Миастения ЛЕКЦИЯ Кафедра неврологии с курсом медицинской генетики

Миастения ЛЕКЦИЯ Кафедра неврологии с курсом медицинской генетики и психиатрии Ханты-Мансийская государственная медицинская академия

миастения аутоиммунное заболевание нервно-мышечной системы, проявляющееся слабостью и повышенной утомляемостью различных групп мышц в основе миастении лежит поломка механизмов нервномышечной передачи развитие заболевания связано с патологией вилочковой железы: холинорецепторы тимуса становятся а/г к поперечно-полосатой мускулатуре заболевание с наследственной предрасположенностью, наследуются особенности состояния иммунитета 2% - семейные случаи (в популяции - 0, 0005%) в процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи в типичных случаях заболевание начинается в молодом возрасте женщины болеют в 2 раза чаще мужчин

патофизиология аутоиммунные механизмы нарушения нервномышечной передачи вследствие выработки а/т против никотиновых холинорецепторов антитела к никотиновым холинорецепторам скелетных мышц, затрудняют синаптическую передачу и приводят к мышечной слабости аутоантитела вытесняют ацетилхолин в мионевральных соединениях, блокируют нервномышечную передачу а/т к поперечно-полосатой мускулатуре - 35% а/тиреоидный фактор - 40%

Характерные особенности мышечной утомляемости Избирательное (преимущественное) поражение некоторых мышц Несоответствие локализации поражения зоне иннервации отдельных нервов Лабильность патологической утомляемости мышц Уменьшение утомляемости после приема АХП

Двигательные нарушения ранние симптомы: птоз, диплопия и ограничение подвижности глазных яблок (симптоматика ассиметричная: двоение усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы) 45% - слабость круговой мышцы рта – невозможность произнести звук «р» , губных звуков 35% - слабость жевательных мышц 35% - носовой оттенок голоса 35% - нарушение глотания (поражение симметричное) отличительные особенности бульбарных м. расстройств: сохранен глоточный рефлекс, бульбарные нарушения сочетаются со слабостью лицевой мускулатуры, особенно с поражением круговой м. глаза и легким птозом 80% - слабость мышц конечностей 12% - мышечные атрофии

Классический вариант миастении молодые женщины первые симптомы: глазодвигательные нарушения слабость лицевой мускулатуры больше страдает орбикулярная мышца особая мимика губ в дебюте: слабость проксимальных групп мышц

Миастенический криз генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами (афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными расстройствами. При этом развивается острая гипоксия головного мозга (расстройство сознания). Возможен летальный исход. формирование аутоагрессивных а/т к рецепторам АЦХ и блокируется синаптическая передача ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗ В основе двигательных нарушений стойкая деполяризация п/синаптических мембран, дополнительное введение АХП усугубляет нарушение функций.

Классификация миастении (Б. М. Гехт, 1965 г. ) По характеру течения миастенического процесса: Миастенические эпизоды Миастенические состояния Прогрессирующую форму Злокачественную форму По степени генерализации: Локальные процессы (глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные) Генерализованые процессы (генерализованые без бульбарных нарушений, генерализованые с нарушениями дыхания – периодическими дыхательными кризами)

Классификация миастении (Б. М. Гехт, 1965 г. ) По степени тяжести двигательных расстройств: легкую средней степени тяжести тяжелую По степени компенсации двигательных расстройств: Полная компенсация (полное восстановление всех функций вплоть до полного восстановления работоспособности) Достаточная компенсация (восстановления функций, достаточное для самообслуживания в быту) Плохая компенсация (после введения АХП достигается кратковременное улучшение двигательных функций, больной остается в тяжелом состоянии, требуется посторонняя помощь)

По характеру течения миастенического процесса: миастенические эпизоды - короткие по времени миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии миастенические состояния (стационарная форма) быстрое развитие заболевания с последующими стабильными проявлениями на протяжении значительного срока прогрессирующая форма – относительно доброкачественная, медленно-прогрессирующая злокачественная форма – быстрое вовлечение новых групп мышц (сочетание с тимомой, в возрасте 50 -59 лет)

Формулировка DS DS: миастения, злокачественная генерализованная форма с нарушениями дыхания. DS: миастения, прогрессирующая локальная (глазная) форма, ср. ст. тяжести с полной компенсацией при лечении АХП. DS: миастенический эпизод, локальный (бульбарный), ср. ст. тяжести с достаточной компенсацией при лечении АХП. DS: миастения, стационарная генерализованная форма, лег. ст. тяжести с полной компенсацией при лечении АХП.

Диагностика миастении Клинические критерии Фармакологические критерии (прозериновая проба) ЭМГ-критерии

Основные клинические паттерны миастении Глазодвигательные расстройства Бульбарные расстройства Дыхательные расстройства Слабость мышц туловища и конечностей Мышечные атрофии Угнетение сухожильных рефлексов Вегетативно-трофические нарушения (сухость кожи, слизистых, нарушение сердечного ритма, непереносимость ортостатических нагрузок)

Прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30 -60 мин после введения 1, 5 - 2 мл 0, 05% раствора прозерина подкожно условия: 1. предварительная отмена АХП (6 -8 ч. ) 2. достаточная доза прозерина 1, 5 -2 мл. 3. правильно оценить пробу: «+» при увеличении силы на 1 -2 -3 балла 4. наблюдать более 60 мин. п/пробы, т. к. может быть замедленная реакция При чтении прозериновой пробы: - полная компенсация выявляется у 15% - неполная компенсация – 75% - частичная реакция – увеличение силы на 1 балл в отдельных мышцах

Роль вилочковой железы в патогенезе миастении миастения в сочетании с тимомой дает неблагоприятный прогноз течения заболевания Летальность больных с тимомой - 72, 8% Летальность больных без тимомы – 3, 2% Методы изучения вилочковой железы: - R-логический: при опухоли менее 4 -5 см. не информативен - пневмомедиастинография: в 61% подтверждает DS - КТ : небольшие опухоли м. б. нераспознаны - МТР: большая разрешающая способность (3 -х мерное изображение) - УЗИ: датчик, вмонтированный в эзофагоскоп

Лечение миастении Симптоматическая терапия - компенсация расстройств нервно-мышечной (межсинаптической) передачи: 1. антихолинэстеразные средства: - прозерин (т. 0, 015, амп. 1 и 2 мл. 0, 05%) - 2 ч. (для DS-ки и купирования миастенического криза) - калимин (пиридостигмина бромид) (т. 0, 06, амп. ) – 4 -6 ч. (для пролангированого лечения) - оксазил (т. 0, 005) – 6 -8 ч. (не обеспечивает ровной концентрации в крови). 2. препараты не антихолинэстеразного действия: - амиридин – 20 мг. х 3 -4 р/с; изанидин – 30 -40 мг. /кг 3. препараты К и калий сберегающие: верошпирон +К

Патогенетическая терапия 1. удаление вилочковой железы сразу п/постановки DS 2. плазмаферез № 3 -5 3. пульс-терапия ГК: преднизолон 1 -1, 5 мг/кг. - ч/з день; - 1 д. - 1/2 дозы, 2 д. - 1 доза, 3 д. - 1/2 дозы и так до достижения терапевтического эффекта и далее постепенное снижение дозы до 2, 5 мг. , на этой дозе еще несколько месяцев. 4. цитостатики (при не эффективности ГК в течении 1 -2 -3 нед): - азатиаприн – 100 -200 мг/с; - циклоспорин – 5 -6 мг/кг х 2 р/с; - циклофосфан – 200 мг. ежедневно или 400 мг. ч/з день. 5. лимфоцитарный человеческий Ig: - октагам, вигам, биавен – 400 мг/кг ежедневно 6. АО: тиоктацид – 600 -900 мг/с 7. лучевая терапия на область тимуса.

Метод иммунного гомеостаза Методика: лимфоциты больного (из 1 л. крови) подвергаются аппаратному УФ-облучению в течении 30 мин. и реинфузируют больному Эффективность сопоставима с плазмаферезом, но эффект более длительный – 6 -8 мес.

Лечение миастенического криза - Прозерин или калимин-форте п/к, при остановке дыхания – в/в в дозе: 1, 5 мл. – вес до 60 кг. 2 мл. - вес до 80 кг. 2, 5 мл. – вес более 80 кг. до 100 кг. - для подавления мускариноподобных эффектов АХП: атропин 0, 2 -0, 5 мл. 0, 1% р-ра.

Неотложная терапия холинергического криза Отмена АХП Атропин 0, 2 -0, 5 мл. 0. 1% р-ра ИВЛ: при ЧД – более 40 в мин. ЖЕЛ - ниже 15 мл/кг Ра. О 2 – ниже 60 мм. Hg ст. Ра. СО 2 – выше 60 мм. Hg ст. р. Н около – 7, 2

Если хочется работать, ляг поспи и все пройдет!