Международный опыт снижения смертности населения от управляемых причин

Международный опыт снижения смертности населения от управляемых причин Комарова Л. Е. (РОНЦ им. Блохина, Москва) Мазитов Б. К. , Ситдиков Р. Ф. (КОД МЗ РТ, Казань)

Тенденции заболеваемости, выживаемости и смертности от рака молочной железы в 10 европейских странах за период с 1970 по 2005 годы n n n Рост показателей выживаемости, рост заболеваемости и снижение или стабилизация смертности (Швеция, Финляндия) Незначительный рост выживаемости, отмечаемый рост заболеваемости и незначительное снижение смертности (Дания, Голландия, Франция) Увеличение сроков выживаемости, заметное снижение смертности и наметившаяся тенденция к стабилизации заболеваемости (Великобритания) Заметный рост показателей выживаемости, стабилизация или снижение смертности и умеренный рост заболеваемости (Испания, Италия) Стабильные показатели выживаемости, рост заболеваемости и смертности (Эстония)

Тенденции заболеваемости, выживаемости и смертности от рака молочной железы в 10 европейских странах за период с 1970 по 2005 годы n Увеличение сроков выживаемости при раке молочной железы, наблюдаемое в большинстве западных стран, можно объяснить более совершенными методами лечения, мероприятиями по ранней диагностике. Активная ранняя диагностика (скрининг) оказывает воздействие, как на заболеваемость, так и на выживаемость 2417 -22 Int. J Cancer, 2006 Nov 15; 119(10):

Результаты программ скрининга по РМЖ в США, Швеции, Великобритании, Канаде Место и время проведения Методы скрининга Число участников скрининга HIP-проект, Нью-Йорк, 1963 -1969 Ежегодно МГ+ФО х 4 раза 62, 000 40 -64 60 -64 23 21 МГ каждые 24 -33 месяца 163, 000 40 -74 50 -69 31 39 Программа в Эдинбурге 1979 -1988 МГ – 1 раз в 2 года х 7 раз, ФО – ежегодно 7 раз 237, 000 45 -64 24 Программа в г. Мальмё (Швеция) 1976 -1990 МГ каждые 18 -24 месяца 42, 000 45 -69 55 -69 4 20 МГ+ФО ежегодно х 5 раз 89, 835 40 -49 50 -60 Нет данных 3 Скрининговая программа в Гетеборге 1982 -1988 МГ каждые 18 месяцев 25, 941 39 -49 45 Скрининговая программа в Стокгольме 1981 -1985 МГ каждые 28 месяцев 59, 107 39 -59 26 Программа в 2 -х округах Швеции (Коппарверг и Остерготленд) 1977 -1985 Канадская прграмма скрининга 1980 -1987 Возрастная группа % снижения смертности

Результаты маммографического скрининга в Швеции (анализ по 13 -ти графствам) Раунды скрининга 1 -й раунд 2 -й раунд Приглашение для дообследования (%) Степень обнаружения РМЖ на 1000 осмотренных женщин Снижение смертности от РМЖ в результате скрининга Приблизительно 75% 4 -5% 5 случаев на 1000 осмотренных женщин Приблизительно 45% Приблизительно 75% Приблизительно 3% 4 случая на 1000 осмотренных женщин Участие населения в скрининге (%) Снижение смертности в результате скрининга оценивается в 40 -45% 472 женщины должны пройти МГ-обследование для спасения 1 женщины Cancer Spidemiol Biomar Kers Prev. 2006 Jan; 15 (1) : 45 -51

Важные моменты, которые необходимо учитывать при проектировании программ по скринингу n n Скрининг – это первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения для выявления лиц, имеющих скрыто протекающие заболевания. Популяция, на которую направлена скрининговая процедура, состоит в основном из людей, не страдающих изучаемым заболеванием. В большинстве скрининговых программ пропорция больных (или распространенность) менее 1%.

Оценка результатов скрининга n n 1. 2. 3. 4. Критерием качества и эффективности популяционного скрининга является уровень достоверности. Уровень достоверности скрининга может быть выражен показателями: чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов, показателе частоты выявления заболевания.

Чувствительность теста n возможность идентифицировать лиц, имеющих заболевание, по поводу которого предпринимается скрининг.

Специфичность n способность теста идентифицировать лиц, не страдающих заболеванием.

Предсказуемое значение n показывает процент истинно положительных (больных) или истинно отрицательных (здоровых) среди лиц с положительными и отрицательными тестами и свидетельствует о том, что позитивные и негативные результаты теста доказаны правильно.

Оценка результатов скрининга n n n Предсказуемое значение результатов отрицательного теста должно приближаться к 100%, а предсказуемое значение положительного теста обычно достаточно низкое. При скрининге высокая специфичность (по возможности достигающая 100%) считается более важной, чем чувствительность, т. к. имеет отношение к большинству лиц, то есть к здоровым людям, а чувствительность, наоборот, касается меньшинства. Тест скрининга считается идеальным, когда показатели чувствительности и специфичности достигают 100%, то есть, нет ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов теста

Методы скрининга. Маммография 1. 2. 3. 4. 5. Маммография является единственным методом с доказанной эффективностью при скрининге рака молочной железы. Маммография может обнаруживать опухоли раньше, чем иные методы. Размеры выявленных образований в среднем составляют 9 – 12 мм в диаметре. Большинство маммографически выявленных опухолей должны быть ≤ 1, 5 см в диаметре. Рекомендуется 2 -х проекционная маммография каждой железы. Имеются недостатки: разрешающая контрастная способность не совсем идеальная; пленка с годами теряет качественное изображение; требуются помещения для хранения маммограмм; постоянное финансирование для приобретения пленки

Цифровая маммография и преимущества данного метода 1. 2. 3. 4. 5. Лучшее контрастное разрешение. Изображение может быть спроектировано на экране компьютера и направлено для интерпретации или консультации в другие учреждения (телерадиология). Степень обнаружения рака молочной железы совпадает с таковой при пленочной маммографии. В случае применения цифровой маммографии значительно меньше повторных вызовов из числа прошедших обследование. Стоимость цифрового маммографического снимка ниже по сравнению с пленочной.

Роль сонографии в рутинной диагностике молочных желез n Ультразвуковое исследование молочных желез применяется в следующих случаях: • Пременструальный синдром • Исследование кист и часто повторяющийся осмотр женщин – группы высокого риска n n Диагностика кист спасает больного от ” слепой “ пункции, так как в этом случае УЗИ является более совершенным диагностическим методом по сравнению с маммографическим. Для ранней диагностики рака молочной железы УЗИ является только дополнительным методом, а его диагностическая ценность нарастает по мере прогрессирования заболевания Utrashall Med. 1982 Sep; 3(3): 137 -9

Роль сонографии в рутинной диагностике молочных желез n n В результате клинических исследований по оценке эффективности УЗИ в программах массового скринингового обследования для выявления рака молочной железы было показано, что УЗИ молочной железы не с такой высокой степенью точности, как скрининговая маммография, позволяет выявлять микрокальцификаты. Микрокальцификаты являются самым ранним признаком внутрипротокового рака in situ (DCIS). Рекомендации: • УЗИ рекомендуется использовать только как диагностический метод, но не как средство массового скринингового обследования • Интерпретация маммографических снимков женщин моложе 30 лет затруднена по причине большого количества рентгенологически плотной ткани в молочной железе. • Желательно УЗИ молочной железы в данной возрастной группе женщин проводить без предварительной маммографии. • У женщин старше 30 лет УЗИ должно проводиться в качестве дополнения к маммографии для более полной оценки специфических клинических изменений. Давыдов М. И. , Летягин В. П. 2006 г

Выявляемость DCIS до и после начала скрининга РМЖ в США n n n В начале 80 -х годов отмечен значительный рост заболеваемости DCIS В среднем ежегодный рост показателей DCIS при сравнении интервалов времени с 1973 по 1983 гг. и 1983 по 1992 гг. изменился с 0, 3% до 12% в возрастной группе женщин 30 – 39 лет, с 0, 4% до 17% для женщин 40 -49 лет и с 5, 2% до 18% для женщин 50 лет и старше. Число случаев DCIS, выявленных в США в 1992 году составило 23368, что на 200% выше по сравнению с 1983 годом. В интервале между 1983 и 1992 годами отмечено существенное снижение доли случаев DCIS, пролеченных мастэктомией (с 71% до 43, 8%) и увеличением числа больных, леченных лампэктомией(с 25, 6% до 53, 3%) Рост показателей DCIS ассоциируется с широким внедрением маммографического скрининга. Ernster V. L. , Barclay J. , Kerlikowske K et al. Jama, 1996 Mar 27; 275 (12)

Проблема интервальных раков • • Интервальные раки значительно отличаются от опухолей, выявленных в первом раунде скрининга, и имеют больше сходства с опухолями молочной железы, выявленными клинически Dr. Groenendijk R. P. (2003) при сравнительном изучении индекса митотической активности интервальных раков показал, что медиана митотического индекса данных опухолей более высокая ( 17 – 18) по сравнению с опухолями, выявленными в результате скрининга (7 – 8). Практически не отмечено разницы с группой клинически выявленных опухолей молочной железы (индекс был равен 15).

Проблема интервальных раков • • Проведенное исследование по оценке интервальных раков в результате популяционного скрининга в 4 -х странах (Португалия, Ирландия, Швеция, Италия) показало, что количество обнаруженных интервальных раков сильно варьировало, начиная от 4, 3 до 23, 8 на 100000 женщин, прошедших скрининг(Tornberg S. 2005). Для сравнения, в Норвегии частота инвазивных интервальных раков составила 18, 2 (15, 9 -20, 7) на 100000 женщин-участниц скрининга. Средний размер опухоли в случае интервальных раков был 19, 5 мм, и у 44% больных были вовлечены подмышечные лимфоузлы. Для интервальных раков более характерна доля молочных желез высокой плотности у женщин и в анамнезе применение гормон-заместительной терапии. По данным финской программы скрининга (Paajanen 2006), показатель общей смертности при интервальных раках составил 27% в сравнении с опухолями, выявленными в результате скрининга -6%.

Заключение 1. 2. 3. 4. В настоящее время организованные программы скрининга проводятся в 19 странах. Семь программ развиваются на национальном уровне, девять на региональном уровне и три программы как пилотируемые. Основная цель всех программ – приглашение на скрининг женщин в возрасте от 50 до 69 лет, хотя иногда приглашаются женщины до 74 лет и моложе 50 лет. Снижение смертности при РМЖ теоретически оценивается как вполне возможный результат программы скрининга, благодаря раннему выявлению, адьювантной терапии, а также химиогормонотерапии как местнораспространенных, так и метастатических форм рака. Оценивая полученные данные в результате проведения значительного числа скрининговых программ, не возникает сомнений в эффективности маммографического скрининга с точки зрения снижения смертности от РМЖ в изучаемой популяции.

Сравнительный анализ стандартов Мировой стандарт скрининга на рак молочной железы Возраст – 50 -69 лет Метод – только маммография Интерпретация маммограмм – 2 врача рентгенолога Стандарт программы диспансеризации работающего населения Возраст – 45 -55 лет Метод – маммография и УЗИ Интерпретация снимков – силами врачей первичной медицинской сети

Только 17% женщин из возрастной группы с наибольшей распространенностью рака молочной железы получат возможность пройти маммографию 50 – 69 лет 50 – 55 лет Работающие 50 -55 лет 407 000 человек 134 000 человек 70 000 человек

Начало скрининга РМЖ в РТ 1. 2. 3. 4. 5. Разработана отраслевая программа На базе КОД МЗ РТ создано диспансернопрофилактическое отделение. В отделении организована работа референс-центра по контролю качества маммографического обследования. По программе модернизации КОД закуплен мобильный маммографический комплекс В рамках всероссийского конкурса на лучший проект скрининга на РМЖ (проводившегося компанией Эйвон) выигран мобильный и стационарный маммографический комплексы Привлекаются средства благотворителей для проведения скрининга.

Проведение скрининга в Лаишевском районе РТ