МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Основные задачи токолитической терапии- отсрочить роды для: 1. возможности проведения терапии глюкокортикоидами с целью снижения частоты респираторного дистресс-синдрома (РДС) 2. обеспечения роста и созревания плода и возможного снижения перинатальной заболеваемости и смертности

Точки приложения основных групп препаратов Конечной целью препаратов, используемых при токолизе является расслабление миометрия Simhan H, Caritis S. N Engl J Med 2007; 357: 477 -487

КОРОТКАЯ ШЕЙКА МАТКИ - ПРЕДВЕСТНИК ПР Результаты исследований многих авторов подтверждают, что длина шейки матки четко коррелирует с риском преждевременных родов и является прогностическим признаком ПР *Iams J. D. , Goldenberg R. L. , Meis P. J. et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996; 334: 567 -572.

ФАКТОРЫ РИСКА Анализ 11 -ти рандомизированных контролируемых исследований показал эффективность профилактического применения прогестерона у пациенток с (1): преждевременными родами в анамнезе укорочением шейки матки по данным УЗИ угрожающими преждевременными родами в анамнезе во время данной беременности 1 Dodd JM, Flenady VJ, Cincotta R, Crowther CA. Progesterone for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet Gynecol. 2008 2. Eduardo B. Fonseca Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix, 2007 T h e new England journal o f medicine

Механизм токолитического действия прогестерона: - Блокирование рецепторов окситоцина и ускоренное их разрушение (1) Снижение синтеза простагландинов (1) Последние данные показали, что прогестерон подавляет экспрессию генов, отвечающих за сократительную активность миометрия и активирует гены, участвующие в синтезе оксида азота – мощного эндогенного миорелаксанта (2) - препятствие преждевременному сглаживанию шейки матки (3) - блокирование образования в миометрии межклеточных контактов (gap junctions), необходимых для обеспечения полноценных координированных сокращений (4) 1. Fuchs AR, Fuchs F. Endocrinology of human parturition: a review. Br J Obstet Gynaecol. 1984 2. How H, Huang ZH, Zuo J, Lei ZM, Spinnato 2 nd JA, Rao CV. Myometrial estradiol and progesterone receptor changes in preterm and term pregnancies. Obstet Gynecol 1995 3. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, Chaiworapongsa T, Mazor M. The preterm parturition syndrome. BJOG 2006; 4. Garfield RE, Dannan MS, Daniel EE (1980) Gap junction formation in myometrium: control by estrogens, progesterone and prostaglandins.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА НА РАННИХ СРОКАХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Назначение Утрожестана (прогестерона) в ранние сроки нормализует процессы имплантации токолитический эфффект формирования плаценты иммунной толерантности

Назначение Утрожестана в ранние сроки снижает риск угрозы прерывания во второй половине беременности • Пустотина О. А. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности-обоснование применения препаратов прогестерона. Российский вестник акушерагинеколога 2006, 2

ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УТРОЖЕСТАНА ПРИ ВАГИНАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИ ПРИ КРОВЯНИСТЫХ ВЫДЕЛЕНИЯХ на ранних сроках ПРИМЕНЕНИЕ ВАГИНАЛЬНО УТРОЖЕСТАНА ПРИ КРОВЯНИСТЫХ ВЫДЕЛЕНИЯХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ОБЕСПЕЧИВАЕТ БЫСТРОЕ НАКОПЛЕНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА В МАТКЕ И КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ НЕВЫНАШИВАНИЯ Мурашко Л. Е. , Клименченко Н. И. Москва, ФГУ «НЦАГи. П им. В. И. Кулакова «Опыт применения микронизированного прогестерона в первой половине беременности. Эффективная фармакотерапия в акушерстве ии гинекологии , № 8, 2010

ЭФФЕКТЫ УТРОЖЕСТАНА (микронизированного прогестерона) ОБУСЛОВЛЕНЫ ДЕЙСТВИЕМ ПРОГЕСТЕРОНА И ЕГО МЕТАБОЛИТОВ ПРОГЕСТЕРОН СОЗДАН ПРИРОДОЙ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВСЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА ВАЖНЫ ДЛЯ ЕСТЕСТВЕННОГО СОХРАНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА НА ПОЗДНИХ СРОКАХ ГЕСТАЦИИ ? ? ? ДО НЕДАВНЕГО ВРЕМЕНИ СТАВИЛОСЬ ПОД СОМНЕНИЕ ДА НЕТ

Hassan SS, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul; 38(1): 18 -31

Participating Investigators Roberto Romero USA Katharina Klein Austria Kypros Nicolaides United Kingdom George Creasy USA Romero R Hassan S Agustin Conde-Agudelo Colombia Line Rode Denmark Priya Soma-Pillay South Africa Ann Tabor Denmark Shalini Fusey India John M. O’Brien USA Cetin Cam Turkey Elcin Cetingoz Turkey Zarko Alfirevic United Kingdom Eduardo Da Fonseca Brazil Sonia S. Hassan USA

Participating Investigators University of Liverpool, Perinatology Research Branch, Liverpool, United Kingdom NICHD/NIH/DHHS Columbia Laboratories, Inc. , King's College Hospital, Wayne State University Livingston, New Jersey London, United Kingdom Hutzel Hospital, University of Copenhagen, Denmark Detroit, Michigan Copenhagen University Hospital, University of Kentucky, Medical University of Vienna, Rigshospitalet, Denmark Lexington, KY, Vienna, Austria Zeynep Kamil Women and Children Diseases Education and Research Hospital, Uskudar, Istanbul, Turkey Government Medical College and Hospital, Maharashtra, India University of São Paulo, Brazil Steve Biko Academic Hospital, Pretoria, and the University of Pretoria, South Africa

Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O'Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS; Am J Obstet Gynecol. Feb 2012

Primary Outcome Сокращение ПР на 42% в сроке <33 недель Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien J, Cetingoz E, DA Fonseca E, Creasy G, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S. Am J Obstet Gynecol 2011; 12: 003

Effect of Vaginal Progesterone on the Rate of Preterm Birth ALL STATISTICALLY SIGNIFICANT Percentage of preterm birth 34 Progesterone 28 50% 42% 4 27% 20% 18% 16% 11% 10% 5% 30% 22% 13% 12 8 42% 20 16 39% Placebo 24 31% 12% 7% 0 <28 <30 <32 <33 Weeks gestation <34 <35 Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien J, Cetingoz E, DA Fonseca E, Creasy G, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S. Am J Obstet Gynecol 2011; 12: 003

Effect of Vaginal Progesterone on Neonatal Outcomes Percentage of neonatal morbidity 32 28 25% ALL STATISTICALLY SIGNIFICANT Progesterone Placebo 29% 24 20 21% 43% 52% 16 34% 17% 45% 16% 13% 12 12% 9% 8 10% 9% 6% 4 0 NICU admission RDS Mechanical ventilation Composite Birth weight neonatal <1500 g morbidity/mortality Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien J, Cetingoz E, DA Fonseca E, Creasy G, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S. Am J Obstet Gynecol 2011; 12: 003

ТАКИМ ОБРАЗОМ, ВАГИНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА у женщин из групп риска ПРИВЕЛО: • К достоверному снижению частоты ПР • Снижению суммарного показателя перинатальной заболеваемости и смертности • Снижению РДС синдрома • Снижению времени пребыванияв ОИТН

УТРОЖЕСТАН – ЭФФЕКТИВНОЕ И БЕЗОПАСНОЕ СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ И ПОЗДНИХ СРОКАХ ранние сроки • Обеспечение имплантации • Формирование иммунной толерантности(ПИБФ) • Формирование плаценты • Токолитический ээфект преждевременные роды • Обеспечение токолитического ээфекта ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ СНИЖЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ

Назначение Утрожестана для профилактики и лечения ПР обеспечивает снижение перинатальных потерь (1) назначение Утрожестана профилактическое в комбинации назначение у женщин с с β 2 - адреномиметиками высоким риском ПР (1, 2) уменьшение дозы и длительности терапии β 2 адреномиметиками (3, 4, 5) повышение эффективности и безопасности токолитической терапии для матери и плода достоверное снижение частоты ПР на фоне высокого профиля безопасности терапии 1 Da Fonseca EB Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix, 2007 T h e new England journal o f medicine 2. 3 Da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb; 3 Erny Renée et al. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 525 -9. Oral administration of micronized natural progesterone in late human pregnancy. 3 G. Noblot, P. Audra L'administration de progestérone micronisée au cours du traitement de la menace d'accouchement prématuré. . Rev fr Gynécol Obstét 1991; 86, 12: 751 -756. Eur. J. Obstetr. Gynecol. Reprod. Biology , 40(1991 4. инструкция по применению прпарата Утрожестан, рег. свид. № UA 2651/01/01

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ

УТРОЖЕСТАН - ВЫСОКИЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ МАТЕРИ и РЕБЕНКА Применение натурального прогестерона не подвергает опасности здоровье матери и ребенка Ни в одном из исследований, включенных в мета-анализ, не было показано отрицательного влияния терапии на мать или плод (1, 2) (анализ 9 рандомизированных исследований) (3) ЗА ПЕРИОД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА НЕ НАБЛЮДАЛОСЬ НИ ОДНОГО СЛУЧАЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВЛИЯНИЯ НА ПЛОД 1. Check J. H. , Reukin A. The risk of fetal anomalies as a result of progesterone therapy during pregnancy/Fertiul Steril. -1986 -v 45 -p 575 -577) 2. Sereau C, German G. at al. Theraputic use of progesterone during the last two trimester of pregnancy. In Bargin C. et al. Progesterones and progestins, p 247 -258. New. York. Raven Press, 1983. 3. Coomarasamet al. Progesterone for the prevention of preterm birth: a critical evaluation of evidence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 4