник заражения: больные, домашние животные. Пути передачи: прямой контактный, через предметы. В 85 – 90% случаев болеют дети. Инкубационный период 3 – 7 дней. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Классификация микроспории: Поверхностная форма: волосистой части головы гладкой кожи. Инфильтративно – нагноительная. Smirnova O. V. 2006

Поверхностная микроспория волосистой части головы. Крупные очаги, с четкими границами, на поверхности которых обильное асбестовидное шелушение со слобовыраженными явлениями эритемы. Волосы в очагах обломаны на уровне 5 -8 мм, окружены серой «муфтой» , состоящей из мелких спор гриба. Вокруг крупных очагов имеются более мелкие очаги – «отсевы» . Smirnova O. V. 2006

Поверхностная микроспория гладкой кожи. Округлые очаги, с четкими неровными краями, по периферии окруженные валом из везикул, чешуек, корок. По периферии очагов отмечается рост, разрешение начинается с центра с образованием кольцевидных фигур. Волосы в пределах очага обломаны. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Инфильтративно – нагноительная микроспория. Клиническая картина сходна с таковой формой трихофитии. Люминесцентный метод: зеленое свечение. Smirnova O. V. 2006

Трихофития. Классификация. Поверхностная: гладкой кожи волосистой части головы. Возбудители: антропофильные грибы Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans. Пути: прямой контактный, через предметы. Глубокая (инфильтративно-нагноительная). Возбудители зоофильные грибы Trichophyton mentagrophytes var. gypseum, Пути: через зараженную одежду Хроническая. Smirnova O. V. 2006

Поверхностная трихофития гладкой кожи. • Локализация : лицо, шея, предплечья. • Очаги эритемы с четкими контурами • В центре очагов наблюдается отрубевидное шелушение. • По периферии очагов – вал с везикулами, корочками. • Пушковые волосы в очаге частично обломаны. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Поверхностная трихофития волосистой части головы. Мелкие множественные очаги округлой формы с нечеткими границами, на поверхности которых отмечается отрубевидное шелушение. Волосы обломаны на высоте 2 – 3 мм. , на этом фоне отмечаются единичные неизмененные волосы. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Инфильтративно – нагноительная трихофития. Локализация: волосистая часть головы, лицо, реже гладкая кожа. Отграниченные инфильтраты, на поверхности которых множественные пустулы(расположенные близко друг к другу, напоминающие медовые соты), гнойные корки. Островоспалительные признаки (эритема, отек, болезненность в очаге). Регионарный лимфаденит Признаки общей интоксикации. Появление микидов. Исход: образование рубца. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Фавус. Вызывается антропофильными грибами. Пути: прямой контактный, через предметы. Чаще болеют дети. Smirnova O. V. 2006

Классификация. Скутулярная форма (классическая). Импетигинозная форма. Сквамозная форма. Поражение ногтевых пластинок. Smirnova O. V. 2006

Скутулярная форма. Smirnova O. V. 2006

Импетигинозная форма. Smirnova O. V. 2006

Паховая эпидермофития. Возбудитель – антропофильный гриб (Epidermophyton flocosum), поражающий гладкую кожу. Воспалительные пятна с периферическим валиком, на котором имеются везикулы, корки, чешуйки. В результате периферического роста и слияния образуются крупные очаги, центральная часть которых регрессирует. Субъективные признаки – жжение, зуд. Процесс преимущественно локализуется в области паховых складок. Возможно поражение подмышечных складок, редко - межпальцевых. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Микозы стоп. Smirnova O. V. 2006

Классификация микозов стоп. Со слабыми признаками воспаления: сквамозный сквамозно – гиперкератотический сквамозный, трансформирующийся в генерализованный процесс (руброфития) С выраженными признаками воспаления (экссудативные): интертригинозный дисгидротический Экзематизированный Smirnova O. V. 2006

Сквамозная форма микозов стоп. Локализация: подошвы, межпальцевые складки. Отрубевидное шелушение в виде припудренности. Smirnova O. V. 2006

Сквамозно – гиперкератотическая форма. Локализация: подошвы, боковые поверхности стоп. Утолщение рогового слоя и выраженное шелушение. Субъективно – зуд. Smirnova O. V. 2006

Дисгидротическая форма. Локализация: свод стопы. Везикулы, пузыри с серозным содержимым, эрозии с бордюром отслаивающегося эпидермиса. Субъективно – зуд, боль. Сезонность: чаще летом. Осложнения: микиды, пиодермии. Smirnova O. V. 2006

Дисгидротическая форма. Smirnova O. V. 2006

Интертригинозный микоз стоп. Smirnova O. V. 2006

Форма Подвысоцкой О. Н. Резкий отек и болезненность в области сводов стоп. Нарушение общего состояния. Smirnova O. V. 2006

Экзематизированная форма микоза стоп. Smirnova O. V. 2006

Кандидоз заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida, поражающее слизистые оболочки, кожный покров и ногти, а при определенных условиях приобретающее генерализованный характер с вовлечением внутренних органов и систем организма. Smirnova O. V. 2006

Эпидемиология. Основные виды грибов рода Candida, патогенные для человека: C. albicans; C. tropicalis; C. pseudotropicalis; C. Krusei; C. parakrusei; C. guillermondi. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Факторы, способствующие развитию кандидоза Экзогенные: : механическая травма химическая травма повышенная влажность и температура патогенность и вирулентность штамма дрожжеподобного гриба обменные нарушения Эндогенные: • • дисфункция нервной системы дистрофические эктодермальные изменения прием лекарственных препаратов с иммуносупрессор-ным эффектом (антибиотики, цитостатики, кортикостеро- иды, оральные контрацептивы) хронические интоксикации гиповитаминозы заболевания ЖКТ (дисбактериоз, ахилия, холециститы) эндокринная патология общие тяжелые заболевания оперативные вмешательства дефицит железа в организме снижение роли неспецифических гуморальных факторов защиты несостоятельность клеточного иммунитета и нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов состояние неспецифической сенсебилизации и аутоагрессии физиологическое состояние (детский и старческий возраст, беременность) Smirnova O. V. 2006

Классификация кандидоза: Кандидоз слизистых оболочек. Кандидоз кожи. Кандидоз ногтевых пластин (паронихии и онихии). Хронический генерализованный грануломатозный кандидоз. Smirnova O. V. 2006

Кандидоз кожи В очагах поражения визуализируется эритема ярко-розового цвета, отек этом фоне имеются эрозии с блестящей поверхностью и фестончатыми По краям подобных очагов - тонкий «ободок» отслаивающегося эпидерм беловатого цвета (эритематозно-отечный вариант), мелкие пустулы. Ино имеются крупнопластинчатые чешуйки (эритемато-сквамозный вариант Отличительной особенностью кандидоза кожи является наличие мелких «отсевов» вокруг крупных очагов поражения. Субъективно: жжение, зуд. Локализация: складки кожи, преимущественно крупные (пахово-бедренн межягодичные; подмышечные), реже – мелкие (межпальцевые). Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Основные клинические признаки кандидоза при поражении полости рта: • • • гиперемия слизистой оболочки очаговая или диффузная десквамация эпителия и его отечность налет в виде белых крупинок или бляшек или псевдомембранозных изменения эрозивно – язвенные дефекты субъективные ощущения в виде сухости и чувства стягивания слизистой оболочки, жжение и болезненность. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Кандидоз ногтевых пластин Кандидаинфекция может развиваться вторично на фоне онихомикозо вызванных дерматофитиями либо плесеневыми грибами. В подобных сл как правило, доминирует клиника кандидоза ногтевых пластин, а патологический процесс отличается склонностью к рецидивам. Типичный кандидоз ногтевых пластин начинается с проксимальной час ногтя, повреждая ногтевую кожицу. При этом, ногтевые валики эритема и отечные ( «набухшие» ). При надавливании выделяется гной - паронихи отдельных случаях ногтевая пластина становится тусклой, утолщенной, бугристой и исчерченной, коричневатого цвета - онихия. При длительно течении процесса возможно отторжение ногтя. Smirnova O. V. 2006

Smirnova O. V. 2006

Кандидозные паронихии. Smirnova O. V. 2006

Хронический генерализованный грануломатозный кандидоз представляет собой сочетание поражений кожи, слизистых оболочек и ногтевых пластин, а также внутренних органов. Описан у детей, ослабленных больных и у ВИЧинфекцированных лиц. При длительном течении на гладкой коже образуются абсцессы, фурункулоподобные инфильтраты, бугорки, вегетации, гиперкератоз, рубцовая атрофия. Отличается торпидностью к проводимому лечению. Smirnova O. V. 2006

Хронический генерализованный кандидоз. Smirnova O. V. 2006

Онихомикозы. Этиология. Дерматофиты в 90% случаев являются возбудителями онихомикозов; Чаще онихомикозы вызывают два вида: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale; Дрожжевые грибы (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis); Плесневые грибы (семейства Moniliaceae, Dermatiaceae). Smirnova O. V. 2006

Онихомикоз. Типы изменений ногтевых пластин: Нормотрофический Гипертрофический Атрофический Клиническая классификация онихомикозов: Дистально-латеральная форма Поверхностная белая форма Проксимальная подногтевая форма Тотальная дистрофическая форма Smirnova O. V. 2006

Нормотрофический тип Smirnova O. V. 2006

Гипертрофический тип Smirnova O. V. 2006

Атрофический тип Smirnova O. V. 2006

Принципы лечения грибковых заболеваний кожи. Этиотропная терапия с использованием противогрибковых препаратов является основным методом лечения пациентов с данной патологией. Характер и объем фунгицидной терапии зависят от нозологии микоза, глубины и распространенности поражений кожи, ее придатков, слизистых оболочек; устойчивости возбудителя к антифунгальным средствам. Комбинированную терапию проводят с целью удаления пораженных грибами структур (например, эпиляция волос показана при микозах волосистой части головы; применение кератолитических средств - при микозах стоп; онихоэктомия - при онихомикозах). Патогенетическая терапия (например, иммуноактивные препараты назначаются для рациональной коррекции нарушений иммунного статуса). Лечение сопутствующих заболеваний (например, коррекция нарушений углеводного обмена при сахарном диабете). Устранение действия различных экзогенных и эндогенных провоцирующих факторов. Smirnova O. V. 2006

Современные противогрибковые лекарственные средства могут назначаться местно и (или) системно. Показаниями для системной антимикотической терапии являются: дерматомикозы волосистой части головы; онихомикозы; распространенные формы дерматомикозов и кандидоза; сочетание нескольких различных микотических поражений у больного; глубокие (висцеральные) микозы; неэффективность местной терапии микозов. При отрубевидном лишае назначают фунгицидные и кератолитические средства наружно. В настоящее время широко применяют спрей или крем ламизил, салициловый спирт 5%; растворы клотримазола, нитрофунгина, мазь экзодерил. Smirnova O. V. 2006

Лечение паховой эпидермофитии предполагает назначение в острой стадии процесса гипосенсибилизирующих и антигистаминовых препаратов. При интенсивном воспалении наружно применяют примочки из 1 -2%-ного раствора резорцина, танина, борной кислоты. После стихания островоспалительных явлений целесообразно наружно использовать антифунгальные средства: микосептин, нитрофунгин, микозолон, микогептин, крем или спрей тербинафина (ламизил, экзифин), а также серно-дегтярную мазь 3 -10%, 2% спиртовой раствор йода. Smirnova O. V. 2006

При трихомикозах гладкой кожи изолированного характера, как правило, достаточно наружного назначения противогрибковых средств. Используют: настойку йода 2 -5%; кремы и мази клотримазол, ламизил, низорал, микосептин и др. Как правило, проводят сочетанное йодно-мазевое лечение в течение 12 дней при трихофитии и 18 дней – при микроспории. В случае поражения пушковых волос целесообразно назначение кератолитических средств. Smirnova O. V. 2006

При дерматомикозах волосистой части головы и многоочаговых поражениях гладкой кожи обязательным является назначение системных антифунгальных препаратов. Могут использоваться следующие средства: гризеофульвин (при трихофитии из расчета 15 мг/кг в сутки; при микроспории – 22 мг/кг в сутки); ламизил (при массе тела < 20 кг— 62, 5 мг/сутки; при массе тела 20– 40 кг— 125 мг/сутки; свыше 40 кг— 250 мг/сутки). Реже применяют низорал (200 мг в сутки), итроконазол (орунгал) по 100 мг/сутки. Продолжительность лечения – от 4 -х до 6 -и недель. Критериями отмены пероральных антимикотических средств, помимо клинического выздоровления, являются: трехкратный отрицательный результат исследования на грибы (анализы должны быть выполнены с интервалами в 7 дней); отсутствие свечения в очагах при люминесцентном исследовании. Помимо системной противогрибковой терапии, обязательно назначают местные фунгицидные средства. Волосы по всей волосистой части головы регулярно эпилируют. При инфильтративно-нагноительных дерматофитиях целесообразно проведение больному антибактериальной, гипосенсибилизирующей терапии. Наружно назначают компрессы вазелина или мази салициловой 1 -2% для отторжения корок. В последующем показаны влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими растворами (борной кислоты 2%; риванола 0, 1%; фурациллина 0, 05%; калия перманганата 1: 5000). В случае экзематизации очага может быть назначен спрей или крем скин-кап. Антифунгальные мази показаны лишь после исчезновения острых воспалительных явлений. Smirnova O. V. 2006

Лечение микоза стоп определяется выраженностью воспаления в очагах. При формах со слабыми воспалительными явлениями (сквамозная, сквамозно-гиперкератотическая), местно назначают кератолитические, а затем фунгицидные средства. При экссудативных формах показаны гипосенсибилизирующие, антигистаминовые препараты; при наличии вторичной пиодермии – антибиотики. Наружно - покрышки полостных элементов и обрывки эпидермиса срезают ножницами; на участки мокнутия накладывают примочки с дезинфицирующими средствами. Лишь после стихания воспаления переходят к местным фунгицидным и кератолитическим средствам. Smirnova O. V. 2006

При кандидаинфекции внутрь назначают нистатин (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки), низорал (200 мг/сутки), итраконазол (орунгал, румикоз) по 200 мг/сутки; флуконазол (микофлюкан) по 150 мг/неделю. Противокандидозную терапию сочетают с назначением витаминов группы В, иммуноактивных средств. Наружно применяются: раствор натрия тетрабората 10% ( «бура в глицерине» ), раствор соды 2 -5%; растворы анилиновых красок, а также кремы и мази певарил, клотримазол (кандид, канестен); интравагинально – свечи изоконазол (гино-травоген овулюм), эконазол. Smirnova O. V. 2006

Лечение онихомикозов, как правило, длительное. Основной принцип – этиотропная терапия, включающая назначение антифунгальных средств местно и (или) системно. В ряде случаев фунгицидную терапию комбинируют с удалением пораженных структур ногтя (онихоэктомия, аппаратный метод, кератолитические пластыри). Показаниями к местному лечению онихомикозов являются: поверхностная белая или дистально-латеральная формы онихомикоза; поражение менее 1/2 ногтя; умеренный подногтевой гиперкератоз; поражение одной или двух ногтевых пластин. В настоящее время для наружного лечения наиболее часто применяют фунгицидные лаки аморолфин (лоцерил) и циклопирокс (батрафен). Показания к системной терапии онихомикозов: поражение более ½ ногтя; вовлечение в процесс матрикса; выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис); поражение трех и более ногтевых пластин; тотальная или проксимальная формы онихомикоза; неэффективность местной терапии; сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи или волос. С современных позиций для системной фунгицидной терапии используют следующие препараты: тербинафин (ламизил) по 250 мг/сутки (продолжительность лечения при онихомикозе кистей составляет 2 месяца, стоп – соответственно 3 -4 месяца); кетоконазол (низорал) по 200 мг/сутки (в течение 4 -5 месяцев при онихомикозе кистей; 12 -18 месяцев – при поражении ногтевых пластин стоп); итраконазол (орунгал) – пульс-терапия по 400 мг/сутки в течение недели с последующим трехнедельным перерывом (при онихомикозе кистей – 2 пульса; при онихомикозе стоп – 3 пульса), флуконазол (микофлюкан) по 150 мг/неделю (продолжительность лечения при поражении ногтевых пластин кистей составляет 4 -6 месяцев; стоп – соответственно 6 -12 месяцев). Smirnova O. V. 2006

Современная классификация антифунгальных средств: 1. Противогрибковые антибиотики Полиены - Тетраены (натамицин) - Гептаены (амфотерицин В, нистатин, леворин, микогептин, трихомицин) Неполиеновые антибиотики -Гризаны (гризеофульвин) 2. Азолы Имидазолы - I поколения (клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол) - II поколения (эконазол, тиоконазол, бутоконазол, фентиконазол) - III поколения (кетоконазол, оксиконазол, сульконазол) Триазолы (итраконазол, флуконазол, вориконазол, терконазол, фторконазол) 3. Аллиламины (тербинафин, нафтифин, бутенафин) 4. Пиримидины (флуцитозин, циклопирокс) 5. Препараты Йода (йод, калия йодид, повидон-йод) Анилиновые красители (бриллиантовый зеленый, генциановый фиолетовый, фукорци 7. Морфолины (аморолфин) 8. Арены Галогенизированные фенолы(нитрофенол) Тиокарбонаты (толнафтат, толциклат) 9. Ингибиторы синтеза глюкана (каспофунгин, микофунгин) 10. Бис-четвертичные аммониевые соли (декамин) 11. Производные ундециленовой кислоты (унддециленовая кислота, ундецилиннат меди, ундецилинная цинка) 12. Карбоновые кисоты (октицил) 13. Производные борной кислоты (борная кислота, тетраборат натрия) Smirnova O. V. 2006 14. Производные растительного происхождения (анмарин)

Группа Природные антимикотики Аллиламины Азольные соединения Аморолфины Название препарата Форма выпуска Табл. , мазь Гризеофульвин Табл. , крем Ламизил (тербинафин) Табл. , крем Экзодерил (нафтифин) Табл. , крем Низорал (кетоконазол) Капс. , крем Орунгал (интраконазол) Капс. Дифлюкан (флюконазол, флюкостат, форкан) Клотримазол (канестен, кандид, кандибене) Р-р, крем, вагинальные абл Микоспор Крем Лоцерил Лак, крем Пиридиновые соединения Батрафен Полиеновые соединения Нистатин, леворидон, микогептин, амфоглюкамин Табл. , мазь Smirnova O. V. 2006 Лак, р-р, крем

Последовательность назначения наружных средств при микозах стоп Сквамозно-гиперкератотический Экссудативный • Примочка • Кератолитические средства (отслойка) • Мыльно-содовые ванны удаление роговых масс • Антимикотические средства • Туширование анилиновыми красителями • Взбалтываемые смеси • Механическое • Пасты и мази противовоспалительные и индифферен • Антифунгальные препараты в постепенно возрастаю Smirnova O. V. 2006