Механизмы формирования пищевой аллергии Роль дието и фармакотерапии

Механизмы формирования пищевой аллергии. Роль дието и фармакотерапии В. А. Ревякина Заведующая отделением аллергологии НИИ питания РАМН Профессор, доктор медицинских наук Председатель российских детских аллергологов

XXI век – век аллергии и скоростей Пищевая аллергия – реакции повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, имеющие в своей основе иммунный механизм развития

Эпидемиология пищевой аллергии у детей Авторы, год Возраст Частота пищевой аллергии Jacobsson S. G, 1979 < 1 года Коровье молоко, 1, 9%, Швеция Schrander P. et al. , 1993 < 1 года Коровье молоко, 2, 8%, Дания Hill D. J. , 1987 До 3 лет Коровье молоко, 2, 8% Австралия Яйцо 3, 2% Арахис 1, 9% Tarig S. et al. , 1989 4 года Арахис 0, 5%, Великобритания Cundy J. et. al. , 1994 -1996 4 года Арахис 1, 5%, Великобритания Rance F. et. al. , 2004 2 -5 лет 6 -10 лет 11 -14 лет Rance F. et. al. , 2008 1 -5 лет Dutau G. et. al. , 2003 И. И. Балаболкин, 1999 В. А. Ревякина, 1994 А. Н. Пампура, 2003 6, 04% 9, 9% 4, 5% Коровье молоко 1, 1 -2, 5% Яйцо 1, 6 -2, 6% Арахис 0, 9 -1, 2% Орехи 0, 5% Рыба и морепродукты 5, 9% Атопический дерматит 33 -80% Бронхиальная астма 2 -15% Крапивница 1 -14% Анафилактический шок 10%

Факторы риска возникновения пищевой аллергии у детей Семейное предрасположение к аллергическим реакциям и болезням Осложненное течение беременности и родов Перинатальные инфекции Курение матери во время беременности, наличие у матери во время беременности профессиональных вредностей Перинатальное поражение ЦНС Хроническая внутриутробная гипоксия плода Хроническая фетоплацентарная недостаточность Применение антибактериальных препаратов во время беременности Кесарево сечение Искусственное вскармливание ребенка Использование антибактериальной терапии на первом году жизни Раннее возникновение у ребенка сенсибилизации к пищевым, лекарственным, бытовым, пыльцевым аллергенам и аллергенам домашних животных

Современная концепция развития пищевой аллергии Патогенетическую основу атопических болезней составляют обусловленный взаимодействием генетических и средовых факторов Ig. E-опосредуемый механизм, ассоциируемый с недостаточностью контроля иммунного ответа Т-регуляторными лимфоцитами, дисбалансом Th 1/Th 2 лимфоцитов с последующим развитием аллергического воспаления в шоковом органе Сенсибилизация плода может происходить в антенатальном периоде

Роль генетических факторов в развитии аллергических болезней Связь развития атопии с генами локуса 11 q 13 Изменение экспрессии генов, контролирующих Ig. E-ответ и синтез провоспалительных цитокинов Генно-средовые взаимодействия могут влиять на продукцию Ig. E в пренатальном периоде

Влияние причиннозначимой сенсибилизации на аллергический процесс Преобладание пищевой сенсибилизации в развитии аллергических поражений кожи у детей раннего возраста Повышение значимости сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам с увеличением возраста больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом Ведущая роль пищевой, лекарственной и инсектной аллергии в развитии системных аллергических реакций Более тяжелое течение бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей с сенсибилизацией к аллергенам грибов

Участие Treg клеток в развитии аллергии Tregs включают субпопуляции CD 4+ T клеток: Th 3 клетки, Tr 1 клетки, CD 4+CD 25+клетки, Th 17 клетки Высвобождение Treg клетками IL-10, TGFβ Переключение под воздействием IL-10, TGFβ продукции аллергенспецифических Ig. E на продукцию Ig. G и Ig. A Индуцирование Tr 1 клетками продукции IFN-γ Синтез Th 17 клетками IL 17 A, IL 17 F, IL-22, IL-26, IFN-γ, обладающих способностью модулировать иммунный ответ

Основные этапы развития аллергического воспаления 1. Воздействие причиннозначимых аллергенов 2. Нарушение баланса Th 1/Th 2 лимфоцитов 3. Функциональная недостаточность Treg лимфоцитов 4. Гиперпродукция Ig. E 5. Активация иммунокомпетентных клеток (макрофагов, дендритных клеток, Th 2 -лимфоцитов, В -лимфоцитов, нейтрофилов), тучных клеток, эозинофилов, базофилов 6. Развитие ранней фазы аллергического воспаления 7. Формирование аллергического воспаления

Пищевые аллергены животного происхождения: - коровье молоко и молоко других домашних животных; - яйцо кур и других птиц; - рыба, ракообразные (раки, крабы, креветки) и другие продукты моря; Пищевые аллергены растительного происхождения: - зерна злаков (пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, сорго, просо, рис); - зонтичные культуры (морковь, сельдерей, петрушка, укроп); - пасленовые культуры (томат, картофель, перец, баклажан, кофе); - фрукты (яблоко, персик, киви, банан, мандарины, апельсины, лимон) и ягоды (земляника, клубника, арбуз); - растения семейства крестоцветных (капуста, редька, редис, репа, горчица, хрен); - бобовые (арахис, соевые бобы, зеленый горошек); - орехи (лесной орех, каштан, кокос); Генетически модифицированные продукты Комбинированные пищевые продуты Профилины (цитоскелетарные протеины пыльцы трав и многих овощей и фруктов)

Пищевые продукты, причиннозначимые в развитии пищевой аллергии у детей и подростков Дети до 3 лет Дети 3 -12 лет Подростки Коровье молоко Соя Яйцо Злаковые Коровье молоко Яйцо Арахис Соя Злаковые Орехи Цитрусовые Рыба Шоколад Ракообразные Арахис Яйцо Орехи Рыба Ракообразные

Иммунные и клинические проявления пищевой непереносимости Механизм формирования иммунного ответа Клинические проявления Гастроинтестинальн ые Кожные Респираторн ые Генерализованн ые Ig. Eопосредуемые Синдром периоральной аллергии, гастроинтестинальн ая анафилаксия Крапивница, ангиоотек, зудящие ээритематозные высыпания Острый риноконъюнк тивит, бронхоспазм Анафилактический шок Не-Ig. Eопосредуемые Пищевой энтероколит и проктоколит; энтеропатия, вызванная белками (коровье молоко и др. ) Контактный дерматит, герпетиформны й дерматит, целиакия Синдром Хейнера (легочный гемосидероз) - Смешанные Ig. E и не-Ig. Eопосредованные реакции Аллергические эозинофильные эзофагит и гастродуоденит Атопический дерматит Бронхиальна я астма -

Принципы диетотерапии детей с пищевой аллергией Элиминация причиннозначимых пищевых продуктов У детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, осуществляется полная замена смесей на основе коровьего молока на гидролизованные смеси Возможно назначение соевых смесей с 5 -6 месячного возраста Назначение аминокислотных смесей при тяжелых проявлениях пищевой аллергии

Современные направления терапии пищевой аллергии Элиминация причиннозначимых пищевых аллергенов, неспецифических факторов Проведение противовоспалительной фармакотерапии, направленной на достижение контроля за течением пищевой аллергии Аллергенспецифическая иммунотерапия? Образовательные программы

Современные возможности профилактики аллергических болезней у детей При наличии семейного предрасположения к аллергии назначение матери во время беременности гипоаллергенного режима Лечение осложнений беременности и выявляемых у матери аллергических болезней Прекращение курения Грудное вскармливание (в случаях вынужденного перевода на искусственное вскармливание использование гипоаллергенных смесей) Использование для вскармливания детей раннего возраста естественных продуктов Реализация программ по оздоровлению окружающей среды Превентивная фармакотерапия Назначение детям первого года жизни, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, лечебных смесей на основе частично гидролизованного молочного белка

Диетотерапия пищевой аллергии Индивидуальный подход Элиминация пищевого продукта только при строгой доказанности его аллергенности Полноценная замена элиминируемого продукта другим, не уступающим по питательной ценности и калорийности Исключение продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом (орехи, мед, грибы, цитрусовые, шоколад)

Элиминационная диета – исключение из рациона питания выявленные причинно-значимые аллергенные продукты Гипоаллергенная диета – исключение не только причинно-значимых пищевых продуктов, но и продуктов с высоким аллергенным потенциалом (орехи, мед, шоколад, цитрусовые и др) Ротационная диета – чередование продуктов в 2 -4 дня. Основной принцип: ни один продукт не следует употреблять чаще одного раза в 4 дня и ни один продукт того же семейства – чаще одного раза в 2 дня

Виды диет при пищевой аллергии Безмолочная Безсоевая Безглютеновая Гипоаллергенная

Лечебные смеси на основе высоко гидролизованных молочных белков Альфаре Нутрамиген Прегестимил Нутрилак пептиди СЦТ Нутрилон Пепти ТСЦ Фрисопеп АС

Частота выявления специфических Ig. E-антител к основным пищевым аллергенам у детей с атопическим дерматитом (n=138) [Короткова Т. Н. , Денисова С. Н. , 2006]

Соевые смеси ESPGHAN, 1999 AAP, 2000 No. Scientific Society Australian. Consensus Panel, 2008 Смеси на основе изолятов интактного белка сои не могут применяться для первоначального лечения аллергии к БКМ у детей Несмотря на то, что соевые смеси не являются гипоаллергенны ми; они могут применятся у детей с Ig. Eассоциированны ми симптомами аллергии к БКМ, особенно после 6 мес. не являются Может применяться для лечения аллергии к БКМ гипоаллергенными Значительно дешевле, лучше переносятся, чем смеси на основе глубокого гидролиза и АК смеси. Но: высокий риск развития аллергии к соевым белкам, особенно у детей <6 мес Высокая концентрация фитата, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавоноидов), возможны побочные эффекты

Перекрестные реакции . Пищевые продукты - пищевые продукты 2. Пищевые продукты - пыльцевые аллергены 3. Пищевые продукты - бытовые аллергены 4. Пищевые продукты-пыльцевые аллергены-лекарственные растения

Перекрестная непереносимость пищевых продуктов и других аллергенов Пыльцевые, бытовые аллергены Пищевые продукты Аллергия к пыльце деревьев Орехи, фрукты, морковь, петрушка, сельдерей Аллергия к пыльце злаковых трав Хлеб, хлебобулочные изделия, хлебный квас, изделия из муки, геркулес, овсянка, кофе, какао Аллергия к пыльце сорных трав Дыня, семечки, халва, майонез, арбуз, кабачки, баклажаны, горчица, подсолнечное масло Аллергия к грибам и микроорганизмам Дрожжевое тесто, квашеная капуста, пиво, квас, сыр, сахар, фруктоза, сорбит, ксилит, кефир, простокваша Аллергия к клешам домашней пыли, тараканам, дафнии Морепродукты (моллюски, устрицы, крабы, креветки, раки) Аллергия на домашних животных (эпителий кошки) Свинина

Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines Рекомендация 7. 1: Детям с Ig. E- опосредованной аллергией к БКМ с высоким риском развития анафилактических реакций показаны АК смеси, нежели глубокие гидролизаты. Основание: лучше предотвращают развитие анафилактических реакций Рекомендация 7. 2: Детям с Ig. E- опосредованной аллергией к БКМ с низким риском развития анафилактических реакций (отсутствие в анамнезе анафилактических реакций, хорошая переносимость смесей с ГГ) показаны глубокие гидролизаты, нежели АК смеси. Основание: высокая стоимость АК смесей Рекомендация 7. 3: Детям с Ig. E- опосредованной аллергией к БКМ рекомендуются глубокие гидролизаты, нежели соевые смеси. Основание: меньше побочных реакций. Соя не должна применяться в первые 6 мес. Жизни Рекомендация 7. 4: Детям с Ig. E- опосредованной аллергией к БКМ рекомендуются глубокие гидролизаты коровьего молока, нежели глубокие гидролизаты риса. Основание: большая доступность смесей на основе глубокого гидролиза молока, нежели риса Рекомендация 7. 5: действие смесей на основе глубокого гидролиза коровьего молока изучалось в лучше спланированных и проведенных исследованиях, нежели исследованиях соевых смесей.

«Диета каменного века» включает только те продукты, которые присутсвовали в рационе наших предков, живших более 10 тысяч лет назад Свежее или мороженное мясо Свежая или мороженная рыба Свежие овощи Свежие фрукты Заменители хлебных злаков (гречка) Напитки (ключевая вода, соки из разрешенных фруктов, чаи) Приправы (соль, перец, зелень) Растительные масла (оливковое, подсолнечное)

Другие виды диет: Бездрожжевая диета Диета без пестицидов Диета без пищевых добавков Диета без кукурузы

Гипоаллергенные профилактические смеси НАН ГА 1 и НАН ГА 2 НАН ГА 1 (Protect Start) Белки - частично гидролизованный сывороточный белок, обогащенный α- лактоальбумином Жиры – длиноцепочеченые полиненасыщенные жирые кислоты Углеводы – 100% лактоза + железо, цинк, селен, аргинин Низкое содержание фосфора Bifidum longum НАН ГА 2 ( Pronect Plus) Белки - частично гидролизованный сывороточный белок, обогащенный α - лактоальбумином Жиры – длиноцепочеченые полиненасыщенные жирые кислоты Углеводы – 100% лактоза + железо, цинк, селен, аргинин B. longum+ L. ramnosus

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНИЕ СЕМЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ У РОДСТВЕННИКОВ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ РОДСТВА ОТБОР УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ СЕМЕЙНЫМ АЛЛЕРГОАНАМНЕЗОМ В СООТВЕТСТВИИ С КРИТЕРИЯМИ ВКЛЮЧЕНИЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ АТОПИИ, ПОЛУЧАВШИХ РАЗНЫЕ ВИДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ НА ГРУППЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВСКАРМЛИВАНИЯ

Аллергенспецифические Ig. E-антитела к белкам коровьего молока в пуповинной крови детей с высоким риском развития атопии

Частота атопического дерматита у детей в возрасте 2 -2, 5 месяцев в зависимости от вида вскармливания * *-p<0, 05

Уровни Ig. E и Ig. G 4 -антител в сыворотке крови к цельному белку коровьего молока у детей в зависимости от вида вскармливания %

Частота атопического дерматита у наблюдаемых детей в возрасте 12 месяцев * *-p<0, 05

Профилактика пищевой аллергии

Пусть наши дети растут здоровыми!