Мигрень. Решение проблеммы. Калинин В. А. Сам. ГМУ,

Мигрень. Решение проблеммы. Калинин В. А. Сам. ГМУ, кафедра неврологиии нейрохирургии.

…Что такое истина? — Истина прежде всего в том, что у тебя болит голова, и болит так сильно, что ты малодушно помышляешь о смерти … Но мучения твои сейчас кончатся, голова пройдет. М. Булгаков «Мастер и Маргарита»

Мигрень не просто болезнь Взаимоотношения Соц. жизнь Дом, семья Частная жизнь Мигрень Учеба Карьера Затраты на лечение Б/лист Clarke et all The American Journal of medicine, 2005, vol 118, suppl 1, 3 S-10 S Снижение Производительности

Основные признаки мигрени • • • Выраженная боль с одной стороны головы Аура (встречается в 20% случаев) Существенное ограничение повседневной активности • Тошнота, рвота, свето- и звуко-боязнь • Приступы головной боли не купируются простыми анальгетиками Распространенность мигрени – 12% В России примерно каждый 10 страдает мигренью Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005: 34 -40

Классификация мигрени. • 1. 1. Мигрень без ауры. • 1. 2. Мигрень с аурой. • 1. 3. Детские периодические синдромы – предшесвенники мигрени. • 1. 4. Ретинальная мигрень. • 1. 5. Осложнения мигрени. • 1. 6. Возможная мигрень.

Cranium Патогенез мигрени Твердая мозговая оболочка Афферент Тройничный узел Пептид-высвобождающий нейрон Сосуды Эфферент Тройничный нерв Кортикальная распространяющаяся депрессия и кортикальная олигемия Афферент Если обычная головная боль вызвана сужением сосудов, то боль при мигрени вызвана расширением сосудов Эфферент Расширение Высвобождение пептидов CGRP/SP Адаптировано из Goadsby and Olesen (1996)

Основные фазы приступа мигрени III фаза головная боль, II фаза аура I фаза Звуко-боязнь, тошнота, продрома 1 - 3 часа Свето-боязнь, рвота не более IV фаза постдрома до 24 часов 4 -72 часа 1 часа Аура встречается в 20% случаев Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005: 9

Мигрень без ауры. • • Диагностические критерии. Односторонняя локализация в начале. Смена стороны боли при повторных приступах. Пароксизмальность и пульсирующий характер боли. Боль ограничивает обычную деятельность Интенсивность – средняя или тяжелая, усиливается при монотонной физической нагрузке. Тошнота и/или рвота. Свето- и звукобоязнь. Приступ длится от 4 до 72 часов (8 – 12 в среднем). Наличие в анамнезе не менее 5 приступов

Мигрень с аурой. Диагностические критерии. А. Наличие не менее 3 из следующих признаков: • Полная обратимость симптомов • По крайней мере, один из симптомов развивается постепенно на протяжении более 4 минут. • Ни один из симптомов не длится более 60 минут. • Длительность светлого промежутка не более 60 минут. Б. головная боль соответствует критериям мигрени без ауры. В. В анамнезе не менее 2 приступов. Г. Отсутствие признаков органического заболевания, способного имитировать мигрень Ашман А. А. , 2005

Мигрень с аурой. Клинические варианты. • Типичная аура -офтальмическая -иллюзорные( «Алиса в стране чудес» ) -сенсорные -вестибулярная -мозжечковая

Мигрень с аурой. Клинические варианты. • Семейная гемиплегическая мигрень • Спорадическая гемиплегическая мигрень • Типичная аура без головной боли ( «обезглавленная мигрень» ) • Базилярная мигрень

Детские периодические синдромы – предшесвенники мигрени. • Циклическая рвота • Абдоминальная мигрень • Доброкачественное пароксизмальное головокружение

Осложнения мигрени. • Хроническая мигрень • Мигренозный статус • Персистирующая аура без инфаркта мозга • Мигренозный инфаркт

Критерии выбора препарата для купирования приступа мигрени Оптимальное сочетание 1 2 Быстрый эффект Длительный контроль Эффективное уменьшение головной боли уже через 30 мин Уверенность, что приступ мигрени не повторится в течение суток Филатова ЕГ Лечение нервных болезней, 2005 In press

Идеальный препарат для лечения мигрени • Быстрое начало действия, простота применения – (улучшение через 30 мин) • Низкий процент возврата головной боли • Снятие сопутствующих симптомов • Улучшение качества жизни • Приемлемый профиль безопасности

Купирование мигренозных атак • Аналгетеки и НПВП: - однокомпонентные - комбинированные • Производные эрготамина • Селективные агонисты 5 -НТ 1 В/1 D серотониновых рецепторов

Механизмы лечения мигрени Тройничный нерв Ингибитор 5 -HT 1 D 5 -HT 1 F CGRP NK SP CGRP кальцитонин-ген связанный пептид NK нейрокинин A SP субстанция P вазоконстрикция триптан 5 -HT 1 B Кровеносный сосуд Адаптировано по Goadsby (1997)

Релпакс обладает мощным агонизмом к противомигренозным рецепторам† p. EC 50 9 Элетриптан Золмитриптан Наратриптан Ризатриптан Суматриптан 8 7 6 5 5 -HT 1 B 5 -HT 1 D l Мощный агонист 5 -HT 1 B и 5 -HT 1 D рецепторов l Мощность воздействия в порядке уменьшения: Элетриптан>Золмитриптан>Наратриптан>Ризатриптан>Суматриптан † данные In vitro могут не коррелировать с клинической эффективностью по данным Pfizer

Релпакс– режим дозирования • Начальная рекомендуемая доза Релпакса – 40 • • мг. Время приема: как можно быстрее от момента начала головной боли Если головная боль купируется, а затем возвращается в течение 24 часов. То можно принять 2 -ю таблетку Релпакса, но не ранее чем через 2 часа после приема 1 -ой таблетки Если прием Релпакса 40 мг не дал должного эффекта, то для купирования следующих приступов можно принять сразу 80 мг Максимальная суточная доза Релпакса – 160 мг Инструкция по медицинскому применению препарата Релпакс. Одобрена ФЛК МЗРФ 02. 04, протокол № 3 б

Противопоказания • • • Пациентам до 18 и старше 65 лет При тяжелой почечной и печеночной недостаточности Пациентам с известной гиперчувствительностью к элетриптану или его активным ингредиентам • Пациентам с ИБС, цереброваскулярной патологией и • • • окклюзионными заболеваниями периферических сосудов Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией Пациентам с офтальмоплегической или базилярной мигренью В течение 24 часов до или после приема Релпакса нельзя принимать эрготамин или его производные Инструкция по медицинскому применению препарата Релпакс. Одобрена ФЛК МЗРФ 02. 04, протокол № 3 б

Релпакс эффективно купирует сопутствующие симптомы Головная боль 80% 60% 40% Звуко-боязнь 20% плацебо суматриптан 50 мг суматриптан 100 мг Релпакс 40 мг Релпакс 80 мг Восстановление работоспособности 0 Свето-боязнь Тошнота (сводные данные из исследований 314, 318 and 104, n =1639) данные по свето- и звукобоязни из исследований 318, 104 Продуктовая монография Релпакс, Pfizer Inc

Релпакс – основные преимущества • Единственный препарат, который доказал свое превосходство по эффективности над суматриптаном в прямых сравнительных клинических исследованиях Sandrini G et all Eletriptan vs sumatriptan a double-blind, placebo-controlled, multiple migraine attack study, Neurology 2002; 59: 1210 -1217

Профилактика приступов • Бета-блокаторы • Антидепрессанты • Антиконвульсанты • Блокаторы кальциевых каналов • Антагонисты 5 НТ рецепторов

Корвитол (общие эффекты): • Уменьшает силу и частоту мигренозных приступов при 3 -х месячном курсе лечения • Снижает “болезненную” пульсацию сосудов за счет уменьшения амплитуды пульсовой волны (блокада 1 -адренорецепторов миокарда, снижение сердечного выброса) • Сглаживает эмоциональную окраску боли. Проникает в ЦНС и оказывает выраженное транквилизирующее

Корвитол (влияние на I фазу): • Оказывает антиагрегантное действие, • • препятствует выбросу серотонина из тромбоцитов Препятствует высвобождению “медиаторов боли”, предотвращает развитие мигренозных приступов Улучшает мозговое кровообращение, препятствует возникновению спазма сосудов во время ауры

Корвитол (влияние на II фазу): • Усиливает функцию антиноцицептивной системы (серотонина), в случае появления головной боли - уменьшает выраженность приступа • Повышает выделение серотонина путем воздействия на пресинаптические 5 НТ 1 в/D рецепторы

Корвитол (влияние на III фазу): • Блокирует 5 -НТ 2 в рецепторы серотонина в твердой мозговой оболочке – уменьшает ее нейрогенное воспаление и снижает риск возникновения болевого синдрома

Корвитол Рекомендуемые дозы: • 100 мг в сутки в 1 или 2 приема для • • • пациентов с нормальным или повышенным артериальным давлением (инструкция). 50 мг в сутки в 1 или 2 приема для пациентов с пониженным артериальным давлением Интервал между приемами – 12 – 24 часа Курс лечения – 3 месяца. Препарат отменяют постепенно в течении 10 дней, постепенно снижая дозу (частоту приемов)

Корвитол : • Официальная информация: • Показание - Профилактика приступов мигрени зарегистрировано в ФГК МЗ РФ. Рег. номера П № 012267 -8/01 от 26. 08. 05

Профилактика приступов • Антидепрессанты: • - трициклические (амитриптиллин 0 - СИОЗС (флуоксицин, сертралин, пароксетин). Антиконвульсанты: - габапентин (нейронтин, тибантин) - топиромат (топамакс) - вальпроаты

Профилактика приступов • Блокаторы кальциевых каналов: - верапамил, флунаризин • Антагонисты 5 НТ рецепторов: - пизотифен, метисергид

Профилактика приступов • БОС • ИРТ • Массаж • Мануальная терапия • Релаксационные методики