мезодиэнцефальная модуляция в лечении хирургической инфекции проф Шестопалов

мезодиэнцефальная модуляция в лечении хирургической инфекции проф. Шестопалов А. Е.

основные патогенетические факторы развития инфекции в хирургии · · Структура и функциональное состояние тканей раны Наличие ишемизированных/некротических тканей Развитие патогенной микрофлоры Выброс медиаторов воспаления: цитокины, эйкозаноиды, лейкотриены, NO, свободные радикалы, протеазы, эндотелины и др. СВР(SIRS) n n n Ø Ø перераспределение объема циркулирующей крови, дисбаланс в системе транспортапотребления кислорода нарушение основных метаболических процессов, БЭН Иммунодефицит Нарушения функций регуляторных систем!

Нейро-эндокринная реакция: активация симпатоадреналовой системы; гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы и эндокринных желез Стрессовые гормоны: адреналин, норадреналин, кортизол, вазопрессин, глюкагон, АКТГ

тригерные факторы развития инфекционного процесса n n n n n Травмы/ожоги Хирургические вмешательства Онкология Питательная недостаточность Диабет Длительное лечение гормонами Хроническая почечная и печеночная недостаточность Алкоголизм в/в и в/м введение лекарственных препаратов W. A. Guo, S. M. Steinberg, 2005

Компоненты интенсивной терапии больных с хирургической инфекцией n n n n Активное хирургическое лечение Антибактериальная терапия Инфузионная терапия Нормализация гемодинамики и газообмена Нутритивная поддержка Детоксикация Обезболивание РАСХИ, 2009

Модель проведения медицинской реабилитации ERAS протокол Отделение интенсивной терапии и реанимации I этап II этап Специализированное отделение стационара Реабилитационный центр Rehabilitation in ICU • Wakefulness Санаторий III этап • Early МО амбулаторно-поликлинической. Mobility • Physical Therapy помощи • Physiotherapy О ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ • Nutrition support РЕАБИЛИТАЦИИ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ. В. И. Скворцова, 2012 Herridge Crit Care Med 2009

Активное хирургическое лечение – максимальное сокращение сроков течение всех фаз раневого процесса (выполнение некрэктомии с последующими ежедневными перевязками под наркозом; выполнение пластических операций после очищения раны) Воздействие на раневой процесс в дополнении к хирургическим и медикаментозным методам: • методы воздействия непосредственно на рану – обработка струей жидкости/УЗ, криовоздействие, магнитное поле, электрический ток и др. • неспецифические методы – нутритивная поддержка, ГБО, мдм

Мезодиэнцефальная модуляция МДМ – метод электрического воздействия на мозг, при котором достигается избирательная активация главных регуляторных систем (гипоталамогипофизарной, надпочечниковой, опиоидной и др) путем воздействия слабым электрическим сигналом с определенными параметрами на срединные структуры головного мозга

Механизмы действия МДМ n n n n стимуляция выхода нейропептидов в системный кровоток избирательная активация группы опиоидных пептидов, образующихся в нервной системе, ЖКТ, коже, половых железах, иммуннокомпетентных клетках повышение концентрации в крови опиодиных пептидов (бета-эндорфин), гормонов гипофиза(соматотропный гормон) снижение концентрации стрессовых гормонов (АКТГ, кортизол) улучшение показателей клеточного и гуморального иммунитета улучшение микроциркуляции нормализация процессов метаболизма и обмена веществ

Проведение процедуры МДМ терапии в отделении реанимации Аппарат МДМ-2001 • компьютерный подбор наиболее эффективных программ для лечения 62 нозологий • одновременное воздействие по 4 независимым каналам ü Импульсный ток частотой 10000 Гц ü Модулированный в низкочастотном диапазоне 20 -100 Гц ü Сила тока 0 – 6 ma ü 6 видов формы импульсов

Обширные гнойные раны мягких тканей Анаэробная флегмона поясничной и правой ягодичной областей. Тяжелый сепсис. ПОН. Б-ой С. 49 лет Операция расширенная некрэктомия, фасциотомия поясничной и правой ягодичной областей. Трахеостомия, ИВЛ, венозная гемодиафильтрация В ОРИТ – 24 дня. МДМ – 15 сеансов. Первые 3 суток по 2 сеанса в день.

С-2 АНИМТ. СЕПСИС. площадь поражения 1900 – 2300 кв. см.

аутодермопластика раны (20 -е сутки)

Благоприятное течение раневого процесса. Заживление ран 35 сутки

Больной В. 20 лет. Сочетанная травма с повреждением груди, живота, таза, конечностей. Обширная гнойная рана бедра

Остеонекрэктомия крыла подвздошной кости, аутодермопластика.

Динамика течения раневого процесса I Фаза –микробная обсемененность >10 в 5 в 1 г. , цитограмма – некротический -дегенеративновоспалительный, переход в очищение раны в среднем 2 -3 дня раньше (в среднем 3 – 7, АНИМТ до 14). II Фаза – микробная обсемененность < 10 в 3, тип цитограммы воспалительно – регенераторный. Созревание грануляционной ткани на 2 суток быстрее. III Фаза - закрытие раны (вторичные швы, кожная пластика). Полное заживление: 25% - 11 суток(2 гр) – 16 суток(1 группа). Пластическое оперативное закрытие ран – 17 суток(2 группа) – 2 группа – 21 день.

Ожоговая болезнь 12 часов после ожога. Ожог 2 -3 ст.

8 сутки

14 суток после травмы и окончания лечения МДМ. монотерапия

ПЕРИТОНИТ Тяжелый распространенный гнойный перитонит (n=48) Возраст 52+2, 2 г. APACHE II - 10, 2+0, 7; MPI - 21, 8+0, 6 1 группа - контрольная группа (n=23): ü стандартная комплексна интенсивная терапия перитонита 2 группа - основная группа (n=25): ü стандартная комплексна интенсивная терапия перитонита + МДМ ü МДМ – 1 – 3 сутки после операции по 2 сеанса в день ü МДМ – 4 – 9 сутки – 1 сеанс в день

Синдром кишечной недостаточности Мезентериальная ишемия, гипоксия ворсинок, острое местное воспаление, недостаточность энтероцитов Сочетанные нарушения двигательной, секреторной, переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки Выключение тонкой кишки из межуточного обмена Нарушение экзогенного и эндогенного питания гиперметаболизм гиперкатаболизм ПОН Расстройства обмена, нарушения барьерной функции стенки кишечника, транслокация бактерий и эндотоксинов, нарастание интоксикации

Распространенный перитонит – устранение источника перитонита, назогастроинтестинальная интубация, программная санация

Б-ая Д. 31 год. Перфорация толстой кишки. Общий каловый перитонит. 1 программная санация брюшной полости через 24 часа п/о 2 программная санация брюшной полости через 48 часов п/о положительная динамика разрешения СКН

СЕЛЕКТИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ 1 сутки множественные аваскулярные зоны в дистальном сосудистом бассейне 7 сутки 1 группа мозаичное восстановление кровотока, частичное сохранение аваскулярных зон 7 сутки 2 группа восстановление кровотока, исчезновение аваскулярных зон

ЭНТЕРОГРАФИЯ – динамика разрешения СКН 1 сутки Резкое перерастяжение петель жидкостью и газом, выраженная отечность их стенок 7 сутки 1 группа Сохраняется вздутие петель тонкой и толстой кишки, отечность их стенок, Вялая перистальтика 7 сутки 2 группа Разрешившийся СКН Просвет кишки не расширен, нет отёка слизистой, складчатость, активная перистальтика

Соотношение видов нутритивной поддержки и ИТ в послеоперационном периоде

Динамика показателей уровня интоксикации

Динамика белкового обмена Общий белок Альбумин Трансферрин Альбумино-глобулиновый коэффициент

Динамика количества Т и В лимфоцитов

Динамика гормонов Кортизол мкг/дл АКТГ пг/мл Соматотропный гормон нг/мл

До начала лечения Больной Н. 38 лет диагноз: Постожоговая рубцовая деформация правой кисти. Остеомиелит головки 2 -й пястной кости. операция: остеонекрэктомия. В послеоперационном периоде сформировалась длительно незаживающая рана. Больному назначена комплексная терапия, включая МДМ. После курса лечения – рана полностью эпителизировалась. 10 -е сутки. Рана полностью эпителизировалась

До начала лечения n Больная Е. 73 года, диагноз: Посттромбофлебитический синдром обеих нижних конечностей, отечно-язвенная форма. Трофические язвы обеих голеней. С 3 -х суток МДМ. В результате 3 из 5 язв зажили самостоятельно, для заживления 2 -х на 7 -е сутки выполнена аутодермопластика расщепленным трансплантатом – лоскуты прижили на 90 %. В удовлетворительном состоянии больная выписана. 7 -е сутки лечения

• До начала лечения Проводилась консервативная, местная терапия, МДМ. В результате рана полностью очистилась заживает вторичным натяжением. 10 -е сутки Больной С. 65 лет диагноз: Сахарный диабет 2 типа тяжелое течение, субкомпенсированный. Гнойно-некротическая рана 1 -го пальца левой стопы.

Показатели гликемии и расход инсулина у больных диабетом 2 группа n Глюкоза ммоль/л – 6, 9 + 0, 61 n Инсулин ед/24 час – 24, 5 + 1, 3 n Гликемия (6 час интервал) > 8 ммоль/л – 17% 1 группа n Глюкоза ммоль/л - 8, 47 + 0, 85 n Инсулин ед/24 час – 32, 7 + 2, 1 n Гликемия (6 час интервал) > 8 ммоль/л – 85%

Эффективность МДМ n n n n Активизация адаптационных возможностей Уменьшение болевого синдрома Снижение сроков выведения из коматозных состояний Восстановление функций желудочно-кишечного тракта Снижение сроков разрешения гнойно-септических осложнений Повышение репаративных процессов в гнойных ранах Стабилизация показателей гомеостаза, в т. ч. коррекция метаболических нарушений Ограничение фармакотерапии

Благодарю за внимание