МФ БГУ Мархаев А. Г. Милиарный туберкулез. Диссеминированный

МФ БГУ Мархаев А.Г. Милиарный туберкулез. Диссеминированный туберкулез легких.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Диссеминированный туберкулез легких характеризуется образованием в легких множественных туберкулезных очагов чаще продуктивного воспаления в результате гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ различной по выраженности клинической картиной воспалительного заболевания легких.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Диссеминированный туберкулез легких У впервые выявленных больных туберкулезом легких диссеминированный туберкулез диагностируют в 5—12 %. У состоящих на учете в — в 12—15 % случаев. Как причина смерти среди форм туберкулеза легких составляет 3—10 %.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулезом редко. Выявление среди них больных с этой формой указывает на большую распространенность туберкулеза среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулез нередко выявляют у лиц пожилого и старческого возраста, и прежде всего у страдающих иммунодефицитом.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Диссеминированный туберкулез легких Различают следующие клинические формы: острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких; подострый диссеминированный туберкулез легких; хронический диссеминированный туберкулез легких; Генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Патогенез и патологическая анатомия. Ранняя генерализация – при осложненном первичном туберкулезе когда бактериемия,, осложняется множественной очаговой диссеминацией в легких и в других органах. Источником диссеминации МБТ являются чаще казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Патогенез и патологическая анатомия. Поздняя генерализация - может развиться спустя много лет после первичного инфицирования МБТ, спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулеза

МФ БГУ Мархаев А.Г. Суперинфекция может способствовать: обострению очагов или быть непосредственной причиной развития очаговой диссеминации.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Патогенез и патологическая анатомия. Диссеминированный туберкулез легких чаще возникает в результате распространения МБТ по кровеносным сосудам — бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги возникают в обоих легких симметрично, на всем протяжении или преимущественно в верхних отделах.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Патогенез и патологическая анатомия. МБТ могут проникать и распространяться в легких из туберкулезного очага в лимфатическом узле корня легкого или средостения по лимфатическим сосудам ретроградно – лимфогенный диссеминированный туберкулез. В этом случае возникает преимущественно односторонняя очаговая диссеминация, реже двусторонняя, несимметричная.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Патогенез и патологическая анатомия. Попадания и нахождения МБТ в крови и в лимфе (бактерио-лимфия) еще недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулеза легких.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Необходимо: снижение естественной сопротивляемости организма общего и местного противотуберкулезного иммунитета в сочетании с повышенной чувствительностью легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов к туберкулезной инфекции.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Патогенез и патологическая анатомия. Диссеминированный туберкулез развивается: у детей, чаще не вакцинированных БЦЖ, у лиц с иммунодефицитом, у больных в период гормональной перестройки организма,

МФ БГУ Мархаев А.Г. при голодании, при инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур, инсоляции, у лиц, контактных с больными туберкулезом — бактериовыделителями.

МФ БГУ Мархаев А.Г. По данным патоморфологических исследований выделяют несколько вариантов диссеминированного туберкулеза легких, различающихся по клиническим проявлениям.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 1. Генерализованный диссеминированный туберкулез Встречается редко, возникает при резком снижении противотуберкулезного иммунитета массивной суперинфекции, поступлении большого количества МБТ в кровь, например, при перфорации казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 2. Туберкулезный сепсис Исключительно редко диссеминированный туберкулез протекает с клинической картиной туберкулезного сепсиса На вскрытии у таких больных обнаруживаются во многих органах множественные казеозные очаги с большим количеством МБТ

МФ БГУ Мархаев А.Г. 3. Милиарный туберкулез При свежем остром диссеминированном туберкулезе легких гематогенного генеза находят многочисленные мелкие (около 2 мм), с просяное зерно очаги. milium — просо

МФ БГУ Мархаев А.Г. 3. Милиарный туберкулез Появлению в легких очагов предшествуют: гиперергическая реакция капилляров, развитие васкулитов и лимфангитов, повышение проницаемости стенки капилляров, создание условий для проникновения МБТ из крови в легкие.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые мелкие очаги, выступающие над поверхностью среза легкого в виде бугорков.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 3. Милиарный туберкулез Бугорки могут быть: некротическими (казеозными), экссудативными продуктивными. При милиарном туберкулезе легких бугорки чаще продуктивные.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 3. Милиарный туберкулез При микроскопическом исследовании в центре такого бугорка обнаруживается: казеоз, который окружен эпителиоидными и единичными гигантскими клетками, а по периферии — клетками лимфоидного ряда.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 4. Подострый диссеминированный туберкулез очаги обсеменения среднего и крупного размера (до 5—10 мм) воспаление пролиферативного характера без выраженного перифокального воспаления

МФ БГУ Мархаев А.Г. Подострый диссеминированный туберкулез

МФ БГУ Мархаев А.Г. 4. Подострый диссеминированный туберкулез легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже — только верхние отделы очаги - в кортикальных отделах легких

МФ БГУ Мархаев А.Г. 4. Подострый диссеминированный туберкулез Диссеминация распространяется на висцеральный листок плевры диссеминированный туберкулез часто осложняется экссудативным плевритом.

МФ БГУ Мархаев А.Г. В легких, кроме различных очагов, отмечаются отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок, что приводит к потере эластичности легочной ткани и развитию диффузной эмфиземы. При милиарной диссеминации эмфизема исчезает при рассасывании воспалительных изменений и восстановлении эластичности легких,

МФ БГУ Мархаев А.Г. тогда как при подостро развивающейся средне и крупноочаговой диссеминации в результате склеротически-атрофических изменений стенок альвеол и продуктивно-облитерирующего васкулита и лимфангита эмфизема приобретает необратимый характер.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 5. Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется в случае: недиагностированной повторной диссеминации, исходе неэффективно леченного свежего диссеминированного туберкулеза.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 5. Хронический диссеминированный туберкулез легких Патологоанатомическая картина хронического диссеминированного туберкулеза слагается из: полиморфных очагов, интерстициального склероза массивных фиброзных участков эмфиземы.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 5. Хронический диссеминированный туберкулез легких Для хронического диссеминированного туберкулеза характерно: поражение верхних отделов легких, кортикальные зоны легких, очаги разной величины, формы,

МФ БГУ Мархаев А.Г. 5. Хронический диссеминированный туберкулез легких очаги с различной морфологической структурой (от свежих до кальцинированных). обнаруживаются каверны с тонкой трехслойной капсулой, с небольшим перифокальным воспалением — штампованные каверны.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 5. Хронический диссеминированный туберкулез легких Пестроту морфологических изменений дополняют: фиброз периваскулярной и перибронхиальной ткани, васкулиты и как их исход облитерация сосудов, рубцы на плевре.

МФ БГУ Мархаев А.Г. 5. Хронический диссеминированный туберкулез легких В результате гипертензии в малом круге кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживаются «дальние» гематогенные отсевы в виде очагов внелегочного туберкулеза.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Симптоматика. Многообразие патогенеза и патоморфологической картины объясняет значительную вариабельность клинических форм диссеминированного туберкулеза.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Симптоматика. у ⅔ больных заболевание выявляется при обследовании в связи с ухудшением состояния здоровья, у ⅓ больных заболевание выявляется случайно, при профилактических флюорографических обследованиях.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза легких могут быть симптомы его осложнений: туберкулез гортани – изменение голоса и боль в горле, туберкулез костей и суставов – боль в суставах конечностей и в позвоночнике, туберкулез почек – лейкоцитурия и гематурия, туберкулез гениталий – бесплодие.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Плеврит – нередко предшествует развитию диссеминированного туберкулеза легких. Туберкулезныйо менингит - при диссеминированном туберкулезе легких возможны проникновение МБТ через гематоэнцефалический барьер и поражение мягких мозговых оболочек с характерными клиническими проявлениями.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Милиарный туберкулез начинается внезапно с недомогания, ухудшения аппетита, диспепсических расстройств, головной боли.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Милиарный туберкулез Температура в течение нескольких дней повышается до 38—40°С, у больного развиваются резкая слабость, выраженная одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Милиарный туберкулез При дальнейшем усилении токсикоза появляются: адинамия, нарушение сознания, иногда бред.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Милиарный туберкулез Тифоидная форма при которой, преобладают симптомы интоксикации ЦНС по тяжести состояния больного клинической картине форма милиарного туберкулеза напоминающая брюшной тиф

МФ БГУ Мархаев А.Г. Милиарный туберкулез Легочная форма обусловлена выраженной дыхательной недостаточностью В клинической картине наряду с симптомами интоксикации имеются: резко выраженная мучительная одышка, сухой кашель, цианоз, увеличенная застойная печень, тахикардия.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Подострый диссеминированный туберкулез Сопровождается образованием в легких крупных и среднего размера очагов. Протекает на фоне: удовлетворительного общего состояния и самочувствия больного, несмотря на большое распространение воспалительного процесса в легких.

МФ БГУ Мархаев А.Г. «Несоответствие» удовлетворительного общего состояния тяжелого поражения легких характерная особенность диссеминированной и других форм туберкулеза.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Подострый диссеминированный туберкулез Больных беспокоят умеренные общая слабость, утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, похудание, эпизодические подъемы температуры тела, умеренный продуктивный кашель.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Подострый диссеминированный туберкулез Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровотечением. Первым симптомом подострого диссеминированного туберкулеза может быть боль в боку, свидетельствующая о воспалительной реакции плевры.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Хронический диссеминированный туберкулез легких Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от стадии развития заболевания и его давности. Он протекает бессимптомно, если отсутствует вспышка процесса.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Хронический диссеминированный туберкулез легких При обострении заболевания появляются симптомы интоксикации в виде: общей слабости, непостоянной лихорадки, ухудшения аппетита, похудания.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Хронический диссеминированный туберкулез легких Больных с большой давностью заболевания, когда в легких развились пневмосклероз и эмфизема беспокоят одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, кашель с мокротой, тахикардия.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Осмотр, пальпация, аускультация Милиарный – при исследовании легких определяются: притупленный легочный звук с коробочным оттенком, ослабленное дыхание, непостоянные сухие и в поздних стадиях немногочисленные мелкопузырчатые влажные хрипы, свидетельствующие о появлении перифокального воспаления вокруг гранулем.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Осмотр, пальпация, аускультация Подострый – при исследовании легких определяются: над областями скопления очагов легочный звук укорочен, более постоянно выслушиваются влажные мелкопузырчатые, а при появлении полостей распада и среднепузырчатые хрипы.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Осмотр, пальпация, аускультация Хронический - при формировании характерного для этой формы пневмосклероза верхушек легких и эмфиземы базальных сегментов можно обнаружить: западение над- и подключичных отделов грудной клетки вздутие нижних отделов, укорочение легочного звука соответственно над верхними отделами, коробочный перкуторный звук - над нижними.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Осмотр, пальпация, аускультация Хронический – могут выслушиваться сухие хрипы, свидетельствующие о деформации бронхов и развитии бронхита, а в период вспышки туберкулеза — немногочисленные влажные хрипы, каверны при хроническом диссеминированном туберкулезе «немые», т. е. не определяются с помощью перкуссии и аускультации.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Милиарный – в первые 7—10 дней болезни рентгенметодами очаговая диссеминация в легких не определяется, через неделю можно отметить ухудшение четкости легочного рисунка, обусловленное отеком межуточной ткани и мелких сосудов, и только через 10—14 дней от начала заболевания в обоих легких по всем полям обнаруживается мелкоочаговая тотальная диссеминация.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Милиарный – тотальная диссеминация в виде очагов: множественные, мелкие (не более 2 мм), без тенденции к слиянию однотипные очаги. Очаги округлой формы, нечеткими контурами, локализуются по ходу мелких сосудов, в виде цепочки из 4—5 очагов.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Милиарный – тотальная диссеминация в виде очагов: Очаги располагаются в легких строго симметрично, их больше в средних и нижних легочных полях за счет проекции более объемных легочных отделов. На фоне большого количества очагов мелкие сосудистые стволы не видны.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Милиарный – У детей, особенно раннего возраста: очаги при милиарном туберкулезе более крупные, чем у взрослых, и разной величины. Поскольку диссеминированный туберкулез у них является осложнением первичного туберкулеза, наряду с диссеминацией обнаруживаются и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или полный первичный комплекс.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Подострый – очаги размером 5—10 мм с тенденцией к слиянию, располагаются в обоих легочных полях симметрично.

МФ БГУ Мархаев А.Г. В верхних отделах легочных полей очаги более крупные, в нижних — меньшего размера и меньшей интенсивности, расположение очагов цепочкообразное по ходу теней сосудов. полости распада, чаще симметрично в верхних долях обоих легких.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Подострый – Лимфогенная диссеминация проявляется наличием: асимметричных двусторонних или односторонних очаговых теней в прикорневых отделах легкого. Очаги располагаются группами среди полосковидных и сетчатых теней лимфангита. В корне легкого уплотненные, не кальцинированные лимфатические узлы.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Хронический – характерна разнотипность изменений в рентгенологической картине легких: симметричность поражения легких нарушается, локализация очаговых теней верхнедолевая, но их больше в одном из легких, очаги разной величины, формы, интенсивности и очертаний,

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Хронический – В верхушках легких очаговые тени более крупные и интенсивные, их значительно больше, чем в нижних отделах, легочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднен в базальных отделах. полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружными контурами — «штампованные» каверны.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Рентгеносемиотика. Хронический – характерно соединительнотканное уплотнение легкого: нежными тенями сетчато-ячеистого рисунка грубыми тяжами по ходу бронхов, сосудов и междолевых щелей. Наряду с этим обнаруживаются участки повышенной воздушности: викарная эмфизема. В связи с уплотнением верхних долей легких: тени корней легких симметрично подтянуты кверху, сердце принимает срединное положение.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Туберкулинодиагностика. Реакция на туберкулин может быть от гиперергической до слабоположительной и отрицательной. При острых формах туберкулеза: в начале заболевания реакция бывает умеренно выраженной или гиперергической, При прогрессировании процесса реакция: угасает и вскоре становится отрицательной.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Туберкулинодиагностика. При подострых и хронических формах чувствительность к туберкулину колеблется: от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулеза она: снижается или повышается до нормергической реакции.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Лабораторные исследования. Бактериовыделение часто скудное. В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50 % больных. У больных милиарным туберкулезом легких, за редким исключением, МБТ не обнаруживаются. Развитие подострого крупноочагового и хронического диссеминированного туберкулеза сопровождается бактериовыделением, если процесс находится в фазе распада.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. Имеется ряд характерных признаков: контакты с бактериовыделителем, перенесенный первичный туберкулез, перенесенный сухой или экссудативный плеврит, наличие внелегочного очага туберкулеза, двусторонняя локализация очагов преимущественно в верхних отделах легких, повторные волны диссеминации с апикокаудальным их распространением.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 1. Саркоидоз легких II стадии, как и диссеминированный (гематогенный) туберкулез, может протекать: бессимптомно или выявляться в связи с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, боли в груди.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. Для саркоидоза характерны: системность поражения легких (лимф. система, кости, кожа, печень, сердце и др.), наличие отрицательной или слабоположительной реакции на туберкулин, часто доброкачественное течение со склонностью к спонтанному рассасыванию гранулематозного поражения, более выраженная гиперплазия и множественная лимфаденопатия.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 2. Двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония При пневмонии: очагов в легких меньше и локализуются они ближе к корням легких, тени корней, как правило, увеличены, в лимфатических узлах нет кальцинатов, течение более острое с высокой температурой тела, кашель со значительным количеством мокроты, выражены симптомы интоксикации, многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 3. Пылевые профессиональные заболеваний легких: характерны резкость очертания очагов, выраженные фиброзные и интерстициальные изменения, средне- и нижнедолевая локализация, профессиональный анамнез .

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 4. Карциноматоз легких: Характерные признаки милиарного карциноматоза легких: упорный сухой кашель, ничем не купируемая одышка, нарастающие боли в груди. обнаружение первичной опухоли при обследовании больного состояние больных карциноматозом быстро ухудшается.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 5. Коллагенозы: характерны аллергические реакции, системность заболевания (поражение кожи, л/узлов, суставов, плевры, почек и др.), экссудативный плеврит, обычно двусторонний, туберкулиновые реакции отрицательные, МВТ в мокроте не выявляют. Для верификации диагноза проводят трансбронхиальную, торакоскопическую или открытую биопсию легкого.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 6. Гистиоцитоз Х легких: Характерный рентгенологический признак в поздних стадиях гистиоцитоза: множественные, не связанные с бронхами кисты в легких («сотовое» легкое). Характерна для этого заболевания триада: несахарный диабет, экзофтальм, деструктивный остеолиз.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 7. Гемосидероз легких: Повторные множественные кровоизлияния и диффузные отложения в легких гемосидерина обусловливают клинические проявления заболевания: кровохарканье, резкую слабость, головокружение, одышку, боль в груди, повышение температуры тела, гипохромную анемию, ретикулоцитоз.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Дифференциальная диагностика. 8. Экзогенный аллергический альвеолит: На поздних стадиях рентгенологические изменения приобретают характерную картину диффузного фиброзирующего альвеолита, отличающуюся от туберкулеза отсутствием очагов в легких. Патогенез экзогенного аллергического альвеолита связан с реакцией легочной ткани на различные аллергены. Поэтому для его диагностики важно установить аллерген.

МФ БГУ Мархаев А.Г. Спасибо за внимание