МГМСУ Кафедра внутренних болезней с/ф Внутренние болезни

МГМСУ Кафедра внутренних болезней с/ф Внутренние болезни

Предмет изучения Ø Основные заболевания внутренних органов (нозологические единицы) с различными вариантами их проявления, течения, осложнений и функциональной недостаточностью той или иной системы органов, методы их диагностики и лечения

Структура нозологического диагноза Ø Название нозологической формы Ø Вариант (форма), стадия (фаза) Ø Течение (острое, подострое, хроническое) Ø Осложнения Ø Функциональная недостаточность заинтересованность системы органов

МГМСУ Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета Пневмония

Определение Ø Пневмония – острое воспалительное заболевание органов дыхания инфекционного происхождения (неконтагиозное) с преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей и обязательным вовлечением альвеолярной ткани, протекающее в виде характерных клинико- морфологических стадий с возможным развитием таких серьезных осложнений, как острая дыхательная недостаточность и инфекционно- токсический шок

Этиология Ø - Streptococcus pneumoniae серотипы I, II, IV, VII, VIII, IX, XII, XIV, XIX, XXIII – грамположительные кокки – наиболее частые возбудители острой пневмонии во всех возрастных группах (до 80%).

Этиология Ø Haemophilis influenze – грамотрицательные палочки, вызывающие развитие пневмонии у больных хроническими бронхитами и курильщиков (8 – 25%). Ø Staphilococcus aureus – грамположительные кокки, являются возбудителями пневмонии у больных с определенными факторами риска (пожилой возраст, проведение хронического гемодиализа, наркомания, заболевание гриппом), частота – 0, 4 - 5%.

Этиология Ø Mycoplasma pneumoniae - микроорганизм, лишенный внешней оболочки, что обуславливает его устойчивость к В - лактамным антибиотикам. Вызывает внебольничную пневмонию в 20 – 30% случаев у лиц молодого возраста (до 35 лет). Ø Chlamidia pneumoniae - микроорганизм, являющийся внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям, вызывает пневмонию обычно нетяжелого течения 2 - 8 % случаев. Ø Legionella pneumophila - грамотрицательные палочки, облигатные патогены. Внебольничную пневмонию вызывают от 2 до 10% случаев заболевания, однако занимают второе место после пневмококковой пневмонии по частоте смертельных исходов заболевания.

Этиология Ø Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginoza как правило вызывают внутрибольничную пневмонию, преимущественно у больных, страдающих сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, почечной или печеночной недостаточностью, а также в послеоперационном периоде.

Патогенез Основные пути инфицирования Ø - аспирация секрета ротоглотки; Ø - вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; Ø - гематогенное распространение микробов из внелегочного очага инфекции (инфекционный эндокардит клапанов сердца, септический тромбофлебит и т. д. ); Ø - непосредственное распространение инфекции из соседних поврежденных тканей (абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Патогенез Дефекты элиминации инфекционных агентов: Ø нарушение мукоцилиарного клиренса; Ø дефект сурфактантной системы; Ø снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов; Ø нарушение бронхиальной проходимости; Ø нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы Ø снижение кашлевого рефлекса

Патогенез Провоцирующие факторы для развития пневмонии: Ø угнетение гуморального и клеточного иммунитета и нарушение функции мерцательного эпителия под действием вирусной инфекции или переохлаждения;

Классификация 1. По условиям возникновения: Ø Внебольничные (внегоспитальные) пневмонии Ø Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии – после 48 часов пребывания в стационаре Ø Аспирационные пневмонии Ø Пневмония у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным) 2. По этиологии (бактериальные, вирусные, микоплазменные) 3. По морфологии (крупозная или долевая и очаговая или дольковая) 4. По локализации (правое или левое легкое, доля, сегмент) 5. По течению (легкое, средней тяжести, тяжелое)

Патоморфологические стадии В классическом патологоанатомическом описании картины крупозной пневмонии выделяют четыре стадии: Ø 1. Стадия прилива. Характеризуется гиперемией легочной ткани с нарастанием воспалительного отека и вовлечением в процесс плевры. Продолжительность от 1/2 до 3 суток.

Патоморфологические стадии Ø 2. Стадия красного опеченения. Вследствие пропотевания плазмы, содержащей большое количество эритроцитов в альвеолы и мелкие бронхи, пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета. Появляется «ржавого» цвета мокрота. Продолжительность от 1 до 3 суток. Ø 3. Стадия серого опеченения. Альвеолы заполняются нейтрофилами, вследствие чего легкое имеет серовато – желтый цвет. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.

Патоморфологические стадии Ø 4. Стадия разрешения. Характеризуется постепенным растворением фибрина, заполнением альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки или другие патогенные агенты. Продолжительность этой стадии зависит от распространенности процесса, вирулентности возбудителя, иммунологической реактивности организма, проводимой терапии и других причин.

Жалобы Очаговая Крупозная пневмония Слабость, потливость ± ++ Кашель с мокротой + ++ слизисто- «ржавая» гнойная Повышение субфебрильн Febris температуры ая continua Одышка ± ++ Боли в грудной клетке - +

Клиника Очаговая пневмония Ø Осмотр - грудная клетка без видимых изменений. Изредка отмечается цианоз губ, кончика носа и щек Ø Пальпация - голосовое дрожание усилено на стороне воспаления Ø Перкуссия- притупление перкуторного звука в области пневмонического очага Ø Аускультация - в области притупления выслушивается жесткое дыхание, влажные, звонкие мелкопузырчатые хрипы Ø Бронхофония - усилена на стороне поражения

Клиника Крупозная пневмония Ø Осмотр - состояние тяжелое. Гиперемия щек, более выраженная на стороне поражения, иногда цианоз губ и носа, герпетические высыпания на губах и крылья носа. Отставание пораженной половины грудной клетки. Дыхание поверхностное, учащено до 30 – 40 в минуту. Ø Пальпация - голосовое дрожание на стороне воспаления усилено Ø Перкуссия - в стадию прилива (гиперемии) перкуторный звук приглушенный с тимпаническим оттенком. В стадию гепатизации выслушивается тупой перкуторный звук (как при перкуссии бедра). Площадь перкуторной тупости ограничена пневмоническим очагом. В стадию разрешения тупость звука становится меньше и приобретает тимпанический оттенок.

Клиника Ø Аускультация - в первую стадию выслушивается крепитация; в стадию гепатизации – бронхиальное дыхание; в стадию разрешения – звучная крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы Ø Бронхофония - усилена Ø Всегда отмечаются изменения сердечно – сосудистой системы: тахикардия (пульс до 120 в минуту), систолический шум на верхушке, возможна гипотония или сосудистый коллапс при критическом снижении температуры. В большей или меньшей степени отмечается головная боль, бессонница или возбуждение.

План обследования Ø клинический анализ крови Ø общий анализ мочи Ø биохимический анализ крови – печеночные пробы, мочевина, креатинин (диагностика осложнений и выбор антибиотика), СРБ Ø рентгенография грудной клетки в 2 х проекциях Ø общий анализ мокроты + посев на флору и чувствительность к антибиотикам

Лабораторно-инструментальная диагностика Ø Рентгенологическая картина при крупозной пневмонии характеризуется гомогенным затемнением доли или нескольких сегментов Ø В анализе крови – лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле выражены палочкоядерный сдвиг влево, значительное ускорение СОЭ - до 40 – 60 мм/ час. Возможны умеренная анемия и билирубинемии Ø В анализе мокроты – нейтрофилы и альвеолярные макрофаги

Принципы лечения Ø Режим – постельный Ø Диета – стол № 13 (обогащенный витаминами) Ø Этиотропная терапия – антимикробная Ø Патогенетическая терапия – муколитическая, бронхолитическая (по показаниям) Ø Дезинтоксикация Ø Симптоматическая терапия (обезболивающие, жаропонижающие)

Антибиотикотерапия Возбудитель Антибиотик Стрептококк -полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин), - цефалоспорины I и II поколения (цефазолин), - макролиды ( азитромицин , рокситромицин кларитромицин) Стафилококк -полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой, - цефалоспорины I и II поколения, - аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), - фторхинолоны (авелокс, таваник), - ванкомицин

Антибиотикотерапия Гемофильная -полусинтетические пенициллины с палочка клавулановой кислотой, - цефалоспорины I и II поколения - макролиды Клебсиелла - цефалоспорины I и II поколения, - аминогликозиды, - фторхинолоны Синегнойная - цефалоспорины III поколения, палочка - аминогликозиды, - фторхинолоны

Антибиотикотерапия Протей, - цефалоспорины II и III поколения, кишечная - аминогликозиды, палочка - фторхинолоны, - карбапенемы (меропенем, имипенем) Легионелла - макролиды, - фторхинолоны Микоплазма - макролиды Хламидии - фторхинолоны