Международный симпозиум Новое в интервенционном лечении ИБС

Международный симпозиум «Новое в интервенционном лечении ИБС» • Тимоти Л. Тимко, Президент Ассоциации клинической сердечнососудистой медицины, Коламбус, Огайо, США • Осиев Александр Георгиевич, руководитель центра эндоваскулярной хирургии НИИ патологии кровообращения им. Е. Н. Мешалкина, Новосибирск, Россия

Международный симпозиум «Новое в интервенционном лечении ИБС» - темы докладов • Стенты с лекарственным покрытием. Какова ситуация сейчас? Тимоти Л. Тимко • Стенты с лекарственным покрытием – опыт Тюменского кардиологического центра. Зырянов Игорь Павлович • Чрескожные вмешательства и усиленная лекарственная терапия. Обсуждение многоцентровых исследований. Тимоти Л. Тимко • Ретроградная реканализация хронических окклюзий коронарных артерий. Осиев Александр Георгиевич

История метода Первое в мире катетерное вмешательство было произведено в 1953 году V. Rubio-Alvarez с соавт. , которые выполнили транскатетерным методом легочную вальвулотомию Первая в мире успешная катетерная балонная коронарная ангиопластика выполнена Andreas Gruntzig 16 сентября 1977 г. Первая в Тюмени транслюминальная балонная коронарная ангиопластика (ТБКА) выполнена Александром Георгиевичем Осиевым и Игорем Павловичем Зыряновым под руководством Тимоти Тимко в ноябре 1995 г. Первое в мире стентирование коронарной артерии с использованием техники «коронарной петли» (модификация метода CART) выполнено в июле 2007 года Александром Георгиевичем Осиевым (Новосибирск, Россия)

Виды стентов «Голые» металлические стенты (Bare Metal Stents – BMS) Стенты с лекарственным покрытием ( «элютированные» стенты, Drug Eluting Stents – DES)

Оптимальная консервативная терапия Аспирин Аторвастатин Ингибитор АПФ, блокатор рецепторов к ангиотензину или антагонист кальция

Артериальная гипертония и ИБС: две проблемы – единый подход

Что такое «ИШЕМИЯ» ? Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС) был предложен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. Термин "ишемия" происходит от двух греческих слов ischo - задерживать, останавливать и haima - кровь ischohaemia - задержка крови

Терминология ИБС за рубежом Coronary artery disease Coronary heart disease Coronary atherosclerotic disease Acute coronary syndrome Heart Attack

Схема коронарного атеросклероза

Острый сердечный приступ

Клинические формы ИБС Внезапная коронарная смерть Безболевая ишемия миокарда Стенокардия (Angina Pectoris) Инфаркт миокарда Аритмии Блокады Хроническая сердечная недостаточность в результате коронарной эндотелиальной дисфункции ( «атеросклеротический кардиосклероз»

Терминология АГ за рубежом Hypertension, most commonly referred to as "high blood pressure", HTN or HPN, is a medical condition in which the blood pressure is chronically elevated. It was previously referred to as arterial hypertension, but in current usage, the word "hypertension" without a qualifier normally refers to arterial hypertension. [1]

Терминология АГ за рубежом (I 10 -I 15) Hypertensive diseases (I 10. ) Essential (primary) hypertension Arterial hypertension High blood pressure (I 11. ) Hypertensive heart disease (I 12. ) Hypertensive renal disease Hypertensive nephropathy (I 13. ) Hypertensive heart disease and Hypertensive renal disease (I 15. ) Secondary hypertension (I 15. 0) Renovascular hypertension

Эффективность снижения систолического АД на 2 мм рт. ст. • Мета-анализ 61 проспективного обсервационного исследования • • 1 миллион больных 12, 7 миллионов человеко-лет снижение систолического АД в среднем на 2 мм рт. ст. На 7% снижение риска смерти от ИБС На 10% снижение риска смерти от инсульта Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002; 360: 1903 -1913.

Отрицательные последствия повышения активности симпатической нервной системы Стресс АД ЧСС Нару ш реол ения огии Повреждение эндотелия сосудов Высвобождение факторов роста Повышение проницаемости сосудистой стенки Негативное влияние на контроль метаболизма Повышение риска сосудистых катастроф Транспорт Активация Повреждение тромбоцитов липидов эндотелия (PDGF) Прогрессирование Пролиферация ГМК и Накопление атеромы соединительной ткани холестерина Образование пенистых клеток

Что такое холестерин и чем опасен избыточный уровень холестерина? Холестерин – жироподобное вещество, жизненно необходимое человеку. Холестерин входит в состав мембран всех клеток организма, требуется для образования желчных кислот, многих гормонов, витаминов. Холестерин образуется в организме (преимущественно в печени) и поступает в организм с пищей. • Излишний холестерин накапливается в стенках артерий, является ведущей причиной развития и прогрессирования атеросклероза мозг и его осложнений: инфарктов, инсультов поражения периферических артерий (перемежающая хромота, др) сердце ноги

Атеросклероз аорты Без профилактики Профилактика

Основные задачи комбинированной фармакотерапии АГ и ИБС Снижение системного АД (борьба с систолической дисфункцией) Коррекция диастолической дисфункции (профилактика и лечение стенокардии) Ограничение эндотелиальной дисфункции (борьба с атеросклерозом и индуцированным ангиоспазмом) Уменьшение уровня МАУ Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка Борьба с ХСН

Препараты, используемые в терапии нестабильной стенокардии при сопутствующей АГ в 80 -е годы Сустанит (глицеролтринитрат) Коринфар (нифедипин) Гипотиазид

Классы препаратов, используемые в терапии АГ и ИБС сегодня Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) Антагонисты ионов кальция (амлодипин, верапамил, нифедипин) Ингибиторы АПФ (эналаприл, диротон, аккупро) Бета-адреноблокаторы (метопролол, конкор, небилет) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозап, микардис, теветен) Блокаторы F-каналов синусового узла (кораксан) Нитраты (глицеролтринитрат, изосорбида-5 мононитрат, изосорбида динитрат, молсидомин) Диуретики (индапамид, гидрохлортиазид)

Препараты-лидеры аптечных продаж в мире, 2003 г. По данным ВОЗ, в мире десять наиболее популярных лекарств - это профилактические препараты, продлевающие жизнь и защищающие от болезней, в первую очередь препараты, снижающие уровень холестерина. В нашей стране их нет даже в числе пятидесяти популярных. И дело здесь не только в высокой стоимости. Стоят препараты ровно столько, сколько человек ежедневно тратит на сигареты. И давно известно, что лечить инфаркты и инсульты в 4– 5 раз дороже, чем заниматься профилактикой. 1 Липитор 2 Зокор 3 Зипрекса 4 Норваск 5 Эпрекс 6 Огастро 7 Нексиум 8 Плавикс 9 Серетид 10 Золофт Источник: данные IMS Health

Затраты на фармакотерапию ИБС и ХСН в США, 2007 г. Объемы продаж, $ млрд. 14 12, 2 12 10 7, 2 8 4, 6 6 4 4, 0 2 0 Статины и. АПФ АИК Прочие

Мировой фармрынок: январь 2008 г. Традиционно первое и второе места в мировом рейтинге по объемам продаж препаратов в денежном выражении за февраль 2007 - январь 2008 г. заняли Lipitor/Липримар (аторвастатин) и Nexium/Нексиум (эзомепразол). В разрезе фармакотерапевтической структуры мирового рынка лидерами по объемам продаж стали лекарственные средства групп С 10 «Гиполипидемические средства» , А 02 «Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний» , N 06 «Психоаналептики» , N 05 «Психолептические средства» и N 03 Противоэпилептические средства» . В рейтинге корпораций по объемам продаж в денежном выражении к январю 2007 г. стабильно 1 -е место занимает компания «Pfizer» , 2 -е «Glaxo. Smith. Kline» . На 3, 4 и 5 -й позициях находятся «Novartis» , «Astra. Zeneca» и Merck&Co» соответственно По материалам www. imshealth. com

ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ * ОСНОВНЫЕ Влияние на эндотелий (восстановление барьерной функции, сосудорасширяющий, антиишемический) Антитромботический Противовоспалительный Антиаритмический Регресс ГЛЖ Экстракардиальные (антионкогенный, при б-ни Альцгеймера, иммунодепрессивный, антиостеопорозный, желчные кислоты) Дополнительныe для аторвастатина Антиоксидантный (Atherosclerosis 138(1998) 271 -80) Улучшение автономной регуляции и повышение вариабельности CP (Atherosclerosis 157(2001) 463 -69) Улучшение эластичности аорты и сосудов (T. J, Smilde. , J. Clin. Invest. 2000; 30(6): 473 -480 ; Kontoupolos A. et al. , 2002 in press) * Аронов Д. М. РМЖ , 9; № 13 -14: 2002

Влияние Липримара на уровень Хс-ЛПНП по сравнению с другими статинами* * Law MR, et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326(7404): 1423 -30.

ESTABLISH: Липримар достоверно уменьшает размер АТ бляшки и увеличивает просвет сосуда До лечения Через 6 месяцев лечения Okazaki S et al. Circulation 2004; 110: 1061 -1068

Липримар 20 мг/сут достоверно уменьшает объем атеромы и увеличивает просвет сосуда уже через 6 месяцев терапии Просвет сосуда Объем атеромы 10 5 0 + 8, 7% -5 -10 Уменьшение -5 Липримар® -13, 1% -15 -5 -5 Уменьшение Динамика (%) 0 Плацебо Динамика (%) 5 5 Увеличение 10 Липримар® + 5, 8% Плацебо -3, 3% P< 0, 045 -15 P< 0, 0001 Okazaki S et al. Circulation 2004; 110: 1061 -1068 ESTABLISH

Липримар существенно снижает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смертность АТОРВАСТАТИН симвастатин правастатин Снижение общей смертности 43%1 13 -30%2, 3 22%4 Снижение частоты ИМ 59%1 37 -38%2, 3 23 -29%4, 5 47 -50%1, 6 25 -30%2, 3 19 -31%4, 5 Снижение частоты инсультов 1. Athyros VG et al. Cur Med Res Opin. 2002; 18; 4: 220 -228. 2. HPS collaborative group. The Lancet. 2002; 360: 7 -22. 3. The 4 S. Lancet 1994. 344: 1383 -1389. 4. LIPID study group. N Eng J Med. 1999; 339; 19: 1349 -1357. 5. Sacks F. et al. N Eng J Med. 1996; 335; 14: 1001 -1009 6. Schwarts et al. JAMA. 2001; 285; 13: 1711 -1718

Липримар превосходит другие статины по влиянию на снижение частоты развития инфаркта миокарда Снижение риска (%) Симва 40 мг HPS Симва 20/40 мг 4 S 5 лет Липримар® 24 мг* GREACE Липримар® 40, 5 мг* ALLIANCE 6 лет 3 года 4, 3 года *средняя доза Липримара® в исследовании The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S) Lancet 1994; 344: 1383 -1389; Heart Protection Study. Lancet 2002; 360: 7 -22; Shwarts et al. The MIRACL study. JAMA 2001; 285(13); 1711 -1718; Athyros et al. , Current Medical Research and Opinion, 2002 18; 4: 220 -228; Koren M, et al. The ALLIANCE study, JACC, 2004, Vol 49, No 9, 1772 -1779

У пациентов с СД 2 Липримар снижает риск развития коронарной смерти, ИМ и других ССО* 15 Суммарный риск (%) Плацебо - 37% 10 5 Липримар® 10 мг 0 0 1 2 3 4 Снижение риска: общая смертность – 27% Инсульта – 48% *Первичная конечная точка: коронарная смерть, ИМ, нестабильная 4, 75 годы стенокардия, успешная реанимация после остановки сердца, коронарная реваскуляризация, инсульт Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004; 364: 685 -696.

CAMELOT/NORMALISE Выводы У нормотоников с ИБС (стенокардия), получающих бетаблокаторы, статины и аспирин, терапия АМЛОДИПИНОМ снижает: сердечно-сосудистую смертность, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт на 31 % госпитализацию по поводу стенокардии на 41% по сравнению с эналаприлом (не Атерома продемонстрировал достоверных отличий от плацебо) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004; 292: 2217 -2226.

PREVENT Норваск – лечение стенокардии Частота госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии 20 -33% частота госпитализаций, % 15 плацебо 10 НОРВАСК 5 0 0 6 12 18 24 30 месяцы p=0. 02 Применение Норваска снижает частоту госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии на 33% Pitt et al. Circulation. 2000. 102; 1503 -10

CAPE Норваск – лечение стенокардии частота развития приступов, % Частота развития приступов стенокардии Снижение частоты приступов стенокардии p=0. 001 Снижение применения нитроглицерина p=0. 006 Применение Норваска снижает частоту приступов стенокардии и необходимость применения нитроглицерина Deanfield JE, et al. CAPE Study Group. J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 1460 -1467

CAMELOT/NORMALISE Атеросклероз p=0. 02 Изменение объема атеромы, % Частота ССО (%) Изменение объема атеромы коронарных артерий p<0. 001 p=0. 2 p=0. 76 Норваск предупреждает развитие атеросклероза Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004; 292: 2217 -2226

VALUE Снижает риск развития инфаркта Частота развития инфаркта миокарда 7 -19% частота, % 5 3 валсартан НОРВАСК 1 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 месяцы р=0, 02 Норваск снизил риск развития инфаркта миокарда на 19% по сравнению с валсартаном через 6 лет терапии Julius S et al. Lancet. June 2004; 363

ALLHAT Снижает риск развития инсульта частота развития инсульта, % Частота развития инсульта 6. 3% 5. 6% 5. 4% 6 4 лизиноприл хлорталидон НОРВАСК 2 НОРВАСК vs хлорталидон p=0. 28 лизинорприл vs хлорталидон p=0. 02 0 1 2 3 4 5 6 7 годы Норваск – лидер в предотвращении инсультов ALLHAT – крупнейшее исследование по АГ - 33 357 пациентов с фактора риска: курение, диабет, ИБС Хлорталидон (15255) ALLHAT Officers, JAMA 2002; 288: 2981 -2997

Снижение сердечно-сосудистой смертности -24% частота СС смертности, % 3. 0 2. 0 атенолол+тиазидный диуретик НОРВАСК+и. АПФ 1. 0 0 1. 0 2. 0 3. 0 4. 0 5. 0 годы p=0. 001 Снижение сердечно-сосудистой смертности на 24% В исследовании ASCOT приняли участие 19 342 больных с артериальной гипертензией и факторами риска Dahlof B, Sever P, Poulter N et al. Lancet 2005 September 4

В исследовании ASCOT приняли участие 19 342 больных с артериальной гипертензией и факторами риска -24% 3. 0 2. 0 частота СС смертности атенолол+тиазидный диуретик НОРВАСК+и. АПФ 1. 0 0 1. 0 2. 0 3. 0 4. 0 5. 0 годы p=0. 001 Доказано снижение сердечно-сосудистой смертности на фоне приема амлодипина на 24% Dahlof B, Sever P, Poulter N et al. Lancet 2005 September 4

средняя ПЗД (%) ВЛИЯНИЕ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ ИБС: ИССЛЕДОВАНИЕ BANFF 2, 8 P<0. 02 2, 4 2 1, 6 1, 2 0, 8 0, 4 0 -0, 4 Квинаприл -0, 8 (20 мг) n=56 -1, 2 Эналаприл Лосартан (10 мг) n=55 (50 мг) n=38 Амлодипин (5 мг) n=45 ПЗД - поток-зависимая дилатация плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию Anderson TJ, JACC; 1998: 31(A)

АККУПРО УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС: ИССЛЕДОВАНИЕ TREND Изменение диаметра (%) Восстановление нормальной реакции сосуда на ацетилхолин через 6 месяцев терапии квинаприлом 16 <0. 0003 - квинаприл 12 8 - плацебо n=129 4 0 -4 10 -6 10 -4 Доза ацетилхолина интракоронарно (mol/L) Исследование TREND Критерием улучшения эндотелиальной функции служило расширение сосуда >5 % от исходного уровня Принимались во внимание такие параметры как наличие ГБ, ОИМ, курение, число пораженных сосудов и т. д. Только КВИНАПРИЛ показал себя независимым предиктором улучшения функции эндотелия Mancini GB. , Circulation, 1996

Аккупро восстанавливает эндотелий, благодаря максимальному подавлению тканевого АПФ Плацебо Аккупро Исходно Через 6 мес лечения ацетилхолин 10 -4 моль/л p<0, 002 • КВИНАПРИЛ значительно улучшает вазомоторную функцию коронарных артерий Mancini G et al. Circulation 1996

Правый и левый желудочки сердца

3, 9 см 4, 3 см Увеличение относительного риска смерти в 2, 3 раза 830 мужчин 42– 61 года. Наблюдение в течение 13 лет Laukkanen J. A. , et al. Arch Intern Med. 2005; 165: 1788 -1793

Регресс гипертрофии левого желудочка и прогноз при артериальной гипертонии Частота осложнений на 1000 человеко-лет 7 6 5 4 3 2 1 0 Регресс Нет регресса ГЛЖ Verdecchia P et al. Circulation 1998; 97: 48– 54.

Исследование Franz Процент пациентов с полной нормализацией массы миокарда левого желудочка применении Аккупро % больных с полной регрессией 85. 7 90. 5 71. 4 57. 1 38. 1 Регрессия = ИММЛЖ <125 г/м 2 (мужчины) <110 г/м 2 (женщины) ИММЛЖ = индекс массы миокарда левого желудочка. 7. 5 13. 5 20 Месяцы 25. 4 31. 8 38. 5 Полная регрессия ГЛЖ - через 7, 5 мес лечения - 38% пациентов - через 3 года – 90, 5% пациентов Franz I-W, et al. Am J Hypertens. 1998; 11: 631 -639.