Скачать презентацию Международные клинические рекомендации по лечению пожилых пациентов Скачать презентацию Международные клинические рекомендации по лечению пожилых пациентов

20151020_Капланов версия для конференции по гериатрии Волгоград.pptx

  • Количество слайдов: 52

. Международные клинические рекомендации по лечению пожилых пациентов с хроническим лимфолейкозом Капланов Камиль Даниялович . Международные клинические рекомендации по лечению пожилых пациентов с хроническим лимфолейкозом Капланов Камиль Даниялович

Хронический лимфолейкоз– CD 5+ CD 23+ Иммунофенотипирование FISH – детекция хромосомных • мутаций С Хронический лимфолейкоз– CD 5+ CD 23+ Иммунофенотипирование FISH – детекция хромосомных • мутаций С 2001 года – CD 5+CD 23+

Показания к началу терапии В-клеточного ХЛЛ 1. Один или более симптомов интоксикации: – Потеря Показания к началу терапии В-клеточного ХЛЛ 1. Один или более симптомов интоксикации: – Потеря веса >10% массы тела за 6 месяцев (если пациент не предпринимал мер к похуданию. – ECOG ≥ 2 – Субфебрильная лихорадка без признаков инфекции – Ночные поты без признаков инфекции 2. Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга 3. Аутоимунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентные к преднизолону 4. Большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги), явное увеличение селезенки 5. Массивная и нарастающая лимфаденопатия 6. Время удвоения лимфоцитов (ВУЛ) менее 6 мес. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под руководством профессора И. В. Поддубной, профессора В. Г. Савченко. М. , 2014. – 274 с.

Эволюция лечения ХЛЛ 1960 1970 1980 1990 2000 2010 и далее Новые молекулы (ГАЗИВА, Эволюция лечения ХЛЛ 1960 1970 1980 1990 2000 2010 и далее Новые молекулы (ГАЗИВА, офатумумаб, ибрутиниб) Химиоиммунотерапия (Маб. Тера + бендамустин, Маб. Тера + флударабин + циклофосфамид) Пуриновые нуклеотиды и алкилирующие препараты (флударабин + циклофосфамид) Пуриновые нуклеотиды (флударабин) Алкилирующие препараты (хлорамбуцил, циклофосфамид)

Почему пожилые пациенты? • Из-за развития здравоохранения сегодня быстро растет возраст популяции. По расчетам, Почему пожилые пациенты? • Из-за развития здравоохранения сегодня быстро растет возраст популяции. По расчетам, к 2020 г. на земле будет более 700 млн пожилых людей, из которых 2/3 в развивающихся странах. • Пожилой возраст – фактор риска развития онкологического заболевания: до 60% вновь выявленных злокачественных опухолей диагностируются у людей старше 65 лет, и 70% онкологической летальности приходится на эту возрастную группу. • Большие различия в состоянии здоровья пожилых пациентов обуславливает необходимость адекватной интеграции онкологического и гериатрического подходов к оценке пациента • Важно внедрять гериатрические принципы в рутинную онкологическую практику, чтобы оптимизировать лечение и снизить функциональные нарушения у пожилых людей и связанные с ними социальные и личные затраты Sarkar, A. and Shahi, U. P. (2013) Assessment of Cancer Care in Indian Elderly Cancer Patients: A Single Center Study. South Asian Journal of Cancer, 2, 202 -208. Steer, C. B. , Marx, G. M. and Singhal, N. (2009) Cancer in Older People: A Tale of Two Disciplines. Internal Medicine Journal, 39, 771 -775. Berger, N. A. , Savvides, P. and Koroukian, S. M. (2006) Cancer in the Elderly. Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 117, 147 -156. Monfardini, S. (2004) Elderly Oncology: A New Subspecialty? Journal of Clinical Oncology, 22, 4655. World Cancer Report 2014.

Стремительный рост доли пожилых людей в мире и в России Source: United Nations Population Стремительный рост доли пожилых людей в мире и в России Source: United Nations Population Division, World Population Prospects: The 2004 Revision (New York: United Nations, 2005).

Состав Рабочей группы по написанию международных Рекомендаций по ХЛЛ у пожилых больных • Reinhard Состав Рабочей группы по написанию международных Рекомендаций по ХЛЛ у пожилых больных • Reinhard Stauder (Австрия) • Lukáš Smolej (Чехия) • Valentin Goede (Германия) • Marije Hamaker (Нидерланды) • Anders Österborg (Швеция) • Barbara Eichhorst (Германия) • Tait Shanafelt (США) • Vicki Morrison (США) • Jennifer A Woyach (США) • Капланов К. Д. (Россия) • Loïc Ysebaert (Франция) • Стадник Е. А. (Россия)

Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из КИ • Коморбидность • Гериатрическая оценка и прогноз • Выбор терапии первой линии – обзор клинических рекомендаций • Рекомендации SIOG (в процессе обсуждения)

Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из КИ • Коморбидность • Гериатрическая оценка и прогноз • Выбор терапии первой линии – обзор клинических рекомендаций • Рекомендации SIOG (в процессе обсуждения)

Характеристики пациентов с ХЛЛ на момент постановки диагноза (типичная популяция пациентов) • Большая часть Характеристики пациентов с ХЛЛ на момент постановки диагноза (типичная популяция пациентов) • Большая часть пациентов с ХЛЛ пожилые пациенты на момент постановки диагноза – Медиана возраста 72 года 4 -6 – 68% ≥ 65 лет1 0– 64 лет 75 лет 41. 2% 31. 8% • • Как правило, пожилые пациенты имеют сопутствующую патологию Критерии CIRS 3 могут быть использованы для оценки тяжести состояния пациента Возраст на Среднее количество момент сопутствующих постановки заболеваний у пациента диагноза (лет) (все типы опухолей, n)2 ≤ 54 55– 64 65– 74 лет • • CIRS = Кумулятивная шкала оценки сопутствующих заболеваний; n/a = не применимо. 2. 9 65– 74 26. 9% n/a 3. 6 ≥ 75 4. 2 1. Howlader N, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975– 2010. Available at: http: //seer. cancer. gov/csr/1975_2010/. Accessed October 2013; 2. Yancik R. Cancer 1997; 80: 1273– 1283; 3. Linn BS, et al. J Am Geriatr Soc 1968; 16: 622– 626; 4. American Cancer Society: What are the key statistics for CLL? Available at http: //www. cancer. org; 5. Haematological malignancy research network (HMRN) available at https: //www. hmrn. org; Satram-Hoang S et al. J of Cancer Ther 2013; 4: 1321 -1329.

ХЛЛ как фактор сокращения продолжительности жизни в группе больных <75 лет, даже при ранних ХЛЛ как фактор сокращения продолжительности жизни в группе больных <75 лет, даже при ранних стадиях 55 - 64 лет, n= 713 65 - 74 лет, n= 748 >75 лет, n= 433 St 0 , 55 - 64 лет, n=379 St 0 , 65 – 74 лет, n=405 St 0 , >74 лет, n= 244 Shanafelt T. D. et al. , Cancer – 2010. - Vol. 15. - p. 4777 - 4787

Развернутый прогностический индекс у пациентов с ХЛЛ Независимый фактор ОР Р Баллы Категория Del(17 Развернутый прогностический индекс у пациентов с ХЛЛ Независимый фактор ОР Р Баллы Категория Del(17 p) 6, 0 (6, 2 -8, 6) < 0, 001 6 ТК сыворотки > 10 МЕ/л 2, 1 (1, 5 -2, 9) < 0, 001 2 β 2 -МГ сыворотки > 3, 5 мг/л 2, 3 (1, 4 -3, 6) 0, 001 2 β 2 -МГ сыворотки > 1, 7 и ≤ 3, 5 мг/л 1, 7 (1, 1 -2, 7) 0, 01 1 Мутация IGHV Нет мутации 1, 9 (1, 5 -2, 5) < 0, 001 1 ECOG >0 1, 7 (1, 3 -2, 1) < 0, 001 1 Категория Del(11 q) 1, 4 (1, 03 -2, 0) 0, 03 1 Пол Мужской 1, 3 (1, 01 -1, 6) 0, 026 1 Возраст Старше 60 лет 1, 3 (1, 04 -1, 7) 0, 045 1

ХЛЛ у пожилых больных: клинико-биологические характеристики, результаты и предложение прогностической модели • 949 случаев ХЛЛ у пожилых больных: клинико-биологические характеристики, результаты и предложение прогностической модели • 949 случаев в период 01. 1990 – 12. 2012 (клиника университета Барселоны) • В группе старше 70 лет (n=367): • чаще стадии по Бинетту С/ по Рэю III-IV: 10/12% против 5/5%, p<0, 001 • реже назначение терапии в первые 3 года: 23, 8% против 41, 9%, p<0, 001 • ниже частота общего ответа: 49% включая 14% ПР против 69% включая 31% ПР • выше показатель смертности независимой от ХЛЛ: 34, 9% против 6, 9% в 10 -летний периоде, p<0, 001 • нет различий в биологических характеристиках опухолевых клеток в сравнении с кагортами более молодых пациентов (IGHV, ZAP-70, CD 38, NOTCH 1, SF 3 B 1, del 11 q, del 17 p) Baumann T. , Delgado J. , Santacruz R. et al. – Haematologica. – 2014. –Vol. 99(10)–p. 1599 -1604

Региональный популяционный регистр ХЛЛ (сплошная регистрация) • 1010 случаев • 938 человек – возможен Региональный популяционный регистр ХЛЛ (сплошная регистрация) • 1010 случаев • 938 человек – возможен анализ выживаемости • мужчин 492 (52%), женщин 446 (48%) • медиана возраста – 66 лет (25 – 98), средний возраст – 65 лет (σ = 10, 3, m= 0, 3) • медиана наблюдения – 36 мес. (максимальный срок наблюдения – 20 лет) Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

Возраст и общая выживаемость Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1» Возраст и общая выживаемость Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

Общая выживаемость и гендерный фактор Женщины, n= 446 p = 0, 013 (logrank) Медиана Общая выживаемость и гендерный фактор Женщины, n= 446 p = 0, 013 (logrank) Медиана ОВ: мужчины – 90 мес, женщины – 127 мес Мужчины, n= 492 Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

Стадии по Рэю и общая выживаемость Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1» Стадии по Рэю и общая выживаемость Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

Исключение пожилых больных из клинических исследований. В случае ХЛЛ – 56% из 81 исследований. Исключение пожилых больных из клинических исследований. В случае ХЛЛ – 56% из 81 исследований. The oncologist 2014; 19: 1069 -1075

Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из КИ • Коморбидность • Гериатрическая оценка и прогноз • Выбор терапии первой линии – обзор клинических рекомендаций • Рекомендации SIOG (в процессе обсуждения)

Факторы 4 – летней выживаемости в популяции старше 50 лет (n= 11701). Результат многофакторного Факторы 4 – летней выживаемости в популяции старше 50 лет (n= 11701). Результат многофакторного анализа 41 фактор 12 факторов JAMA, February 15, 2006 -Vol 295, No 7

При увеличении количества сопутствующих заболеваний отмечается снижение общей выживаемости у пациентов с ХЛЛ у При увеличении количества сопутствующих заболеваний отмечается снижение общей выживаемости у пациентов с ХЛЛ у пациентов с флударабинсодержащими режимами V. Goede. , et al. , Haematologica. 2014 Jun; 99(6): 1095– 1100.

ХЛЛ и коморбидность в группе больных, получающих флударабин-содержащие режимы n=555 n=362 n=193 192 (53) ХЛЛ и коморбидность в группе больных, получающих флударабин-содержащие режимы n=555 n=362 n=193 192 (53) 94 (26) 76 (21) 68 (35) 62 (32) 63 (32) 25(7) 63 (17) 13 (4) 7 (2) 10 (3) 7 (2) 4 (1) 11 (3) 89 (25) 15 (4) 7 (2) 6 (2) 40 (21) 55 (29) 15 (8) 2 (1) 10 (5) 6 (3) 10 (5) 11 (6) 56 (29) 11 (6) 3 (2) 2 (1) Число сопутствующих заболеваний, n (%) 0 1 ≥ 2 260 (47) 156 (28) 139 (25) Пораженная система органов Сердечно-сосудистая Сосуды Органы дыхания ЛОР-органы Кишечник Печень Почки Мочеполовая система Эндокринная система Мышечно-скелетная Неврологическая патология Психиатрическая патология 65 (12) 118 (21) 28 (5) 9 (2) 20 (4) 13 (2) 14 (3) 22 (4) 145 (26) 26 (5) 10 (2) 8 (1) V. Goede. , et al. , Haematologica. 2014 Jun; 99(6): 1095– 1100.

CIRS – кумулятивный индекс коморбидности 1. Linn BS, et al. J Am Geriatr Soc CIRS – кумулятивный индекс коморбидности 1. Linn BS, et al. J Am Geriatr Soc 1968; 16: 622– 626. 2. Parmelee PA, et al. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 130– 137.

CIRS предопределяет выбор терапии Fit 25 Unfit Пациенты (%) 20 15 10 5 0 CIRS предопределяет выбор терапии Fit 25 Unfit Пациенты (%) 20 15 10 5 0 0– 1 2– 3 4– 5 6– 7 8– 9 10– 11 12– 13 14– 15 16– 17 Шкала CIRS 18 Extermann M, et al. J Clin Oncol 1998; 16: 1582– 1587.

Шкала Чарльсон с учетом возраста Распределение при учете баллов возраста Данные «Волгоградского областного клинического Шкала Чарльсон с учетом возраста Распределение при учете баллов возраста Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

• Период 2001 – 2009 годы • 2985 случаев из базы данных • • Период 2001 – 2009 годы • 2985 случаев из базы данных • Ритуксимаб – монотерапия – 594 • Ритуксимаб+химиотерапия – 696 • Химиотерапия без ритуксимаба – 1544 • Хлорамбуцил – 151 человек

Терапия и коморбидность, как факторы укорочения общей выживаемости. Результат многофакторного анализа Ann Hematol (2014) Терапия и коморбидность, как факторы укорочения общей выживаемости. Результат многофакторного анализа Ann Hematol (2014) 93: 1335 -1344

Шкала Чарльсон с учетом возраста Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1» Шкала Чарльсон с учетом возраста Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

Шкала Чарльсон с учетом возраста Объединение групп Фактор коморбидности менее зависим от времени Данные Шкала Чарльсон с учетом возраста Объединение групп Фактор коморбидности менее зависим от времени Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

Многофакторный анализ для ОВ в популяции Кокс-регрессионный анализ с зависящими от времени ковариатами • Многофакторный анализ для ОВ в популяции Кокс-регрессионный анализ с зависящими от времени ковариатами • Показатель частоты прогрессий/рецидивов с учетом времени значим в многофакторном анализе • Коморбидность с учетом возраста – актуальный фактор, не нивелируемый вариантом терапии Данные «Волгоградского областного клинического онкологического диспансера N 1»

Коморбидность и выживаемость в неселектированной популяции первичных пациентов с ХЛЛ • Серьезная коморбидность – Коморбидность и выживаемость в неселектированной популяции первичных пациентов с ХЛЛ • Серьезная коморбидность – это важно. Но в многофакторном анализе только стадия по Раи и возраст были значимыми факторами для ОВ p =0, 042 p =0, 37

Ни возраст ни CIRS не был ассоциирован с увеличением риска токсических осложнений или раннего Ни возраст ни CIRS не был ассоциирован с увеличением риска токсических осложнений или раннего прекращения терапии. Только факт выбора режима FCR 5 Mulligan S. P. , Gill D. , Turner P. et al. ASH 2014, abstract 4695

Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из КИ • Коморбидность • Гериатрическая оценка и прогноз • Выбор терапии первой линии – обзор клинических рекомендаций • Рекомендации SIOG (в процессе обсуждения)

Значение гериатрической оценки на выбор тактики лечения пожилых пациентов • Тенденция в гериатрической онкологии: Значение гериатрической оценки на выбор тактики лечения пожилых пациентов • Тенденция в гериатрической онкологии: кроме коморбидности не менее значим анализ редукции функциональных и репаративных запасов • Разнообразие оценочных шкал – депрессии, питания, активности, социальной адаптации, когнитивных нарушений и потребности в препаратах

G 8 – оценка: комплексный учет повседневной активности, социализации, наличия депрессии, когнитивных нарушений и G 8 – оценка: комплексный учет повседневной активности, социализации, наличия депрессии, когнитивных нарушений и питания

G 8: комплексный учет повседневной активности, социализации, наличия депрессии, когнитивных нарушений и питания Вопрос G 8: комплексный учет повседневной активности, социализации, наличия депрессии, когнитивных нарушений и питания Вопрос Возможные ответы и баллы Нарушение приема пищи в последние 3 месяца 0 = острое снижение 1 = умеренное снижение 2 = нет снижения Индекс массы тела Потеря веса в последние 3 месяца 0 = потеря веса > 3 кг 1 = не известно 2 = потеря веса между 1 и 3 кг 3 = нет потери веса 0 = ИМТ < 19 1 = ИМТ 19 - <21 2 = ИМТ 21 - <23 3 = ИМТ ≥ 23 Прием > 3 препаратов в день 0 = да 1 = нет Как пациент оценивает свое состояние по сравнению с ровесниками 0, 0 = хуже 0, 5 = не знает 1, 0 = так же 2, 0 = лучше Возраст 0 = >85 1 = 80 -85 2 = <80 Мобильность Нейрофизиологические проблемы 0 = прикован к кровати или креслу 1 = способен вставать с кровати, но не выходить на улицу 2 = выходит на улицу 0 = острая деменция или депрессия 1 = умеренная деменция 2 = нет психологических проблем

G 8 – как один из предикторов выживаемости G 8 – как один из предикторов выживаемости

Перспективы объективной оценки «возраст-коморбидных» изменений – биологические маркеры «хрупкости» (frailty) Перспективы объективной оценки «возраст-коморбидных» изменений – биологические маркеры «хрупкости» (frailty)

Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из КИ • Коморбидность • Гериатрическая оценка и прогноз • Выбор терапии первой линии – обзор клинических рекомендаций • Рекомендации SIOG (в процессе обсуждения)

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний Росcийские клинические рекомендации по диагностике Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под. Ред проф. И. В. Поддубной, проф. В. Г. Савченко, Москва, 2014

Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по лечению ХЛЛ Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по лечению ХЛЛ

Хронический лимфолейкоз – рекомендации NCCN, 2015 Первая линия терапии Отсутствуют del(17 p) и del(11 Хронический лимфолейкоз – рекомендации NCCN, 2015 Первая линия терапии Отсутствуют del(17 p) и del(11 q) – в порядке предпочтения Ослабленные пациенты, с выраженной сопутствующей патологией (не способные переносить терапию пуриновыми аналогами) • • • Первая линия терапии Возраст ≥ 70 лет и молодые пациенты с выраженной сопутствующей патологией Обинутузумаб + хлорамбуцил (1) Офатумумаб + хлорамбуцил Ритуксимаб (2 В) Хлорамбуцил (2 В) Пульс-терапия кортикостероидами (3) • • • Обинутузумаб + хлорамбуцил (1) Офатумумаб + хлорамбуцил Ритуксимаб + хлорамбуцил Бендамустин ± ритуксимаб Обинутузумаб (2 В) Флударабин ± ритуксимаб (2 В) Хлорамбуцил (2 В) Ритуксимаб (3) Кладрибин (3) Возраст < 70 лет без сопутствующих заболеваний • • FCR (1) FR PCR Бендамустин ± ритуксимаб Non-Hodgkin’s Lymphomas // NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – 2015. – Ver. 2 - p. 23 -67

Хронический лимфолейкоз – рекомендации NCCN, 2015 Первая линия терапии del(11 q) – в порядке Хронический лимфолейкоз – рекомендации NCCN, 2015 Первая линия терапии del(11 q) – в порядке предпочтения Возраст ≥ 70 лет и молодые пациенты с выраженной сопутствующей патологией • • Обинутузумаб + хлорамбуцил (1) Офатумумаб + хлорамбуцил (2 А) Ритуксимаб + хлорамбуцил Бендамустин ± ритуксимаб Циклофосфамид, преднизолон ± ритуксимаб Сниженные дозы FCR Хлорамбуцил Ритуксимаб (3) Возраст < 70 лет без выраженной сопутствующей патологии Химиоиммунотерапия • • FCR Бендамустин ± ритуксимаб PCR Обинутузумаб + хлорамбуцил Non-Hodgkin’s Lymphomas // NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – 2015. – Ver. 2 - p. 23 -67

Хронический лимфолейкоз – рекомендации NCCN, 2015 Первая линия терапии del(17 р) – в порядке Хронический лимфолейкоз – рекомендации NCCN, 2015 Первая линия терапии del(17 р) – в порядке предпочтения • • • Ибрутиниб 2 А Высокие дозы метилпреднизолона + ритуксимаб FCR FR Обинутузумаб + хлорамбуцил Алемтузумаб ± ритуксимаб Non-Hodgkin’s Lymphomas // NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – 2015. – Ver. 2 - p. 23 -67

Редукция доз в FCR. Скромная доказательная база, но возможная опция Пациенты Эффективность Медиана Полная Редукция доз в FCR. Скромная доказательная база, но возможная опция Пациенты Эффективность Медиана Полная Выживаемость Нейтропения Коморбидность возраста ремиссия без прогрессии Grade 3 Экстрамедуллярная токсичность Инфекции Grade 3 Автор N [Foon] 41 71 Низкая 32% Не опубликовано 49% 15% [Smolej] 108 69 Высокая 37% 28 месяцев медиана 56% 15% [Mulligan] 200 71 Низкая 20% Не опубликовано около 50% около 6% [Никитин] 45 69 CIRS 8 медиана 42% 37 месяцев медиана 38% 22% SIOG, 2015, in the press Никитин Е. А. EHA 2013

Группа коморбидных пациентов. Эффективность современных опций Режим и автор Медиана Коморб. возраста Фаза N Группа коморбидных пациентов. Эффективность современных опций Режим и автор Медиана Коморб. возраста Фаза N Линия III 333 Первая 74 [OBrien] II 31 Первая 71 [Byrd] II 85 Вторая [Byrd] III 195 [OBrien] II [Furman] III CR Выживаемость Улучшение Нейтропен. Инфекц. ≥ без прогрессии, выживаем. ≥ Grade 3 медиана Другие G-CLB [2 x Goede] Высокая, 21% 29 мес Да 33% 12% Инфуз р-ции НД 13% Не достигнута Не прим 3% 10% Диарея 66 НД 2% Не достигнута Не прим 15% NR (in %) Диарея Вторая 67 НД 0% Не достигнута Да 16% 24% Кровотечения и фибрилл предсердий 64 Первая 71 НД 19% Не достигнута Не прим NR 19% Диарея 110 Вторая 71 Высокая 0% Не достигнута Да 3% NR (in %) Диарея CIRS 8 IBRU IDEL-R

Редукция доз в CLL-10 FCR (n = 284) BR (n = 280) p-value 5. Редукция доз в CLL-10 FCR (n = 284) BR (n = 280) p-value 5. 27 5. 41 0. 022 Пациентов, получивших 6 циклов 70. 6% 80. 3% 0. 008 Доля случаев с редукцией доз >10% 27. 3% 31. 6% 0. 012 Медиана количества проведенных циклов • Медиана наблюдения составила 27, 9 мес. среди всех живых пациентов • Популяция «Intent-to-treat» (n = 561) • Исключено из анализа из-за отсрочек лечения (n = 3) Eichhorst B, et al. ASH 2014. Abstract 19

Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из Пациенты ХЛЛ старше 70 лет • Возраст – фактор риска и фактор исключения из КИ • Коморбидность • Гериатрическая оценка и прогноз • Выбор терапии первой линии – обзор клинических рекомендаций • Рекомендации SIOG (в процессе обсуждения)

Рекомендации SIOG по лечению пожилых пациентов с ХЛЛ. В обсуждении Пожилой пациент Лечение Первая Рекомендации SIOG по лечению пожилых пациентов с ХЛЛ. В обсуждении Пожилой пациент Лечение Первая линия Стадия A/B по Binet, без симптомов Стадия C по Binet или симптомы • Сохранные (нет или мало коморбидности) • Ослабленные (много или тяжелая коморбидность) • del(17 p) / мутация p 53 Нет FCR или BR G-Clb, O-Clb, R-Clb Ибрутиниб, иделалисиб-R Рецидивы/рефрактерные пациенты Ранние рецидивы или с del(17 p) / мутацией p 53 Ибрутиниб, иделалисиб-R Поздние рецидивы без del(17 p) / мутации p 53 Повтор первой линии лечения

Рекомендации SIOG по профилактике инфекций у пожилых пациентов с ХЛЛ. В обсуждении • Терапия Рекомендации SIOG по профилактике инфекций у пожилых пациентов с ХЛЛ. В обсуждении • Терапия алкилирующими агентами - в основном бактериальный спектр возможных сопутствующих инфекций (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae) • Пуриновые аналоги – изменение спектра возбудителей - Listeria, Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Herpesviridae) • Ритуксимаб + аналоги пурина – частота инфекционных осложнений 3 -4 степени чаще в группе пожилых пациентов (20 – 40%) Антибактериальная Противомикробная Пневмоциста HSV/VZV CMV Хлорамбуцил Нет Нет Нет F Нет Нет Да Нет B Нет Нет Нет G-Clb, O-Clb, R-Clb Нет Нет Нет FCR Нет Да Да Нет Ибрутиниб Нет Нет Нет Иделалисиб Нет Нет Нет Режим

Предложения Российских специалистов для обсуждения Рабочей Грууппы по ХЛЛ у пожилых больных • Высокая Предложения Российских специалистов для обсуждения Рабочей Грууппы по ХЛЛ у пожилых больных • Высокая распространенность вируса гепатита В – особая проблема российской популяции • Рекомендовано добавить раздел, посвященный – Скринингу HBV инфекции у пациентов с впервые выявленным ХЛЛ – Профилактике реактивации HBV-инфекции на фоне приема иммуносупрессивных препаратов По материалам: Centers for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 57: 1 -16.