МИАСТЕНИЯ МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Миастения раньше существовало

МИАСТЕНИЯ, МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Миастения – раньше существовало под названиями: Астеническая офтальмоплегия Астенический или ложный бульбарный паралич Мышечная слабость беременных

Миастения - группа заболеваний синаптического аппарата, которые имеют сходную клиническую картину, обусловленную нарушением нервномышечной передачи в синапсах, разную этиологию и патогенез

Схема синапса

Схема синапса

0 бщие признаки болезней синаптического аппарата: феномен слабости и патологической утомляемости поперечнополосатых мышц, проявляется в легких случаях при многократных повторных движениях, в тяжелых – и вне длительного напряжения. избирательность поражения - из нескольких рядом лежащих мышц, иннервируемые одним или разными нервами, одни мышцы поражаются, другие остаются интактными. лабильность мышечной утомляемости - сила пораженных мышц может изменяться в течение нескольких часов или дней, зависит от времени суток, погодных условий, сопутствующих заболеваний, циклических процессов.

Этиология и патогенез до настоящего времени не ясны Постсинаптический блок вследствие уменьшения числа рецепторов ацетилхолина и снижения чувствительности к данному нейромедиатору (серонегативная форма) Выработка антител к собственным скелетным мышцам и холинорецепторам (серопозитивная форма) Нарушение синтеза и ресинтеза ацетилхолина и ацетилхолинэстеразы

Молекула холинэстеразы

Эпидемиология Миастения — довольно редкое заболевание (0, 5 — 5 на 100 тыс. населения) и может проявиться в любом возрасте Чаще первые ее симптомы появляются в младшем школьном возрасте, с ускорением симптоматики в пубертатный период и полным развертыванием клинической картины - в 20 -30 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Дебют болезни в зрелом возрасте более характерен для мужчин.

Течение миастении Чаще развивается подостро или хронически, Тяжелые соматические заболевания, инфекции, интоксикации, эндокринные нарушения, психические травмы ускоряют ход процесса. Возможна внезапная манифестация после стрессовой ситуации, физической травмы, Целенаправленный сбор анамнеза выявляет ранние эпизоды мышечной утомляемости при длительной физической деятельности.

Течение миастении По тяжести — легкая, средне-тяжелая, тяжелая. По характеру течения: прогредиентная, с постепенным нарастанием тяжести и распространенности проявлений; злокачественная – со стремительным нарастанием симптоматики, вовлечением бульбарной мускулатуры и быстрым летальным исходом. По степени восстановления двигательных функций: с полной степенью компенсации; с неполной степенью компенсации.

По клинической картине различают: Локализованные формы Генерализованные фрмы Любая из форм болезни может иметь переходные варианты и наблюдаться одновременно у одного и того же больного. Но если в течении 2 -3 лет не произошло генерализации, то процесс, скорей всего, сохранится локальным.

Локализованные формы Глазная Лицевая Бульбарная Туловищная (скелетно-мышечная) - с нарушением и без нарушения дыхания.

Генерализованные формы встречаются чаще локализованных С бульбарными нарушениями Без бульбарных нарушений С нарушением дыхания и сердечной деятельности Без висцеральных нарушений

Особенности клиники миастении Неврологическая симптоматика зависит от формы болезни, но общим принципом для миастении является распространение процесса сверху вниз, что отличает миастению от миелополирадикулоневритов. Характерна асимметричность поражения и нарастание двигательного дефекта при продолжительной однообразной работе, стереотипных движениях, чтении, ближе к вечеру, у женщин в предменструальный период Двигательный дефицит усиливается при проведении нагрузочных тестов — многократных зажмуриваниях, жевательных движениях, сжиманиях кистей рук, приседаниях, пробе Уолкера с наложением манжеты на плечо -вызывает увеличение птоза.

Глазная форма - поражаются глазодвигательные мышцы Птоз - чаще одно- , реже двусторонний, асимметричный нарастающий при длительном взгляде вверх Диплопия, проявляющаяся при взгляде в различные стороны, а не только в сторону пораженной мышцы, как это бывает при сосудистых и воспалительных стволовых процессах Страбизм с переходом расходящегося косоглазия в сходящееся и наоборот Зрачковые реакции длительное время остаются сохранными, но имеют тенденцию к истощению при повторных исследованиях, т. к. внутренние мышцы глаз вовлекаются редко или страдают в гораздо меньшей степени

Глазная форма миастении – полуптоз слева

Глазная форма миастении – полуптоз слева

Глазная форма миастении - птоз справа

Глазная форма миастении – двусторонний асимметричный птоз

Лицевая форма – может быть самостоятельным заболеванием или продолжением глазной Жевательная мускулатура - больные начинают уставать при пережевывании сначала твердой или сухой пищи, а затем - мягкой, вынуждены делать частые перерывы, застывают с открытым ртом. Мимическая мускулатура - мимика обедняется, лицо приобретает неподвижной маски, наблюдается феномен «моложавого лица» , наблюдается «улыбка рычанием» - при улыбке приподнимается лишь верхняя губа, углы рта и нижняя губа остаются неподвижными.

Лицевая форма - «улыбка рычанием»

Бульбарная форма или продолжение предыдущих форм Дисфагия, или дизартрия, или дисфония, т. к. при миастении не наблюдается типичной для бульбарного паралича одновременной триады симптомов. При миастении всегда имеет место преобладание какого-либо симптома данной триады. Длительно сохраняется глоточный рефлекс. Атрофия мышц языка приводит к появлению на языке трех продольных борозд. Больные не могут поцокать языком, облизать губы, произнести губные звуки «п» , «б» . Атрофия мышц глотки и гортани вызывает затруднение глотания, поперхивание, попадание пищи в дыхательные пути, невозможность откашляться, что может вызвать асфиксию или привести к пневмонии.

Туловищная (скелетно-мышечная) форма (или прогредиентность предыдущих форм) Нарастающая слабость мышц шеи с формированием феномена «свисающая голова» поражение проксимальных групп мышц верхних конечностей - больные испытывают затруднение при поднимании рук, заведении их за спину, причесывании. Больше страдает трехглавая мышца Страдание дыхательной мускулатуры значительно утяжеляет течение болезни Грубые диффузные атрофии мышц туловища и нижних конечностей, формируется «утиная походка» Сухожильные рефлексы длительно сохраняются, но быстро истощаются при повторных исследованиях. Расстройств чувствительности, центральных параличей, тазовых нарушений при миастении не наблюдается

Феномен «свисающая голова»

Миастения пожилых людей начинается с глазодвигательных нарушений, к которым присоединяются поражения других мышц. рано появляются дыхательные расстройства, быстро приводящие к летальному исходу.

Неонатальная форма Возникает у детей, родившихся от матерей, страдающих миастенией, вследствие проникновения антител к скелетной мускулатуре через плаценту. Дети рождаются с выраженной мышечной гипотонией, у них обнаруживаются все симптомы «вялого ребенка» - поза лягушки, складного ножа, с-м шарфа, тихо плачут, неактивно сосут (как при спинальной амиотрофии). Назначение АХЭ препаратов значительно улучшает их состояние, активизирует двигательную активность и приводит к выздоровлению к месячному возрасту, чего не наблюдается при спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана.

Врожденная форма Развивается у детей, родившихся от здоровых матерей. Заболевание проявляется до рождения отмечается слабое шевеление плода После рождения - слабое дыхание, тихий плач, вялое сосание, затруднение глотания с тенденцией к нарастанию в процессе кормления. С первых дней жизни выявляются глазодвигательные нарушения, вялые активные движения, отставание в моторном развитии. АХЭ препараты не дают желаемого эффекта, прогноз серьезный, если не происходит спонтанной ремиссии.

Врожденная форма миастении

Ранняя детская форма Развивается во втором полугодии жизни Чаще болеют мальчики Проявляется глазодвигательными и мимическими нарушений Жевательная мускулатура страдает редко. Нарушения глотания, речи и дыхания, как правило, отсутствуют

Ювенильная форма Проявляется чаще у девочек в 10 -13 лет Характеризуется легкими диффузными двигательными нарушениями скелетной мускулатуры. n У детей с локализованными формами миастении часты спонтанные ремиссии, для генерализованных форм - ремиссии не характерны.

Миастенические синдромы встречаются во много раз чаще (до 80% ) миастений Патологическая утомляемость и мышечная слабость возникают на фоне различных заболеваний: гиперплазии и опухоли вилочковой железы карциномы легких онкопатологии заболеваний крови пернициозной анемии полимиозите артритах Заболеваниях щитовидной железы дебюте рассеянного склероза при гриппе, ветряной оспе, герпесе и др. инф.

Синдром Ламберта-Итона — наиболее яркий миастенический синдром Миастеноподобная симптоматика на несколько лет опережает проявления онкопатологии, соматических и аутоиммунных болезней. Проявляется повышенной утомляемостью мышц бедер и тазового пояса, развивается «утиная походка» . Сухожильные рефлексы снижаются и затем угасают. Характерен «феномен врабатывания» - кратковременное увеличение силы при физических нагрузках. Глазодвигательные нарушения регистрируются редко. Отмечаются нарушения ВНС - снижение саливации и потоотделения, снижение АД Отмечаются парестезии в ногах, импотенция. Введение АХЭ препаратов не дает эффекта.

Терминальная полинейропатия Протекает с нарушением нервно-мышечной передачи в экстраокулярной мускулатуре с быстрым развитием наружной офтальмоплегии Появляется слабость в дистальных отделах конечностей Угнетаются сухожильные рефлексы, Атрофия мышц с развитием симптома «свисающих кистей и стоп» Жевательная мускулатура не поражается Симптомы бульбарного паралича отсутствуют

Миастенические синдромы БАС часто сопровождается миастеническим синдромом Ботулизм дебютирует: глазодвигательными нарушениями с диплопией, мидриазом, парезом аккомодации бульбарным параличем дыхательными paсстройствами задержкой мочи и стула вследствие пареза гладкой мускулатуры

Миастенические синдромы Ботокс

Реакция на введение ботокса

Миастенические кризы возникают из-за недостатка холинэргических влияний, блокирующих ацетилхолиновые рецепторы. В результате этого начинают преобладать симпатадреналовые эффекты - внезапно, за считанные минуты, происходит углубление двигательных нарушений, вплоть до обездвиживания, больные не могут удержать голову, развивается осиплость голоса, не глотается слюна, появляется мидриаз. Резко нарушаются жизненно важные функции, особенно дыхательная (выраженная одышка), возникает тахикардия, парез кишечника, сухость кожи и слизистых. Без оказания адекватной помощи больные погибают.

Купирование миастенических кризов Вводят АХЭ препараты - сначала вводят в/в прозерин 0, 05% - 1, 0, Через 15 мин эту же дозу препарата п/к или в/м При отсутствии эффекта повторные введения прозерина по 2 -3 мл. Преднизолон по 200 мг/сут или « пульсотерапия» - с назначением ударных доз от 1 - 2 до 3 тыс мг в/в, капельно, медленно за 2 - 3 часа на физ. ра-ре. Такое же кол-во преднизолона назначается при тимомэктомии курсом до 3 -4 введений ежедневно или через день. Применяют плазмаферез, проводят замещение 2 -3 л плазмы 3 раза в неделю.

Холинэргический криз Возникает при передозировке АХЭ препаратов и сопровождается избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов, блокадой нервномышечной передачи. Проявления криза: брадикардия, резкое падение АД миоз, парез аккомодации гиперсекреция слизи и слюны боли в животе, усиление перистальтики кишечника, диаррея фасцикулярные подергивания мышц и крампи психо-эмоциональное возбуждение возможна гибель больного от асфиксии вследствие обтурации бронхов слизью

Лечение холинэргического криза отменить АХЭ препараты на 12 -24 часа ИВЛ преднизолон, атропин 0, 1% - 1, 0 в/в через час такое же кол-во атропина п/к инъекции повторяют до появления эффекта атропинизации - мидриаза, сухости во рту на этом фоне назначаются реактиваторы АХЭстеразы - дипироксим 15% по 1 - 2 мл п/к , действие которого сказывается через несколько часов после введения.

Важно помнить! Несмотря на очевидную разницу клинических проявлений миастенического и холинэргического кризов дифференциальный диагноз этих состояний весьма сложен из-за: их быстротечности, чрезвычайной тяжести, быстрого развития витальных осложнений, из-за наложения клинической картины одного криза на другой, т. к. больные почувствовав приближение миастенического криза, стараются купировать его неадекватным приемом АХЭ препаратов.

Отдельно выделяют: Миастенические состояния - с длительным и стабильным существованием двигательной утомляемости. Миастенические эпизоды - с короткими периодами быстро преходящей мышечной слабости, повторяющейся в одной и той же или совершенно другой группе мышц.

Диагностика миастении и миастенических синдромов Жалобы на повышенную мышечную утомляемость с усилением дефицита при повторных движениях, проведении классической прозериновой пробы с атропином 0, 05% - 2, 0 п/к. Выявление антител к ацетилхолину КТ для исключения тимомы и гиперплазии вилочковой железы

Дифференциальный диагноз С опухолью и дисплазией вилочковой железы С опухолью и аневризмой ствола мозга ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне Базальным менингитом Полинейропатиями Гипотиреозом Ботулизмом Глазной формой нейро-мышечной дистрофии Миатонией Рассеянным склерозом.

Болезнь Мак-Ардля по сути является генетически обусловленной метаболической миопатией Клиника: мышечная утомляемость, возникающая при физической нагрузке, Мышцы вынуждены использовать энергию за счет свободных жирных кислот. Начинается к концу первого десятилетия либо позже — вплоть до пятогошестого десятилетия; болеют главным образом мужчины. Характеризуется быстрой мышечной утомляемостью, резко возрастающей при физической нагрузке, и присоединением судорожных напряжений мышц и мышечной боли. У многих обнаруживается миоглобинурия. Вскоре после начала физической нагрузки и появления вышеуказанных симптомов состояние улучшается (феномен «второго дыхания» ), что связано с улучшением питания мышц за счет увеличения кровотока. И наоборот, при создании препятствий кровотоку (манжеточный тест) — при интенсивном сжимании и разжимании кисти симптомы болезни Мак-Ардля возникают почти моментально. Важным признаком следует считать отсутствие при физической нагрузке увеличения в венозной крови лактата. Диагноз может быть подтвержден биопсией мышц — увеличение содержания гликогена, недостаточность фосфорилазы. Лечение не разработано.

ЛЕЧЕНИЕ АХЭ препараты - ингибиторы ацетилхолинэстеразы (тормозят распад ацетилхолина в синапсах) Прозерин (неостигмин. простигмин) - 0, 05% до 2 мл (0, 015), оказывает действие через 15 -30 мин и продолжительностью 2 -3 часа, т. к. период полуэлиминации у него 1, 5 -2 часа. Галантамин (ремантадин, нивалин) - 0, 05 -0, 1% до 2 мл, действует через 60 мин, продолжительностью 8 -12 часов. Оксазил - 5 -10 мг 3 раза в сутки, действует ч/з 60 мин, продолжительность действия 6 -8 часов. Калимин (пиридостигмин) – с 30 мг 3 -4 раза в сутки, затем – от 60 мг до 120 мг каждые 4 -6 часов (оказывает действие через 15 -20 мин, продолжительностью 2 часа, часты побочные действия: гиперсаливация, боли в животе, диарея. Купируются уменьшением дозы калимина с увеличением частоты приема, назначение атропина 0, 5 мг внутрь. Калмин противопоказан при бронхиальной астме и обструктивных бронхитах)

ЛЕЧЕНИЕ Тимомэктомия при гиперплазии и опухоли вилочковой железы у больных до 60 лет Иммуносупрессивная терапия (после тимомэктомии) Преднизолон с 10 мг в день, ежедневно увеличивая дозу на 5 -10 мг до 70 -100 мг, затем постепенно по 5 мг уменьшаем количество препарата до поддерживающей дозы - 20 -30 мг до нормализации общего состояния и регресса неврологической симптоматики. Б. М. Гехт рекомендует больным в четные дни назначать преднизолон, а в нечетные - АХЭ препараты, препараты К, верошпирон.

Вспомогательная терапия. Амиридин 1, 5% - 2, 0 или по 20 мг в таблетках; обладает слабым АХЭ действием, но существенно улучшает синтез АХ. Стефагларбин - сульфат - это алкалоид, выделенный из клубней растения стефании гладкой, обладает АХЭ активностью, вводят в/м 0, 25% -1 -2 мл 2 раза в день, курс 25 дней. Гуанидин 20 -50 мг/кг, увеличивает секрецию АХ. Хлорид Калия 0, 5 -1, 0 г в молоке, соках. Верошпирон 2 -4 мг на кг.

Вспомогательная терапия. Азатиоприн (имуран) - начинать с минимальной дозы - 50 мг, увеличивая до 100 -200 мг в течение недели. Действие препарата проявляется спустя 2 -4 месяца регулярного приема. Дает улучшение у 60 -70% больных. Лечение лучше проводить на фоне АХЭ ср-в при лейкоцитозе не ниже 3 тыс. При отсутствии эффекта перейти на литатрипсан в/в или в/м с 20 до 40 мг - раза в неделю, эффект ч/з 1 -2 месяца. Весьма трксичен, при отсутствии эффекта перейти на азатиоприн. Метотрексат (А-метоптерин) - аналог и антагонист фолиевой кислоты. Вводят в/м по 0, 02 -0, 08 г 2 раза в неделю в течение 2 -4 недель. Циклоспорин назначается внутрь с начальной дозы 5 мг/кг в два приема, дозу можно увеличить до 7 -10 мг/кг. Эффект не раньше 3 -4 недель.

Иммуномодулирующие препараты. Симптоматическая терапия Тимоптин 1 фл (100 мкг) растворяют в 1 мл физ р-ра, п/к, с интервалом 3 -4 дня, на курс 500 мкг. Терапия иммуноглобулином G. 0, 2 -0, 4 г/кг в/в, эффективен даже во время миастенического криза. Сравним с действием плазмафереза. Плазмаферез, облучение вилочковой железы, общее Р -облучение. Препараты ксантинового ряда ( эуфиллин, трентал, кавинтон) -значительно облегчают течение миастении Грандаксин в качестве антидепрессанта

При миастении не рекомендуется назначать лекарственные средства антибиотики «мицинового» ряда антиконвульсанты (дифенин, барбитураты, карбамазепин, бензодиазепин) нейролептики (аминазин) амитриптилин некоторые гормоны (в т. ч. оральные контрацептивы), бета-блокаторы, ганглиоблокаторы, антагонисты Са, лидокаин, производные морфина, хинин Д-пеницилламин, миорелаксанты соли магния, йодсодержащие контрастирующие средства Рекомендуется избегать беременности