Методы визуальной диагностики при патологии дыхательной системы. Особенности исследования у детей. Общая схема анализа патологических изменений в легких.
ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. Общие принципы лучевой диагностики. 2. Лучевая анатомия легких. 3. Методы визуальной диагностики легких: - рентгенодиагностика; - УЗИ; - МРТ. 4. Особенности анализа патологических изменений легких.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРВЫЙ ПРИНЦИП: всякое лучевое исследование должно быть обосновано. Главным аргументом в пользу выполнения лучевой процедуры должна быть клиническая необходимость получения дополнительной информации, без которой полный индивидуальный диагноз неосуществим.
ВТОРОЙ ПРИНЦИП: при выборе метода исследования следует учитывать лучевую (дозовую) нагрузку на больного. В инструкциях, документах Всемирной организации здравоохранения предусмотрено, что рентгенологические обследования должны обладать несомненной диагностической и прогностической эффективностью; в противном случае они являются напрасной тратой средств и представляют вследствие неоправданного применения радиации опасность для здоровья.
ТРЕТИЙ ПРИНЦИП: при лучевом обследовании следует придерживаться правила: «необходимо и достаточно» , избегая излишних процедур. Среди необходимых исследований надо двигаться от наиболее щадящих и необременительных, к более сложным и инвазивным (от простого к сложному). Но не забывать, что иногда приходится сразу идти на сложные диагностические вмешательства ввиду их высокой информативности и важности для планирования лечения больного.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИНЦИП: организация лучевого обследования требует учета экономических факторов ( «стоимостной эффективности методов» ). Приступая к обследованию больного, врач обязан взвесить экономические издержки. Цена некоторых лучевых исследовании столь велика, что неразумное применение их может сильно сказаться на бюджете лечебного учреждения. На первое место мы ставим пользу для больного, но при этом не имеем права игнорировать экономику лечебного дела. Не принимать ее во внимание означает неправильно организовывать работу лучевого отделения.
Сегментарное строение легких
Строение трахео бронхиального дерева Верхняя граница трахеи – на уровне 6 шейного позвонка. Нижняя граница трахеи (бифуркация) – на уровне 5 грудного позвонка. 1 – верхушечный сегмент верхней доли 6 – верхушечный 2 – задний сегмент верхней доли 7 - медиальнобазальный 3 – передний сегмент верхней доли 8 - переднебазальный 4 – наружный сегмент средней доли 9 – наружный 5 – внутренний сегмент средней доли 10 – задний базальный В левом легком: 1 -2 – задне-верхушечный; 4 – верхний; 5 – нижний
Строение сосудистой системы легких Сосуды легких представлены артериями и венами большого и малого круга кровообращения. В легких имеется 4 группы сосудов: А) 1. бронхиальная артерия и ее ветви; 2. бронхиальная вена и ее ветви (большой круг кровообращения); Б) 3. легочная артерия и ее ветви; 4. легочные вены (малый круг кровообращения). Сосуды большого круга осуществляют питание структур легких. Сосуды малого круга осуществляют газообмен.
Схема лимфатических узлов средостения по В. А. Сукенникову 1. Паратрахеальные узлы; 2. Трахеобронхиальные узлы; 3. Бифуркационные узлы; 4. Бронхопульмональные узлы; 5. Ветви легочной артерии; 6. Легочная вена.
Рентгеноанатомия легких Нормальные легкие прозрачны вследствие содержания большого количества воздуха, поэтому легочные поля представляют собой благоприятный фон для обнаружения патологических процессов и образований, чаще всего задерживающих рентгенологические лучи в большей степени, чем нормальная легочная ткань.
Проекция долей легких Наличие двух междолевых щелей справа и одной слева разделяет правое легкое на 3 доли, а левое – на 2. Правая верхняя доля начинается от верхушки и доходит сзади до заднего отрезка IV ребра, а спереди до переднего отрезка этого же ребра. Средняя доля занимает пространство между IV и VI ребрами спереди. Нижняя правая доля начинается на уровне заднего отрезка VI ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра, а сзади на два позвонка ниже.
Слева граница между долями проходит также от IV заднего до IV переднего ребра. Нижне передний отдел левой верхней доли, именуемый язычковой долей, эмбриологически, функционально и топографически соответствует правой средней доле, но в отличие от последней в большинстве случаев не отделяется междолевой щелью от верхней доли и образует с ней единое целое.
Легочные поля Под этим чисто рентгенологическим термином принято понимать ту часть рентгенограммы грудной клетки, где видна проекция легких. Для удобства описания легочные поля принято условно делить на пояса и зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят легочное поле на три пояса – верхний, средний и нижний. Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным краем и через середину внутреннего отрезка ключицы, проецирующего на фоне легочного поля, делят легочное поле на три зоны – внутреннюю, среднюю и наружную.
Легочный рисунок – понятие сугубо рентгенологи ческое. Под этим термином принято понимать совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корней до периферических отделов. Анатомическим субстратом легочного рисунка являются легочные сосуды. В силу уменьшения калибра кровеносных сосудов по направлению к периферии легочный рисунок наиболее богат в медиальных зонах, где располагаются корни легких и крупные сосудистые стволы. В средних зонах он становится несколько беднее вследствие прогрессивного уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных зонах рисунок практически не прослеживается, так как в периферических отделах легких сосуды настолько мелки, что не получают в норме раздельного изображения.
Корни легких Важным элементом нормальной рентгеноанатомии грудной клетки являются корни легких. Подавляющее большинство патологических процессов, развивающихся в легких, отражаются на состоянии корней и без учета этих изменений рентгенологическая картина не может считаться полной.
Корни легких Анатомическое или хирургическое понятие «корень легкого» и рентгенологический корень отнюдь не совпадают. Как известно, под термином корень, или ножка легкого, принято понимать совокупность анатомических элементов, входящих в легкое (или выходящих из него) на уровне ворот. Последние представляют собой воронкообразное углубление глубиной до 2, 5 см на медиастинальной поверхности легкого, расположенное на границе средней и задней трети передне заднего диаметра легкого. В состав анатомического корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и узлы, нервы, клетчатка.
Понятие «рентгенологический корень легкого» можно определить как совокупность сосудистых элементов, расположенных частично в воротах легкого, но большей своей частью в прилежащем к ним отделе легкого. Корень легкого занимает 2 межреберных промежутка от переднего отрезка II ребра до IV ребра имеет головку, тело, хвост. Левый корень расположен выше правого корня.
Диафрагма, или грудобрюшная преграда – это мышечно сухожильная пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Она имеет форму двух куполов с седлообразным вдавлением в центре – сердечной впадиной. Последняя вместе с вершинами куполов диафрагмы образует сухожильный центр, образованный сухожильными и эластическими волокнами; остальная часть диафрагмы – мышечная. В ней различают три отдела: грудинный, реберный и поясничный. Рентгенологически диафрагма имеет форму двух дуг, выпуклостью направленных кверху. При ортопозиции правый купол диафрагмы расположен на уровне V VI ребра (счет спереди), левый – на уровне VI –VII ребра.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки у детей Рентгенологическое изображение органов грудной клетки у детей грудного возраста имеет ряд особенностей. В прямой проекции грудная клетка относительно короткая. Ребра расположены почти горизонтально, а передние концы далеко отстоят от грудины. Ключицы лежат высоко и косо, прикрывая верхушки. Позвонки имеют овальную форму и небольшие размеры. Тень верхнего отдела средостения относительно шире, чем у взрослых и более старших детей, из за крупной вилочковой железы.
Сердце имеет относительно небольшие размеры; форма его закругленная, талия сглажена. На фоне срединной тени у грудных детей отчетливо вырисовывается изображение трахеи и главных бронхов.
Трахея располагается по средней линии, а бифуркация проецируется на уровне нижнего края III грудного позвонка. Корни легких находятся на одной высоте, относительно широки и на прямом снимке часто скрыты широкой срединной тенью. Легочный рисунок у детей грудного возраста представлен бедно. Для лучшего выявления его при рентгенографии рекомендуется применять острофокусную рентгеновскую трубку, мелкозернистые экраны и пленку. Диафрагма у грудных детей располагается на уровне V VI ребер. Левый купол диафрагмы находится на одном уровне с правым.
Лучевые методы исследования органов грудной полости Основные методы исследования: Рентгенография Рентгеноскопия (просвечивание) Флюорография КТ Дополнительные методы: Линейная томография Специальные методы: Бронхография ангиопульмонография По специальным показаниям: УЗИ МРТ Радионуклидная сцинтиграфия КТ ангиография МР ангиография
Рентгенография органов грудной клетки – наиболее распространенный метод медицинской визуализации легких, при котором изображение получают на рентгеновской пленке. Преимущества рентгенографии легких: 1. Высокая информативность в выявлении мелких деталей 2. Возможность объективизации, последующего сравнения и наблюдения. Рентгенограммы легких бывают обзорными и прицельными (рентгенография верхушек легких). Стандартным методом исследования легких является рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой).
Рентгеноскопия легких (просвечивание) – метод рентгенологического исследования, при котором изображение получают на светящемся флюоресцирующем экране. Преимущества метода: 1. Функциональные метод исследования 2. Общедоступный и экономичный метод исследования Недостатки метода: большая лучевая нагрузка недокументированный метод Просвечивание начинают с ортоскопии – исследование больного, находящегося в вертикальном положении. Ортоскопия позволяет исследовать больного в прямых, боковых и косых проекциях, а так же при наклонах.
Флюорография – метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флюоресцентного экрана или экрана электронно оптического преобразователя на фотопленку небольшого формата. При наиболее распространенном способе флюорографии уменьшенные рентгеновские снимки – флюорограммы получают на специальном рентгеновском аппарате – флюорографе. В этом аппарате имеется флюоресцентный экран и механизм автоматического перемещения рулонной пленки. Фотографирование изображения осуществляется посредством фотокамеры на эту рулонную пленку с размером кадра 70 х 70 или 100 х 100 мм.
Принцип флюорографии (схема)
Основным назначением флюорографии в нашей стране является проведение массовых проверочных рентгенологических исследований, главным образом для выявления скрыто протекающих поражений легких. Такую флюорографию называют проверочной или профилактической. Она является способом отбора из популяции лиц с подозрением на заболевание, а также способом диспансерного наблюдения за людьми с неактивными и остаточными туберкулезными изменениями в легких, пневмосклерозами и т. д.
Готовые флюорограммы рассматривают на специальном фонаре – флюороскопе, который увеличивает изображение. Из общего контингента обследованных отбирают лиц, у которых по флюорограммам заподозрены патологические изменения. Их направляют для дополнительного обследования, которое проводят на рентгено диагностических установках с применением всех необходимых рентгенологических методов исследования. Важные достоинства флюорографии – это возможность обследования большого числа лиц в течение короткого времени (высокая пропускная способность), экономичность, удобство хранения флюорограмм.
Томография – послойное рентгенологическое исследование Томография – это метод рентгенографии отдельных слоев человеческого тела. На обычной рентгенограмме получается суммационное изображение всей толщи исследуемой части тела. Изображения одних анатомических структур частично или полностью накладываются на изображение других. В силу этого теряется тень многих важных структурных элементов органов. Томография служит для получения изолированного изображения структур, расположенных в какой либо одной плоскости, т. е. как бы для расчленения суммационного изображения на составляющие его изображения отдельных слоев объекта. Отсюда название метода – томография (от греч. tomos – слой).
Эффект томографии достигается посредством непрерывного движения во время съемки двух или трех компонентов рентгеновской системы – излучателя, пациента, пленки. Чаще всего перемещают излучатель (трубку) и пленку, в то время как пациент остается неподвижным. При этом излучатель и пленка движутся по дуге, линии или более сложной траектории, но обязательно во взаимно противоположных направлениях.
Принцип традиционной (линейной) томографии (схема)
При таком перемещении изображение большинства деталей на рентгенограмме оказывается нечетким, размазанным. А резкое изображение дают только те образования, которые находятся на уровне центра вращения системы трубка пленка.
Томография – это дополнительный метод рентгенологического исследования, позволяющий уточнить структуру патологических образований.
Компьютерная томография При КТ детекторы регистрируют количество рентгеновских квантов, поглощенных каждым элементарным объемом исследованной части тела. Выделяемый срез рассматривается как состоящий из маленьких кубиков ткани (вокселы). Каждый детектор оценивает поглощение излучения в данном кубике. Компьютер подсчитывает среднюю величину поглощенной энергии и создает, как бы, карту коэффициентов поглощения излучения во всех кубиках.
• Для оценки относительных величин поглощения использую шкалу Хаунсфилда. По шкале Хаунсфилда за 0 принята плотность дистиллированной воды, за +1000 – плотность компактной костной ткани за 1000 – плотность воздуха.
Компьютерная томография легких Преимущества КТ легких 1. Получение послойных изображений высокого качества. 2. Высокая разрешающая способность по контрастности 3. Хорошая визуализация органов средостения 4. Измерение денситометрической плотности дает возможность оценить характер тканей (жировая ткань – 100 ЕД. Н. , жидкость без взвеси 0 10 ЕД. Н. и т. д. )
Компьютерная томография легких Справа - плевральное окно Слева – легочное окно
Бронхография Показания к бронхографии: подозрение на бронхоэктазы при недостаточно ясной картине на рентгенограммах и бронхограммах; необходимость точно определить долевое сегментарное распределение бронхоэктазов для выполнения постурального дренажа или перед оперативным вмешательством; необъяснимое кровохарканье; подозрение на аномалию бронхов; подозрение на бронхоплевральный свищ; установление объема поражения при нагноительных поражениях и после травм, если предполагают оперативное вмешательство; в отдельных случаях при уточнении характера бронхостеноза (например при раке легкого), если не получено подтверждение опухолевого роста при бронхоскопии с биопсией.
БРОНХОГРАММА КИСТОЗНЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ
Ангиография Ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Показания: подозрение на тромбоэмболию легочных артерий. Бронхиальная артериография – контрастное исследование бронхиальных артерий (большой круг кровообращения). Показание: кровохарканье или легочное кровотечение при неустановленной причине. Противопоказания для ангиографии: острые воспалительные заболевания, острые психические заболевания, повышенная чувствительность к йоду; очень тяжелое состояние больного (за исключением тромбоэмболии).
Ангиопульмонография
Ультразвуковое исследование легких Ввиду того, что ультразвуковые волны не проникают сквозь альвеолы, использование УЗИ в диагностике торакальных заболеваний ограничено. УЗИ является методом выбора при наибольших плевральных выпотах. Под контролем УЗИ можно проводить плевральную пункцию.
МРТ легких Преимущества МРТ 1. Возможность получения послойного изображения в различных плоскостях. 2. Хорошая визуализация органов средостения. 3. Хорошая визуализация сосудистых структур Недостатки МРТ легких 1. Плохая визуализация паренхимы легких 2. Кальцинаты плевры, легких, корней не дифференцируются на МРТ.
Схема изучения рентгенограммы • Оценка качества рентгенограммы – правильность установки больного, техническое выполнение рентгенограммы • Состояние грудной стенки – костный скелет, мягкие ткани, срединная тень; • Легочные поля – размер, симметричность изображения, наличие или отсутствие дополнительных теней и просветлений. • Корни легких – положение корней (в норме, смещены вверх, смещены вниз и т. д. ), размер (расширены, сужены, в норме), рисунок корня ( есть структура или не определяется), изменения корня (расширение, обеднение, деформация, гомогенизация, дополнительные образования и т. д. ) • Легочный рисунок – соответствует норме, усилен, обеднен, деформирован (детальная характеристика деформаций).
Для описания и изучения патологических изменений в легких применяется формула Почифора Инрикос По положение патологического образования. Положение в легких описывается по долям легких, сегментам или анатомическим ориентирам (например, на уровне головки корня легкого, в правом кардиодиафрагмальном углу и т. д. ) Чи число патологических образований (одно, два, множество и т. д. ) Фо форма (округлая, овальная, полуовальная, неправильная и т. д. ) Ра размеры (в мм, см)
Ин интенсивность патологического образования. Ри рисунок или структура патологического образования (однородная, неоднородная) Ко контуры патологического образования (четкие, нечеткие, ровные, неровные, фестончатые, лучистые, бугристые, полициклические и т. д. ) С – связь с корнем легкого. Патологическое образование может быть связано с корнем легкого или не связано с корнем легкого.
Выделяют 5 степеней интенсивности: 1. Малоинтенсивная тень – тень, по интенсивности соответствующая легочному рисунку 2. Среднеинтенсивная тень – тень, соответствующая по плотности корню легкого 3. Интенсивная тень – тень, соответствующая плотности тени сердца 4. Кальцинаты 5. Металлы
Рентгенологические синдромы заболевания органов дыхания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Очаговая тень (отдельные очаги и ограниченная диссеминация) Распространенная и диффузная диссеминация очагов Затемнение всего легочного поля Затемнение части легочного поля, не совпадающее с границами доли или сегмента (сегментов) Затемнение части легочного поля, совпадающее с границами доли или сегмента (сегментов) Округлая тень в легком Просветление всего легочного поля или его значительной части Ограниченное просветление, совпадающее с границами доли или сегмента (сегментов) Ограниченное округлое просветление Диффузное или распространенное усиление и деформация легочного рисунка; линейные и полосовидные тени Усиление и деформация легочного рисунка в части легочного поля Диффузное или распространенное обеднение легочного рисунка Увеличение внутригрудных лимфоузлов
Тотальное затемнение легкого Это снижение прозрачности легкого на всем его протяжении при сплошном поражении. При сохранении неизменной хотя бы небольшой части легкого затемнения называют субтотальными.
Для проведения дифференциальной диагностики между заболеваниями, дающими тотальное затемнение наиболее важные параметры: 1. Структура тени (однородная неоднородная) 2. Смещение органов средостения (в больную сторону, в здоровую сторону, не смещено)
Тотальное однородное затемнение дают • 1. Ателектаз легких – это спадение легкого, обусловленное нарушением проходимости бронха. Выключенное из вентиляции легкое спадается и уменьшается. Органы средостения смещаются в сторону затемнения
Тотальное однородное затемнение дают 2. Тотальный выпотной плеврит – скопление большого количества жидкости в плевральных полостях. Органы средостения смещены в здоровую сторону.
Тотальное однородное затемнение дают 3. Тотальная пневмония легкого встречается редко. Органы средостения не смещены.
Тотальное неоднородное затемнение 1. Цирроз всего легкого — результат тяжелого поражения его воспалительным процессом в прошлом. Часто его причиной является распро страненное туберкулезное поражение легкого, всей плевры, выраженные множественные бронхоэктазы (туберкулезный, плеврогенный, бронхоэктатический циррозы).
Тотальное неоднородное затемнение 2. Диафрагмальная грыжа – органы брюшной полости (кишечник, желудок) смещены в грудную полость. Органы средостения смещены в здоровую сторону.
Ограниченно е затемнение
Среднедолевая пневмония
Кольцевидная тень
Кольцевидная тень
Абсцедирующая пневмония
ОЧАГОВЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКИХ Очаговые затемнения легких — это мелкие затемнения легочной ткани диаметром 0, 5— 1, 5 см, которые могут быть одиночными, состоять из нескольких (2— 5) теней или множества разных теней, занимающих на прямой рентгенограмме груди 1— 2 межреберья. При некоторых заболеваниях могут возникать разные варианты патологических очагов в легких в зависимости от выраженности процесса (туберкулез, метастазы, паразитарные поражения). Они располагаются в разных местах легких, как группами, так и на значительном расстоянии один от другого. При их анализе важно характеризовать их так, как описано выше.
В случае доказанной продолжительной по времени стабильности рентгенологической картины очага в легком остается думать о следующих наиболее часто встречающихся патологических состояниях: • опухоль (доброкачественная или злокачественная); • видимый одиночный метастаз; • туберкулома; • внедрившийся растущий бесформенный паразит; • ревматический узел; • заполненный жидким содержимым бронхоэктаз; • артериальная аневризма; • инородное тело; • кальцинат.
Аспирация инородного тела
Следует помнить о редко встречающихся одиночных мелких инфильтратах при болезнях крови и лимфатической системы (лейкоз, лимфогранулематоз). Опухолевый узел может быть следствием роста злокачественной или доброкачественной опухоли, теневая картина которых имеет особенности. Чаще встречают злокачественное новообразование — периферический рак.
Каждый появившийся относительно стабильный мягкотканный очаг в легком у человека старше 40 лет в первую очередь должен настораживать врача в отношении возможности превращения группы ранее невидимых опухолевых клеток в рентгенологически выявляемый периферический рак легкого. Чем меньше опухолевый узел, тем больше его нечеткость, бесформенность, смазанность из за перемежающихся в месте поражения разрастающейся опухолевой и разрушающейся легочной ткани. Именно в этом периоде опухолевый очаг весьма похож на пневмонический, ателектатический очаг.
С увеличением опухолевого узла контуры его становятся более четкими. Появляется их бугристость — картина единого конгломерата из нескольких образований. Местами возникают лучеподобные выросты. Структура очага становится более однородной, так как инфильтрат состоит уже полностью из опухолевых клеток. Заметных изменений в окружающей легочной ткани в этой стадии развития опухоли выявить не удается.
Из числа доброкачественных опухолей легких одиночную очаговую тень на рентгенограммах их редко дают мелкие внебронхиальная аденома и гамиртохондрома. Они имеют шаровидную форму, хорошо очерченные контуры и могут располагаться в любом отделе легкого. Распада в них не наблюдают. Гамартохондрома может содержать участки обызвествления чаще в виде отдельных зерен. Реже встречают тотальную кальцинацию опухоли. Доброкачественные опухоли растут медленно, их размеры годами могут оставаться прежними.
Туберкулому чаще наблюдают в молодом возрасте. Она локализуется преимущественно в 1— 11 сегментах легких в подплевральных отделах на границе сегментов, долей легких. При таких размерах тень туберкуломы обычно прослеживают на неизмененном фоне легочной ткани. Редко рядом с ней находят фиброзные изменения или свежие очаги отсева (рядом с кальцинатами может развиваться и периферический рак). Интенсивность тени туберкуломы несколько выше, чем опухоли таких же размеров.
Эхинококкоз легкого • Множественные эхинококковые кисты легких. • Можно спутать с метастазами
Из кист одиночные очаговые тени формируют чаще ретенционные. Паразитарные кистозные образования и растущие бесформенные паразиты (цистицерки) в легких почти всегда множественные. В начальном периоде ретенционная киста — это участок обтурированного расширенного бронха, заполненного секретом. В осевой проекции он формирует круглую тень, в других — удлиненные затемнения.
Метастатические, септические и паразитарные очаги чаще рассредоточены по обоим легким на значительном расстоянии один от другого. Пневмония может локализоваться в любых сегментах легких. Туберкуломы гнездятся в верхних, бронхоэктазы — в нижних долях легких, аллергические и инфарктные очаги — в средних отделах их. Расположенные рядом очаги наблюдают при воспалительном, реже — при аллергическом процессе, эмболии ветвей легочной артерии и метастазах опухолей в легкие. Склонны к слиянию воспалительные очаги, особенно при туберкулезном процессе, распростра няющемся бронхогенно.
Очаговая пневмония
КРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКИХ Круглые затемнения легких — это изображения объемных образований в легких шаровидной и близкой к ней формы размером более 1, 5 см. Увидев круглое затемнение на фоне легочного поля, в первую очередь необходимо убедиться в том, что патологический очаг расположен в легком, особенно если он локализуется в периферических отделах груди. Внелегочные шаровидные образования обычно располагаются у краев легкого: в грудной стенке, в средостении, в области диафрагмы. Как правило, они имеют полушаровидную форму, примыкая широким основанием к соответствующим органам.
Междолевый осумкованный плеврит
КРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКИХ
Патоморфологическим субстратом круглого легочного затемнения могут быть три процесса, включающих следующие нозологические формы. 1. Инфильтрация: • шаровидная форма пневмонии; • эозинофильный инфильтрат, • послепневмоническая индурация; • туберкулезный инфильтрат; • инфильтративно пненмоническая туберкулома; • силикотический узел (силикотуберкулома); • инфаркт легкого; • микотический инфильтрат.
2. Рост патологической ткани: • периферический рак; • одиночный метастаз опухоли; • доброкачественные опухоли; • гранулематоз Вегенера. 3. Жидкость (жидкая масса) в замкнутой полости: • заполненные кисты легкого; • осумкованный междолевой выпот; • недренированный абсцесс легкого; • внутрилегочная гематома; • артериальная аневризма; • заполненная блокированная туберкулезная каверна (как разновидность туберкуломы); • инкапсулированный казеоз (как разновидность туберкуломы).
Множественные круглые тени в легких дают: • туберкуломы; • метастазы злокачественной опухоли; • эозинофильные инфильтраты; • кисты (чаще альвеококкоз); • множественные инфаркты (редко); • множественные гамартомы (редко); • гранулематоз Вегенера; • лейкоз, лимфогранулематоз (редко).
Наиболее часто (до 95%) шаровидные образования в легких обусловлены новообразованиями и воспалительными изменениями. Основными среди них являются четыре процесса: • периферический рак легкого; • туберкулома; • доброкачественные опухоли и заполненные кисты; • шаровидная пневмония и недренированный абсцесс легкого. Между ними и проводят дифференциальную диагностику.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ В ЛЕГКИХ Диссеминированные затемнения в легких — это множественные мелкие тени в легочной ткани размером 1— 3 мм (редко достигающие 5 мм), распределенные (рассеянные) по обоим легким. Как правило, они занимают более двух межреберий с обеих сторон и часто покрывают легочные поля субтотально или тотально. Воспалительные диссеминированные процессы (пневмонические и бронхогенные туберкулезные) могут быть односторонними.
Остановимся на патологических процессах, ведущих к образованию истинных диссеминированных очагов в легких. Основными из них являются: • острая мелкоочаговая пневмония; • диссеминированный туберкулез; • метастатический милиарный карциноматоз; • саркоидоз II стадии; • узелковый пневмокониоз; • гемосидероз; • альвеолярный микролитиаз легких; • паразитарные заболевания; • ингаляционные поражения; • аспирационные осложнения.
Интерстициальная пневмония
Острая мелкоочаговая пневмония довольно часто приводит к появлению диссеминированных затемнений в легких, но она доставляет меньше диагностических трудностей, так как имеются характерные анамнестические данные, клиническая картина острого заболевания и быстрая наглядная клиническая и рентгенологическая динамика. С одинаковой частотой такая пневмония поражает одно и оба легких. Она может локализоваться в любых их долях. Очаги без четких контуров, имеют мономорфный характер.
Диссеминированный туберкулез легких представляет собой обширное поражение их множественными мелкими туберкулезными бугорками, густо, нередко равномерно, расположенными в легочной ткани. Появление диссеминированных очагов в легких обусловлено массовым заносом микобактерий туберкулеза в их ткань из уже имеющегося очага в организме гематогенным или бронхогенным путями.
В клинико рентгенологической картине диссеминированного туберкулеза легких различают два варианта течения: острое и хроническое. Острая форма заболевания характеризуется выраженными клиническими симптомами и сопровождается появлением диссеминации милиарных или мелких очагов с тотальным поражением легких. Ее течение зависит от количества туберкулезных бугорков в легких, времени их возникновения и длительности существования. При колоссальном количестве участков поражения в случае гематогенного заноса микобактерий узелки мелкие (1— 2 мм), мономорфные, но четко очерченные. Они равномерно тотально обсеменяют оба легких. Их вид напоминает картину равномерно рассыпанного проса, откуда и возник термин «милиарная» , или «просовидная» , диссеминация.
Милиарный туберкулез легких
Хронический диссеминированный туберкулез
Саркоидоз • КТ хорошо демонстрирует множественные узелки в легких и другие изменения
Просветление в легочном поле Варианты синдрома просветления всего или части легочного поля: 1. Недоразвитие левого легкого; 2. Обтурационное вздутие левого легкого; 3. Правосторонний пневмоторакс; 4. Гигантская воздушная киста в правом легком.
ПНЕВМОТОРАКС На рентгенограмме – левосторонний пневмоторакс. Видна тень коллабированного легкого. На фоне просветления отсутствует легочный рисунок.
ПНЕВМОТОРАКС
ГИДРОПНЕВМОТОРАКС
ПНЕВМОТОРАКС
ГИДРОПНЕВМОТОРАКС
ГИДРОПНЕВМОТОРАКС
ПНЕВМОТОРАКС
ПНЕВМОТОРАКС
ГИДРОПНЕВМОТОРАКС
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ Тени корней легких могут увеличиваться в поперечнике, удлиняться, уменьшаться, затемняться и просветляться. Может изменяться их подвижность, они могут смещаться в разные стороны. В составе их изображения могут появляться полицикличность контуров, добавочная центробежная лучистость. Все возможные дополнительные тенеобразования в корнях легких обусловлены четырьмя многогранными патологоанатомическими субстратами: — изменением просвета легочных кровеносных сосудов и плотности их стенок; — патологическими образованиями в бронхах; — гиперплазией лимфатических узлов; — уплотнением клетчатки ворот легких.
Синдром нарушения бронхиальной проходимости. Причины: инородное тело; перибронхиальная опухоль или отек, деформация стенок бронха; вдавление лимфоузлов; эндобронхиальная опухоль
Различают 3 степени нарушения бронхиальной проходимости (по Джексону): 1 степ. – частичная закупорка бронха (гиповентиляция легкого) 2 степ. – клапанный механизм закупорки бронха (гипервентиляция легкого) 3 степ. – полная обтурация бронха (ателектаз легкого)
Скачать презентацию Методы визуальной диагностики при патологии дыхательной системы Особенности
легкие ноябрь 2013.ppt