МИАСТЕНИЯ Миастения — патологическое состояние, связанное с нарушениями

МИАСТЕНИЯ Миастения - патологическое состояние, связанное с нарушениями иммунных механизмов, влияющими на нервно-мышечную передачу. Это тяжелое заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является мышечная слабость и патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам. Наименование болезни имеет много синонимов: астенический бульбарный паралич, бульбарный паралич без анатомических изменений, астеническая офтальмоплегия, ложный бульбарный паралич, функционально излечимый полиоэнцефаломиелит, миастения гравис псевдопаралитика, болезнь Эрба, болезнь Оппенгейма, болезнь Жолли, - каждый из которых характеризует ее с той или иной стороны.

Честь первого описания больного миастенией принадлежит Томасу Виллису (1672), но классические статьи Wilks (1877), Erb (1879) и А. Я. Кожевникова (1896) позволили выделить миастению в отдельную нозологическую форму. За заболеванием утвердилось название – миастения, современное определение которой трактует миастению как тяжелое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью и слабостью мышц, лабильной в течение дня в зависимости от нагрузки, либо покоя, вследствие нарушения аутоиммунных механизмов и блока нервно-мышечной передачи различной степени выраженности.

Клиническая эпидемиология • Относительно распространенности миастении сведения противоречивы. • По мнению J. Kurtzke, L. Kurland (1977) число больных миастенией в США от 43 до 64 человек на 1 млн. жителей. По другим данным распространенность составляет 0, 5 -5 на 100000 населения и частота 0, 4 на 100000 населения ( Osserman, 1958). По данным Haward С. (1977) она достигает 3 -х случаев болезни на 100000 населения. На каждого выявленного больного приходятся два случая недиагностированного заболевания. В Финляндии, где регистрируются все диагностированные случаи миастении, в 1967 г. их насчитывалось 1 на 39800 жителей ( Hokkanen Е, 1969), а в 1977 г. - на 18000 (Pirskanen R. , 1977). По результатам изучения числа случаев всех мышечных заболеваний в Сан. Пауло из общего числа зарегистрированных 466 больных, больные миастенией составляют более 60%, т. е. 290 больных.

• Миастения может начинаться в любом возрасте. • • • Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год (Simpton, 1981). В некоторых странах, в сериях исследований эта патология у женщин встречается в 2 -3 раза чаще (R. P. Lisak, R. L. Barchi, 1984; В. С. Лобзин, 1960), чем у мужчин, причем в первые четыре десятилетия жизни это заболевание у женщин бывает в 3 -4 раза чаще, но в более старшем возрасте женщины и мужчины болеют одинаково часто.

• По данным Б. М. Гехта (1982) среди обследованных 2000 больных 74% • • составили женщины и 26% мужчины. В возрасте моложе 15 лет было 15% больных, от 16 до 19 лет -21%, от 20 -29 лет - 30%, от 30 до 39 лет - 18%, от 40 до 49 лет - 8%, от 50 до 59 лет - 3%, старше 60 лет - 5% больных. Таким образом, миастенией заболевают главным образом люди моложе 40 лет (84%). По последним данным число больных миастенией в старших возрастных группах уменьшается по мере увеличения возраста. Из 345 наблюдений, принятых за 15, 4% от общего числа больных, заболевание в возрасте 50 -59 лет составляет 8, 3% в возрасте 60 -69 лет -5, 1% и 70 лет старше - 2%. Изменяется также соотношение числа мужчин и женщин. Так, если среди общего числа наблюдаемых больных это соотношение составляет 1 : 3, 8; то в группе старше 50 лет - 1 : 0, 85; 50 -59 лет - I : 0, 95; 60 -69 лет - I : 0, 8; в возрасте 70 лет и старше - 1 : 0, 7 (С. С. Гладышев, Б. М. Гехт, Е. А. Коломенская, 1986).

• Возможными причинами являются относительная • редкость данной болезни – от 0, 5 до 5 случаев на 100 000 населения (Osserman K. , 1958, Pirskanen R. , 1977, Р. Лайсек, Р. Барчи, 1984) и распространенная среди врачей различных специальностей точка зрения о высокой частоте других патологических состояний, напоминающих по своим клиническим проявлениям миастению. Также одной из причин является недостаточность знаний о физиологических основах процесса утомления здорового человека, сложность объективизации утомления, зависимость деятельности мышц от большого числа внешних и внутренних факторов (П. С. Персон, 1966; Х. И. Ванштейн, 1967; Б. М. Гехт, 1969; Б. М. Гехт, Н. А. Ильина, 1982; М. И. Кузин, Б. М. Гехт, 1996 и др. ).

Среди синдромов патологической мышечной утомляемости Б. М. Гехт выделяет следующие основные типы (таблица 1). Миастенический тип патологической утомляемости мышц характеризуется локализацией расстройств главным образом в работающей группе мышц, постепенным уменьшением напряжения мышцы, снижением амплитуды потенциалов ЭМГ и слабой выраженностью вегетативных реакций при работе, улучшением двигательных функций после введения АХЭ препаратов. Миастенический тип: Миастения. Миастенические синдромы

А. При поражении периферического мотонейрона, нервно-мышечной передачи, обмена веществ Миастеноподобный тип утомляемости воспроизводит миастенический в основных чертах, за исключением отсутствия положительной реакции на введение АХЭ препаратов. Миастеноподобный тип: Нарушение обмена - белков, углеводов, жиров, минерального. Нарушение функции некоторых желез внутренней секреции

Б. При поражении центральной нервной системы I. Астенический тип II. Дисрегуляторный (дискоординаторный) тип астенические неврозы астенические состояния гипоталамический синдром некоторые другие органические заболевания нервной системы

Астенический тип утомляемости характеризуется генерализованностью объективных реакций и субъективных ощущений, возникающих при работе (даже одной мышечной группы), выраженностью последних и вегетативных реакций, значимостью эмоционального и волевого фактора в выполнении задачи, нормальным развитием электромиографических показателей работы, отсутствием эффекта на введение АХЭ препаратов. .

Дискоординаторный тип патологической утомляемости характеризуется выраженными субъективными и вегетативными изменениями при работе и наличием ярко представленного компонента извращения вегетативно-эндокринного обеспечения сокращающихся мышц, что проявляется ишемическим болевым синдромом, постепенным декрементом ЭМГ, наличием неадекватных генерализованных вегетативнососудистых сдвигов.

Именно поэтому важно знать раннюю диагностику миастении, которая основывается на знании типичной клинической картины миастении, особенностей течения болезни и проведении диагностических проб.

В литературе опубликовано несколько вариантов классификации миастении (K. Osserman, G. Genkins, 1971; Б. М. Гехт, 1974; О. Г. Коган, Я. В. Гурков, В. В. Иванов и др. , 1982) , однако наиболее удобной в клинической практике является классификация Б. М. Гехта с соавторами, 1974 г. По характеру течения миастенического процесса: миастенические эпизоды миастенические состояния прогрессирующая форма миастении злокачественная форма миастении По степени генерализации двигательных расстройств: генерализованная форма локальные формы По тяжести двигательных расстройств: легкие средней тяжести тяжелые По интенсивности восстановления двигательных функций (реактивность на АХЭ препараты): полная степень компенсации неполная степень компенсации плохая степень компенсации (после введения оптимальной

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МИАСТЕНИИ Миастения может возникнуть в любом возрасте. Однако, наиболее часто она встречается в возрасте от 16 до 40 лет. Средний возраст начала болезни у женщин – 26 лет, у мужчин – 31 год. Женщины болеют в 3 -4 раза чаще, чем мужчины (Simpton, 1981; Б. М. Гехт, Н. А. Ильина, 1982). К числу наиболее ярких симптомов, доминирующих при миастении, относятся двигательные расстройства. Наряду с ними наблюдаются нарушения функций внутренних органов, вегетативной нервной системы. Основным проявлением миастении является патологическая мышечная утомляемость и слабость мышц различной степени выраженности, которые могут наблюдаться в различных группах мышц.

Особенностями патологической мышечной утомляемости миастенического типа являются: избирательное (и преимущественное) поражение некоторых мышц; несоответствие локализации поражения зоне иннервации отдельных нервов; лабильность патологической утомляемости мышц; уменьшение утомляемости после приема антихолинэстеразных препаратов.

Значительное усугубление или уменьшение мышечной слабости при миастении наблюдается в течении нескольких часов. Многие больные отмечают ухудшение состояния к вечеру и улучшение состояния после ночного сна и отдыха. Уменьшение силы может наступить после физической нагрузки, например, первые 3 -5 приседаний больной совершает свободно, а в дальнейшем встает с помощью рук или вообще не может встать без посторонней помощи. Птоз при миастении существенно увеличивается при фиксации взора. При этом после физической нагрузки слабость появляется или усиливается не только в работающих, но и в отдаленных мышечных группах. Это так называемый «феномен Уолкер» , состоящий в том, что интенсивная нагрузка на мышцы руки или ноги усугубляет птоз.

Миастеническая утомляемость шейных мышц иногда усиливается до степени свисания головы при жевании. У больных возможно развитие дыхательных расстройств после напряженной работы или длительной ходьбы. Выраженное усиление утомляемости наблюдается при эмоциональных воздействиях, инфекциях, характерны колебания интенсивности симптомов в связи с менструальным циклом и в различные фазы беременности. Однако необходимо помнить, что при более легкой степени поражения мышц эти нарушения выявляются при выполнении многократных повторных движений или длительного статического напряжения отдельных мышц или мышечных групп. В далеко зашедших стадиях болезни отмечается нарушение мышечной функции и вне длительного напряжения – слабость мышцы.

Распределение двигательных нарушений при миастении. Несмотря на моносистемность проявлений миастении – развитие патологической слабости и утомляемости, клиническая картина данной болезни очень многообразна. Это объясняется различными комбинациями поражения отдельных групп мышц, глубиной двигательных расстройств и различным восприятием больными возникающих у них ощущений и, соответственно, предъявляемыми жалобами. Наиболее часто нарушается функция глазодвигательных мышц (таблица 2): наблюдается птоз, косоглазие, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок. Часто наблюдается слабость мимических и бульбарных мышц, что проявляется плохим зажмуриванием век, иногда лагофтальмом, затруднением оскаливания зубов, надувания щек, носовым оттенком голоса, попаданием пищи в нос, затруднением глотания, дисфонией. Также часто у больных отмечается слабость мышц рук, шеи и туловища. В процесс вовлекаются преимущественно проксимально расположенные мышцы. Причем, как правило, у большинства больных сила в группах мышц-разгибателей намного выше, чем в группах мышц-сгибателей.

Двигательные расстройства, как правило, симметричны, асимметричны бывают лишь глазодвигательные нарушения. У больных миастенией, как правило, не развивается мышечных атрофий и сохраняются сухожильные и периостальные рефлексы, отсутствуют патологические рефлексы. При тяжелой миастении наблюдаются нарушения дыхания, которые могут быть обусловлены несколькими причинами: слабость межреберных мышц и мышц диафрагмы, нарушение функции надгортанника, накопление мокроты в дыхательных путях из-за плохого откашливания вследствие слабости мышц гортани и брюшного пресса. Под влиянием различных причин – интеркуррентных инфекций, психотравм и т. д. , состояние двигательных функций, в том числе мышц, осуществляющих дыхание и глотание, может быстро ухудшаться.

Как правило, нарушения дыхательных функций и глотания сочетаются, что приводит к скоплению во рту и дыхательных путях большого количества слизистой мокроты. Быстрое усугубление двигательных расстройств с нарушением функции дыхания и глотания называется миастеническим кризом. Это тяжелое осложнение миастении. Развитию криза способствуют не только интеркуррентные заболевания, интоксикации, физическое и психическое перенапряжение, но и оперативные вмешательства (особенно тимэктомия в связи с основным или по поводу другого интеркуррентного заболевания), а также применение аминазина и миорелаксантов.

У женщин криз чаще развивается в менструальный период. У 25% больных наблюдаются угрожающие жизни состояния остро, с быстрой генерализацией процесса вплоть до тетраплегии, пареза диафрагмы и межреберных мышц с признаками гипоксии (гиперемия лица, затем цианоз). Характерны тревога, психомоторное возбуждение, которые сменяются вялостью, апатией. Иногда в течение 10 -12 минут может развиться острая гипоксия мозга, больной теряет сознание и умирает. Миастенический криз встречается в 13 -27% случаев, в течение первых 3 -х лет заболевания, независимо от возраста больного, формы и течения болезни.

Различают парциальный, генерализованный и смешанный – дыхательный и сердечный – кризы. При кардиальных формах криза может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Продолжительность криза, обусловленного миастенией, различна. Иногда компенсация может быть достигнута лишь спустя 2 -3 недели, но нередко кризы приводят к смерти.

Миастенические кризы следует отличать от холинергических кризов, механизм развития которых по клинике и течению принципиально различен. Холинергический криз обусловлен передозировкой АХЭ препаратов и внешне напоминает миастенический криз. В таблице представлена дифференциальная диагностика кризов при миастении (основные симптомы).

• Отличительной особенностью патологической утомляемости • • миастенического типа является значительное улучшение функции мышц после введения антихолинэстеразн ых (АХЭ) препаратов, иногда – до полного восстановления, когда обездвиженный больной встает через 30 -40 минут после введения АХЭ препаратов, обслуживает себя. Такой эффект от введения АХЭ препаратов наблюдается только при миастении, что используется при проведении диагностических проб. Суммарная дифдиагностика и лечение кризов представлено в таблице № 2.

• • • Миастенический криз в 13 -27%Приступ резкой слабости вплоть до обездвиженности с повышенным риском летального исхода, ведущий к остановке дыхания и асфиксии. От нескольких минут до 2 -3 недель. легкий генерализованныйтяжелый генерализованныйпарциальныйнарушается только дыхание или сердечно-сосудистая деятельность, без нарушения других симптомов, чаще в ночное время. КЛИНИКА 1. Быстрое развитие (часы, минуты)2. Мидриаз 3. Сухость кожи 4. Задержка мочеиспускания 5. Парез кишечника 6. Отсутствие фасцикуляций мышц7. За счет пареза диафрагмы межреберных мышцпризнаки гипоксии (гиперемия лица, затем цианоз)8. Тревога, психомоторное возбуждение затем вялость9. повышение АД, тахикардия слабый пульс10. на ЭМГ конкурентный блок НМП проходит после прозерина. ЛЕЧЕНИЕ 1. прозерин 0, 05% 2 мл 3 раза с перерывом в 30 мин п/к или в/в. или по З мл 2 р. с перерывов 45 мин. преднизолон 1, 5 -2 мг/кг в/в кап. 100 мг ККБ в/в кап. + 10 мл 10% панангина в/в медл. 5% эуфиллин 1 мл п/ккордиамин, корглюкон, кофеин, в средних терапевтических дозах , при СС недостаточности препараты можно вводить через носовой катетер. KCL 10% по 1 ст/л 3 р в день 7. верошпирон 0, 1 -0, 4 г/сут. Показания для ИВЛ 1. увеличение частоты дыхания до 35 в мин. 2. понижение емкости легких до 25%3. если ИВЛ больше недели то делают трахеостомию.

Холинергический криз 1% больных(передозировка) Предвещает развитие ХЭ криза уменьшение эффективности препаратов. Прозерин - АХЭП, усиливающий действие ацетилхолина, но его увеличение дозы нарушает НМП что ведет к накоплению АХ и его стойкой деполяризации в области синапсов плюс явления активации мускариновых рецепторов: слюно- и слезотечение, тошнота, диарея, фасцикуляции, побочные никотиноподобные эффекты. 1. Медленное развитие (сутки и более)2. Миоз 3. Гипергидроз, потливость4. Учащенное мочеиспускание 5. Усиление перистальтики, диарея 6. Фасцикуляции мышц, иногда судороги, ощущение спазма в горле 7. Ухудшение четко после одного из очередных приемов АХЭП с внезапной остановкой дыхания и цианозом, нарастает слабость мышц лица, верхнего пояса, глаз, таза и нижних конечностей 8. Эмоциональнопсихическое, двигательное беспокойство, как влияние АХЭП на ЦНС. Усиливается саливация ( «стекловидная» слюна) и отделение слизи из бронхов, иногда повторная рвота 9. Снижение АД, брадикардия, гипотония мышц10. Неконкурентный блок нервно-мышечной проводимости из-за передозировки АХЭ препаратов. Диагноз основывают на пародоксальном понижении силы функций мышц приеме АХЭ лекарств в обычной или увеличенной дозировке. отмена АХЭП на 24 – 48 часов 0, 5 - 1 мл 1% атропина сульфата в/в, повторить ч/з 1 - 1, 5 часа до расширения зрачков и появления сухости во ртуреактиваторы ХЭ - оксимы: аллоксим, дипироксин 1 мл 15 % р-ра п/к, гемодез 400 мл плюс 10 мл 2, 4% эуфиллина плюс 10 мл. 10 % Ca. CI в/в 100 мл 3 % гидрокарбоната натрия 100 мл 6 % КС 1 в/в , п/к 1 мл эфедрина гидрохлоридаплазмафорез не менее 800 мл. /сеанс № 3 - 5 не раннее чем через 16 - 24 часов проводят пробу с прозерином.

• Для определения степени тяжести состояния больных • • разработана и применяется оценка силы мышц в баллах, согласно которой, после комплексного анализа двигательных расстройств и способности больного к труду и самообслуживанию до и после приема АХЭ препаратов выделяют группы: 1 – здоров, препараты не получает; 2 – практически здоров, принимая АХЭ препараты, выполняет обычную работу; 3 – ограниченно трудоспособен, принимая АХЭ препараты, работает на менее тяжелой работе, полностью себя обслуживает; 4 – не может работать, даже принимая АХЭ препараты, но полностью себя обслуживает; 5 – самообслуживание ограничено, полупостельный режим на фоне приема АХЭ препаратов; 6 – постельный режим. Данная схема позволяет не только оценить состояние больных, но и проследить изменение их состояния при длительном наблюдении.

• В зависимости от характера течения миастенического процесса выделяют: миастенические эпизоды, • • • миастенические состояния, прогрессирующую и злокачественную формы. Прогрессирующая форма миастении наблюдается наиболее часто и характеризуется постепенным началом и неуклонным развитием в течении нескольких лет. Злокачественная миастения проявляется острым началом, быстрым прогрессированием с присоединением бульбарных и дыхательных расстройств в течение первых недель заболевания. Миастеническое состояние (стационарное течение болезни) наблюдается у больных с локальными формами миастении и у большинства больных после тимэктомии или на фоне поддерживающих доз преднизолона. Миастенические эпизоды – быстро проходящие эпизоды двигательных нарушений миастенического характера. Они могут отмечаться в начале заболевания. У ряда больных миастенические эпизоды отмечались в течение многих лет. В других случаях они являются предвестниками формирования прогрессирующих форм миастении.

• ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА МИАСТЕНИИ • Поскольку тяжесть и генерализованность • • • миастенических расстройств варьирует в широких пределах, и установление диагноза миастении связано с необходимостью решения целого ряда проблем, в том числе работоспособности, при формулировке диагноза миастении должны быть учтены: клиническая форма заболевания, степень генерализации и наличие поражения мышц, осуществляющих функции дыхания и глотания, тяжесть двигательных расстройств и степень их компенсации после введения АХЭ препаратов. Так же учитываются эффекты тимэктомии и гормонотерапии, если последние имели место. Например: Миастения, генерализованная злокачественная форма, с нарушением функций дыхательных мышц и недостаточной степенью компенсации после введения АХЭ препаратов; Миастения, прогрессирующая локальная (бульбарная) форма, средней тяжести с хорошей реакцией на введение АХЭ препаратов; Миастенический эпизод с поражением глазных мышц;

• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • • • МИАСТЕНИИ При анализе ошибок диагностики следует выделить 4 основные группы заболеваний, принимаемых за миастению: Миастенические синдромы – объединяющиеся в группу заболеваний синаптической природы, клинически близкие к миастении, однако отличающиеся от последней своеобразием нарушений синаптической передачи, что отражается как в клинической картине, так и в электрофизиологическом выражении. Функциональные заболевания нервной системы, сопровождающиеся повышенной утомляемостью. Воспалительные и эндокринные формы миопатии и некоторые формы мышечных дистрофий. Органические заболевания нервной системы, при которых наблюдается поражение экстраокулярных и

• Дифференциальная диагностика миастении и • миастенических синдромов. Общими проявлениями этих заболеваний, связанных с нарушением нервно-мышечной передачи, являются патологическая утомляемость и слабость мышц. И все же большинство миастенических синдромов по распределению двигательных расстройств, наличию симптомов, не свойственных миастении, может быть правильно диагностировано при тщательной оценке анамнеза и клинической картины болезни.

• Миастенический синдром Ламберта-Итона характеризуется преимущественно поражением мышц тазового пояса и ног. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Глазодвигательные и бульбарные нарушения, являющиеся типичными для миастении, выявляются крайне редко. Описан как одно из проявлений бронхогенной карциномы легких (Lambert E. , Eaton L. 1957, 1965). Вместе с тем указывают на возможность развития данного синдрома без опухоли легких (Lambert E. et. al. , 1965; Гехт Б. М. , 1969; Гехт Б. М. , Ильина Н. А. , 1982; Кузин М. И. , Гехт Б. М. , 1996), но с наличием тиреотоксического фактора в развитии этого состояния, что подтверждается положительной динамикой миастенических расстройств при нормализации функции щитовидной железы. Реже симптом встречается при других опухолях.

• . В клинической картине наблюдаются сухость во рту, парестезии, онемение в дистальных отделах ног. Заболевают чаще мужчины в возрасте старше 40 лет, хотя заболевание отмечено и у молодых женщин. Спецификой и типичной чертой данного заболевания является симптом «врабатывания» – увеличение силы мышц после повторных движений, что при ЭМГобследовании дает исходную крайне низкую амплитуду вызванного ответа, заблокированность большинства двигательных единиц с последующим их разблокированием ( «врабатыванием» ) при повторных стимуляциях – до нескольких сот (200 -300) процентов.

• ЭМГ-ское своеобразие типа нарушения нервно-мышечной проводимости у больных с синдромом Ламберта-Итона очень схоже с блоком синаптической передачи, наблюдающемся при ботулизме, отравлении неомицином, избытке в синапсе ионов магния или дефиците кальция, что ведет к нарушению механизма выделения ацетилхолина.

• Миастенический синдром при отравлении ботулиническим токсином. • В ряде случаев по распределению слабости данная форма может быть схожа как с миастенией, так и с синдромом Ламберта-Итона. Основными дифференциальными признаками, позволяющими поставить правильный диагноз, являются: эпидемиологический анамнез, острое начало с наличием общемозговых симптомов в дебюте заболевания, ухудшение зрения из-за поражения внутриглазных мышц, что приводит к расширению зрачков и нарушению аккомодации, а также сухость слизистых, отсутствие слюны, слез, тяжелые запоры. Имеющие место симптомы могут сохраняться в большей или меньшей степени выраженности длительное время после отравления на фоне существенного уменьшения мышечной слабости и утомляемости.

• «Врожденные» и «семейные» формы миастенических синдромов диагностируются на основании семейного генеалогического анамнеза, раннего развития (с первых месяцев) клинической картины, а также при наличии миопатических черт. При этом генеалогические схемы являются наиболее важным звеном в обследовании больного, их составление предшествует клиниколабораторному исследованию

• Патологическая утомляемость при функциональных • заболеваниях нервной системы. Эта форма утомляемости наиболее часто встречается в практике любого врача. В отличие от больных с миастенией больные с функциональными заболеваниями нервной системы, астеническими неврозами, астеническими состояниями и гипоталамическими синдромами различной этиологии жалуются на постоянную утомляемость, не проходящую после отдыха. Мышечная утомляемость сопровождается утомляемостью при мышечной нагрузке, снижением работоспособности, нарушениями сна, нередко – появлениями раздражительности, вегетативно-сосудистых расстройств и другими проявлениями невроза, кардио- и канцерофобиями и т. д.

• . В ряде случаев, особенно после контакта с больными миастенией, лица, страдающие неврозами, могут имитировать нарушения глотания и другие миастенические расстройства. Дифференциальный диагноз проводится на основании клинического анализа, а также медикаментозных проб с введением АХЭ препаратов и плацебо, которые в равной форме эффективны при неврозах, по результатам проведения электромиографических исследований. Немаловажную роль имеет четкая анамнестическая связь синдрома патологической утомляемости с психотравмой, либо его возникновение на фоне соматических инфекций.

• Причем, обращает внимание сочетание патологической утомляемости при физической нагрузке с выраженными вегетативно-сосудистыми и эмоционально-волевыми расстройствами. Кроме того, характер вегетативного регулирования и, в частности, возникновение при работе неадекватных вегетативных реакций может явиться причиной дискоординаторного типа патологической мышечной утомляемости. Данный тип мышечной утомляемости следует рассматривать как объективное изменение работоспособности мышцы, возникающее при ее недостаточном кровоснабжении во время работы. В развитии же астенических форм утомления большое значение имеет дефектность внимания, что легко выявляется в классических тестах (корректорная проба Бурдона и отыскивание чисел по таблицам Шульте, либо по таблицам Крепелина, 1992 г. ).

• Воспалительные и эндокринные миопатии и • некоторые формы мышечной дистрофии. Мышечные расстройства, имитирующие миастению, могут наблюдаться при некоторых формах полимиозитов и заболеваниях желез внутренней секреции, сопровождающихся поражением экстраокулярных мышц и патологической утомляемостью скелетной мускулатуры. Однако, отсутствует типичная для миастении динамичность двигательных расстройств, а также характерные электромиографические изменения и положительная реакция на введение АХЭ препаратов.

• Необходимо помнить, что возможны сочетания миастении с полимиозитом, целым рядом заболеваний желез внутренней секреции, особенно часто – с заболеваниями щитовидной железы. Однако, в этих случаях типичные миастенические расстройства сочетаются с характерными признаками полимиозита (мышечные атрофии, кожные и вегетативные расстройства, которым часто предшествуют другие симптомы – недомогание, периодические повышения температуры, преходящие боли в суставах, кожные изменения (последние, как правило, возникают после длительного пребывания на солнце, перенесенных инфекций, травмы), побледнение кончиков пальцев рук и т. д. ), выраженными признаками тиреотоксикоза или гипотиреоза.

• В случаях гипотиреоза дифференциальной • • диагностике способствует: отсутствие динамичности симптоматики и положительной реакции на введение прозерина; уплотнение мышц, замедление рефлексов, отечность век, создающая впечатление птоза, что уже при клиническом осмотре позволяет предположить гипотиреоидную миопатию.

• При локальных окулярных и окуло-бульбарных формах миопатии в связи с преимущественным поражением • • экстраокулярных мышц и мышц, осуществляющих глотание, нередко диагностируется миастения. Клиническая симптоматика у этих больных также может широко варьировать: от поражения исключительно глазных мышц до диффузного поражения мышечной системы. Однако, в случае миопатического характера процесса офтальмопарез и птоз, как правило, симметричны, без существенных изменений в течение дня и после физической нагрузки.

• Как правило, заболевание развивается исподволь, длится много лет без существенных ремиссий, не отмечается (или отмечается крайне редко) двоение, верхние веки бывают истончены, имеют складки; у некоторых больных удается выяснить смейный характер. Также наблюдается атрофия мимических мышц. Отрицательная проба с прозерином и данные ЭМГ, указывающие на отсутствие нервно-мышечной передачи, позволяют поставить правильный диагноз (Гехт Б. М. , 1990).

• Птоз и ограничение подвижности глазных яблок могут наблюдаться при некоторых формах врожденных миопатий (например, немалиновая миопатия и др. ), но в связи с отсутствием прогрессирования и ранним развитием эти болезни хорошо клинически дифференцируются. Важно, что после введения АХЭ препаратов, при всех этих формах миопатий улучшения не наступает.

• Дистрофическая миотония или болезнь Штейнерта- Баттена (Appel R. , Roses A. , 1978) также в качестве одних из наиболее характерных симптомов имеет опущение век и слабость лицевой мускулатуры, иногда – с ограничением подвижности глазных яблок. В диагностике помогает отсутствие двоения, динамичности симптомов в течение суток и после физической нагрузки, симметричность глазодвигательных нарушений, задержка расслабления после произвольного сокращения и перкуссии мышц. При игольчатой ЭМГ в мышцах у всех больных регистрируются «миотонические» разряды, что подтверждает диагноз миотонии.

• Синдром Миллера-Фишера выявляется у больного с остро развившемся глазодвигательным синдромом в сочетании с атаксией и арефлексией, как вариант синдрома Гийена-Барре, и имеет следующие клинические особенности, помогающие в дифференциальной диагностике с миастеническим процессом: 1) полное и симметричное восстановление пораженных функций на фоне специфического лечения; 2) нарушение функций черепных нервов при отсутствии бульбарных расстройств (Al Din I. еt. аl. , 1982); 3) отрицательная реакция на введение АХЭпрепаратов; 4) ЭМГ – исследование, исключающее нарушение нервно-мышечной передачи, но выявляющее вовлечение в процесс периферических нервов.

• Органические заболевания нервной системы, • имитирующие миастению по распределению двигательных расстройств. Ряд дегенеративных, воспалительных, сосудистых и объемных процессов в центральной нервной системе может сопровождаться птозом и глазодвигательными нарушениями. Они обычно отличаются от миастении односторонностью поражения, отсутствием динамичности симптомов, а также вовлечением в патологический процесс рядом лежащих структур (пирамидных, мозжечковых и т. д. ).

• Нарушения мозгового кровообращения в бассейне основной артерии. Классические варианты альтернирующих синдромов, возникающих при инсультах в бассейне основной артерии, обычно не являются причиной ошибочной диагностики миастении. Однако, есть литературные данные, когда билатеральная аневризма внутренней сонной артерии, локализованная в кавернозном синусе, имитировала миастению (Mindel J. , Charney J. , 1990). Иногда преходящие НМК дают непостоянные глазодвигательные нарушения (III и VI черепных нервов) при легких альтернирующих пирамидных знаках, что служит основанием для ошибочного первоначального диагноза миастении. Нужно учесть, что у всех больных данной группы в различной степени присутствуют головокружения и атактические нарушения, указывающие на истинную природу заболевания, а реакция на введение АХЭ-препаратов будет отрицательной.

• Рассеянный склероз. По литературным данным у 10% больных • дебют рассеянного склероза проявляется глазодвигательными нарушениями и двоением (Мc. Alpine A. et. al. , 1972). Нистагм, наблюдающийся при рассеянном склерозе, легко можно принять за псевдонистагм, возникающий у больных миастенией вследствие слабости глазодвигательных мышц. Ремиссия заболевания с исчезновением всей симптоматики также заставляет в случаях рассеянного склероза думать о миастеническом эпизоде. В данных случаях правильной дифференциальной диагностике помогают: 1) отрицательный результат пробы с введением прозерина; 2) отсутствие нарушений нервно-мышечной передачи при ЭМГ-исследовании; 3) достаточно быстрое присоединение дополнительной симптоматики (пирамидные и мозжечковые симптомы), с развитием в дальнейшем у больного классической картины рассеянного склероза.

• Блефароспазм. Тяжесть и опущение век – основная жалоба больных с блефароспазмом. Несмотря на яркость клинической картины блефароспазма с затруднением пассивного открывания век и реакций на свет, в некоторых случаях возникают сомнения изза возможной сопутствующей слабости в мышцах. В дифференциальной диагностике помогает то, что при жалобах на «опущение век» не бывает компенсаторного поднятия бровей, и пассивное поднятие опущенных (зажмуренных) век, свободно осуществляемое у больных миастенией, при блефароспазме бывает затруднено.

• Опухоли ствола головного мозга. Затруднения в дифференциации органического и синаптического генеза болезни возникают при поражении ядер с отсутствием пирамидных и мозжечковых знаков, что было описано при парацеллярных опухолях и опухолях кавернозного синуса (Moorthy G. et. al. , 1989; Glass J. et. al. , 1993). Основанием для ошибочной диагностики миастении служит динамичность глазодвигательных нарушений в течение короткого периода в начале заболевания. В правильной диагностике помогает отсутствие влияния физической нагрузки на выраженность глазодвигательных нарушений и отрицательный результат пробы с прозерином.

• Бульбарные нарушения. Эти расстройства, возникающие при • целом ряде заболеваний нервной и мышечной системы, также могут быть причиной ошибочного диагноза миастении. Уже отмечалось выше сочетание глазодвигательных и бульбарных нарушений при окулофарингеальной миопатии. Однако, наиболее часто бульбарные нарушения, к тому же иногда улучшающиеся после введения прозерина, могут имитировать миастению при б о к о в о м а м и о т р о ф и ч е с к о м с к л е р о з е (БАС). Основанием для диагностики миастении служат нарушения речи и глотания, несколько улучшающиеся после введения прозерина, при клиническом отсутствии генерализованных фасцикуляций и пирамидной симптоматики. В этих случаях правильный диагноз выставляют после ЭМГ-исследования с помощью игольчатых электродов, выявляющего увеличение размеров двигательных единиц (ДЕ) в проксимальных мышцах рук и ног, а также мышцах лица.

• Возможно возникновение миастеноподобных синдромов, имитирующих • миастению наличием глазодвигательных нарушений при височном артериите, системной красной волчанке. Синдром патологической мышечной утомляемости может наблюдаться и даже доминировать в клинической картине у больных с различными соматическими заболеваниями, при хронических инфекциях (туберкулезе, гепатите, бруцеллезе), при заболеваниях сердечнососудистой системы, анемии, хронической гиперкапнии и гипоксии при хронических заболеваниях легких, при заболеваниях желез внутренней секреции: сахарном диабете, акромегалии, болезни Аддисона, гиперальдостеронизме, гиперпаратиреозе, гипотиреозе, тиреотоксикозе. Во всех этих случаях диагноз миастении исключается на основании постоянства расстройств, наличии сопутствующих клинических признаков основного заболевания, подтвержденных данными параклинических обследований (анализов биохимического, гормонального, иммунологического статуса крови, мочи, УЗИ щитовидной железы, внутренних органов и т. п. ).

• Синдром хронической усталости (хронического утомления) или СХУ, известный также как хронический вирус Эпштейна-Барра, хронический мононуклеоз или синдром хронической усталостной дисфункции иммунной системы вызывает в последние годы пристальное внимание. Его формирование связывают с вирусной мышечной инфекцией и дисфункцией иммунной системы. Основными проявлениями СХУ являются тяжелая утомляемость мышц, невозможность совершать активную физическую деятельность, мышечные боли, ночной пот, резко сниженный фон настроения, сонливость. Заболевание, как правило, развивается исподволь. Одним из критериев постановки диагноза СХУ является наличие вышеуказанных симптомов в течение не менее 6 -ти месяцев. В отдельных случаях отмечают увеличение числа и размеров митохондрий при исследовании биопсии мышц больных с данным синдромом и некоторые биохимические нарушения (Behan P. et. al. , 1993; Kuratsune H. et. al. , 1994; Беллз Б. Э. , 1995). В дифференциальной диагностике помогает отсутствие характерного ЭМГ -блока нервно-мышечной передачи и отрицательная проба с прозерином.

• Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия. Отличается от миастении сохранностью движений глазных яблок при повороте головы и фиксированном взоре (симптом «кукольных глаз» ), а также наличием признаков поражения экстрапирамидной системы.

• МИАСТЕНИЯ У ДЕТЕЙ • У детей генерализованная миастения протекает в виде следующих • клинических форм: неонатальной, врожденной, ювенильной (Цукер М. Б. , 1986; Leshner R. T. , Camebell W. W. , 1988). Миастения новорожденных (неонатальная миастения, преходящая миастения новорожденных). Это состояние бывает только у детей, родившихся от матерей, больных миастенией и наблюдается приблизительно в 10 -15% случаев (Dupp J. M. , 1976; Fenishel G. M. , 1978). Признаки поражения новорожденного обычно проявляются не тотчас при рождении, а в первые 24 часа жизни. Каждый ребенок, родившийся у женщины, больной миастенией, должен рассматриваться как потенциальный больной этим заболеванием. У таких детей имеются признаки мышечной слабости и утомляемости – отмечается слабый крик, затруднено сосание и глотание, ослаблены дыхательные движения.

• Проявления миастении новорожденных варьируют от незначительного утомления во время мероприятий по уходу до глубокой дыхательной недостаточности. Миастенические симптомы легко купируются под влиянием АХЭ-препаратов. Чаще всего болезнь самопроизвольно разрешается в течение 23 недель. В тяжелых случаях, когда имеются признаки дыхательного нарушения, показано управляемое дыхание. Если самостоятельное дыхание длительно не восстанавливается, необходимо провести заменное переливание плазмы, чтобы «отмыть» организм от антител к рецепторам ацетилхолина (Leshner R. T. , Campbell W. W. , 1988). Возникновение неонатальной миастении связывают с переносом через плаценту матери антител к рецепторам ацетилхолина (Keesey J. et. al. , 1977). Общая смертность детей с миастенией новорожденных составляет 10% (Лайсек Р. П. , Барчи Р. Л. , 1984).

• Врожденная миастения. Наблюдается у детей без • • аналогичного заболевания у матерей. Данный тип миастении обычно протекает в виде двух вариантов: Миастения с преобладанием поражения наружных глазных мышц (офтальмоплегия или офтальмопарез); в меньшей степени поражаются мышцы лица, конечностей и туловища. Протекает обычно доброкачественно. Семейная детская миастения (семейная инфантильная миастения). Проявляется в виде тяжелых поражений бульбарных и дыхательных мышц. Заболевание может отмечаться у родных братьев и сестер. Эти формы миастении обычно сохраняются в течение всей жизни больного ( Лайсек Р. П. , Барчи Р. Л. , 1984; Robertson W. C. et. al. , 1980).

• Юношеская миастения. Этот тип миастении очень похож на генерализованную миастению взрослых. Патогенез заболевания у них одинаковый. Заболевание начинается в возрасте старше 1 -го года, а у 75% больных в возрасте 10 лет и даже старше (Fepichel J. G. M. , 1978). Наиболее типичными первыми симптомами служат птоз и диплопия вследствие слабости наружных мышц глаз, выявляемые у 63% больных. При наиболее тяжелых формах наступает паралич почти всех групп мышц. Приблизительно у 40% больных развиваются дыхательные нарушения. У больных юношеской формой миастении, особенно в возрасте от 2 до 10 лет, порой развивается молниеносное течение заболевания. Без правильной оценки патологии и своевременного лечения эта форма миастении заканчивается трагически для больного.

• МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРОБЫ И ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ В • ДИАГНОСТИКЕ МИАСТЕНИИ Как правило, диагноз миастении ставится на основании данных анамнеза и результатов клинического осмотра. Однако окончательное суждение о наличии миастении должно быть подтверждено проведением медикаментозной пробы с введением АХЭ-препаратов (прозерина) – прозериновая проба. Существенную помощь в диагностике миастении, а также проведении дифференциального диагноза миастении с другими формами миастенических синдромов оказывает электромиографическое исследование.

• Медикаментозные пробы в диагностике миастении. Применение медикаментозных тестов основывается на высокой чувствительности нервно-мышечных синапсов у больных миастенией к введению лекарственных препаратов, улучшающих (АХЭ -препараты) и, наоборот, усугубляющих синаптические расстройства (курареподобные препараты).

• Проба с введением АХЭ-препаратов. Введение АХЭ-препаратов блокирует активность ацетилхолинэстеразы, тем самым увеличивает продолжительность действия ацетилхолина и облегчает передачу возбуждения с нерва на мышцу. Это проявляется увеличением силы и уменьшением утомляемости, что позволяет оценить обратимость и степень компенсации нарушенной функции. У больных, получающих АХЭ-препараты, их отменяют на 24 или, если это возможно, на 48 часов. Прозерин вводится подкожно в виде 0, 05% раствора в дозе 1, 5 мл при весе больного 50 -60 кг; в дозе 2, 0 мл при весе 60 -80 кг и 2, 5 мл при весе от 80 до 100 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов прозерин вводят с атропином 0, 2 -0, 5 мл 0, 1% раствора. Мускариновые эффекты объясняются воздействием прозерина на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы и проявляются в виде брадикардии, слюнотечения, кишечной колики и т. д.

• Больному ребенку внутримышечно вводят прозерин в дозе 0, 04 мг/кг. Детям при • проведении теста следует также ввести атропин в дозе 0, 01 мг/кг. Обследование больного проводится до введения прозерина, через 30 минут, 1 час и 1 час 30 минут. Проба с введением АХЭ-препаратов считается положительной, если введение прозерина приводит к несомненному значительному увеличению силы и уменьшению утомляемости в пораженных группах мышц. Однако при оценке результатов введения прозерина следует помнить о возможности существенного ятрогенного влияния на больных, особенно при наличии у них невротических черт. В таких случаях необходимо оценивать не только степень улучшения двигательных функций, но и быстроту наступления эффекта. Эффект адекватной дозы прозерина после подкожного введения наступает через 20 -40 минут и сохраняется до 2 -4 часов, после чего состояние больного возвращается к исходному уровню. Более быстрое развитие положительного эффекта и большая его длительность должны вызвать сомнение в оценке прозериновой пробы. Также результат пробы считается сомнительным и в том случае, если изменение двигательной функции несущественно. В этих случаях необходимо повторное проведение медикаментозных проб с введением «плацебо» , а также «двойной слепой пробы» , когда один из врачей вводит прозерин или «плацебо» , не зная что он вводит, а другой регистрирует состояние больного, не зная, какой препарат введен.

• В качестве «плацебо» используется физиологический раствор, кордиамин или аскорбиновая кислота. Необходимо также помнить, что встречаются (редко) прозериноустойчивые формы. Однако пробу можно проводить с любым АХЭ веществом: эдрофонием, умбретидом, калимином и др.

• Проба с введением курареподобных препаратов. Для диагностики миастении в клинически неясных случаях используется локальный кураре-тест. Он проводится на фоне отмены АХЭ препаратов. После наложения манжетки от сфигмоманометра на уровне плеча и нагнетания в нее воздуха с созданием давления на 30 -40 мм рт. ст. , превышающего систолическое, в вену кисти вводят 0, 2 мг Дтубокурарина, разведенного в 20 мл физиологического раствора. Через 5 минут ишемия прекращается. Исходная сила мышц правой и левой кистей определяется с помощью динамометра

• и сравнивается с силой мышц через 7 -10 -20 минут после окончания ишемии. Проба считается положительной при снижении силы мышцы на стороне введения кураре по сравнению с исходной силой кисти противоположной руки более чем в два раза. Следует помнить, что небольшое снижение силы кисти (до 20%) может наблюдаться и у здоровых людей.

Препарат Путь вв ед ен ия Ориентировочные дозы У взрослых У детей старше года У детей до 1 года Время до начала действ ия (минут ы) Длительнос ть действ ия (часы) 1. Прозерин (неостигми на метилсульф ат) П /к В /м 1, 5 -2, 0 мл 0, 05% или 0, 75 мг 1 г 0, 05% 0, 1 мл/год (до 7 лет); 0, 6 мл (8 -10 лет); 0, 75 мл (старше 10 лет) 0, 05% 0, 1 мл/кг или 0, 04 мг/кг 10 -15 -30 2 -3 2. Калимин (пиридости гмина бромид) П /к В /м 2, 0 мл 0, 1% или 0, 4 мл 0, 5%; 2 мг 0, 1% 0, 1 мл/год (до 7 лет); 0, 6 мл (8 -10 лет); 0, 75 (старше 10 лет) Не применя ют 30 -60 4 -6 С 2, 0 мг до 10 мг за 30 сек. 0, 2 мг/кг Не применя ют 15 -30 сек. От 2 мин. до 20 мин*. 3. Эдрофоний В/в * Исключая больных, принимающих преднизолон, когда длительность действия эдрофония увеличивается до 2 -х часов.

• Изменения нервно-мышечной передачи после использования медикаментозных проб могут контролироваться не только на основании клинических данных и определения силы мышц с помощью динамометра, но и по результатам электромиографического анализа состояния надежности нервномышечной передачи.

Тип Изменение ЭМГ Миопатия Снижение амплитуды и продолжительности потенциалов двигательных единиц. Множественные полифазные потенциалы. Миотония Повторяющиеся электрические потенциалы (до 100/сек. ), которые уменьшаются спустя некоторое время. Характерные сигналы «пикирующего бомбардировщика» . Патология нервномышечного синапса Анормальные флюктуации величины и формы потенциалов двигательных единиц при движениях синапса. Прогрессирующее снижение амплитуды мышечных потенциалов действия при стимуляции. Возрастание джиттера (удлинение межпотенциального интервала) между двумя мышечными волокнами в активированной двигательной единице.

• ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИИ • В последние годы успехи в лечении миастении связаны с достижениями современной теоретической медицины, в частности, с детальным изучением иммунологических расстройств, приводящих к нарушению нервно -мышечной передачи, а также с развитием техники хирургического вмешательства на вилочковой железе и расширением объема этих вмешательств в связи с увеличением арсенала средств анестезиологической и реанимационной служб.

• А. ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ • • ПЕРЕДАЧИ ПРИ МИАСТЕНИИ 1. Лечение АХЭ препаратами. В основе клинического эффекта АХЭ препаратов при миастении лежит их способность к восстановлению нарушенного проведения возбуждения на мышечное волокно. Наиболее часто используют прозерин и калимин. Эти препараты ингибируют холинэстеразу – фермент, который гидролизует ацетилхолин до холина и ацетилкоэнзима А в синаптической щели. Улучшение нервно-мышечной передачи происходит в результате повышения концентрации ацетилхолина в синаптической щели, однако возможно, что механизм действия этих лекарств сложнее.

• Прозерин (неостигмин, простигмин) является препаратом короткого действия: он приводит к быстрому эффекту, максимальная концентрация препарата в плазме крови отмечается менее чем через час, продолжительность действия – 2 -4 часа – в случае парентерального введения. При пероральном приеме препарата пик действия наступает примерно через час, длительность действия – 2 -5 часов. Применяют в виде порошков и таблеток (по 0, 015) и инъекций (по 1, 0 0, 05% раствора). При нарушениях глотания прозерин вводят либо подкожно по 3 мл (1, 5 мг), либо внутривенно по 1 -2 мл (0, 5 – 1, 0 мг). Прозерин принимают периодически, в основном для кратковременного повышения мышечной силы перед предстоящей физической нагрузкой или перед едой (за 30 минут до еды).

• Детям в начале заболевания применяют обычно прозерин по следующей схеме: 0, 1 мл на год жизни (до 7 лет); 0, 6 мл (8 -10 лет); 0, 75 мл (старше 10 лет). Обычно указанная доза вводится 2 -3 раза в день. Прозерин равномерно действует на краниальные и скелетные мышцы. В амбулаторных условиях обычно используется таблетированная форма: детям до 10 лет 1 мг на год жизни в сутки; детям старше 10 лет – 10 мг. Несмотря на то, что ряд авторов (В. М. Трошин и др. , 1998) не рекомендуют суточную дозу прозерина для детей старше 10 лет увеличивать больше 10 мг, необходимо помнить, что в зависимости от тяжести течения миастении доза всегда должна подбираться индивидуально.

• Калимин (местинон, пиридостигмин) – является препаратом более длительного действия, с началом действия через 30 -60 минут и продолжительностью действия от 4 -х до 6, 5 часов. Дозировка препарата по 1 -2 таблетки 3 -4 раза в день. На фоне общего эффекта калимин наиболее продуктивно действует на мышцы краниального отдела. Поэтому этот препарат особенно эффективен при глоточнолицевой и бульбарной формах миастении (Скрипниченко Д. Ф. , Шевнюк М. М. , 1991). Он менее токсичен, чем другие АХЭ препараты, его можно принимать натощак постоянно, в течение длительного времени. Применяют в виде таблеток или драже по 0, 06 гр и 0, 5% раствора в ампулах по 1 мл.

• Оксазил (амбеноний, мителаза) – по характеру действия близок к прозерину, но более активен и действует более продолжительно. Выпускается в таблетках по 1 мг, 5 мг и 10 мг. Время начала действия колеблется от 30 минут до 1, 5 часа и продолжается 5 -10 часов. Оксазил избирательно действует на скелетную мускулатуру, поэтому его лучше назначать при генерализованной форме. Взрослым назначают по 1 -2 таблетки 3 -4 раза в день. Детям до 10 лет – назначается по 1 мг на 1 год жизни в сутки, в 2 -3 приема.

• Убретид (дистигмина бромид) – выпускается в таблетках по 0, 5 мг и 0, 05% раствора по 1 мл в ампулах. Время начала действия колеблется от 40 минут до 1, 5 часа и продолжается 8 -12 часов. Перорально принимается утром, натощак, за 30 минут до завтрака, начиная с 1 таблетки 1 -2 раза в день. Внутримышечно вводят по 0, 5 мг (1 мл 0, 05% раствора) 1 -2 раза в сутки. Из-за более выраженных побочных действий и противопоказаний в детской практике убретид применяется гораздо реже.

• Из других препаратов известен дезоксипеганина гидрохлорид, который выпускается в таблетках по 0, 05 и 0, 1 гр; в виде 1% раствора в ампулах по 1 и 2 мл (10 и 20 мг). Взрослым разовая доза подкожно составляет 1 -2 мл 1% раствора (0, 01 -0, 02 гр). Суточная доза 0, 05 -0, 1 гр. Внутрь назначают по 0, 050, 1 гр 3 раза в сутки. Однако детям назначают только с 12 лет! В возрасте 12 -14 лет – по 0, 010, 025 гр на прием – до 0, 1 гр в сутки; старше 14 лет – по 0, 025 -0, 05 гр на прием. Суточная доза 0, 2 гр.

• Амиридин – выпускают в таблетках по 0, 02 (20 мг) и в виде 0, 5% и 1, 5% растворов, по 1, 0 мл в ампулах (соответственно в ампуле 5 и 15 мг). Однако этот препарат используют в основном для лечения миастении взрослых. Внутрь – по 0, 01 -0, 02 г 3 раза в день. Под кожу и внутримышечно от 5 до 15 мг (1 мл 0, 5% - 1 мл 1, 5% раствора) 1 -2 раза в день.

• При определении необходимой дозы этих • препаратов следует помнить, что прием одной таблетки прозерина (15 мг) адекватен пероральному приему 60 мг калимина или 10 мг оксазила. При внутримышечных и внутривенных инъекциях введение 0, 5 мг (1 мл 0, 05% раствора) прозерина соответствует введению 2 -5 мг калимина (местинона). Необходимо, однако, учитывать и индивидуальную чувствительность каждого из больных к отдельным препаратам и индивидуальную склонность к развитию побочных эффектов мускаринового характера. Однократная и суточная доза препарата рассчитывается исходя из тяжести состояния больного, степени компенсации после введения однократной дозы и выраженности побочных явлений

Мускариноподобные Никотиноподобные Поражение ЦНС Миоз Мышечная слабость Общее возбуждение Гиперсаливация Слабость мускулатуры Страх Потливость Повышенная утомляемость Головокружение Повышение трахеобронхиальной секреции Фасцикуляции Бессонница Слезотечение Мышечные судороги Головная боль Диарея Тремор Затемнение сознания Боли в животе Дизартрия Кома Тошнота Дисфагия Судороги Рвота - Аффективная лабильность или сонливость Анорексия - - Недержание мочи и кала - - Диспноэ - - Брадикардия - - Артериальная гипотония - - дыхательной

• Для определения времени приема последующих доз пероральных препаратов следует ориентироваться на длительность действия принимаемого количества лекарства. Так, если эффект от приема одной таблетки калимина (оксазила) длится 5 часов, последующий прием следует назначить через 4 -4, 5 часа. При подборе дозы АХЭ препаратов следует помнить, что возникновение выраженных побочных действий АХЭ препаратов является следствием их избыточного количества приеме. Это ведет к возникновению х о л и н е р г и ч е с к о г о к р и з а. Поэтому дозу препарата целесообразно периодически уточнять, вдвое уменьшая количество препарата или несколько увеличивая его (при недостаточном эффекте).

• Следует, однако, учитывать, что применение АХЭ препаратов натощак приводит к развитию выраженных мускариновых проявлений, поэтому лучше принимать их, если возможно, после употребления небольшого количества пищи (1/2 стакана сметаны или 2 -3 ложки творога). Также увеличение дозы сверх 120 мг на один прием может быть осуществлено только после того, как лечащий врач убедится, что прием дополнительного количества препарата приводит к ощутимому усилению эффекта. При отсутствии увеличения эффективности препарата после увеличения дозы, а тем более, если это сопровождается побочными явлениями, необходимо вернуться к прежней дозе или даже пропустить очередной прием АХЭ препарата, чтобы убедиться в его результативности.

• НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРИЗАХ • М и а с те н и ч е с к и й к р и з купируется введением прозерина. Внутривенно медленно вводят 0, 5 -1, 0 мл 0, 05% раствора прозерина, затем 2 -3 мл 0, 05% раствора внутримышечно. В. С. Лобзин (1993) предложил последовательно 3 раза вводить подкожно или внутривенно по 2 мл 0, 05% раствора прозерина с перерывом в 30 минут или 2 раза по 3 мл с перерывом в 45 минут. В случае отсутствия эффекта показана срочная интубация с применением аппарата для ИВЛ. Кроме прозерина, можно использовать оксазил в свечах и внутрь (0, 01 г), а также пиридостигмина бромид или местинон (0, 06 г) внутрь; их можно вводить и через носовой катетер вместе с пищей. Дозы препаратов и частота их введения сугубо индивидуальны, зависят от динамики процесса и чувствительности к ним. При нарушении функции скелетных мышц конечностей эффективно сочетание прозерина с оксазилом, а при нарушении функции мышц глотки, мягкого неба и гортани – пиридостигмина бромида с оксазилом.

• Одним из очень важных мероприятий является тщательный туалет носа, глотки, трахеи и бронхиального дерева. Показаны дренажное положение (поднимают ножной конец кровати для облегчения выделения слизи) несколько раз в день, ингаляция аэрозоля натрия гидрокарбоната, ферментов (химотрипсин), а также эфедрина гидрохлорида для разжижения слизи. Для уменьшения саливации и секреции бронхиальных желез рекомендуется атропина сульфат (0, 5 -1, 0 мл 0, 1% раствора подкожно). Дополнительно можно назначить калия хлорид (по 1 ст. ложке 10% раствора 3 раза в день), спиронолактон (0, 1 -0, 4 г/сутки).

• При тяжелом миастеническом кризе необходимо • • • дополнительно ввести внутривенно преднизолон из расчета 1, 5 -2 мг на кг массы тела. Парциальные сердечные или генерализованные кризы с нарушением сердечной деятельности на фоне применения прозерина требуют внутривенного введения 50 -100 мг кокарбоксилазы и 10 мг 10% раствора панангина; подкожно вводится 1 мл 5% раствора эуфилина. Кроме того, назначаются также кофеин, кордиамин и коргликон в средних терапевтических дозах. При их неэффективности больной переводится на ИВЛ. Показаниями к переводу на ИВЛ являются: увеличение частоты дыхания до 35 и более в минуту, снижение жизненной емкости легких до 25% от должной, гипоксемия в сочетании с гиперкапнией. Если необходимость в ИВЛ сохраняется в течение более суток, то больному следует произвести трахеостомию, но не позднее трех суток (М. И. Кузин, Б. М. Гехт, 1996).

• Значительно опаснее х о л и н е р г и ч е с к и й к р и з. Он чаще бывает у ослабленных больных, длительно получавших массивное антихолинэстеразное лечение. Механизм его действия связан с передозировкой АХЭ препаратов, неадекватно изменившейся потребностью больного. Возникает он приблизительно у 1% больных.

• При возникновении холинергического криза необходимо срочно отменить АХЭ препараты и перевести больного на ИВЛ. Внутривенно назначают 400 мг гемодеза, 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора калия хлорида. Подкожно вводят 1 мл эфедрина гидрохлорида, 0, 5 мл 0, 1% раствора атропина сульфата (Скрипниченко Д. Ф. , Шевнюк М. М. , 1991). В. С. Лобзин (1993) рекомендует больным с холинергическим кризом сразу же вводить реактиваторы холинэстеразы – оксимы, действие которых заключается в дефосфорилировании ингибированной холинэстеразы и восстановлении ее активности. К таким препаратам относятся: дипироксим, аллоксим, изонитрозин, диэтиксим.

• После стихания криза (у детей обычно не ранее, чем через 10 -16 часов после ИВЛ), нужно провести пробу с прозерином.

• Препараты, влияющие на обмен калия. Целесообразность • использования калиевых соединений и препаратов, влияющих на обмен калия, подтверждается его участием в синтезе ацетилхолина и улучшением процесса нервно-мышечной передачи, за счет чего увеличивается длительность действия АХЭ препаратов и появляется возможность снижения их суточной дозы. Обычно применяют хлорид калия. Порошки по 0, 5 -1, 0 г, растворы 3% - 200, 0 – по 1 ст. ложке 3 раза в сутки; 4% - 50, 0; 10% - 10, 0. Порошок растворяют в ½ стакана воды или во фруктовом соке и принимают после еды. При обострениях миастении и кризах препараты калия вводят внутривенно (30 мл 10% раствора с 500 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы), капельно со скоростью 20 -30 капель в минуту. Противопоказания: полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

• Оротат калия (диоран, оропур). Выпускается в таблетках по 0, 1 и 0, 5 г. Имеет анаболический эффект, присущий всем солям оротовой кислоты. Содержание калия в препарате относительно невелико. При миастении его назначают по 1, 0 -1, 5 г 3 раза в день взрослым, а детям назначается в суточной дозе 10 -20 мг/кг в 2 -3 приема. В отдельных случаях препарат дает аллергические дерматозы.

• Верошпирон (альдактон, спиронолактон). Выпускается в • таблетках по 0, 025 г. Препарат является антогонистом минералокортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при миастении. Принимают внутрь в дозе 0, 025 -0, 05 г 3 -4 раза в день. Детям назначается в суточной дозе 2 -3 мг/кг в 2 -4 приема. По мере улучшения состояния больных вначале следует снижать дозу АХЭ препаратов, а при ухудшении, наоборот, увеличивать дозы препаратов калия и спиронолактона. Положительное действие на больных оказывает также АТФ. Она повышает мышечную деятельность, улучшает проведение нервного возбуждения. Препарат назначают по 1 мл 1% раствора. В процессе лечения применяют витамины группы В, которые нормализуют метаболизм ацетилхолина (В. М. Трошин, В. Д. Трошин, О. В. Трошин, 1998).

• ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ВИЛОЧКОВУЮ ЖЕЛЕЗУ И • • ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ Среди преобладающего числа неврологических расстройств и заболеваний мышц, миастения является убедительным примером возможностей современной медицины в излечении болезней при условии понимания механизмов ее развития. При этом накопившийся в настоящее время комплексный подход к лечению болезни обусловлен последовательными познаниями в различные исторические периоды изучения данного заболевания отдельных механизмов формирования клинического синдрома. Наряду с рассмотренным в предыдущем разделе методе медикаментозных воздействий, направленных на улучшение проведения возбуждения в нервно-мышечном соединении, существуют методы, воздействующие на иммунологические расстройства, вилочковую железу и селезенку, также приводящие к различной степени улучшениям не только при миастении, но и при миастенических синдромах.

• I. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВИЛОЧКОВУЮ ЖЕЛЕЗУ • Данная группа методов лечения, включающая • • облучение вилочковой железы и ее удаление, связано с клиническим обнаружением тимомы и обильной лимфоцитарной инфильтрации в мышцах больных миастенией (Hoppe A. , 1982; Goldflam R. , 1993). Следует отметить, что первые наблюдения эффекта тимэктомии у больных миастенией были сделаны задолго до формирования современного представления о функции вилочковой железы и ее роли в иммуногенезе. В данных рекомендациях будут рассмотрены только терапевтические проблемы этих воздействий.

• Тимэктомия (удаление вилочковой железы). • Тимэктомия является стандартной формой хирургического лечения • больных миастенией, которое занимает ведущее место в лечении миастении. Это стало возможным благодаря улучшению предоперационной подготовки, совершенствованию хирургической техники, общего обезболивания и послеоперационной интенсивной терапии. Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны со следующими механизмами: 1) с удалением источников антигенов к ацетилхолиновым рецепторам (АХР), которые были обнаружены в миоидных клетках вилочковой железы. Эти клетки могут провоцировать выработку иммунных тел, способных вступать в перекрестную реакцию с АХР мышечной ткани; 2) с удалением источника АХР антител. Необычная популяция лимфоцитов, найденная в вилочковой железе больных миастенией, может быть источником указанных антител; 3) с удалением источников ненормальных лимфоцитов; 4) ряд механизмов, включая некоторые тимические гормоны, оказывающие неблагоприятное воздействие на мионевральные структуры. Таким образом, имеется достаточное количество доказательств целесообразности выполнения тимэктомии у больных миастенией.

• Показания к тимэктомии. С современной точки зрения • тотальную тимэктомию необходимо проводить возможно раньше, как только установлен диагноз генерализованной миастении, особенно при прогрессирующем течении ее. Риск операции при ранней тимэктомии минимальный, увеличивается вероятность получения благоприятного эффекта, устраняется или значительно уменьшается опасность появления побочного неблагоприятного действия медикаментозного лечения. У детей тимэктомия также показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и прогрессировании болезни (Головкина А. Н. , 1969; Кузин М. И. , 1983). Однако следует отметить, что подобные операции у детей, страдающих миастенией, проводятся редко (Скрипниченко Д. Ф. , Шевнюк М. М. , 1991).

• При тимэктомии улучшение состояния больного развивается не сразу, а спустя время от нескольких недель до нескольких лет после операции. Эта операция более эффективна при длительности заболевания менее 5 лет (Engel W. K. , Dalakas M. , 1984). Тимэктомия приводит к улучшению состояния более, чем в 75 % случаев (Скрипниченко Д. Ф. , Шевнюк М. М. , 1991; Stump W. J. et. al. , 1978). При этом ее обычно не применяют при локальных формах миастении (Szobor A. et. al. , 1989). У больных, длительно страдающих миастенией, при стабильном ее течении тимэктомия не целесообразна, т. к. часто не приносит улучшения (М. И. Кузин, Б. М. Гехт, 1996).

• Тимома является несомненным показанием к операции в возможно ранние сроки. Обычно тимомы имеют капсулу. Однако по мере роста и увеличения размеров опухоли тимома приобретает инфильтрующий рост, т. е. становится злокачественной не за счет трансформации лимфоэпителиальных клеток, из которых она обычно состоит, а за счет инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы. Поэтому процент злокачественных тимом увеличивается по мере увеличения самой опухоли. В связи с этим необходимо возможно более раннее удаление тимомы.

• По результатам обследования, к концу первого года после тимэктомии клинически полное выздоровление (эффект А) позволяет вернуться к прошлой производственной деятельности и полноценной жизни 17, 7% больных. Стойкая ремиссия при значительном (более чем в 2 раза) уменьшении дозы АХЭ препаратов (эффект В) отмечена у 30, 1% больных. Значительное улучшение на фоне приема прежнего количества АХЭ препаратов (эффект С) – у 32, 3% больных. Состояние не меняется (эффект Д) – у 20% больных. Продолжение развития процесса приводит к смертельному исходу (эффект Е) – у 2% больных (И. И. Андреева, Е. Н. Коломенская и др. , 1987). В течение 3 -5 последующих лет после тимэктомии состояние больных продолжает улучшаться. Эффективность тимэктомии более высока при проведении ее у лиц молодого возраста. Удаление вилочковой железы должно производиться в специально оборудованных и подготовленных для этой цели отделениях грудной хирургии.

• Противопоказания к операции можно разделить на 2 группы. • 1. Противопоказания, обусловленные тяжелыми сопутствующими и • конкурирующими заболеваниями жизненно важных органов, наличием отдаленных метастазов опухоли, воспалительных (гнойных) заболеваний кожи в области операционного поля, а также недавно (710 дней) произведенной трахеостомией. 2. Противопоказания, обусловленные наличием миастенических синдромов, с патологией вилочковой железы не связанных. – Лучевые воздействия на вилочковую железу. • Рентгенотерапия вилочковой железы в лечении миастении применялась с начала XX века, сначала в небольших дозах (12 Гр), а затем во все более высоких – 40 Гр и более.

• В настоящее время в отечественной практике используется • • облучение гамма-лучами с нескольких полей и прицельным воздействием на вилочковую железу в дозе 40 -45 Гр. Большинство авторов отмечают положительный эффект лучевой терапии (до 62%), однако полная или частичная ремиссия отмечалась лишь у 25 -30% больных. M. Satoyshi, I. Narazato (21981) рекомендуют проводить гаммаоблучение в дозе 40 -50 Гр (по 3 Гр в течение 14 -18 дней), что приводит к полной ремиссии у 11% и к заметному улучшению еще у 27% больных. H. Oosterhuis (1964) считал, что эффект «лучевой тимэктомии» также значителен, как и при хирургическом вмешательстве, если даже не более приемлем с иммунологической точки зрения.

• По данным бывшего Всесоюзного (ныне Всероссийского) Миастенического центра (г. Москва) эффективность лучевой терапии распределяется следующим образом к концу первого года: эффект А – 12, 4%; эффект В – 13, 4%; эффект С – 35, 3%. Однако эффект одного курса облучения не достаточно высок. К 3 -5 число больных в группе с эффектом А уменьшается до 9, 1%; В -– 25, 3%; соответственно увеличивается число больных в группах С и Д до 36, 1% (Андреева И. И. , Коломенская Е. А. и др. , 1986). Лучевую терапию следует проводить больным, которым по тем или иным причинам не может быть произведена тимэктомия. Лучевая терапия целесообразна также как метод закрепления глюкокортикоидной терапии. Вместе с тем у 1/3 больных с хорошим эффектом непосредственно после гаммаоблучения отмечается в последующем ухудшение состояния.

• Лучевая терапия позволяет уменьшить величину поддерживающей дозы преднизолона и даже (при уверенности в стойкости полученного эффекта) полностью отказаться от глюкокортикоидной терапии. Предложено также использовать лучевую терапию как метод воздействия на функцию селезенки или для облучения всего тела (Engel W. Et. al. , 1981; Durelli L. , 1993). Данные, приводимые этими авторами указывают, что облучение всего тела оказывает пролонгированный иммуносупрессивный эффект, не вызывая осложнений, и может использоваться в случае неэффективной тимэктомии и гормонотерапии. При проведении облучения всего тела используется гамма-облучение в низких дозах (суммарная доза 2, 3 Гр, по 0, 1 Гр 2 -3 раза в неделю). Этот метод противопоказан детям и больным в периоде полового созревания.

• II. ГЛОМЭКТОМИЯ И ДЕНЕРВАЦИЯ СИНОКАРОТИДНОЙ ЗОНЫ В • • • КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ Каротидный гломус (межсонный параганглий) – полное овоидное тело, расположенное в месте деления общей сонной артерии, состоящее из хромаффинных клеток, между которыми располагаются капиллярная сеть , нервные сплетения и большое число различных рецепторов. Впервые гломэктомия с положительным эффектом от хирургического лечения миастении была выполнена в 1943 году L. Leger. Считают, что гломэктомия и денервация синокаротидной зоны положительно влияют на вторичную гипофизарную недостаточность, имеющую место у этой категории больных, способствуют повышению функций коры надпочечников, что в свою очередь оказывает благоприятное влияние на течение миастенического процесса. Однако операция имеет паллиативный характер, сопровождается положительным эффектом примерно в половине наблюдений и может быть применена в случае неэффективности тимэктомии, либо как первый этап при подготовке тяжелых больных к операции на вилочковой железе.

• III. ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ГЕМОСОРБЦИЯ В • ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ Применение обменного плазмафереза и гемосорбции в последние годы включено в практику лечения больных миастенией. Улучшение клинического состояния у большинства больных в результате применения плазмафереза связывают с удалением вместе с плазмой крови антител и в первую очередь, по-видимому, антител к АХР и других компонентов плазмы (например, токсических циркулирующих Ig. Gантител), имеющих патологическое значение. При этом у ряда больных отмечается улучшение синаптической передачи, выявляемое при ЭМГ.

• Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен, с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную или их сочетанием. Плазмаферез применяют вместе с иммунодепрессивными препаратами (обычно преднизолон) при лечении обострений миастении и в случае прогрессирующего ухудшения на фоне максимальной терапии АХЭ препаратами и кортикостероидами, а также при миастеническом и холинергическом кризе, в период подготовки тяжелобольных к тимэктомии (сокращаются сроки подготовки). Однако его нельзя рассматривать как первичный метод лечения больных миастенией. Единое мнение по вопросам методики его проведения отсутствует. Применяют прерывистый метод проведения плазмафереза и непрерывный – без существенного различия в их эффективности.

• Количество сеансов плазмафереза на курс лечения и количество • плазмы, забираемой в течение одного сеанса, весьма вариабельны и индивидуально определяются в каждом конкретном случае заболевания миастенией (от 2 -4 до 7 -10 и более сеансов с количеством плазмы от 750 мл до 4 литров за 1 забор/сеанс). Временные интервалы проведения сеансов могут также колебаться от ежедневного, через 1 день, 2, 3 дня, раз в неделю. Курс плазмафереза может быть повторен с интервалом через несколько месяцев. Длительность ремиссии определяется во многом сопутствующей иммуносупрессивной терапией и колеблется от 2 -3 месяцев до 1 года. Противопоказаний к применению обменного плазмафереза нет. Среди описанных в литературе осложнений чаще всего отмечают транзиторную гипотензию, легкий озноб и повышение температуры тела до субфебрильных цифр, парестезии, крапивницу, тошноту. В единичных случаях возможны повышение температуры до 39 -400 С; инфекционные осложнения (инфекционный гепатит, СПИД и др. ).

• Плазмаферез у детей проводят дискретным методом, объем однократной эксфузии – в среднем 12 -16% объема циркулирующей крови, что составляет у детей от 5 до 7 лет 180 -200 мл, от 13 до 15 лет – 400 мл. При первых 3 эксфузиях половина удаленного объема крови восполняется изотоническим раствором натрия хлорида, альбумином, протеином, а остальное количество – собственной эритроцитарной массой. При последующих эксфузиях крови плазмопотерю восполняют свежезамороженной или нативной плазмой. Всего проводилось 5 -8 эксфузий крови за 1 сеанс. У детей объем удаленной плазмы полностью компенсируется донорской плазмой (75% объема), альбумином или протеином (25% объема). За весь курс объем замещенной плазмы в среднем составляет объем циркулирующей плазмы.

• Отмечают, что у детей, находящихся на ИВЛ, самостоятельное дыхание восстанавливается после 2 -3 сеанса; у 64% детей в тяжелом состоянии проведение плазмафереза позволяет добиться перехода в состояние средней тяжести и удовлетворительное, а еще у 36% больных детей применение плазмафереза позволяет снизить дозу преднизолона на 30 -50% (Л. П. Гринио, Б. В. Агафонов, 1997).

• V. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА • • ПОСРЕДСТВОМ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ Для обоснования методов лечения, направленных на иммунные механизмы, необходимо помнить, что: а. Миастения – это аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела (Ig. G) к холинорецепторам нервно-мышечных синапсов. Иммунизация животных белком, входящим в состав холинорецептора, приводит к миастении, аналогичной болезни человека. б. Заболеваемость миастенией характеризуется двумя возрастными пиками. 1 -ый приходится на 30 лет, большинство в этой группе составляют женщины. 2 -ой приходится на 70 лет, заболеваемость мужчин и женщин в этой группе одинакова. У большинства больных первой группы в вилочковой железе выявляют герминативные центры, выше эффективность антихолинэстеразной терапии и тимэктомии, в то время как эффект кортикостероидов непостоянен. Напротив, у больных второй группы чаще находят атрофию вилочковой железы или тимому, эффект кортикостероидной терапии хороший, а ингибиторы АХЭ и тимэктомия помогают реже. Иммунодепрессивная активность глюкокортикоидных стероидов связана с торможением развития лимфоидной ткани, соединительной ткани, в том числе ретикулоэндотелия. При лечении миастении наибольшее распространение получил преднизолон, хотя некоторые авторы предпочитают дексаметазон и гидрокортизон.

• Преднизолонотерапия эффективна при любом способе введения достаточных • доз препарата. Препарат выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по 1, 0 мл с содержанием 30 мг водорастворимой соли преднизолона. В 70 -е годы была достаточно убедительно продемонстрирована высокая действенность глюкокортикоидов при их длительном применении у больных миастенией. J. D. Monn et. al. (1976), длительно лечившие боль- ных ударными, а затем поддерживающими дозами преднизолона, указывают на успех в 96% случаев. Наиболее рациональной оказалась методика применения глюкокортикоидов каждый второй день в больших дозах в утренние часы (Warmolts J. K. , Engel W. K. , 1972; Гехт Б. М. и соавт. , 1975, 1984; Куралесин М. Г. , Шагал Д. И. , 1977) – так называемый «метод навязывания ритмов» , когда преднизолон назначался перорально, через день, одномоментно утром натощак или в два приема (до и после завтрака). Терапевтическую дозу препарата подбирают индивидуально, в зависимости от характера и тяжести процесса, начиная лечение с 30 -60 мг (примерно 0, 5 -1 мг на кг массы тела), постепенно увеличивая при отсутствии эффекта разовую дозу до 5 -10 мг в неделю до максимальной дозы 100 мг (редко 150 мг). Длительность приема максимальной дозы составляет от 1 до 5 месяцев, но в большинстве наблюдений в течение 14 -20 дней после начала лечения отмечается тенденция к улучшению состояния.

• Другая методика введения глюкокортикоидов предполагает их прием • • один раз в три дня: преднизолон назначается из расчета 1, 5 мг на кг в сутки – половина дозы до завтрака и половина через 1 час после него (Лобзин В. С. , Багдасарова И. А. , 1986). Авторы считают, что это дает максимальный эффект и сводит до минимума побочные явления. Преимуществом метода прерывистого лечения глюкокортикоидами является значительно лучшая переносимость, меньшее число осложнений. В целом, по данным Б. Н. Гехта с соавт. (1979) у 72% больных отмечен положительный эффект (эффект «А» + «В» ). Однако в группе больных, которым преднизолон через день назначали после тимэктомии, эффект несколько хуже. Для сравнения: 65% эффекта «А» + «В» - после тимэктомии и 92% эффекта «А» + «В» у больных до тимэктомии. При рецидивах миастенических проявлений необходимо увеличивать принимаемую дозу до эффективной.

• Глюкокортикоидная терапия проводится на фоне приема АХЭ препаратов, но лечение больных миастенией большими дозами глюкокортикоидов часто сопровождается резким изменением чувствительности к АХЭ препаратам. У некоторых из больных возникают признаки никотиновой ( фасцикулярные подергивания и пр. ), а иногда и мускариновой (боли в животе и т. д. – см. таблицу № 6) интоксикации. Поэтому при лечении глюкокортикоидами дозировки АХЭ препаратов требуют, как правило, значительного уменьшения во избежание холинергического криза. Уменьшать дозы АХЭ препаратов целесообразно до начала применения глюкокортикоидов постепенно до той минимальной дозы, которая обеспечивает поддержание жизненно важных функций; при этом назначаются лишь препараты кратковременного действия (Гехт Б. М. и др. , 1979). В дальнейшем, по мере лечения глюкокортикоидами, проводится коррекция дозы АХЭ препаратов, в отдельных случаях последние удается отменить совсем. При прерывистом лечении больных миастенией глюкокортикоидами у них нередко наблюдаются колебания состояния – оно лучше в день приема и хуже на следующий день. В таких случаях иногда прозерин целесообразно назначать через день, т. е. в дни, следующие за приемом преднизолона.

• Другая причина возможного ухудшения в состоянии • больных при дополнении лечения АХЭ препаратами глюкокортикоидами – падение концентрации внутриклеточного калия. Это связано с калийурическим действием глюкокортикоидов, в связи с чем больные должны получать препараты калия. Еще более эффективно применение верошпирона, который и сам по себе оказывает антимиастенический эффект. Обычно применяемая доза составляет 200 мг в сутки (8 таблеток в 3 -4 приема). В первые дни лечения глюкокортикоидами у больных миастенией может наступить временное ухудшение (Jerusalem F. , 1977), что требует начинать подобное лечение всегда в стационаре.

• Дексаметазон. Применяют в дозе 20 мг в сутки в течение 10 суток с последующим повторным десятидневным курсом. Весьма эффективен и в большинстве случаев вызывает улучшение или ремиссию, продолжающиеся не менее 3 -х месяцев после отмены. Чем выше доза дексаметазона, тем больше вероятность ремиссии. Однако дексаметазон редко используют в начале лечения, он показан главным образом в тех случаях, когда не удается добиться эффекта с помощью низких доз преднизолона.

• Гидрокортизон. В. С. Лобзин с соавт. (1978, 1982) указывают на предпочтительное интратимусное и околотимусное введение по 125 -175 мг гидрокортизона: 10 -12 блокад в чередовании с ультрафонофорезом эмульсии гидрокортизона на область вилочковой железы, что дает также высокий процент улучшения состояния. Параметры ультрафонофореза: доза гидрокортизона 50 мг на одну процедуру, при импульсном режиме мощность потока 0, 8 Вт/см 2, при постоянном – 0, 4 -0, 6 Вт/см 2. Длительность каждой процедуры 5 -9 минут. Ультрафонофорез позволяет избежать осложнений, возникающих в результате приема кортикостероидов внутрь и стероидной зависимости, благодаря уменьшению общей дозы вводимых препаратов и повышению степени кумуляции их в органе-мишени. Подобное лечение может проводиться больным, имеющим противопоказания к обычной пероральной терапии кортикостероидами.

• ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В • • ЛЕЧЕНИИ МИАСТЕНИИ Применение цитостатических иммунодепрессантов в лечении больных миастенией естественно вытекает из современных представлений о роли аутоагрессии в развитии патологического процесса при миастении. Цитостатические препараты используются, как правило, в тех случаях, когда лечение глюкокортикостероидными препаратами не принесло существенного улучшения состояния больных. Наиболее широкое применение при лечении миастении получили азатиоприн, а также метотрексат, в последние годы циклоспорин

• Азатиоприн (имуран) – обладает цитостатической активностью и • оказывает иммунодепрессивное действие. При аутоиммунных заболеваниях назначают по 1, 5 -2 мг/кг в сутки (максимально – до 3 -4 мг/кг). Начинают лечение с дозы 50 мг и затем каждую неделю повышают дозу по 50 мг до достижения максимальной. Эффект наступает через 1 -2 месяца и достигает максимума через 3 -6 месяцев от начала лечения. Полная или частичная ремиссия наступает у 38% больных, улучшение – еще у 32%. У 30% больных эффект отсутствует. Индикатором переносимости препарата служит содержание лейкоцитов периферической крови: при снижении лейкоцитов ниже 4, 0 х 109/л дозу уменьшают вдвое, при снижении ниже 3, 0 х 109/л препарат временно отменяют. Временная отмена препарата рекомендуется также при появлении признаков итеркуррентных инфекционных заболеваниях.

• Иммуноглобулин. Иммуносупрессивное действие Ig. G предположительно объясняют как прямым связыванием циркулирующих антител, так и подавлением их образования (Ferrero B. Et. al. , 1993). По литературным данным эффективность терапии высокими дозами Ig. G эквивалентна эффективности плазмафереза и при повторных внутривенных капельных введениях вызывает улучшение состояния у 70 -90% больных. Оно наступает на 2 -6 день после начала лечения и продолжается от 3 -х недель до 3 -х месяцев. Это позволяет при обострении миастении выиграть время, необходимое для наступления эффекта от других препаратов. Препараты иммуноглобулина вводят внутривенно ежедневно в течение 5 -ти дней или 3 раза в неделю в течение 2 -3 недель, в дозе 0, 2 -0, 4 г/кг массы тела. Побочные эффекты наблюдаются редко: преходящая головная боль, отечность дистальных отделов ног. Это позволяет внутривенную терапию Ig. G считать безопасным методом лечения миастении, и, в частности, миастенического криза.

• ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ТИМОПТИН, • • ТИМАЛИН) В течение последних лет для лечения миастении с положительными результатами применяется ряд иммуномодуляторов, полученных из вилочковой железы млекопитающих. Очищенные фракции вилочковой железы обладают гормональной активностью, потенциируют производство антител, восстанавливают чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияют на нервно-мышечную передачу (Кемилева З. , 1984; Goldstein G, 1972, 1974). Они определяют активность Т- и В-лифоцитов и перспективны в отношении клинического применения при лечении иммунодефицитных состояний (Петров Р. В. , 1987).

• • • СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ Существенную помощь некоторым больным миастенией оказывают назначения лекарственных препаратов, которые не обладают выраженным действием на нервно-мышечную передачу, однако улучшают мышечную функцию у больных миастенией. Наиболее широко из этих препаратов при миастении используют эфедрина гидрохлорид, который обычно назначается больным молодого возраста, т. к. у лиц пожилого возраста вызывает побочные эффекты, способные привести к серьезным осложнениям (повышение артериального давления, сердцебиение и т. д. ). Препарат применяется на фоне оптимальных доз АХЭ препаратов и назначается в дозе 0, 01250, 025 г 2 -3 раза в день (утром и днем, т. к. прием на ночь может вызвать бессонницу). Анаболические стероиды. Механизм действия анаболических стероидов при миастении не совсем ясен. Все же, по-видимому, он связан с влиянием на вилочковую железу, т. к. препараты этого рода могут давать тимолитический эффект.

• Оссин и тиреокальцитонин также • рекомендуют вводить в ранние сроки глюкокортикостероидной терапии для предупреждения явлений гормональной спондилопатии (Гехт Б. М. и др. , 1985). Ряд авторов рекомендует применять в лечении миастении производные ксантина и эуфиллин, которые при воздействии на нервно-мышечный препарат in vitro усиливают сокращение и уменьшают утомление (Jacob et. al. , 1973; Brumlik et. al. , 1973).

• Нельзя применять рентгеноконтрастирующие вещества (Eliashiv • • S. et. al. , 1990), а также цитраты как антиагреганты при плазмаферезе (Wirgvin I. et. al. , 1990), т. к. в состоянии больного может наступить резкое ухудшение. Ниже приводится перечень некоторых препаратов, применение которых при миастении следует избегать, и медикаментозные средства, которые могут их заменить. Транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты. Многие больные миастенией предъявляют жалобы невротического характера. В этих случаях нельзя назначать транквилизаторы – производные диазепина, в связи с их отчетливым миорелаксирующим эффектом. Целесообразно в этих случаях использовать препарат грандаксин, не обладающий миорелаксирующим действием. Антибиотики аминогликозидной группы. Больные миастенией часто нуждаются в лечении антибиотиками в связи с развитием бронхолегочной патологии на фоне бульбарных и дыхательных нарушений. В этом случае нежелательно применять аминогликозиды и тетрациклины, усиливающие дефект нервномышечной передачи. Возможными заменителями являются пенициллины, группа антибиотиков цефалоспоринового ряда (клофоран), налидиксовая кислота (невиграмон). Стрептомицин лучше заменять левомицетином, тетрациклин – эритромицином. Сульфаниламиды возможно заменять фурадонином, D-

• Магний содержащие слабительные – возможным заменителем • Противосудорожные средства. Клоназепам заменяют • • • является сульфат натрия. вальпроатом натрия; гидантоин – карбамазепином. Препараты морфия и барбитураты противопоказаны в связи с их способностью тормозить дыхание и угнетающе действовать на ЦНС. Хинин – возможным заменителем является делагил. Хинидил – заменяют новокаинамидом. Все препараты при замене назначают в адекватных дозах. Следует также иметь в виду, что обострение миастении может наступить и под влиянием других моментов: инфекции, перегревания, приема алкоголя, менструации, беременности, соматических заболеваний, стрессы и пр.

• Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что • • • диагностика миастении основана на анализе клинической картины с выявлением слабости и утомляемости мышц, динамичности симтпоматики, характерного распределения двигательных нарушений. Диагноз должен быть подтвержден положительной прозериновой пробой, а при сомнительных результатах пробы – электромиографическим исследованием. Больным миастенией для компенсации двигательного дефекта подбирают адекватную дозу АХЭ препаратов, назначают препараты калия и верошпирон. Для воздействия на аутоиммунные болезни больным миастенией назначают тимэктомию или гамма-терапию, а также лечение кортикостероидными препаратами. При неэффективности гормонотерапии и тимэктомии (гамма-терапии) назначается лечение иммунодепрессантами или иммуномодуляторами. Больные с миастеническим или холинергическим кризом нуждаются в срочной госпитализации для проведения в необходимых случаях искусственной вентиляции легких, плазмафереза с последующим проведением гормонотерапии. Больные миастенией должны регулярно наблюдаться у врачаневропатолога с целью систематической коррекции проводимой терапии.

ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ - это наследственные формы первичных миопатий с прогрессирующим течением. Мышечные атрофии, обусловленные неврогенным дефектом, считают вторичными и называют "амиотрофиями" - спинальными или невральными. Термин "миопатия" следует использовать для обозначения всех заболеваний скелетных мышц. Миопатией можно назвать группу непрогрессирующих мышечных поражений, связанных или с морфологическим дефектом (например, митохондриальные миопатии), или с нарушением метаболизма (гликогеновые миопатии и т. д. ).

Миодистрофии - наиболее распространенные формы патологии среди гередитарных заболеваний. Большинство из них начинается в детском или юношеском возрасте, имеет неуклонное прогрессирующее течение и рано или поздно приводит к тяжелой инвалидности, а на заключительных этапах болезни - к длительной и полной обездвиженности. Прогрессирующие мышечные дистрофии - сборная группа болезней, отличающаяся различными типами наследования, вариабельностью сроков начала и темпа нарастания симптомов, различными формами (первичной топографией) поражения мышц, а также другими признаками

Классификация нервномышечных заболеваний Ø - первичные поражения мышц Ø - вторичные или неврогенные атрофии(амиотрофии) Ø - миастения Ø - миотонии Ø - периодический паралич Наиболее полная, исчерпывающая классификация нервно-мышечных заболеваний была создана в 1967 г. , в основу классификации положен принцип локализации преимущественного дефекта: I - заболевания периферического мотонейрона; II - заболевания двигательных нервных корешков; III - заболевания периферических нервов; IV- нарушения нервномышечной проводимости, V- заболевания мышц; VIнекоторые заболевания супраспинальной тонической регуляции, которые могут имитировать нервно-мышечные заболевания.

Классификация Б. М. Гехта и Н. А. Ильиной (1982) Ø 1 – наследственные Ø 2 - ненаследственные, или фенокопии. Наследственные: разделяются также в основном по характеру наследования мутантного гена. Ø А. X- cцепленная мышечная дистрофия: а) тяжелая (Дюшенна); б) благоприятная (Беккера) Ø Б. Аутосомно-рецессивная мышечная дистрофия: а) конечностно - поясная или ювенильная (Эрба); б) детская мышечная дистрофия (псевдодюшенновская): в) врожденные мышечные дистрофии Ø В. Лицелопаточно - плечевая (Ландузи-Дежерина). Ø Г. Дистальная мышечная дистрофия Ø Д. Окулярная мышечная дистрофия Ø Е. Окулофарингеальная мышечная дистрофия. Последние несколько форм относятся к аутосомно - доминантным типам наследования с высокой или неполной пенетрантностью.

Гипотезы патогенеза прогрессирующих мышечных дистрофий Нейротрофические теории происхождения мышечных дистрофий Со времен первых (Dushen; Erb) описаний 1848 г. , появлялись описания больных и посмертно верифицированных случаев, когда при прогрессирующих мышечных дистрофиях выявились структурные изменения головного мозга, клеток передних и боковых рогов спинного мозга, внутримышечных нервов и их терминалей, а также сочетания классических форм миодистрофий с патологией подкорковых и гипоталамических отделов мозга. Mac Comas (1971) сформулировал гипотезу, что при патологическом процессе, обусловленном поражением мотонейронов, помимо крайних состояний - нормальное состояние клетки и ее гибель, допускается наличие переходных состояний (нескольких) — состояния "больного мотонейрона", включая и "хронические болезни мотонейрона" - , при которых мотонейрон в течение длительного времени находится на определенной стадии нарушения его функций.

Гипотеза мышечной гипоксии Ø Ø объясняет происхождение и развитие дистрофического процесса как следствие: сосудистых нарушений, несоответствия потребления и доставки кислорода. Предпосылкой для создания сосудистого варианта гипотезы явилось сходство ультраструктурных изменений мышц животных, подвергнутых гипоксии и людей с ПМД. Морфологический анализ мышечной ткани больных ПМД показал значительное увеличение среднего размера капилляров. В 1975 г. O. Appenzeller, G. Ogin, объединили сосудистую и нейрогенную гипотезы, объясняя энзиматические и некротические изменения в мышцах при миодистрофиях как следствие ишемии, вызванной сосудистыми нарушениями, в свою очередь обусловленными первичным поражением латеральных рогов спинного мозга.

Гипотеза "дефектных мембран" Согласно этой гипотезе комплекс патологических изменений при ПМД обусловлен первичным нарушением структуры сарколеммы и мембран саркоплазматического ретикулума. Из-за повышенной диффузии через наружную мембрану ряд компонентов мышечного волокна (ферменты, углеводы, аминокислоты, креатинин и др. ) переходят в кровь и снижают тем самым количество необходимых соединений в мышечной ткани(F. Tyler 1966). Наиболее веские подтверждения первичного характера структурных изменений мембран внесли работы по выяснению генерализованного характера структурного дефекта(S. Mawatari et al. , 1976). Скорость выделения ионов калия из эритроцитов человека при мышечной дистрофии в 5 раз выше, чем в норме(A. Roses et al. , 1976).

Наследственная гипотеза Признание вышеперечисленных гипотез мышечных дистрофий не означает умаление роли наследственного фактора в их происхождении. Вопрос ставится иным образом: являются ли мышечные дистрофии результатом наличия нарушений обмена непосредственно в мышечных волокнах, либо первичный генетически обусловленный дефект локализован в мотонейронах, а изменения мышечных волокон являются вторичными, обусловленными нарушениями трофических влияний нерва на мышцу

Х - сцепленные миодистрофии Псевдогипертрофическая форма миодистрофии Дюшенна была впервые описана G. Duchenne в 1868 году. Это самая злокачественная и наиболее распространенная форма миодистрофии. Частота заболевания : 3, 3 на 100 000 населения и 14 на 100 000 родившихся (Morton N. , Chung C. , 1959). Заболевание характеризуется ранним началом и быстрым прогрессированием процесса. Классическая картина заболевания проявляется первыми симптомами в возрасте 2 -5 лет, к 8 -10 годам резко нарушается походка, к 14 -15 годам больные, как правило, полностью обездвижены; летальный исход - к 15 -18 годам. Псевдогипертрофическая форма миодистрофии Дюшенна передается по классически рецессивному типу, сцепленному с полом (с Х - хромосомой), хотя имеется большое количество так называемых спорадических случаев. Последнее может быть объяснено также высокой частотой появления новых мутаций: J. Walton (1956), 1/3 от числа пораженных.

Клиническая картина Ø отставание двигательных функций уже на 1 -2 -м году жизни Ø походка приобретает характерный тип с раскачиванием или переваливанием Ø Ø Ø ("утиная походка"). Выражен поясничный лордоз. Одним из первых симптомов является уплотнение, а затем увеличение в объеме икроножных мышц. Постепенно появляются гипотрофии мышц бедер и тазового пояса. Процесс принимает восходящее направление, мышечная слабость и гипотрофии распространяются на плечевой пояс, мышцы спины, затем проксимальные отделы верхних конечностей, появляются "крыловидные лопатки", симптом "свободных надплечий". Типичны также ранние мышечные контрактуры и сухожильные ретракции с избирательностью поражения отдельных мышц и нарушением мышечного равновесия. Рано исчезают коленные рефлексы, затем сухожильные рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц. Ахилловы рефлексы сохраняются сравнительно долго. Типично поражение сердечной мышцы — кардиомиопатия с изменением на ЭКГ уже в начальных стадиях патологического процесса. Патологоанатомические изменения в мышце сердца характеризуются фиброзом и жировой инфильтрацией. Характерной особенностью миодистрофии Дюшенна является снижение интеллекта, церебральные нарушения ответственны за развитие тех обменноэндокринных расстройств, которые нередко имеют место при болезни Дюшенна. Наиболее часто последние проявляются адипозо-генитальным синдромом. Наряду с изменениями мышечной системы у детей с миодистрофией Дюшенна можно констатировать патологию костной системы. Это проявляется грубой деформацией стоп, иногда грудной клетки, ребер, грудины.

Псевдогипертрофической миодистрофии Беккера-Кинера Ø Является второй по частоте Х - сцепленной формой, имеетя доброкачественное течение, впервые описана в 1955 г. Ø Начальные симптомы проявляются в возрасте 10 -15 лет, слабостью в мышцах тазового пояса, затем проксимальных отделах нижних конечностей. Ø Изменяется походка, появляются затруднения при вставании с низкого стула, при подъеме по лестнице. Одновременно с мышечной слабостью наблюдается увеличение в объеме икроножных мышц, псевдогипертрофия которых может достигать значительных степеней. Ø постепенно (через 8 -10 лет) проявляется слабость в мышцах плечевого пояса, проксимальных отделах рук.

Отличия миодистрофии типа Беккера. Кинера от болезни Дюшенна: Ø никогда не отмечается нарушений интеллекта Ø кардиомиопатия или отсутствует, или выражена минимально Ø течение заболевания отличается сравнительной мягкостью, Ø Ø Ø длительное время больные сохраняют возможность самообслуживания и даже трудоспособности, многие вступают в брак и могут иметь потомство. Фертильность не снижена. нередко имеют место изменения цветового зрения (или полная гемералопия, или частичный дефект на один какой-либо цвет). морфологическим отличием болезни Беккера является отчетливое сохранение регенераторных процессов в мышечной ткани, что проявляется выраженной гипертрофией мышечных волокон с наличием нередко продольного их расщепления. во всех случаях миодистрофии Беккера отмечалась сохранность миоглобинпероксидазной активности в противоположность форме Дюшенна, где таковая была постоянно резко снижена.

Конечностно - поясная миодистрофия Эрба Ø В отечественной литературе известна как ювенильная миопатия Эрба, однако в иностранной литературе она описана как конечностно - поясная миодистрофия. Ø Встречается с частотой 1, 5: 100 000. Ø Начало заболевания относится к середине второго десятилетия жизни (14 -16 лет), однако первые симптомы могут появиться до 10 лет, а иногда и после 30 (так называемая поздняя миопатия). Ø Дистрофия Эрба - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи, оба пола страдают одинаково часто без разницы в тяжести проявлений

Клиническая картина миопатии Эрба дебютирует с таких симптомов, как: Ø мышечная слабость, затем атрофия мышц тазового пояса, проксимальных отделов ног, в более редких случаях слабость одновременно возникает в мышцах тазового и плечевого поясов. Ø значительно страдают мышцы спины и живота, что проявляется изменением походки по типу "утиной", затруднением вставания из положения лёжа, выраженным лордозом в поясничной области и выпячиванием живота вперед. Ø мышцы лица в большинстве случаев не страдают. Ø характерны умеренные псевдогипертрофии, сухожильные ретракции, контрактуры. Ø интеллект у больных не страдает, сердечная мышца большей частью также не поражена. Ø электромиография выявляет мышечный тип поражения со снижением амплитуды биопотенциалов и сохранной частотой.

Лицелопаточно - плечевая форма миодистрофии Ландузи-Дежерина Ø Форма Ландузи-Дежерина передается по регулярному аутосомно-доминантному типу с довольно высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Ø Встречается реже, чем болезнь Дюшенна и форма Эрба (0, 9 1, 4: 100 000 против 2, 0 3, 0: 100 000 и 1, 5 2, 5: 100 000 соответственно). По данным И. Гаусмановой. Петрусевич (1971), женщины болеют чаще мужчин (соотношение 3: 1). Ø Впервые описана L. Landouzy и J. Dejerine в 1884 г. Ø Относится к сравнительно доброкачественным формам заболевания, больные длительно сохраняют возможность самообслуживания и даже работоспособность.

Ø Манифестные проявления болезни большей частью отмечаются в 20 -25 лет. Ø Мышечная слабость и атрофии касаются в первую очередь плечевого пояса, лица и проксимальных отделов рук. Ø В развернутой стадии наиболее грубо бывают поражены круговая мышца глаз и рта, большая грудная, передняя зубчатая, ромбовидная и нижние отделы трапециевидной мышцы, двуглавая, трехглавая мышцы плеча, широкая мышца спины. Особенно характерно грубое отставание лопаток при попытке поднять руки вверх, своеобразная деформация грудной клетки за счет дефекта мышечного скелета с её резким уплощением и ротацией плечевых суставов кнутри. Ø В большинстве случаев поражение только в верхней половине тела может продолжаться длительный период — 10 -15 лет и старше, хотя генерализация процесса с распространением его на нижнюю половину тела может наступить и значительно раньше. Ø Для этой формы миодистрофии довольно типична асимметрия поражения даже в одной мышце (например, круговой мышце рта). Ø Контрактуры и ретракции при этой форме выражены незначительно. Сухожильные рефлексы бывают длительное время сохранены.

Диагностика миодистрофий с использованием биохимических методов исследования. Исследование крови Ø так как ферментемия является характерным признаком Ø Ø миодистрофического процесса, определение активности ряда саркоплазматических ферментов имеет важное диагностическое значение. В их число вошли КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ. Наиболее высокую активность ферментов регистрируют в преклиническом периоде заболевания, когда ферментемия часто является единственным признаком патологического процесса (Fowler W. , Pearson J. , 1964; G. Dreyfus et al. , 1962) и на 1 - 1, 5 года опережает появление клинических симптомов. Наиболее высокая активность ферментов характерна для Х -сцепленных форм и меньшая при других вариантах ПМД (Божинов С. , 1979, Цветанова Е. , 1980), превышая исходный уровень активности более чем в 3 -10 раз. По данным И. Гаусмановой-Петрусевич (1971) снижение содержания лимонной кислоты в сыворотке больных является характерным признаком ПМД(в 1, 5 — 3 раза), но дальше тесты не всегда выявляют форму заболевания.

Исследование мочи Ø Ø Характерными биохимическими симптомами миодистрофического процесса являются: креатинурия, аминоацидурия, пентозурия о стадии миодистрофического процесса можно судить на основании креатин-креатининового коэффициента, который в норме колеблется от 1, 1 до 1, 3. Гипераминоацидурия является также показателем нарушения белкового обмена в организме, в норме уровень аминоацидурии каждого человека генетически детерминирован. По данным Л. О. Бадаляна повышенная экскреция аминокислот в моче была выявлена у 99% обследованных больных первичными миопатиями К числу постоянных признаков миодистрофического процесса относится пентозурия. Имеется четкая корреляция между степенью экскреции пентоз и уменьшением количества мышечной массы.

Биохимический анализ мышечной ткани Ø Данный метод диагностики имеет преимущество перед Ø Ø морфологическими методами исследования, т. к. уровень биохимических сдвигов в большинстве случаев не зависит от степени повреждения мышечной ткани и остается неизменным как в преклинической, так и в терминальной стадии заболевания. Здесь используются методы определения белково-синтетической способности полирибосомного комплекса. При форме Беккера было отмечено снижение количества рибосом. Метод Е. С. Бондаренко — определения степени изменения содержания ДНК и соотношения нуклеотидов, четко различающий формы Дюшенна, Эрба и Кульберга-Веландер. Тест определения константы диссоциации комплекса ц-АМФ - протеинкиназа. Все эти методы позволяют достоверно дифференцировать Х сцепленные, аутосомные и неврогенные миопатии.

Лечение прогрессирующих мышечных дистрофий Ø Ø Ø Ø Основу предлагаемых схем составляют различные сочетания симптоматической медикаментозной терапии, физиопроцедур: массажа, ЛФК, санаторно-курортного лечения, а при наличии грубых ретракций сухожилий - и ортопедические мероприятия, направленные на коррекцию двигательного дефекта (Бадалян Л. О. и др. 1975; Hoffman G. , 1978). Из медикаментозных средств широко распространены витамины А, В, С, Д, Е и др. , аутогемотерапия, биогенные стимуляторы и препараты, тонизирующие скелетную мускулатуру (эхинопсин). Изучение белкового обмена при ПМД позволило обосновать назначение больным диеты, богатой белками, белковых лекарственных препаратов, аминокислот, а также смесей нуклеотидов и нуклеозидов (левадозин, инозин) Нероболики. Однако, Л. 0. Бадалян (1975) считает, что чрезмерная активация обмена анаболическими стероидами может привести к усилению распада мышечных волокон. Из новых патогенетических методов лечения следует отметить лечение синтетическим изомером гипоксантина и ингибитором ксантоксидазы, участвующей в распаде пурина, -аллопуринолом, с существенным положительным эффектом. миодистрофии Дюшенна D-пеницилламином. отметить, что существующие схемы лечения миодистрофий не имеют принципиальных различий при разных формах ПМД.

Миотонии.

• Миотонии — группа наследственно обусловленных нервно-мышечных заболеваний; характеризуется тоническим спазмом мышц, возникающим в начале активных движений.

Патогенез • повышение тонуса симпатической нервной системы и нарушением реципрокной иннервации в корково-спинальных и мионевральных образованиях • при дистрофической миотонии страдают ферменты окисления и гликолиза в мышечных волокнах первого типа из-за их гипоксии, что приводит к миодистрофии

Различают: • врожденные миотонии - Томсена • дистрофические миотонии Гоффманна — Россолимо — Штейнерта — Куршманна.

Врожденная (неатрофическая) миотония Томсена. • Наследуется по аутосомно-доминантному типу. • Пенетрантномть более высокая у лиц мужского • • • пола. Частота заболевания составляет 0, 38 на 100 000 населения. Первые признаки болезни выявляются в возрасте 1 -10 лет, а диагностируются чаще в 11 -30 лет. Патогенез: нарушение проницаемости клеточной мембраны, изменение ионного и медиаторного обмена (нарушение функциональной взаимосвязи в звене кальций-тропонинактомиозин), повышенная чувствительность

Клиника: • Ведущими признаками являются миотонические • спазмы –затруднение расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах, круговых мышцах глаза с преходящим косоглазием. Сильное сжатие пальцев кисти, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывает тонические спазмы. При М. сжимание происходит свободно, разжимание — медленно, с видимым напряжением, на протяжении 10— 15 с. . Повторные движения уменьшают тонические

Миотонический спазм круговых мышц глаз

• Клиническая картина в детском возрасте проявляется изменением голоса, особенно при плаче, ребенок начинает задыхаться, а после плача лицо медленно расслабляется. С возрастом проявляется типичный миотонический феномен.

Характерно: • затруднение активных движений. • застывание, скованность, «скрючивание» исчезают после повторных однотипных движений. • утомляемость при физических нагрузках. • ходьба, особенно после длительного покоя, затруднена, первые шаги совершаются с большим усилием. • формируется мышечная гипертрофия, что клинически проявляется атлетическим телосложением.

Ухудшение клинических проявлений миотонии регистрируется: • на холоде, • при эмоциональных нагрузках, • при больших физических нагрузках, • у женщин - во время беременности.

При объективном обследовании : • при ударе молоточком в мышце появляется "ямка" или "валик", которые могут сохраняться в течение 1 -1, 5 мин. • Патогномоничным симптомом является "ямка" в языке при ударе перкуссионным молоточком. • Характерным является симптом "механической миотонии", когда при ударе по возвышению большого пальца тот приводится и остается в таком положении

Миотонический ровик на языке

Диагноз на основании: • генеалогического анализа (аутосомно- доминантный тип наследования), • клинической картины (атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мышц, миотонический синдром), • данных электромиографии , выявляющая наличие миотонических разрядов. • Миотонию Томсена дифференцируют от миотонической дистрофии, для которой типична дистрофия мышц.

Лечение. • хинин (0, 1 -0, 3 -0, 5 г хинина сульфата внутрь или 0, 5 -1 мл 50 % раствора хинина дигидрохлорида внутримышечно; курсы по 5 -7 дней). • новокаинамид (0, 25 -0, 5 г в сутки) • дифенин (0, 025 -0, 05 г в сутки). • гормональная терапия преднизолон (5 мг в сутки). • тепловые процедуры (хвойные ванны, электросветовые ванны), • электрофорез.

Прогноз: • болезнь редко приводит к тяжелой инвалидности, больные обычно сохраняют подвижность и в дальнейшем бывают трудоспособными. Полного выздоровления не наступает

Атрофическая (дистрофическая) миотония Гоффмана — Россолимо — Штейнерта — Куршманна • • Наследуется по аутосомно-доминантному типу • Этиология, патогенез. Предполагается системная аномалия липидных элементов мембран. • Патоморфологическая картина: мышечные волокна частично фрагментарны или атрофичны, с пикнотичными ядрами; имеется увеличение фиброзной и жировой

• возраст 20— 30 лет • генерализованная мышечная гипотония, • лицевая диплегия, • паралич мышц гортани и глотки, • нарушения дыхания вследствие поражения межреберных мышц и диафрагмы.

В более позднем возрасте клинические проявления складываются из трех синдромов: • миотонического, • миопатического • синдрома эндокринно-обменно -трофических расстройств.

• атрофия височных, жевательных и грудинно • • • ключично-сосцевидных мышц. голова, лицо и шея больного вследствие атрофии мышц кажутся вытянутыми, истонченными в боковых направлениях, веки полуопущены. на руках атрофии подвергаются преимущественно разгибатели предплечий, на ногах — голеней, особенно перонеальная группа мышц, что приводит к появлению петушиной походки. типичны «выеденные» стопы, «обезьяньи» кисти. При атрофии проксимальных мышц возникает «утиная» походка.

Синдром эндокринно-обменнотрофических расстройств: • импотенция у мужчин, • у женщин дисменореей, бесплодием и ранней менопаузой; • развитием катаракты, дистрофических блефаритов, • раннего облысения, остеопороза, • миокардиодистрофии с нарушениями предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

Дифференциальная диагностика: • амиотрофии Шарко - Мари • дистальная форма миопатии.

Лечение • Лечение симптоматическое, • Дифенин 0, 05 -0, 1 мг 3 раза в день • В качестве дополнительной терапии рекомендуются мильгамма, витамин Е, таурин, препараты альфа-липоевой кислоты • Диета с уменьшением содержания калия (исключение изюма, кураги, молодой картофель замачивать водой, избегать приема калия в составе препаратов с

Прогноз: • заболевание медленно прогрессирует с постепенным нарастанием интеллектуального дефекта. В тяжелых случаях больные умирают на 5 -6 десятилетии жизни, чаще всего в связи с патологией сердца или пневмонией.