Мигрень в детском возрасте Сергеев А В Первый

Мигрень в детском возрасте Сергеев А. В. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Российское общество по изучения головной боли Университетская клиника головной боли

Мигрень у детей Хроническое генетические детерминированное неврологическое заболевание с эпизодической манифестацией, характеризуется повторяющимися и полностью обратимыми приступами головной боли и сопутствующими ассоциированными симптомами

Генетика детской мигрени Родители отца 16, 6% Родители матери 31, 1% Отец 25, 7% Мать 61, 7 % Брат / сестра 7, 1% пробанд Hershey AD. Curr Pain Headache Rep. 2008 дядя / тетя 17, 1 %

Генетика детской мигрени Встречаемость в семье (%) • Мигрень достоверно чаще у монозиготных близнецов • Распространенность мигрень в первом поколении Stewart WF et al. Neurology. 2006; Russell MB et al. Neurology. 1993

Генетика детской мигрени Семейная гемиплегическая мигрень (FHM) ГЕН участок результат FHM-1 CACNA 1 A P/Q Ca 2+ каналы ↑ пресинаптического Ca 2+ FHM-2 ATP 1 A 2 Na+/K+- АТФ - аза ↓ K+ и ↑ глютамата FHM-3 SCN 1 A Na+ каналы ↑ внутриклеточного Na+ Pietrobon D. Neurotherapeutics. 2007; Sanchez-del-Rio M et al. Curr Opin Neurol. 2006;

Генетика детской мигрени Пресинаптическая терминаль сос уд Астроцит Mg 2+ Постсинаптическая мембрана Magistretti PJ, et al. Science. 1999; Moskowitz MA. , et al. Headache. 2004

Генетика детской мигрени LDL рецептор (19 p 13. 2) Фактор V R/Q 506 (фактор Лейдена) S-протеин Кортикальные изменения Оболочки головного мозга и другие периферические структуры MTHFR (5, 10 -метилен-терагидрофолат редуктаза) C 677 T/A 1298 C 5 -HTSERT (17 q 11. 2– 12) 5 -HT 1 -2 a-f ТЦК Тригеминальный ганглий Ствол мозга нейромедиаторы Дофамин-рецептор 2 (DRD 2) Переносчик дофамина (DAT) Дофамин b-гидроксилаза (DBH) K канал (KCNN 3) HLA-DRB 1 P. Montagna, 2009, Сергеев А. В. , Азимова Ю. Э. , Скоробогатых К. В. , Климов Е. В. , Табеева Г. Р. 2012, 2013

Генетика детской мигрени Фланкирующий ген rs 1835740 на хромосоме 8 q 22. 1 т и оц тр Под влиянием rs 1835740 ген AEG-1 снижает продукцию белкатранспортера EAAT 2 , который удаляет избытки глутамата из синаптических щели Ас Не йр EAAT 2 NMDA-R глутамат Пресинаптическая терминаль V. Anttila et al. 2010 он

Генетика хронической головной боли ГЕН фенотип DBH rs 1611115 Ассоциация с ХЕГБ и лекарственным абузусом BDNF Val 66 Met Ассоциация с ХЕГБ и лекарственным абузусом dopamin transporter (DAT) Ассоциация с ХЕГБ и лекарственным абузусом 5 -HTSERT serotonin transporter Ассоциация с ХЕГБ DRD 2 Ассоциация с ХЕГБ P. Montagna, 2009, Сергеев А. В. , Азимова Ю. Э. , Скоробогатых К. В. , Климов Е. В. , Табеева Г. Р. 2012, 2013

Патофизиология мигрени Стволовая дисфункция? ? + Корковая гипервозбудимость? КРД Pietrobon D. Neuroscientist. 2005; Goadsby PJ. Headache. 2005; Afridi SK et al. Arch Neurol. 2005;

Мигрень: нейробиология приступа Активация ноцицепторов Периферическая сенситизация CGRP Sub P NO PAG TG вазодилятация SPG Дегрануляция тучных клеток TNC экстравазация Центральная сенситизация

Мигрень: нейробиология CSD Дисфункция стволовых структур Периферическая сенситизация Центральная сенситизация Нейрональная гипервозбудимость: кортикальная и тригеминальная CGRP Ca 2+ glutamate (NMDA) • хронификация? • аллодиния • пролонгация приступа Bigal ME et al. Neurology. 2008: 70: 1525– 1533; Buldyrev I et al. J Neurochem. 2006: 99: 1338– 1350; Dodick D et al. Headache. 2006: 46(suppl 4): S 182–S 191; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005: 11: 373– 386.

Мигрень: нейробиология зрительные симптомы боль сенсорные, моторные, когнитивные симптомы Корковая активация зевота, полиурия Гипоталамическая дисфункция усталость, изменение поведения Стволовая дисфункция тошнота, рвота боль головокружение

Мигрень в детском возрасте 1. 6 Возможная мигрень!!!

Мигрень в детском возрасте До 7 лет 1 -3 % Gunner KB, Smith HD. J Pediatr. Health Care 2007; 21: 327– 32.

Мигрень в детском возрасте подростковый возраст Девочки/мальчики 3: 1 дебют мигрени мальчики 7, 2 девочки 9, 3 P < 0, 01 7 лет 10 лет Lewis D. Pediatr Rev. 2007 Slater S, Hershey AD. Cephalalgia 2009. 11 лет 15 лет

Интенсивность Головная боль у детей Длительность Rothner AD. Semin Pediatr Neurol 1995

Международная классификация головных болей (IIIb, 2013) 1. 1 Мигрень без ауры 1. 2 Мигрень с аурой 1. 3 Периодические синдромы детского возраста Циклические рвоты Абдоминальная мигрень Доброкачественное пароксизмальное головокружение Доброкачественный пароксизмальный тортиколис 1. 4 Осложнения мигрени 1. 5 Возможная мигрень The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Мигрень в детском возрасте • Типичная аура с мигренозной головной болью • Семейная гемиплегическая мигрень • Спорадическая гемиплегическая мигрень • Базилярная мигрень • Мигрень с приступами с нарушением сознания (Confusional migraine) Lewis D. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2007

Мигрень у детей: диагностические трудности 1 Короткая продолжительность ГБ (30 минут – 4 часа) 2 Мигрень ? 3 4 5 Унилатеральные / двухсторонние ГБ Пульсирующий / сжимающий характер Сопутствующие симптомы (тошнота) Дифференциальный диагноз ? Anttila P. 2006, Lewis D. 2007, Abu-Arafeh I. 2013

Мигрень в детском возрасте 15 -30 % 67% • зрительная аура • скотома 77% • искажение 16% • иллюзии • лица • побледнениедеперсонализация • галлюцинации • «тени» под глазами • синдром Алисы в • утомляемость стране чудес • раздражительность • длительность ГБ 1<72 часа • интенсивность средняя 50%/высокая 50% • тошнота 65, 4% / рвота 43, 9% • унилатеральная 27, 7% / двухсторонняя 82, 3 % • пульсирующая 60% / давящая 40% • фотофобия 79, 2% / фонофобия 71, 2 % • затруднение мышления 45% • несистемное головокружение 44, 6% • повышенная утомляемость 42, 3% • утомляемость • сонливость • затруднение мышления • мышечная боль • тревожность • Фото/фонофобия • сонливость продрома 48 часов аура до 60 минут головная боль 1 - 72 часа постдрома 48 часов

Мигрень в детском возрасте Локализация? Односторонняя или двухсторонняя 27, 7 % / 82, 3 %

Мигрень в детском возрасте Интенсивность Средняя / высокая 50 % / 50 %

Мигрень в детском возрасте Интенсивность Визуальная аналоговая шкала

Оценка головной боли у детей B 1 – нет ограничения повседневной активности ребенка В 2 – ограничение участия ребенка в активных играх, возможна спокойная повседневная домашняя активность, просмотр телевизора, игра в компьютер, питание В 3 – ограничена вся повседневная активность, но поведение ребенка не сопровождается закрытием глаз и стремлением находится в затемненном помещении В 4 - ограничена вся повседневная активность, эпизодически во время приступа ребенок хочет закрыть глаза и находится в затемненном помещении В 5 – при всех приступах ребенок хочет закрыть глаза и находится в затемненном помещении Rossi LN, Cortinovis I, Menegazzo L, Menini S, Carnelli V. Cephalalgia 2006

Мигрень в детском возрасте Характер головной боли Пульсирующая / стучащая / давящая 60 % / 40 %

Мигрень в детском возрасте Повседневная активноть Усиление ГБ при физической активности, снижение после отдыха

Рисунок приступа

Мигрень в детском возрасте Диагностические критерии мигрени без ауры 2 из 4 основных критериев • односторонняя или двухсторонняя локализация • пульсирующий, стучащий или давящий характер • интенсивность боли от средней до значительной • головная боль ухудшается от обычной физической активности International Headache Society 2004 -2007

Мигрень в детском возрасте Диагностические критерии мигрени без ауры 1 из 4 малых критериев • Тошнота • Рвота • Фотофобия • Фонофобия International Headache Society 2004 -2007

Диагностические критерии мигрени А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D В. Продолжительность приступов 1– 72 часа (без лечения или при неэффективном лечении) С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. 2. 3. 4. односторонняя или двухсторонняя локализация пульсирующий, стучащий или давящий характер интенсивность боли от средней до значительной головная боль ухудшается от обычной физической активности D. Головная боль сопровождается как минимум двумя из следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота 2. фотофобия или фонофобия (может быть выявлена по поведению ребенка) 3. затруднение мышления 4. несистемное головокружение 5. повышенная утомляемость Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). International Headache Society 2004 -2007

Диагностические критерии мигрени с аурой А. По меньшей мере 2 приступа, полностью отвечающих критериям В и С В. Один или более из перечисленных полностью обратимых симптомов ауры: 1) зрительная 2) сенсорная 3) речевая 4) моторная 5) стволовая 6) ретинальная С. Аура имеет как минимум 2 из следующих характеристик: 1. Минимум 1 симптом ауры распространяется постепенно в течение 5 минут, и/или 2 и более симптомов ауры развивается последовательно. 2. Длительность каждого симптома ауры от 5 до 60 минут 3. Как минимум 1 симптом ауры носит унилатеральный характер 4. Аура сопровождается головной болью или головная боль развивается в течение 60 минут после симптомов ауры. The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Типичные ауры • Зрительная аура: простая (позитивные феномены – фосфены, тейхопсии, негативные феномены – скотома, гемианопсия), комплексная (зрительные метаморфопсии) • Соматосенсорная: позитивные феномены (покалывание), негативные феномены (онемение), комплексные – соматосенсорные метаморфопсии • Афазическая: моторная дисфазия, сенсорная дисфазия, дизлексия Табеева Г. Р. , Яхно Н. Н. Мигрень. 2011.

Атипичная аура • Первичная сенсорная: обонятельная, слуховая, висцеральная, кинестетическая, алгическая • Вестибулокохлеарная: головокружение, глухота • Моторная: дроп-атаки, хорея, дистония, гемиплегия • Когнитивная и эмоциональная: нарушение памяти, расстройства настроения, нарушение восприятия и планирования Табеева Г. Р. , Яхно Н. Н. Мигрень. 2011.

Синдром Алисы в стране чудес • «Вдруг я почувствовал, что стал очень высоким. Я шел по улице, и мне казалось, что я могу увидеть макушки прохожих. Было очень страшно. Это чувство было настолько реальным, что, увидев свое отражение в витрине, я чрезвычайно удивился, что на самом деле мой рост остался прежним» • "ухо увеличивается в несколько раз « • "время стало течь гораздо быстрее « • "окружающие слишком быстро разговаривают и двигаются" Lippman C. W. Certain hallucinations peculiar to migraine. J Neurol Ment Dis. – 1952

Синдром Алисы в стране чудес Азимова Ю. Э. , Сергеев А. В. с соавт. , 2011

Синдром Алисы в стране чудес Lanska J R, Lanska D J Neurology 2013

Мигрень и эпилепсия • • • Приступы мигрени и эпилепсии происходят независимо друг от друга Мигрень-триггер эпилептического приступа (мигрелепсия) Головная боль, связанная с эпилептическим припадком

Мигрень и эпилепсия Эпилептическая гемикрания (hemicrania epileptica) • Головная боль с клиническими признаками мигрени, продолжающаяся от нескольких секунд до нескольких минут • Головная боль развивается одновременно с эпилептическим пароксизмом, сторона боли совпадает со стороной эпилептического разряда • Боль проходит сразу после эпилептического приступа Головная боль, возникающая после эпилептического приступа (постиктальная головная боль) • Головная боль с признаками головной боли напряжения или мигрени, развивается в течение 3 часов после эпилептического приступа, проходит в течение 72 часов после эпилептического пароксизма

Диагностические критерии СГМ А. Полное соответствие критериям мигрени с аурой В. Аура включает полностью обратимые моторные проявления (слабость) и как минимум 1 из следующих проявлений: 1) зрительные 2) сенсорные 3) речевые (дисфазия) С. Аура имеет как минимум 2 из следующих характеристик: 1. Минимум 1 симптом ауры распространяется постепенно в течение 5 минут, и/или 2 и более симптомов ауры развивается последовательно. 2. Длительность ауры от 5 до 24 часов 3. Как минимум 1 симптом ауры носит унилатеральный характер 4. Аура сопровождается мигренозной головной болью или головная боль развивается в течение 60 минут после симптомов ауры. D. Как минимум один родственник (1 или 2 поколение) имел приступы, соответствующие критериям A-E. The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Диагностические критерии базилярной мигрени А. Полное соответствие критериям мигрени с аурой В. Два или более из перечисленных полностью обратимых симптомов ауры: 1) дизартрия 2) вертиго 3) шум в ушах 4) диплопия 5) гипакузия 6) зрительные нарушения (двухсторонние) 7) атаксия 8)нарушение сознания 9) двухсторонние сенсорные нарушения С. Аура имеет как минимум 1 из следующих характеристик: 1. Минимум 1 симптом ауры распространяется постепенно в течение 5 минут, и/или 2 и более симптомов ауры развивается последовательно. 2. Длительность каждого симптома ауры от 5 до 60 минут D. Аура сопровождается головной болью или головная боль развивается в течение 60 минут после симптомов ауры. The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Оценка головной боли у детей 1 Дневник головной боли 2 1 Интенсивность боли по ВАШ 3 Выявление триггеров 4 Педиатрический MIDAS

Оценка головной боли у детей

Сопутствующая патология ü ü ü Аллергия Бронхиальная астма Нейропсихологические расстройства Инсомния Заболевания ЖКТ СГДВ Эндокринные заболевания Дерматологические заболевания Гематологическая патология Кардиоваскулярная патология Другое Cuvellier J-C, et al. Cephalalgia 2008 % 34, 8 22, 6 15, 2 12, 8 10, 3 7, 4 4, 4 2, 5 2, 0 12, 3

The World Children and Adolescent Headache Project Психоэмоциональные и поведенческие расстройства Расстройства сна СГДВ Атопические расстройства Эпилепсия WOCAH 2013

Триггеры мигрени у детей Пищевые провокаторы Стресс Окружающая обстановка БОЛЬ Зрительное напряжение Chakravarty A, Mukherjee A, Roy D. J Headache Pain. 2009 Lewis DW. Neurol Clin. 2009 Нарушения сна Климатические факторы

Пищевые триггеры мигрени у детей Глутамат /аспартама Цитрусовые, мороженное Сыр / шоколад кофе / алкоголь Тирамин, фенилэтиламин, гистамин, NO, SO 3 Пищевая аллергия IG E ? ? ? Wöber C, et al. J Headache Pain. 2006

Пищевые триггеры мигрени у детей Клинические примеры 1. Девочка 10 лет. ГБН 5 мес. Диабет 1 тип. 2. Мальчик 7 лет. ГБН, мигрень, боли в животе. 3. Девочка 3 года, мигрень без ауры? 4. Мальчик 13 лет, ХГБН, ХМ? Головокружение, атаксия? Wöber C, et al. J Headache Pain. 2006

Основные задачи терапии 1. Снижение частоты, продолжительности, тяжести головной боли и степени дизадаптации 2. Уменьшение использования плохо переносимой, не эффективной, не известной терапии 3. Улучшение качества жизни 4. Избежать злоупотребления препаратами для купирования приступа головной боли 5. Обучение пациента и родителей 6. Снижение стресса и психологических симптомов связанных с головной болью Silberstein SD. Neurology. 2000.

Основные принципы терапии • Обучение, нелекарственная терапия • Лечение приступа • Профилактическое лечение

Основные принципы терапии • Гигиена сна (сдвиг не более 2 часов) • Регулярная оздоровительная спортивная нагрузка (предпочтение аэробной нагрузке, не менее 30 минут 3 раза в неделю) • Регулярный режим питания (избегать пропуска приема пищи, полноценный завтрак), достаточное потребление жидкости • Выявление и элиминация триггеров, включая пищевые (Ограничение приема кофеина) Trautmann E, Lackschewitz H, Kroner-Herwig Cephalalgia 2006: 1411 -26

Основные принципы терапии • Поведенческая • терапия, психотерапевтическая коррекция, когнитивно-поведенческая терапия Биологическая обратная связь (ЭМГ, ЭЭГ, тепловой, PS, дыхание) • Релаксационные методы (прогрессирующая мышечная релаксация, самогипноз, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка) • Альтернативные подходы (ИРТ, фитотерапия: валериана, пустырник, пиретрум девичий, магний, витамин В 2, ароматерапия) Trautmann E, Lackschewitz H, Kroner-Herwig Cephalalgia 2006: 1411 -26

Терапия приступа • прием препарата в первые 20 -30 минут! • использование адекватных доз ЛС! • возможность приема препарата! • не более 2 -3 раз в неделю! (профилактика абузусной головной боли) Lewis DW Pediatric migraine. Neurol Clin. 2009

Терапия приступа • прием препарата в первые 20 -30 минут • ибупрофен 7, 5 -10 мг/кг • ~300 мл воды (изотоник, мин. вода негазированная) • отдых Lewis DW Pediatric migraine. Neurol Clin. 2009

Терапия приступа ПРЕПАРАТ КЛАСС ВОЗРАСТ (лет) ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ НЛР ИБУПРОФЕН 1 4 -17 69% 37% +++ Не часто АЦЕТОМИНОФЕН 2 4 -16 54% 37% ++ Не часто СУМАТРИПТАН (спрей) 3 6 -10 86% 43% +++ редко ЗОЛМИТРИПТАН (спрей)* 1 12 -17 66% 43% +++ редко АЛМОТРИПТАН* 1 12 -17 72% 45% +++ редко РИЗАТРИПТАН* 1 12 -17 66% 43% +++ редко СУМАТРИПТАН (инъекция) 4 6 -18 78% - + Часто До 80% Termine C, et al. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part II: therapeutic management. J Headache Pain. 2011

Терапия приступа ИБУПРОФЕН (НУРОФЕН) в возрастной дозировке от 7, 5 до 10 мг/кг • препарат первого выбора (AAN) • приступы легкой и средней тяжести • быстрое начало действия • не более 2 раз в неделю • ибупрофен vs плацебо (p<0, 01)* • ибупрофен vs ацетоминофен (p<0, 01)* Termine C, et al. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part II: therapeutic management. J Headache Pain. 2011

Изменение интенсивности боли Терапия приступа Время (минуты) Schachtel BP et al. Clin Pharmacol Ther 1988

Терапия приступа Тяжелые приступы Отсутствие эффекта от НПВС и ацетоминофена • Алмотриптан* (внутрь 12, 5 мг, с 12 лет) • Суматриптан (спрей 20 мг, внутрь с 12 лет 25 -50 мг) • Золмитриптан (спрей 5 мг, внутрь с 12 лет 2, 5 мг) • Вальпроевая кислота (20 -30 мг/кг, 1 -2 мг/кг/час в/в, ч/з инфузамат) Lewis DW Pediatric migraine. Neurol Clin. 2009

Терапия приступа АНТИЭМЕТИКИ (противорвотные препараты) • метоклопрамид (1 -2 мкг/кг, < 10 мг) • домперидон (0, 25 -0, 5 мг/кг) • гидроксизин (10 -25 мг однократно) Termine C, et al. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part II: therapeutic management. J Headache Pain. 2011

Терапия приступа Тяжелые приступы Рациональная комбинированная терапия Пример 1: • НПВС + антиэметик Ибупрофен (Нурофен) 200 -400 мг + • Триптан + НПВС метоклопрамид или гидроксизин • Триптан + антиэметик Пример 2: + НПВС + антиэметик • Триптан Суматриптан (спрей) + Ибупрофен (Нурофен) 200 -400 мг + метоклопрамид (в/м) или гидроксизин Termine C, et al. Overview of diagnosis and management of paediatric headache. Part II: therapeutic management. J Headache Pain. 2011

Как не надо лечить мигрень у детей! • метамизол натрия • комбинированные анальгетики • ацетилсалициловая кислота (до 15 лет) • но-шпа

Профилактическая терапия • Увеличение частоты и тяжести приступов • З и более приступов в месяц • Нарушение повседневной активности • Коморбидные расстройства Hershey AD. , 2010

Диагностические критерии хронической мигрени А. Головная боль с частотой >= 15 дней в месяц не менее 3 х месяцев В. 5 или более приступов мигрени в анамнезе С. 8 приступов в месяц головной боли полностью соответствующей критериям мигрени D. Нет других причин головной боли E. Лекарственный абузус + / - The international classification of headache disorders, 3 nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.

Профилактическая терапия ПРЕПАРАТ КЛАСС ВОЗРАСТ (лет) ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ НЛР ВАЛЬПРОАТЫ 1 7 -16 65 -81% - + Не редко ТОПИРАМАТ 1 9 -17 54 -76% 38 -45% +++ Не редко ЛЕВЕТИРАЦЕТАМ 4 6 -17 67 -90% - + Не редко АМИТРИПТИЛИН 2 9 -15 84 -89% - ++ Не редко ТРАЗОДОН 2 7 -18 45% 40% 0 Не редко ЦИПРОГЕПТАДИН 3 3 -18 62% - ++ Не редко ФЛУНАРИЗИН* 2 5 -14 67 -76% 19 -33% +++ редко ПРОПРАНОЛОЛ 2 6 -16 58% 55% + Не редко Lewis DW Pediatric migraine. 2009

Профилактическая терапия Антиконвульсанты • Топирамат 1 -4 мг/кг (с 2 -х лет) • Вальпроат натрия 15 -40 мг/кг (с 3 -х лет) • Леветирацетам 10 -20 мг/кг (с 4 лет) AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines. Drugs Recommended for Use. 2012

Профилактическая терапия Антидепрессанты • Амитриптилин 0, 25 -1, 0 мг/кг (с 6 лет) • Нортриптилин 10 -75 мг/сутки (с 6 лет) • Флувоксамин 25 -100 мг/сутки (с 8 лет) • Тразодон 1, 5 -5 мг/кг/сутки (с 6 лет) AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines. Drugs Recommended for Use. 2012

Профилактическая терапия • Ципрогептадин 0, 25 -1, 0 мг/кг/сутки (с 2 -х лет) • Пропранолол 1 -4 мг/кг/сутки (с 7 лет) • Флунаризин* 5 мг в сутки (с 6 лет) • Петадолекс* (Petadolex) 50 мг 2 р /день (с 6 лет) • α- дигидроэргокриптин + кофеин • по 1 -2 мл или по ½ -1 таб. 1 -2 р/день AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines. Drugs Recommended for Use. 2012

Принципы рациональной комбинированной фармакотерапии • Использовать препараты различных классов • Лечить мигрень и коморбидное расстройство разными препаратами, обладающими наибольшей эффективностью • Избегать лекарственных взаимодействий AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines. Drugs Recommended for Use. 2012 Рачин А. П. с соавт. 2007

Как не надо лечить мигрень • Применение «сосудистых/вазоактивных» препаратов • Использование ноотропных препаратов • Метаболические препараты • Витаминотерапия

Эволюция мигрени 7– 15 лет B. Bille 40 лет наблюдения 25 лет Мигрень 77 % 50 лет Мигрень 56 % Bille B. A 40 -year follow-up of school children with migraine. Cephalalgia. 1997 Jun; 17(4): 488 -91

Эволюция мигрени • Полное исчезновение приступов мигрени (редко) • Снижение частоты и тяжести атак мигрени, а также чувствительности к анальгетическим препаратам (наиболее часто) • Прогрессирование заболевания – увеличение частоты и/или тяжести атак, формирование хронической мигрени (редко) Laurell K, Larsson B, Mattsson P & Eeg-Olofsson O. Cephalalgia 2006

Факторы риска Женский пол, ожирение Семейный анамнез Эволюция мигрени Частота приступов Возраст дебюта Дебют мигрени / правильный диагноз Дебют мигрени / терапия Laurell K, Larsson B, Mattsson P, Eeg-Olofsson O. Cephalalgia 2006

Клинический случай № 1 У девочки 7 лет в школьное время 1 -2 раза в месяц отмечаются эпизоды головной боли, от средней до значительной интенсивности, двухсторонней локализации, преимущественно в лобных отделах, пульсирующего/давящего характера, иногда сопровождающиеся тошнотой, общей слабостью, появлением «темных кругов» в периорбитальной области. Как правило, ГБ начинается в школе, преимущественно в понедельник и в обеденное время и сохраняется на протяжении 3 -4 часов. В неврологическом статусе отклонений не выявлено. Известно, что отец девочки страдает от периодических головных болей. Вопросы: 1. Как расценить эту головную боль? 2. Почему головная боль возникает в понедельник и в обеденное время? 3. Подходы к терапии?

Клинический случай № 1 1. Мигрень без ауры с редкими приступами. 2. В результате пропуска пищи на фоне транзиторной гипогликемии провоцируется приступ мигрени. В результате нарушения режима сна в выходные дни, ребенок поздно ложится спать в воскресенье и рано просыпается в понедельник в школу. 3. Этому ребенку не требуется назначение какого-либо профилактического лечения. Можно предположить, что при нормализации режима сна/питания значительно снизится количество приступов мигрени. В случае развития ГБ рекомендовано использовать простые анальгетики, разрешенные в детской практике: ибупрофен (НУРОФЕН 7, 5 -10 мг/кг). 4. При учащении приступов ГБ: БОС, ИРТ, фитотерапия, ципрогептадин, топирамат, петадолекс

Клинический случай № 2 У девочки 14 лет, отмечаются 2 -3 приступа мигрени в неделю, иногда сопровождающиеся рвотой и длительностью более 4 х часов. 1 -2 дня в месяц ребенок пропускает школьные занятия по причине ГБ. Вопросы: 1. Тактика терапии?

Клинический случай № 2 В данном случае отмечается значительное снижение качества жизни ребенка и требуется комплексный терапевтический подход, включающий: 1. поведенческую коррекцию (БОС, коррекция образа жизни) 2. использование эффективной терапии приступа (нурофен 400 мг или при неэффективности простых анальгетиков суматриптан, золмитриптан в форме назальных спреев, алмотриптан, комбинированная терапия приступов) 3. назначение профилактической терапии (петадолекс, вазобрал, амитриптилин, топирамат или вальпроевая кислота) 4. при назначении лечения необходимо учитывать, что вне школьного периода в летнее время у большинства детей с мигренью и ГБН отмечается спонтанная ремиссия.

Как узнать больше о проблеме головной боли у детей? www. headache-society. ru www. headache. ru sergeev. amd@gmail. com

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ