Лекция 23 Мигрень.ppt
- Количество слайдов: 51
Мигрень Возможно, мигрень и не угрожает жизни, но, безусловно, она угрожает качеству жизни ФАРМАКОЛОГИЯ
Мигрень n заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся пароксизмальными приступами ГБ пульсирующего характера чаще в одной половине головы, сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 2
Мигрень n Первые упоминания в письменах шумерской цивилизации (3000 лет до н. э. ), в трудах Гиппократа и Цельса (I век до н. э. ) n В ХVII в. швейцарский врач Й. Вепфера высказал предположение, что боль связана с расширением мозговых сосудов n Современный этап изучения мигрени начался в 1873 г. монографией E. Liveing, архивариуса Королевского медицинского общества в Лондоне 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 3
Лечение мигрени n Мигрень — заболевание, поражающее 15 -18% женщин и 6% мужчин n Только 30 -50% из них обращаются к врачу, зачастую из-за неверия в возможность эффективного лечения 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 4
Мигрень n Обычно возникает в возрасте 18– 20 лет n Максимальное число случаев приходится на период 30– 35 лет n Начало болезни в детском возрасте отмечается не часто, хотя известны случаи у 5– 8 летних детей n Редкостью является мигрень в своих типичных проявлениях после 50 лет 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 5
Мигрень Для купирования приступа 1. 55% принимают безрецептурные анальгетики 2. 20% принимают рецептурные анальгетики 3. 12% принимают специфические антимигренозные препараты n 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 6
Течение приступа мигрени n Продрома n Аура n Собственно головная боль n Стадия разрешения от головной боли n Постдрома 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 7
Теории патогенеза мигрени n Сосудистая теория Вольфа (1930) n Тригеминальноваскулярная теория (M. Moskowitz, 1989) n Серотонинергическая теория 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 8
Классификация мигрени (1) Классификация 2004 г. 1. 1. Мигрень без ауры 1. 2. Мигрень с аурой 1. 2. 1 Типичная аура с мигренозной головной болью 1. 2. 2. Типичная аура с немигренозной головной болью 1. 2. 3. Типичная аура без головной боли 1. 2. 4. Семейная гемиплегическая мигрень 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 9
Классификация мигрени (2) 1. 2. 5. Спорадическая гемиплегическая мигрень 1. 2. 6. Мигрень базилярного типа 1. 3. Периодические синдромы детского возраста – предшественники мигрени 1. 3. 1. Циклические рвоты 1. 3. 2. Абдоминальная мигрень 1. 3. 3 Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 10
Классификация мигрени (3) 1. 4. Ретинальная мигрень 1. 5. Осложнения мигрени 1. 5. 1. Хроническая мигрень 1. 5. 2. Мигренозный статус 1. 5. 3. Персистирующая аура без инфаркта 1. 5. 4. Мигренозный инфаркт 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 11
Классификация мигрени (4) 1. 5. 5. Мигрень – триггер эпилептического припадка 1. 6. Возможная мигрень 1. 6. 1. Возможная мигрень без ауры 1. 6. 2. Возможная мигрень с аурой 1. 6. 3. Возможная хроническая мигрень 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 12
Лечение мигрени n лечение мигрени должно быть направлено на купирование головной боли и связанных с ней проявлений, а также максимальное улучшение качества жизни n Поэтому различают …. 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 13
Лечение мигрени n купирование самого приступа (1– 2 приступа в мес. ). Условно можно разделить на неспецифическую и специфическую терапию n профилактическое лечение в межприступный период (3 и более приступов в мес. ) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 14
Стратегия лечения приступа мигрени (1) n Следует постараться купировать приступ обычным обезболивающим n За 20 минут до него можно принять противорвотное средство n При отсутствии эффекта можно сразу переходить к лечению агонистами серотонина, так как в анамнезе многих пациентов содержатся данные о неудачных попытках лечения мигрени анальгетиками 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 15
Стратегия лечения приступов мигрени (2) n Новейшие средства в большинстве случаев купируют приступы мигрени n Профилактические препараты имеют ограниченное воздействие и могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому их назначают, если у пациента 3 и более приступов в месяц или в случае неэффективности агонистов серотонина при острых приступах 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 16
Лечение приступа мигрени 1. Препараты неспецифического действия - простые и комбинированные анальгетики и НПВС (парацетамол, напроксен, ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. ) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 17
Ацетилсалициловая кислота n Действие направлено на блокаду проведения болевых импульсов путем подавления синтеза модуляторов боли (простагландинов и др. ) + антиагрегантные свойства, способствующие улучшению капиллярного кровотока 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 18
Ацетилсалициловая кислота n Аспирин или Аспизол (инъекционная форма) назначают не позднее чем через 2 ч. после начала приступа (500– 1000 мг/сут. ) n При нетяжелых приступах Парацетамол (2– 3 таб. ), Индометацин (75 мг), Ортофен (75 мг), Ксефокам (8 мг) и др. 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 19
Комбинированные анальгетики n Назначают комбинированные анальгетики (Седалгин, Пенталгин, Спазмовералгин, Солпадеин и др. ) n Противопоказания: наличие заболеваний ЖКТ, склонность к кровотечениям, аллергия 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 20
Лечение приступа мигрени 2. Противорвотные средства (неспецифические, вспомогательные) Мигрень часто связывают с застоем в желудке (метоклопрамид 10 мг за 20 минут до приема анальгетика) n В ряде клинических исследований отмечено прекращение головной боли в 34 -45% случаев применения анальгетикопротиворвотной комбинации 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 21
Лечение приступа мигрени 3. Алкалоиды спорыньи (специфические) n Эрготамин - вазоконстриктор, стимулирующий a-адренорецепторы и повышающий их чувствительность к эндогенному норадреналину n Обезболивающий эффект эрготамина настолько специфичен, что препарат можно использовать в диагностике мигрени 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 22
Лечение приступа мигрени n Используют 0, 1% раствор эрготамина гидротартрата по 15– 20 капель или 1 – 2 мг в таблетках (прием этой дозы можно повторить через 1 час, можно под язык) n Пациенты, принимающие эрготамин, слишком часто страдают эрготаминзависимыми головными болями и общим плохим самочувствием 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 23
Лечение приступа мигрени n Комбинированные препараты, содержащие эрготамин и кофеин (Кофетамин, Кофергот, Анкофен и др. ) переносятся легче n В начале приступа принимаются 1 – 2 таб. , но не более 6 таб. в сутки 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 24
Лечение приступа мигрени n С меньшим эффектом, чем эрготамин, для лечения приступа применяют дигидроэрготамин n Вводят внутривенно или внутримышечно в начальной дозе 0, 5 мг или в форме назального аэрозоля 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 25
Лечение приступа мигрени n Новые агонисты серотонина практически вытеснили средства, содержащие вещества этой группы вследствие непредсказуемости их переносимости и эффективности в каждом конкретном случае n 4. Агонисты серотонина (специфические) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 26
Агонисты серотонина (1) n I поколение: суматриптан (Имигран) n II поколение: золмитриптан (Зомиг) наратриптан (Нарамиг) ризатриптан (Максалт) n III поколение: элетриптан (Релпакс) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 27
Агонисты серотонина (2) n Новейшие агонисты серотонина имеют липофильную природу, проникают через гематоэнцефалический барьер и таким образом действуют на центральное и периферическое звенья мигрени 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 28
Агонисты серотонина (3) n Типичным представителем является агонист 5–НТ 1 В/D рецепторов – суматриптан n Суматриптан снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 29
Агонисты серотонина (4) n Суматриптан купирует головную боль в 74 -83% случаев через 4 часа после приема внутрь и через 2 часа после подкожного и интраназального введения n Хорошо переносится; часть пациентов испытывают тяжесть или напряжение в шее и груди n 50– 100 мг внутрь, 6 мг подкожно, 20 мг интраназальный спрей (исключительное быстродействие) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 30
Агонисты серотонина (5) n Недостаток Суматриптана - неспособность проникать через неповрежденный гематоэнцефалический барьер n Максимально эффективное действие на периферическое звено проявляется в начале приступа n На центральное звено - на высоте болевого синдрома 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 31
Агонисты серотонина (6) n Золмитриптан — выпускается в виде таблеток по 2, 5 мг. По эффективности и побочному воздействию соответствует 100 мг суматриптана. Наиболее быстродействующий из всех n Ризотриптан (5 мг) — новый агонист серотонина 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 32
Агонисты серотонина (7) n Наратриптан — еще один новый агонист серотонина. Доза в 2, 5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана. Реже вызывает рецидив головной боли и имеет меньше побочных эффектов 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 33
Агонисты серотонина (8) n Элетриптан (40 мг) обладает максимальной селективностью к 5 НТ/ВД-рецепторам, что обеспечивает высокую эффективность и минимальное количество побочных эффектов 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 34
Профилактика приступов мигрени (принципы) 1. Индивидуальный подход 2. Терпение (избранного метода лечения нужно придерживаться последовательно и не торопиться с его заменой) 3. Соответствующий образ жизни и устранение факторов, провоцирующих приступы (дневник) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 35
Профилактика приступов мигрени (принципы) 3. Объяснить пациенту побочные эффекты прежде, чем начато лечение 4. Прекратить частое использование болеутоляющих, эрготамин- и кофеинсодержащих препаратов 5. Начинать лечение с небольших доз, постепенно увеличивая их 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 36
Профилактика приступов мигрени (принципы) 6. Продолжать лечение приблизительно от шести недель до трех месяцев 7. Прекращать лечение постепенно в течение нескольких недель, чтобы избежать эффекта внезапной отмены 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 37
Триггерные факторы при мигрени (1) n Пища (шоколад, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, консервированное мясо, шампанское, пиво, чай, кока-кола, глутамат натрия - синдром китайского ресторана) n Недостаток пищи или воды n Психогенные факторы (стресс, длительный отдых, разрядка после избыточных положительных или отрицательных эмоций) n Недосыпание 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 38
Триггерные факторы при мигрени (2) n Болезни шеи и челюстей (пониженная подвижность шеи, неправильный прикус) n Физическая активность, в том числе секс n Факторы внешней среды (жара, холод, ветер, шум, некоторые запахи, яркий солнечный свет, световое мелькание - телевизор, компьютер) n Гормональные факторы (менструации, оральные контрацептивы) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 39
Профилактическая лекарственная терапия n Только половина пациентов реагирует на лечение наблюдается уменьшение частоты приступов более чем в 2 раза) n Делятся на препараты, лицензированные для профилактики мигрени, и нелицензированные препараты 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 40
1. Препараты лицензированы для применения профилактики мигрени (1) n Бета-блокаторы (пропранолол 80 -160 мг, тимолол 10 -20 мг, метопролол 100 -200 мг) - вызывают чувство усталости, противопоказаны при астме, сердечной недостаточности и т. п. 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 41
1. Препараты лицензированы для применения профилактики мигрени (2) n Трициклические соединения (пизотифен 1, 5 -3, 0 мг) - наблюдается увеличение веса, что неприемлемо для многих пациентов и сонливость (можно устранить постепенным повышением дозы в течение месяца) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 42
Пизотифен (Сандомигран) n n n По химической структуре близок к кетотифену, ципрогептадину и амитриптилину антагонист серотониновых (S 1) рецепторов; оказывает противогистаминное и антихолинергическое действие Не следует назначать водителям и др. Усиливает действие транквилизаторов, седативных средств, трициклических антидепрессантов, алкоголя Противопоказан при беременности, глаукоме, затрудненном мочеиспускании 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 43
1. Препараты лицензированы для применения профилактики мигрени (3) n Производные лизергиновой кислоты (метизергид 1 -2 мг) - побочные эффекты: фиброз (редко) и боли в животе (часто) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 44
2. Препараты нелицензированные n Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 25 мг на ночь) - приступах, провоцируемых стрессом. Действие начинается со 2– 3 недели. Следует помнить о наличии побочных эффектов и о противопоказаниях 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 45
Антидепрессанты n Возможно применение и других антидепрессантов: имипрамин (в суточной дозе 75– 100 мг с постепенным повышением каждый день или через день на 25 мг, доводя суммарную дозу до 200– 250 мг) n флуоксетин (25 мг/день), сертралин, миансерин, пароксетин (20 мг/день, утром) 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 46
2. Препараты нелицензированные n Антиконвульсанты (вальпроат натрия 200 мг) - побочные эффекты: увеличение веса и сонливость у 10 -15% пациентов n Карбамазепин, Габапентин, Топирамат, Клоназепам 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 47
3. Препараты нелицензированные n Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин - дозы и эффективность не установлены. Применение ограниченно) n напроксен 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 48
4. Препараты нелицензированные n Производные бензодиазепина (альпразолам - 0, 75– 1, 5 мг/день в 3– 4 приема). Анксиолитический, миорелаксирующий и умеренный антидепрессивный эффект. Постепенное снижение дозы на завершающем этапе лечения. Оптимальным считается снижение не быстрее, чем 0, 5 мг каждые 2 – 3 недели 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 49
5. Препараты нелицензированные n Блокаторы кальциевых каналов Верапамил, Флунаризин, Нимодипин n Миорелаксанты Сирдалуд, Мидокалм 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 50
Существует n Синдром хронической головной боли, вызываемой избыточным потреблением анальгетиков (пациенты с несколькими приступами в течение недели) n Необходимо обратиться к специалисту по головным болям 1/31/2018 ФАРМАКОЛОГИЯ 51