Мифы про анемию беременных Орлов Ю П Кафедра

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Мифы про анемию беременных Орлов Ю. П. Кафедра анестезиологии и реаниматологии

• «…к мифам чаще всего прилагается эпитет «устоявшийся» . Здесь и таится корень зла: мифы укореняются в сознании в результате нехитрого процесса – механического повторения. Никто не дает себе труда вернуться к первоисточнику, и ошибочное утверждение кочует из книги в книгу. Потом к нему привыкают настолько, что иная точка зрения представляется вовсе уж злодейским покушением на устои…» «Россия, которой не было» А. Бушков, 2003

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных достигает 80– 90%, а по данным МЗ РФ, частота анемии увеличилась за последние 10 лет более чем в 6 раз. К концу беременности железодефицитные Состояния развиваются у всех без исключения беременных. «Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» , 2012, № 11 Что обозначает 90% и тем более у всех без исключения? Это нормальное состояние для беременной!!!

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных достигает 80– 90%, а по данным МЗ РФ, частота анемии увеличилась за последние 10 лет более чем в 6 раз. Может быть нужно написать так… Во время беременности анемия не развивается у 20 -10% беременных - вот где настоящая проблема!

По страницам печати • Оказывается в России и ряде других зарубежных стран прием беременными препаратов железа составляет до 62% (!) из общего числа всех назначаемых препаратов. Вихляева Е. М. Доклинические проявления системных нарушений, клинические исходы и отдаленные последствия преэклампсий. Акушерство и гинекология 2009; 1: 3 -7. • Исследование, проведенное в Норвегии, отметило факт увеличения числа сердечно-сосудистой патологии у женщин, перенесших преэклапсию. Из 636272 женщин, рожавших в период 1967 -1992 гг. Через 13 лет смерть от сердечно-сосудистых заболеваний наступила у 4350 из общего числа. • В европейских странах, например в Италии, процент приема беременными препаратов железа достигает 51%, а в Англии до 33%. Irgens H, Reisaeter L, Burton G. // Br. Med. J. – 323: 1213 -1217. ; 2001

Матюшевич В. Б. , Шамратова В. Г. Динамика параметров объема клеток крови при беременности. Клиническая и лабораторная диагностика. 2008; 1: 45 -47. • Однако, в пользу «физиологичности» анемии свидетельствуют результаты исследования, где было выявлено уменьшение в динамике беременности среднего объема эритроцитов, крайне важное для микроциркуляции. Это позволяет эритроцитам быстрей и эффективней отдавать кислород даже при низких показателях гемоглобина, что трактуется авторами как компенсаторный элемент обеспечения «физиологичности» анемии беременных.

Транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин) Fe Функции железа Транспорт электронов (цитохромы) Транспорт и депонирование железа в плазме крови (трансферрин, ферритин, лактоферрин, гемрсидерин, гаптоглобин) Около половины ферментов и кофакторов цикла Кребса или содержат этот металл, или нуждаются в его присутствии Окислительно-восстановительные функции (оксидазы, гидроксидазы, супероксиддисмутаза и др. )

Регуляция избытка железа в сыворотке крови Церулоплазмин Fe 2+ Fe 3+ Гемосидерин Трансферрин Ферритин При условии нормального синтеза трансферрина печенью исключается даже теоретически присутствие 1 атома железа в литре крови в несвязанном состоянии. Зайчик А. Ш. , Чурилов Л. П. Основы патохимии (Учебник для студентов медицинских ВУЗов) – СПб. , 2001. – ЭЛБИ-СПб, 688 с.

Обмен железа работает только в сторону накопления! Адсорбируется 2 -3 мг Экскретируется минимум с мочой 32 -285 мкг, с калом 13 мкг в сутки. Шевченко Н. Г. , 1997

Всасывание железа • в тонком кишечнике и только в двухвалентной форме (Fe 2+) • В пище железо может присутствовать в двух видах- (Fe 3+) окисная форма и (Fe 2+), или закисная форма • Наиболее хорошо всасывается окисное железо в составе гемина животных белков. В растительных продуктах 60% окисного железа находится в прочной связи с фитиновой кислотой, поэтому оно должно перейти в закисную форму. Миф о пользе трехвалентного железа! Негемовое Fe 2+ Гемовое ЖКТ Белковые цепи DMT 1 -белок-носитель Гастроферрин Переносит железо DMT 1 один раз, на синтез требуется 4 -6 часов, поэтому при частом Ферритин Капилляр приеме препаратов 3+ Fe Капиляр снижается адсорбция, энтероцит а количество железа Fe 3+ в кишечнике, напротив увеличивается. Трансферрин IREG 1

Расходы железа во время беременности по данным ВОЗ • -формирование плода 300 мг • -плацента, пуповина 100 мг • Собственные потребности тела 170 мг • Увеличение эр. массы 450 мг • Всего- 1070 мг.

Займемся простой, но верной арифметикой • Следует иметь в виду, что менструации у женщины отсутствовали, и организм женщины экономил железо. В то же время резорбция алиментарного железа в кишечнике постепенно увеличивается до 2, 5 -3 -3, 5 мг в сутки, так что общее количество съэкономленного и резорбцированного железа во время беременности составляет в среднем 820 мг.

Всего 4500 мг на 50 кг массы + 720 мг = за 9 месяцев Депо ферритина Потери на плод, плаценту 800 мг Эритроциты 2670 5200 мг 500 мг за 9 месяцев мг 55, 5 мг в месяц Пища 2 -3 мг/сутки 80 -90 мг в месяц (10, 7 -21, 5 мкмоль/л) гемоглобин 2670 мг Ферритин 800 мг всего 80 мг/кг Перекрывает в 1, 5 - 1, 6 раза Прибавка массы 10 кг = 60 кг Дефицит Остается к родам 1, 7 мг/кг 4700 мг или 78, 3 мг/кг

Мифы об анемии беременной • Прибавка на каждую неделю рассчитана от начальной массы тела. Т. е. , если вы нормостеник и ваша начальная масса тела составляет 58 кг, при росте 168 см, то ваш ИМТ= 58 ÷ 1, 682 = 20, 56 и расчеты прибавки массы тела необходимо проводить по средней строке таблицы, согласно которой, при сроке беременности, например, 18 недель, ваша масса тела должна составлять: 58 + 3, 6 = 61, 6 кг

Анемия беременных всегда гемоделюционная ! С 22 -й по 36 -ю 300 -320 г 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1600 -1800 г 26 28 30 32 34 36 38 40 14, 5 15, 2 Сроки беременности в неделях Прибавка в массе тела (кг) 1800 г 0. 5 0, 9 1, 4 1, 6 1, 8 2, 0 2, 7 3, 2 3, 6 5, 4 6, 8 1100 г 7, 7 Общая прибавка в массе составляет 15, 2 кг ОЦК возрастает 15, 2 × 50 мл = 760 мл Прибавка ОЦК составляет 19% !!! 8, 6 9, 8 10, 2 11, 3 12, 5 13, 6 130 г/л – 4000 мл ОЦК Х - 760 мл 24, 7 г/л 130 – 24, 7 = 105 г/л За 10 лунных месяцев происходит увеличение массы плода по сравнению с массой зиготы в 6 × 10 раз.

Простая арифметика • 4 мг в 1 таблетке • 2 таблетки в день = 8 мг → за 4 месяца 960 мг • 4 таблетки в день = 16 мг → 5 месяцев 2400 мг • За 9 месяцев 3360 мг железа при условии отсутствия экскреции железа!.

ФЕРРИТИН В ПЛАЦЕНТЕ КАК МАРКЕР ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ГИПОКСИИ НОВОРОЖДЕННОГО • В III триместре беременности на формирование плода необходимо 300 мг железа, для плаценты и пуповины 100 мг, для увеличения размеров матки 50 мг, для обеспечения потребностей материнского организма и прироста эритроцитарной массы - 620 мг. • Поступление железа от матери осуществляется активным путем и зависит от концентрации кислорода в крови. Снижении уровня оксигенации (ГИПОКСИЯ!) увеличивает транспорт железа развивающемуся организму. Петрова О. В. , Щербинина А. Н. , Прилучный С. В. , Яровой С. Н. , Качиури А. С. , Матвеева Н. Ф. , Балашов В. И. , 2009

Новорожденный Срок гестации Оценка по Апгар 1* 39 2* Ферритин, мкг/мл м/часть п/часть 7 -8 13, 88 6, 4 40 7 -8 8, 48 6, 6 3* 40 8 -8 5, 86 6, 8 4* 40 8 -8 11, 26 4, 64 5^ 38 6 -7 12, 22 6, 47 6^ 38 6 -7 7, 5 7, 16 7^ 38 6 -7 9, 32 8° 40 8 -8 12, 4 5, 8 9° 40 8 -8 6, 72 7, 7 10° 40 8 -8 5, 26 8, 12 11° 40 7 -8 11, 08 11, 1 *-рожденных без признаков гипоксии( I-II А группа риска); ^- в условиях гипоксии средней тяжести; ° - рожденные от матерей с выраженной анемией (Hb <104 г/л, эритроциты <3, 42· 1012/л).

Iо группа n= 28 «Сорбифер Дурулекс» 120± 2, 7 г/л 2 4 6 8 Анемия беременных всегда гемоделюционная ! 109± 2, 4 г/л 10 12 14 16 18 20 22 136± 3, 1 г/л 132± 3, 3 г/л 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Сроки беременности в неделях Прибавка в массе тела (кг) 107 г/л 0. 5 0, 9 1, 4 1, 6 1, 8 2, 0 2, 7 3, 2 3, 6 5, 4 6, 8 Общая прибавка в массе составляет 15, 2 кг ОЦК возрастает = 900 мл Прибавка ОЦК за 9 мес. составляет 22% !!! 91 г/л 102 г/л 7, 7 8, 6 9, 8 10, 2 11, 3 12, 5 13, 6 14, 5 120 г/л – 4000 мл ОЦК Х - 900 мл 29, 2 г/л 120 – 29, 2 = 91 г/л 15, 2

Анемия беременных всегда гемоделюционная ! IIо группа n= 24 «Сорбифер Дурулекс» 121± 1, 8 г/л 2 4 6 8 107± 1, 4 г/л 10 12 14 16 18 139± 2, 7 г/л 137± 2, 2 г/л 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Сроки беременности в неделях Прибавка в массе тела (кг) 107 г/л 0. 5 0, 9 1, 4 1, 6 1, 8 2, 0 2, 7 3, 2 3, 6 5, 4 Общая прибавка в массе составляет 16, 2 кг ОЦК возрастает = 1100 мл Прибавка ОЦК за 9 мес. составляет 27, 2% 6, 8 !!! 7, 7 87 г/л 102 г/л 8, 6 9, 8 11, 2 12, 3 13, 5 14, 6 15, 5 120 г/л – 4000 мл ОЦК Х - 1100 мл 33 г/л 120 – 29, 2 = 87 г/л 16, 2

Анемия беременных всегда гемоделюционная ! Iк группа n= 26 101± 1, 9 г/л 121± 2, 3 г/л 2 4 6 8 10 12 14 16 18 99± 1, 6 г/л 20 22 24 26 28 30 94± 2, 1 г/л 32 34 36 38 40 13, 5 14, 2 Сроки беременности в неделях Прибавка в массе тела (кг) 107 г/л 0. 5 0, 9 1, 4 1, 6 1, 8 2, 0 2, 7 3, 2 3, 6 5, 4 6, 8 Общая прибавка в массе составляет 14, 2 кг ОЦК возрастает = 800 мл Прибавка ОЦК за 9 мес. составляет 20% !!! 7, 7 102 г/л 8, 6 9, 8 10, 2 11, 3 12, 5 13, 0 120 г/л – 4000 мл ОЦК Х - 800 мл 24 г/л 120 – 24 = 96 г/л

• В отечественном учебнике по акушерству и гинекологии за 1942 год анемии или «бледной немочи» , уделено несколько строк, нет и намека на профилактический прием железа во время беременности. Зато, очень много места уделено питанию беременной, где подчеркивается роль молочной диеты, богатой кальцием, который (чего еще не знали авторы) является основным конкурентом железа за всасывание. При этом, отмечается частота развития эклампсии (не превышавшая 2 -5%) и описан Строгановский метод лечения, основанный на кровопускании в объеме до 2500 мл 3, что соответствует более 50% ОЦК. Этот же метод упоминается и в учебнике за 1961 год, там же шире описаны причины анемии, но опять же, отсутствует ее профилактика за счет препаратов железа в период беременности. Cкробанский К. Краткий учебник акушерства. Медгиз, Москва, 1942; 374. Руководство по акушерству и гинекологии. Под редакцией Л. С. Персианинова. Медгиз, 1961; 517.

Чем выше гемоглобин – тем меньше время жизни NO и более выражена вазоконстрикция • Чем выше концентрация гемоглобина, тем быстрее идет инактивация NO и менее выражен вазодилятирующий эффект, что позволяет проявить свои свойства эндотелину-1. • Повышение уровня последнего на 8% способствует созданию более выраженной вазоконстрикции. Кузин В. Б. и соавт. Влияние препарата «Железа сульфат+аскорбиновая кислота» на эндотелий и перекисное окисление липидов при железодефицитной анемии у беременных. Казанский медицинский журнал, 2010; Т. 91 (6): 777 -781. Mc. Elhatton P. R. , Hedgley C. F. Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487 -488.

Высокий гемоглобин – это «ворота» в гестоз Низкий Высокий гемоглобин (105 -120 г/л) Эндотелин -1 Серотонин Тромбоксан Инактивирует NO (Оксид азота) Формирование вазоконстрикции гемоглобин (85 -90 г/л) Ферритин Fe 3+ Простациклин Способствует синтезу пероксинитрита (OОON) и поддерживает вазодилятацию

Концентрация эндотелина-1, ферритина и свободного гемоглобина у беременных (n=62) в плазме крови при сроках 28 -30 недель в зависимости от приема препаратов железа В 3 раз выше, чем в контроле r=0, 7866 r=0, 8022 r=0, 7011

Показатели обмена железа в 3 триместре. 23, 45 мкмоль. Л 41, 35% 21, 78 Мкмоль/л 36, 76% 21, 28 Мкмоль/л 26, 09% 19, 54 Мкмоль/л 32, 73% 1 гр. (51 бер. )-Hb 101, 64± 2, 15 г/л – С гестозом. 2 гр. (50 бер)-Hb 119. 8± 1. 0 г/л – С гестозом. 3 гр, (58 бер)-Hb 100, 7± 1, 6 г/л – Без гестоза 4 гр. (15 бер)-Hb 119, 86± 1, 88 г/л – Без гестоза Между трансферрина и степенью тяжести гестоза определена критическая точка, равная 21 мкмоль/л, выше которой вероятность развития позднего гестоза достоверно возрастала. Mc. Elhatton P. R. , Hedgley C. F. Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487 -488.

Эклампсия как «кара божья» ?

Природа придумала анемию!!!

Для чего нужна анемия беременной? Разжижение крови Снижение вязкости Уменьшение сопротивления для эритроцитов Увеличение скорости доставки кислорода Улучшение реологии Слабое звено - децидуальный слой - миометрий - вены - спиральные артерии

Британские ученые проанализировали данные обследования более 150 тысяч беременных женщин. Наибольший средний вес новорожденного отмечается у тех женщин, которые имели показатели концентрации Hb от 85 до 95 г/л. Если уровень Hb не опускался ниже 105 г/л, то возрастала вероятность недостаточного веса при рождении, преждевременных родов и гестоза (преэклампсии). М. Оден, 2004

• «Только противоречие стимулирует развитие науки, его нужно подчеркивать, а не замазывать» Капица П. Л. , 2001

Скачать презентацию Мифы про анемию беременных Орлов Ю П Кафедра

СНО 22.02.12.pptx

Количество слайдов: 31