МИГРЕНЬ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ 2 -Е

МИГРЕНЬ

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (2 -Е ИЗДАНИЕ, 2004) Первичные головные боли 1. Мигрень. 2. Головная боль напряжения. 3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии. 4. Другие первичные головные боли.

Вторичные головные боли 5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника 7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой 9. Головные боли, связанные с инфекциями 10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли 14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли

Определение и эпидемиология • Идиопатическое заболевание • Приступы головной боли • Средней или выраженной интенсивности • Часто односторонней локализации • Длительностью от 4 до 72 часов • Усиливаются при физической нагрузке • Сопровождаются тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией • 10 – 15% взрослого населения • Соотношение женщин и мужчин 1, 5 – 3 : 1. • 18 – 35 лет.

Выраженность головной боли 33. 2% Extremely severe Mild 1. 2% 18. 4% Moderately severe 47. 2% Severe National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment

Качество жизни приступе мигрени Can work as normal 9% 39% Can work with some difficulty 52% Need bed rest National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment

Международная классификация мигрени (2003 г. ) • 1. Мигрень. • 1. 4. Ретинальная мигрень. • 1. 1. Мигрень без ауры. 70% • 1. 5. Осложнения мигрени. • 1. 2. Мигрень с аурой. 25% • 1. 2. 1. Типичная аура с мигренозной ГБ. • 1. 5. 1. Хроническая мигрень. • 1. 5. 2. Мигренозный статус. • 1. 5. 3. Персистирующая аура без инфаркта. • 1. 2. 2. Типичная аура с немигренозной ГБ. • 1. 5. 4. Мигренозный инфаркт. • 1. 2. 3. Типичная аура без ГБ. • 1. 5. 5. Мигрень – триггер эпилептического • 1. 2. 4. Семейная гемиплегическая мигрень. • 1. 2. 5. Спорадическая гемиплегическая мигрень. • 1. 2. 6. Базилярный тип мигрени. • 1. 3. Детские периодические синдромы – предшественники мигрени. • 1. 3. 1. Циклическая рвота. • 1. 3. 2. Абдоминальная мигрень. • 1. 3. 3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей. • • припадка. 1. 6. Возможная мигрень. 1. 6. 1. Возможная мигрень без ауры. 1. 6. 2. Возможная мигрень с аурой. 1. 6. 3. Возможная хроническая мигрень.

Теории патогенеза v Сосудистая v Нейрогенная v Тригемино-васкулярная v Серотониновая v ? вирусы герпеса v ? миофасциальная боль

Патогенез Сложный комплекс взаимоотношений между ЦНС и сосудами ГМ: ü Нарушение равновесия ноцицептивной и антиноцицептивной систем ü Изменение функционального состояния ядер тройночного нерва ü Вегетативная недостаточность ü Денервационная гиперчувствительность сосудов к БАВ ü Дисфункция тромбоцитов

Триггеры: изменение повседневной активности

Триггеры: факторы окружающей среды и питание

Триггеры: психоэмоциональный фон

Аура • очаговые неврологические симптомы: слабость, афазия • сенсорная аура: односторонние фокальные парестезии, онемение • зрительные симптомы: мерцательная скотома

Приступ мигрени. Фазы

«Диагностика» • Диагноз «мигрень» был впервые установлен 50% опрошенных пациентов - спустя 1 год болезни 38% респондентов – спустя 3 года болезни National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment

Диагностические критерии мигрени (IHS 2004 г. ) • A Не менее 5 приступов в анамнезе, соответствующих критериям B-D • B Длительность приступа 4 -72 ч (без лечения или при безуспешном лечении) • C Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик: • • 1. односторонняя локализация 2. пульсирующий характер 3. интенсивность от средней до значительной 4. усиливается при обычной физической нагрузке • D Приступ сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: • 1. тошнота и/или рвота • 2. фото- и фонофобия • E Не связана с другим заболеванием

Диагностика • Клиническая картина • Анамнез (А-Е) Показания к МРТ: ü неврологическая симптоматика ü дебют после 40 лет ü нарастание частоты или интенсивности приступов ü связь новых психиатрических симптомов с приступами

опросник MIDAS (Migraine Disability Assessment) За последние 3 месяца: сколько рабочих дней Вы пропустили из-за головной боли? _____ дней сколько дней Ваша работоспособность была снижена наполовину и более из-за головной боли? _____ дней в течение скольких дней Вы не занимались домашними делами из-за головной боли? _____ дней сколько дней продуктивность Вашей домашней работы была снижена наполовину и более из-за головной боли? _____ дней в течение скольких дней Вы не участвовали в семейных и общественных мероприятиях, активном проведении досуга из-за головной боли ______ дней

опросник MIDAS (Migraine Disability Assessment) Баллы Степень тяжести Описание 0 -5 I Низкая интенсивность головной боли без ограничения повседневной активности 6 -10 II Умеренная или выраженная головная боль с минимальными ограничениями повседневной активности 11 -20 III Сильная боль. Умеренное ограничение повседневной активности 21 и более IV Сильная боль. Выраженное ограничение повседневной активности

Лечение • 1. Абортивное (лечение приступов) • 2. Профилактическое (межприступное)

Лечение приступов • Раньше = эффективнее overuse • Нельзя использовать простые анальгетики более 15 дней в месяц, комбинированные - более 10 дней в месяц, триптаны – более 9 дней в месяц • п/к введение более эффективно, чем per os • противопоказания к применению триптанов: ИБС, АГ, болезнь Рейно, инфаркт мозга, лактация и беременность, почечная или печеночная недостаточность

Вещество Ацетилсалициловая кислота (АСК) Доза, мг Уровень рекомендации 1000 (перорально) А Комментарий побочные эффекты со стороны ЖКТ АСК 1000 (в/в) риск кровотечения Ибупрофен Напроксен Диклофенак Парацетамол А 200 -800 побочные эффекты как и у АСК А 500 -1000 побочные эффекты как и у АСК А 50 -100 включает диклофенак-К А 1000 (перорально) А 1000 (свечи) недостаточно данных А АСК + парацетамол + кофеин 250+200250+50 (перорально) Метамизол 1000 (перорально) Метамизол Феназон Толфеномовая кислота с осторожностью применять при заболеваниях печени и почек А Также как для АСК и парацетамола Риск агранулоцитоза В 1000 (в/в) Риск гипотонии В 1000 (перорально) См. парацетамол В 200 (перорально) Побочные эффекты, как и у АСК В

Вещество Доза, мг Уровень рекоменда ции Комментарий Суматрипт 25, 50, 100 (перорально) В 100 мг суматриптана соответствует остальным триптанам Суматриптан 25 (суппозитори) В Суматриптан 10, 20 (назальный спрей) В В В менее выраженный но более длительный эффект по сравнению Суматриптан Золмитриптан Наратриптан 6(п/к) 2, 5; 5 (перорально) 2, 5; 5 (назальный спрей) 2, 5 (перорально)

Ризотриптан 10 (перорально) В приеме пропранолола в форме пластин доза ризотриптана составляет 5 мг Алмотриптан 12, 5 (перорально) В вероятность, побочных эффектов меньше, чем у суматриптана 20, 40 (перорально) В Если 40 мг неэффективны, можно увеличить дозу к 80 мг Фроватриптан 2, 5 (перорально) В Менее выраженный но более длительный эффект по сравнению с суматриптаном Елетриптан

Тошнота, рвота, парез желудка: 1. парентеральные формы 2. антиэметики Вещество Доза, мг Метоклопрамид 10 -20 (перорально) 20 (свечи) 10 (в/м, в/в, п/к) Домперидон Уровень Комментарий рекомендации В 20 -30 (перорально) В Побочные эффекты: дискинезии; противопоказан детям и беременным, обладает болеутоляющим эффектом Побочные эффекты значительно меньше чем приеме метоклопрамида; может применяться у детей

Парентеральные формы • Назальный спрей • Дигидроэрготамин (Migranal®) • Суматриптан (Imitrex®) • Золмитриптан (Zomig®) • Инъекции (в/в, в/м) • Дигидроэрготамин (D. H. E. 45®) • Суматриптан (Imitrex®) • Нейролептики • Суппозитории • Антиэметики • Эрготамин

Подходы к лечению стратифицированный (симптоматика, частота и тяжесть приступов, анамнез, удобство пути введения, предпочтения пациента) ступенчатый 3

Неэффективность препарата • Проверить диагноз • Раннее лечение • Оптимальная доза • Путь введения • Убедиться, что нет overuse • Сменить препарат

Показания к профилактическому лечению Приступы чаще 2 раз в месяц Приступы не удаётся купировать с помощью оптимально подобранных и правильно применённых абортивных препаратов Значительно нарушены качество жизни, профессиональная деятельность или посещение школы у детей Частая, длительная мигренозная аура, доставляющая выраженный дискомфорт

Вещество Суточная доза (мг) Бетаблокаторы Уровень Доказатель н ости Метопролол 50 -200 А Пропранолол 40 -240 А Блока/поры кальциевых каналов Флунаризин 5 -10 А Противоэпилептические Препараты Вальпроевая кислота 500 -1800 Топирамат А 25 -100 А

Вещество Суточная доза (мг) Уровень доказательности Амитриптилин 50 -150 В Венлафаксин 75 -150 В Напроксен 2 х 250 -500 В Белокопытник 2 x 75 В Бисопролол 5 -10 В

Осложнения v. Хроническая мигрень: мигрень более 15 дней в месяц за последние 3 месяца при отсутствии абузуса v. Мигренозный статус: мигрень более 72 часов v. Персистирующая аура без инфаркта: симптом ауры более 1 недели v. Мигренозный инфаркт мозга: аура + ишемические изменения в ГМ v. Приступ эпилепсии: во время приступа мигрени или в течение 1 часа после приступа.

Специфические ситуации ØЭкстренные ситуации: АСК 1000 мг в/в Суматриптан 6 мг п/к Преднизолон 50 -100 мг в/в ØМенструальная мигрень: Напроксен 550 мг 2 р/сут ØБеременность: Парацетамол НПВП во 2 триместре ØДети: Ибупрофен 10 мг/кг Парацетамол 15 мг/кг Суматриптан 10 мг назальный спрей Домперидон 10 мг

Благодарю за внимание