Мигрень. (G 43) Гемикрания Новосибирск, 2015
Эпидемиология • мигренью страдают от 3 до 16%, а по некоторым данным до 30% населения. • мужчины составляют от 2 до 15%, • женщины от 6 до 25% всей популяции. Соотношение мужчин и женщин составляет 1: 2, 5 или 2: 4 (Вейн А. М. и соавт. , 1995; Rasmussen B. K. et. al. , 1991; Stewart W. F. et. al. , 1992).
Эпидемиология 1. В США мигрень - 18% женщин и 6% мужчин. [ Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner TJ, Stewart WF. Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology. 2002 Mar 26. 58(6): 885 -94. ] 2. Изолированная мигрень - аура без головной боли (мигрени acephalgic) встречается у 5% пациентов [Lipton RB, Bigal ME. Migraine: epidemiology, impact, and risk factors for progression. Headache. 2005 Apr. 45 Suppl 1: S 3 -S 13]. 3. Доброкачественная головная боль при коитусе имеет отношение муж. к женск 4: 1.
Эпидемиология • Атаки мигрени - частота и тяжесть уменьшается после возраста 40 лет, кроме женщин в перименопаузе. • Женщины в возрасте 40 -50 лет и более восприимчивы к мигренозному головокружению. [Hsu LC, Wang SJ, Fuh JL. Prevalence and impact of migrainous vertigo in mid-life women: a community-based study. Cephalalgia. 2011 Jan. 31(1): 77 -83. 57] • Начало мигрени после возраста 50 лет, редко.
Эпидемиология Варианты мигрени : • Ophthalmoplegic мигрень, брюшная форма мигрени (периодическая рвота) почти исключительно в детском возрасте встречается и затрагивает детей до 10 лет • Базилярная и сетчатки мигрень чаще у подростков и молодых взрослых • Мигрень - аура без головной боли, в основном, встречаются у взрослых с длительной историей мигрени с аурой в начале болезни. • Hemiplegic мигрень встречается в семейных и спорадических формах, во всех возрастных группах • Альтернирующая гемиплегия у детей развивается до 18 месяцев
Критерии диагностики мигрени • Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 ч. • Головная боль имеет, по крайней мере, две характеристики из следующих: – преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя; – пульсирующий характер; – средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность); – усиление при физической нагрузке.
Критерии диагностики мигрени • Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома: – – тошнота; рвота; фонофобия; фотофобия. • Для постановки диагноза М без ауры в анамнезе должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для М с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.
Признаки и симптомы мигрени Типичные симптомы мигрени : • пульсирующая головной боли, с умеренной до сильной боли, усиливающая при движении или физической активности • Односторонняя и локализованная боль в лобно-височной и глазной области, но боль может ощущаться в любой точке головы или шеи • Боль нарастает в течение 1 -2 часов, прогрессирует и становится диффузной • Головная боль длится 4 -72 часов • Тошнота (80%) и рвота (50%), анорексия и пищевая непереносимость. • Чувствительность к свету и звуку
Признаки и симптомы мигрени • Интенсивность боли от умеренной до тяжелой, усиливающееся при движении или физической активности. • Многие пациенты предпочитают спокойно лежать в темной комнате. • Боль обычно спадает постепенно в течение дня и после сна. • Чувство усталости и слабости после приступа.
Продрома • У 60% людей отмечаются продромальные явления • Регистрируются от 1 часа до суток • Повышенная чувствительность к свету, звуку и запахам • Вялость или неконтролируемая зевота • булимия • изменения психики и настроения ( депрессия, гнев, эйфория) • Чрезмерная жажда и полиурия • Задержка жидкости • Анорексия • Запор или диарея
Классификация мигрени Выделяют две основные формы мигрени: • М без ауры (простая М) • М с аурой (ассоциированная М). • М без ауры проявляется приступами боли, соответствующими перечисленным критериям. Это наиболее частая форма, она наблюдается в 80% случаев. • При М с аурой болевую атаку предваряет мигренозная аура.
Мигренозная аура • Аурой называют комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Характер клинических неврологических проявлений зависит от локализации «возмущения» в мозге.
Мигрень с аурой 1) полная обратимость симптомов ауры; 2) ни один из симптомов не должен длиться более 60 мин. ; 3) длительность светлого промежутка между аурой и ГБ должна быть не более 60 мин. 4) Дифдиагностика мигренозной ауры с ТИА. Оличие - повторяемость мигренозной ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигренозными головными болями и семейный анамнез по мигрени.
мигренозная аура • Может предшествовать или сопровождать фазу головная боль или может произойти в изоляции • Обычно развивается в течение 5 -20 минут и длится менее 60 минут • Чаще всего визуальная, но может быть сенсорной, моторной, или любой комбинация из них • Визуальные симптомы могут быть положительными или отрицательными • Наиболее распространенным положительный визуальный феномен является мерцающая скотома, дуга или группа отсутствующего зрения (отрицательные) с мерцанием или сверкающих зигзагов
Формы М с А • • офтальмическая (классическая), ретинальная, офтальмоплегическая, гемиплегическая, афатическая, мозжечковая, вестибулярная, базилярная или синкопальная.
Формы М с А • Чаще других возникает офтальмическая форма - мелькание ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением. • базилярная или синкопальная мигрень у девочек в пубертатном периоде - шум в ушах, головокружение, парестезии в конечностях, могут быть фотопсии в биназальных или битемпоральных полях зрения и у 30% возникают синкопы.
Формы М с А • • • Базилярная мигрень симптомы вертебробазилярной недостаточности, которые могут предшествовать головной боли. головокружение, но с включением головной боли атаксия, шум в ушах, снижение слуха, тошноту и рвоту дизартрия, диплопия, потеря равновесия, двусторонних парестезий или пареза, измененного сознания, обмороки, и, иногда потеря сознания. БМ у девушек-подростков и молодых женщин. [Lapkin ML, Golden GS. Basilar artery migraine. A review of 30 cases. Am J Dis Child. 1978 Mar. 132(3): 278 -81. ]
Ретинальная мигрень • глазная мигрень -распространенная причинатранзиторной монокуляр слепоты у молодых взрослых. • повторяющимися приступами одностороннего нарушения зрения или слепоты продолжительностью от минут до 1 часа, связаны с минимальной или отсутствием головной боли. • физические упражнения и оральные противозачаточные средства могут спровоцировать атаку. • Личные или семейные истории мигрени подтверждает диагноз. • следует отличать от глазных или сосудистых причин монокулярной слепоты, болезни общей сонной артерии. • Сосудосуживающие средства, такие как триптаны и эрготомины следует избегать.
М с А • Ретинальная мигрень. Представляет собой приступы, при которых возникает слепота на один глаз или мононуклеарная скотома вследствие дисциркуляции в системе ветвей центральной артерии сетчатки. В изолированном виде встречается редко.
М с А • Офтальмоплегическая мигрень. Характеризуется мигренозными атаками, чаще у детей, сочетающимися с преходящими глазодвигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и др. ). Компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом или спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей кровью глазодвигательный нерв, что приводит к его ишемии.
М с А Две формы семейная и наследственная Гемиплегическая мигрень • (генетически гетерогенной аутосомно-доминантное заболевание и channelopathy) Секвенирование ДНК также доступна. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показали, гипометаболизм глюкозы в противоположной perisylvian области до и во время гемиплегической мигрени. [Guedj E, Belenotti P, Serratrice J, Ene N, Pineau S, Donnet A, et al. Partially reversible cortical metabolic dysfunction in familial hemiplegic migraine with prolonged aura. Headache. 2010 May. 50(5): 872 -7. ]
М с А Детская альтернирующая гемиплегическая мигрень Хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с высоким уровнем распространенности неврологического дефицита. [30] Это отличает ее от СНМ Начало до 18 месяцев, [32] и характеризуется рвотой, головной болью, чередуя паралич, потерю сознания, паралич глазных приступообразные, хореоатетоз, вегетативной дисфункции, и умственная отсталость. [33, 34] (ОФЭКТ) исследования показали, прогрессивное уменьшение перфузии головного мозга во время альтернирующей гемиплегической мигрени.
Детская альтернирующая гемиплегическая мигрень • Триптаны и эрготамин препараты противопоказаны из-за их потенциальных сосудосуживающих эффектов. [Fournier JA, Fernández-Cortacero JA, Granado C, Gascón D. Familial migraine • and coronary artery spasm in two siblings. Clin Cardiol. 1986 Mar. 9(3): 121 -5. Athwal BS, Lennox GG. Acetazolamide responsiveness in familial hemiplegic migraine. Ann Neurol. 1996 Nov. 40(5): 820 -1 • Острая фаза лечение : включают противорвотные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ненаркотических анальгетики. • Профилактическое лечение -бета-блокаторы, низкодозированные трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты, и блокаторы кальциевых каналов.
"Обезглавленная мигрень". • Аура без головной боли. 3 -5% чаще пожилые люди, имеющие в молодои возрасте М с А. Характеризуется наличием предвестников и локальных, чаще зрительных, нарушений без последующей фазы головной боли.
мигренозный приступ В течение выделяют три фазы. • Первая фаза: продромальная (у 50 - 70%), встречается при всех формах мигрени в виде изменения эмоционального состояния, работоспособности и т. д. При М с аурой проявления зависят от типа ауры • Вторая фаза: головная боль со всеми ее особенностями и сопровождающими симптомами. • Третья фаза характеризуется уменьшением ГБ, вялостью, разбитостью, сонливостью. У некоторых пациентов возникают эмоциональная активация, эйфория.
Осложнения мигрени К осложнениям М относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт. • Мигренозный статус - серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 ч. , несмотря на проводимую терапию.
Осложнения мигрени • Риск возникновения инсульта у пациентов, страдающих М без ауры, не отличается от такового в популяции. • При М с аурой эти взаимоотношения иные: мозговой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции. • При мигренозном инсульте один или более симптомов ауры не исчезают полностью через 7 дней, а при нейровизуализационном исследовании имеется картина ишемического инсульта.
дифференциальный диагноз характер головной боли: • мигренозные г/б имеют пульсирующий характер, • г/б напряжения давящий и тупой, • кластерные г/б описываются как резкие, сверлящие, но не пульсирующие.
дифференциальный диагноз ANTERIOR CIRCULATION STROKE BASILAR ARTERY THROMBOSIS COMPLEX PARTIAL SEIZURES FRONTAL LOBE EPILEPSY HEADACHE: PEDIATRIC PERSPECTIVE PARTIAL EPILEPSIES SIMPLE PARTIAL SEIZURES SUDDEN VISUAL LOSS TEMPORAL LOBE EPILEPSY TEMPORAL/GIANT CELL ARTERITIS Absence seizures Arteriovenous malformations Benign childhood epilepsy Benign neonatal convulsions Benign positional vertigo Brainstem gliomas Cardioembolic stroke Cerebral aneurysms Cerebral autosomal dominant arteriopathy and subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) Cerebral venous thrombosis Craniopharyngioma Dissection syndromes Dizziness, vertigo, and imbalance Epilepsia partialis continua Episodic ataxia Fabry disease Gastrointestinal motility disorders Homocystinuria/homoc ysteinemia Hydrocephalus Hyperglycemia/hypogly cemia Labyrinthitis and related conditions MELAS Methylmalonic Acidemia Miller-Fisher syndrome Moyamoya disease Propionic acidemia Pseudotumor cerebri Syncope and related paroxysmal spells Viral encephalitis Volvulus
Лечение состоит из 3 компонентов: • Устранение определенных триггеров • лечение цефалгического приступа • Долгосрочная профилактика устранение факторов риска: отказ от курения, избегать использования гормональной терапии и противозачаточных средств
Острый период • минимизировать зрительные и слуховые стимуляции. • пациенты не должны получать опиатных анальгетиков до тщательного неврологического обследования • обеспечивая облегчение симптомов должно быть приоритетом • Мигрень-специфические лекарства и обезболивание приоритет • Осмотр невролога обязателен • Опиоиды часто получают пациенты с головной болью и мигренью в стационаре , но они потенциально неэффективны, и их использование – более длительное пребыванию в отделение неотложной помощи. [Sahai-Srivastava S; Desai P; Zheng L Analysis of headache management in a busy emergency room in the United States. Headache. 2008; 48(6): 931 -8. Tornabene SV, Deutsch R, Davis DP, Chan TC, Vilke GM. Evaluating the use and timing of opioids for the treatment of migraine headaches in the emergency department. J Emerg Med. 2009 May. 36(4): 333 -7. ]
Госпитализация • Лечение тяжелой тошноты, рвоты, обезвоживания • Лечение тяжелой, рефрактерной мигрени (т. е. , мигренозный статус) • Детоксикация от чрезмерного сочетание и употребления анальгетиков, Ergots и опиоидов
Сокращение триггеров мигрени • Провоцируют приступ мигрени : недостаток сна, усталость, стресс, определенные продукты питания, использование вазодилататоров. • Вести ежедневный дневник, документировать головные боли. Контроль за ходом болезни. • оральные контрацептивы и ЗГТ
Диета • вызвать приступы мигрени: глутамат натрия (MSG), нитраты (обрабатывают мясо), старый или копченый сыр, лук, маринованные продукты, цитрусовые, бананы, авокадо, молочные продукты, орехи, шоколад, кофеин и алкогольные напитки (в частности, красное вино).
Немедикаментозная терапия • Биологическая обратная связь • когнитивно-поведенческая психотерапия и релаксационная терапии • Затылочного нерва стимуляторы • транскраниальная магнитная стимулятор (Cerena TMS), первое устройство для облегчения боли, вызванной мигренью с аурой для использования у пациентов в возрасте 18 лет и старше. [Jeffrey S. FDA approves first device to treat migraine pain. Medscape Medical News. December 13, 2013] Противопоказания и меры предосторожности в отношении ТКМС: любой металл в голове, шее, верхней части тела или, что притягивается магнитом • • Не используйте для пациентов с активной имплантированным медицинским устройством (например, кардиостимулятор, глубоко мозг стимулятор) • • Не используйте для пациентов с подозрением на эпилепсию / или диагноз,
Принципы фармакотерапии 1. мигрень-ассоциированный гастростаз…. использование пероральных форм анальгетиков во время приступа мигрени ? 2. доступность препарата, 3. возможность раннего использования в начале приступа, 4. применение индивидуально подобранных эффективных дозировок анальгетиков (высокие терапевтические дозировки) 5. развития лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ) - ограничивать прием анальгетиков (не более 8– 10 дней в месяц).
Фармакотерапия мигренозного приступа. • • • Основные группы ЛС 1. Простые анальгетики/НПВП. 2. Триптаны. 3. Антиэметики. 4. Препараты, содержащие эрготамин. 5. Комбинированные анальгетики. 6. Простые анальгетики и НПВП.
Купирование приступа Для купирования приступов мигрени используют 3 группы препаратов: • 1 -я группа. При легких и средних по интенсивности приступах могут быть эффективны парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК) , НПВС • 2 -я группа. Препараты дигидроэрготамина. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина и обладает также допаминэргическим и адренэргическим действием (мощным сосудосуживающим действием). (75% приступов купируются в течение 20 - 45 мин. ). • 3 -я группа. Триптаны Селективные агонисты серотонина (золмитриптан, суматриптан).
Фармакотерапия мигренозного приступа. Эффективно купируют приступы (простые анальгетики/НПВП): • напроксен, АСК, диклофенак, ибупрофен. • НПВП являются препаратами выбора для приступов мигрени легкой и средней интенсивности. • К ЛС с наивысшим уровнем доказательной эффективности (А) относятся: АСК 1000 мг (особенно быстрорастворимая форма), ибупрофен 400– 800 мг (преимущество у быстродействующих форм), диклофенак 50– 100 мг, напроксен 550– 1100 мг, парацетамол 1000 мг, а также фиксированная комбинация АСК (250 мг), парацетамола (200– 250 мг) и кофеина (50– 65 мг);
Общие положения лечения мигрени легкой и средней тяжести. Мигрень без рвоты, тошноты - простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП (парацетамол, АСК, ибупрофен, напроксен). Антиэметики (метоклопрамид, домперидон) при выраженной тошноте (табтки, суспензии или свечи). Уровень доказательной эффективности (А): АСК 1000 мг (особенно быстрорастворимая форма), ибупрофен 400– 800 мг (преимущество у быстродействующих форм), диклофенак 50– 100 мг, напроксен 550– 1100 мг, парацетамол 1000 мг, а также фиксированная комбинация АСК (250 мг), парацетамола (200– 250 мг) и кофеина (50– 65 мг);
Общие положения лечения мигрени средней и выраженной тяжести. • препаратами выбора являются пероральные формы триптанов (например, суматриптан) • комбинация триптана и НПВП (например, суматриптан + напроксен , наиболее эффективная). ЛС Treximet. • при тошноте или рвоте - триптаны в форме подкожных инъекций (суматриптан), назального спрея (суматриптан, золмитриптан), парентеральные формы НПВП (кеторолак, диклофенак) и антиэметиков (метоклопрамид, прохлорперазин, хорошая реакция на в/в прохлорперазина (аминазина, пипольфена). Акатизия – димедрол.
Эффективность лечения 4 основных критерия: • 1) пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ; • 2) отсутствие ГБ через 2 ч (максимум 4 ч) после приема препарата; • 3) полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика; • 4) хорошая переносимость лечения, отсутствие НЛР. Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются.
Триптаны • Суматриптан (Имигран) – I поколение • II поколение: наратриптан, золмитриптан, ризотриптан, элетриптан, фроватриптан и алмотриптан. • II поколение имеют улучшенные фармакокинетические характеристики по сравнению с суматриптаном.
Триптаны • Суматриптан применяется в таблетированной (таблетки по 100 мг) и инъекционной формах по 6 мл подкожно. Эффект наступает через 20 - 30 мин. , максимум через 1 ч купируются самые тяжелые приступы, подкожной формы суматриптана в РФ нет. • Трансдермальные пластыри эффективны для доставки суматриптана • Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов серотонина.
Триптаны Преимуществами золмитриптана по сравнению с другими триптанами являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды , применяется в таблетках по 2, 5 мг.
Триптаны Риск коронарного вазоспазма с использованием триптанов редко встречается. Триптаны не рекомендуют при ишемической болезни сердца, инфаркте, или других сердечных или цереброваскулярных событий.
Каждому пациенту свой триптан Триптанов 7: суматриптан, золмитриптан, элетриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан и фроватриптан. ( только 4 первых ЛС есть в РФ). Фармакокинетика триптанов значительно различается.
Эрготоминовые препараты • По решению Европейского неврологического консенсуса применение эрготаминовых препаратов при мигрени резко ограничено. • НЛР : тошнота, рвота, парестезии, кардиоваскулярная токсичность, эрготизм и т. д. • Убедительная доказательная база, показывающая более высокую эффективность и лучшую переносимость триптанов по сравнению с эрготаминами • Прием эрготаминов может быть показан при длительных (более 48 ч) приступах мигрени с высокой частотой рецидивов и при низкой эффективности триптанов.
Эрготамин и дигидроэрготамин • нежелательные побочные эффекты. • нарушения со стороны органов ЖКТ тошнота, рвота • передозировки эрготаминсодержащих средств - длительный вазоспазм. • Дигидроэрготамин может быть использован интраназально и подкожно, но не доступен per os для лечения атак из-за плохого всасывания.
NOTA BENE !. . Врач и провизор помни • эрготамин - явления физической зависимости, риск развития приеме более 10 мг эрготамина в неделю или иной дозы препарата чаще, чем два раза в неделю. • При развитии физической зависимости от эрготамина наблюдается синдром отмены, характеризующийся непреодолимым желанием продолжить лечение эрготамином головной боли, тошноты, рвоты и возбужденного состояния, имитирующем мигренозную атаку (Perrini V. L. , 1985; Вейн А. М. и соавт. , 1995, Бертрам Г. Катцунг, 1998).
Профилактика Профилактику рекомендуется проводить если: - Наличие 3 и более мигренозных приступов за месяц; - Приступ не снимается острым лечением; - Выраженное побочное действие от лечения. По предварительным данным мигрень - неблагоприятный фактор по развитию инсульта, повышает риск в 2 раза и более.
Профилактика Наиболее предпочтительны: • бета-блокаторы (лучше ретардные формы): пропранолол, атенолол, метопролол; • антагонист кальция флунаризин. • амитриптиллин, доксепин, имипрамин; • с меньшим эффектом аспирин (в разл. дозах от 100 мг через день до 300 мг ежедневно), • рибофлавин 400 мг.
Preventive Drugs for Migraine Beta blockers Tricyclic antidepressants First line High efficacy Divalproex Topiramate Low efficacy Verapamil Methysergide Flunarizine High efficacy MAOIs Second line Cyproheptadine Unproven efficacy Gabapentin
Preventive Medication for Comorbid Conditions Comorbid Condition Medication Hypertension Beta blockers Angina Beta blockers Stress Beta blockers Depression Tricyclic antidepressants, SSRIs Overweight Topiramate, protriptyline Underweight Tricyclic antidepressants (nortriptyline, protriptyline) Epilepsy Valproic acid, topiramate Mania Valproic acid SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors
Botulinum toxin type A • Введение Ботокса (botulinum toxin type A) одна иньекция на 3 -4 мес, но пока определяются куда лучше вводить и в какой дозе. . . • Botulinum toxin type A as a migraine preventive treatment. For the BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache. 2000 Jun; 40(6): 445 -50.
Диваскан • По ипразохрому (Диваскану) инфо крайне скудная: имеется одно миниисследование из Польши, где показывается, что его прием по 5 мг 3 раза в день в 3 раза лучше, чем плацебо.
Статус Migrainosus Лечение • Приблизительно 40% всех приступов мигрени не реагируют на заданном триптан или любого другого вещества. (статус migrainosus), когда атака длится дольше, чем за 72 часа • лечение в отделении неотложной терапии актуальной, иногда госпитализация с внутривенной вальпроатом или дигидроэрготамином (внутривенно / подкожно / внутримышечно. Внутривенного -быстрые результаты, в дозе 1 мг внутривенно каждые 8 часов с или без метоклопрамид является безопасным и эффективным для лечения состояния migrainosus
Менструальная мигрень(Определение) • Lignieres Smits: "Атаки обычной мигрени в период от двух дней до начала менструации до последнего ее дня при условии, что в другие дни цикла головной боли не бывает, атаки регулярны, наблюдаются на протяжении не менее 12 циклов. Менструации должны быть регулярными, их продолжительность варьирует в пределах двух дней на протяжении как минимум 12 циклов"
менструальная мигрень • может встречаться в 60 -70% случаев, появляется на пике перепада эстрогенов и вероятно обусловлена резким снижением (депривацией) эстрогенов. • лечение: НПВС, дигидроэрготамин, триптаны и аспирин+ацетаминофен+кофеин. Если интенсивные мигренозные приступы резистентные к лечению, то может быть показана заместит. гормональная терапия, гормональные контрацептивы
Менструальная мигрень • компенсация дефицита магния в организме. И хотя результаты по сравнению с плацебо в целом оцениваются как неокончательно доказанными, • В/в сульфат магния 1, 0 в течение 15 мин. достоверно снижал приступ мигрени с аурой или купировал симптомы, сопровождающие головную боль; • Прием хорошо-всасывающихся солей магния (напр. магния цитрат 600 мг) предотвращает частоту приступов мигрени (в том числе менструальной и детской); • снижение ионизированного или внутриклеточного (но не общего сывороточного) магния. • профилактические курсы Магне-В 6 с целью коррекции магния,
Мигрень • Магне. В 6 - это один из самых дорогих магниевых добавок на отечественном рынке, • наличие В 6 5 мг на профилактику мигрени никак не отразится. • целесообразным сочетать недорогую магниевую добавку с рибофлавином 400 мг
Дроперидол • В исследованиях показано, что в/в или в/м 2, 5 -2, 75 мг дроперидола были эффективны в 80% случаев даже при мигренозном статусе или резистентной мигрени: Wang SJ, Silberstein SD, Young WB. Droperidol treatment of status migrainosus and refractory migraine. Headache. 1997 Jun; 37(6): 377 -82.
Дроперидол • Дроперидол - падение АД • человек в мигренозном приступе под наблюдением врача, или дома? • Допустим, дома и АД 90/60 • Дроперидол не продается свободно в аптеках
Дроперидол • Дроперидол в/м 2, 75 мг не вызывал побочных явлений со стороны ССС • наиболее частые были сонливость и акатизия/неусидчивость) • при в/в 2, 5 мг 4 бессимптомных снижения САД свыше -20 мм рт ст и 2 бессимптомных повышения до 170 (из 35 пролеченных).
Режим • Достаточный сон, невысокая подушка • достаточно свежего воздуха, меньше перегрузок, • утром - контрастный душ, бассейн (!!!), • баня или сауна хотя бы 2 раза в месяц (лучше раз в неделю), • зарядка, • Диета • снизить количество приступов мигрени с 8 -10 в месяц до 1
Лечение • Метисергид (дизерил) - по 0, 002. Начинают по 0, 25 мг трижды в день, повышая дозу до 4, 5 -6 мг в сутки с последующим снижением до 1, 5 -3 мг / сутки ; указанную дозу принимают в течение 3 -4 мес (профилактика). • Сандомигран (пизотифен) по 0, 5 мг трижды в день (приступ). • Антигистаминные средства: перитол - по 4 мг 3 -4 раза в день.
Лечение • Бета-адреноблокаторы: Анаприлин (обзидан) - по 0, 01 -0, 04 мг. Принимают по 1 таблетке 4 раза в день. • Блокаторы кальциевых каналов: Нимодипин по 60 -120 мг/сутки; Верапамил по 160 мг/сутки. Препараты этой группы могут использоваться и приступах мигрени.
Протокол • 1) Для большинства пациентов, страдающих мигренью, препаратами первого выбора считаются нестероидные противовоспалительные средства.
Протокол • Наиболее стабильные доказательства эффективности существуют для: • Аспирина, Ибупрофена, Напроксена, • комбинации Ацетаминофен (Парацетамол)+Аспирин+Кофеин. • Нет доказательств эффективности использования чистого Ацетаминофена.
Лечение • Для тех пациентов, у которых приступы мигрени не купируются препаратами первого выбора, применяются специфические для мигрени препараты - антагонисты серотонина (триптаны) и эрготамины.
Триптаны • Из этих препаратов эффективность показали пероральные: • Наратриптан (Нарамиг), Ризатриптан (кажется, в России не зарегестрирован) и Золмитриптан(Зомиг) , пероральный и подкожный Суматриптан (Имигран) , ВНИМАНИЕ! Никогда не принимайте препараты группы Триптана с Эрготамином. После приема Эроготамина, прием Триптанов возможен не ранее чем через 24 часа!
Триптаны • триптаны сокращают коронарные сосуды на 10 -20% при терапевтических дозах, поэтому препараты этой группы не следует назначать больным с нарушениями сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения. • Противопоказан прием при диабете, повышенной свертываемости крови, курении избыточном весе, а также при снижении функции печени или почек.
наратриптан • Рекомендуемая терапевтическая доза наратриптана составляет 2, 5 мг. • эффективность наратриптана через 2 ч после приема внутрь в дозе 2, 5 мг равна 40%, а через 4 ч – 60– 68% [16, 17, 19]. • требуется 3– 4 ч для достижения максимального уровня препарата в плазме.
Частота приема препаратов • Для всех препаратов (болеутоляющих, Триптанов, Эрготамина) имеет место следующее положение: прием препаратов возможен не более 10 -12 раз в месяц, иначе существует реальная опасность индуцирования медикаментом головной боли.
БУТОРФАНОЛ • Могут быть рассмотрены комбинации пероральных опиатов и назальный спрэй Буторфанол (Butorphanolum)* ( - ) -17 - (Циклобутилметил) -морфинан-3, 14 -диол. Синонимы: Морадол, Moradol, Stadol, Torate, Torbugesic, Torbutrol, Verstadol. Буторфанол является сильным аналгетиком для парентерального применения (Россия).
БУТОРФАНОЛ • Вводят внутримышечно или внутривенно. • для взрослых внутримышечно - 2 мг каждые 4 ч (от 1 до 4 мг в зависимости от интенсивности боли). • разовая доза внутривенно - 1 мг (от 0, 5 до 2 мг) каждые 3 - 4 ч. • Можно применять буторфанол в меньших дозах (1 - 2 мг) в составе «литических смесей» - в сочетании с дипразином, атропином
Церукал • Для пациентов с выраженной тошнотой и рвотой используются не пероральные пути введения лекарств. Для купирования тошноты и рвоты используются обычные противорвотные препараты - метоклопрамид в/в, мотилиум (лингвальный).
Тошнота • Несмотря на ограниченное число данных, одновременное назначение противорвотных препаратов и пероральных противомигренозных препаратов представляется оправданным у части пациентов. Противорвотные средства должны назначаться не только пациентам с выраженной рвотой или позывами на рвоту, но и при тошноте, которая является одним из неприятных симптомов мигренозного приступа, и должна лечиться соответственно.
Профилактика • Препаратами первого выбора для профилактики мигрени считаются Пропранолол (80 -240 мг/день), Тимолол (20 -30 мг/день), Амитриптилин (30 -150 мг/день), Депакот (натрия вальпроат)(800 -1500 мг/день), divalproex sodium (вальпроатнатрия плюс вальпроевая кислота)(500 -1500 мг/день).
Обучение пациентов • Шестая рекомендация касается обучения пациентов методам предупреждения и контроля приступов, необходимости регулярного врачебного контроля для оценки эффективности лечения и коррекции терапии при необходимости.
Депакин • Какой по длительности курс профилактики использовать? • Для терапии мигрени может быть достаточно 500 -600 мг/сут. Минимальный курс - 6 месяцев.
Альтернатива • Альтернативы вальпроату в этой ситуации - это препараты с точно известной эффективностью (амитриптилин, пизотифен, метопролол, флунаризин) и новые антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, топирамат).
Антидепрессанты • Из антидепрессантов хорошей эффективностью обладает амитриптилин. . Советую всем докторам, кто назначает его, попробовать на себе хотя бы 25 мг на ночь. • Серотониновые антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин и др. ) мигрень обычно усиливают. Действие новых антидепрессантов (миртазапин, венлафаксин) на мигрень изучено пока недостаточно.
Топирамат • Topiramate for Migraine Prevention A Randomized Controlled Trial Jan Lewis Brandes, MD; Joel R. Saper, MD; Merle Diamond, MD; James R. Couch, MD, Ph. D; Donald W. Lewis, MD; Jennifer Schmitt, MS; Walter Neto, MD; Stefan Schwabe, MD; David Jacobs, MD; for the MIGR 002 Study Group JAMA. 2004; 291: 965 -973.
Acetaminophen and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: Pharmacokinetic, NNTs, and Dosage Acetaminophen Tmax (Hours) NNT: 2 Hour Headache Relief NNT: 2 Hour Pain Free Dose (mg)† Dosage Interval (If Repeated) and Maximum Daily Dose† 0. 5– 1 2 5. 0 12 1000 Every 4 hours, max. 4000 mg 4. 9 Drug Elimination Half-Life (Hours) 8. 1 975– 1000 Every 4– 6 hours; max: 5. 4 g/day (varies depending on indication) 975– 1000 Every 4 hours; max: 8 (325 mg) tablets Acetylsalicylic acid (ASA) (tablet) 1– 2 ASA: 0. 25 Salicylate (active): 5– 6 (after 1 g dose) ASA (effervescent) ~20 minutes as above Ibuprofen (tablet) 1– 2 2 400 Every 4 h; max: 2400 mg Ibuprofen (solubilized) <1 2 400 Every 4 hours; max: 2400 mg Naproxen sodium‡ 2 14 6. 0 11 500– 550 (up to 825 mg) Twice a day; max: 1375 mg Diclofenac potassium (tablet) <1 2 6. 2 8. 9 50 3– 4 times a day; max: 150 mg Diclofenac potassium (powder for oral solution) 15 min 2 5. 1 7. 4 50 Single dose recommended for migraine attack 3. 2 7. 2
Triptans: Pharmacokinetics, NNTs, and Dosage Tmax (Hours) Elimination Half-Life (Hours) NNT: 2 – Hour Pain. Free† Usual Dose (mg)‡ Almotriptan Oral 12. 5 mg 1– 3 3– 4 5. 2 12. 5 Eletriptan Oral 40 mg 1– 2 3. 8 4. 5 40 2 hours; Max daily dose 40 to 80 mg§ Frovatriptan Oral 2. 5 mg 2– 4 26 12 2. 5 4 hours; Max daily dose 5 mg Naratriptan Oral 2. 5 2– 3 5– 8 8. 2 2. 5 4 hours; Max daily dose 5 mg Rizatriptan Oral 10 mg ODT 10 mg 1. 5 2– 3 3. 1 10 2 hours; Max daily dose 20 mg Sumatriptan Subcut. 6 mg 0. 25 2 2. 3 6 2 hours; Max daily dose 12 mg Sumatriptan Nasal 20 mg 1– 1. 5 2 4. 7 20 2 hours; Max daily dose 40 mg Sumatriptan Oral 50 mg 2. 5 2 6. 1 50 2 hours; Max daily dose 200 mg Sumatriptan Oral 100 mg 2. 5 2 4. 7 100 2 hours; Max daily dose 200 mg Zolmitriptan Nasal 5 mg 2 2. 5– 3 4. 6 5 2 hours; Max daily dose 10 mg Zolmitriptan Oral 2. 5 mg ODT 2. 5 mg 2 2. 5– 3 5. 9 2. 5 2 hours; Max daily dose 10 mg Drug Dosage Interval (If Repeated for Headache Recurrence) and Maximum Daily Dose‡ 2 hours; Max daily dose 25 mg
Скачать презентацию Мигрень G 43 Гемикрания Новосибирск 2015 Эпидемиология
МИГРЕНЬ нов.PPT