Методы устранения боли Выполнила студентка КГМУ Нуждина Жанна

Методы устранения боли Выполнила студентка КГМУ Нуждина Жанна 2015

Устранение боли Медикаментозным путем Немедикаментозным путем

1. Устранение причины боли (сдавления, отека, компрессии) НПВС 2. Снижение возбудимости нейронов спинального и церебрального уровня противосудорожные препараты 3. Активация антиноцицептивной системы Антидепрессанты 4. Миорелаксация миорелаксанты 5. Блокирование проведения болевых импульсов анальгетики

• Воздействия альгогенов и связанных с ними последствий ( отека, повышение чувствительности болевых рецепторов к химическому/термическому раздражению): 1. Гистамина 2. Лейкотриенов 3. Простогландинов 4. Брадикининов 5. Эндотелина, субстанции Р, нейрокинина А и др.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) • ЦОГ -1(желудок, почки, эндотелий, тромбоциты) • ЦОГ-2 (непосредственно в зоне воспаления, участвует в развитии болевого синдрома и воспалительного процесса). Блокада способствует блокированию передачи болевого импульса на уровне СМ.

НПВС Ингибиторы ЦОГ-1, ЦОГ-2 (неселективные) Преимущественно действующие на ЦОГ-2 Ацетилсалициловая кислота(аспирин) Декскетопрофен(дексалгин) Диклофенак(вольтарен, диклоран) Ибупрофен (нурофен, бруфен) Индометацин Кетопрофен (кетонал, флексен) Кеторолак (кетонал, кетонов, торадол) Лорноксикам ( ксефокам) Напроксен (напросин) Мелоксикам (мовалис, амилотекс) Немисулид (найс, немулекс) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб (целебрекс)

Показания для НПВС 1. Инсульт ( ацетилсалициловая кислота, как антиагрегант) 2. Мигрень ( лорноксикам(при приступе), ацетилсал. к-та, напроксен, индометацин(индометацинчувствительные боли) 3. Вертеброгенный болевой синдром (диклофенак, ибупрофен, лорноксикам и др. )

Показания для НПВС 4. Умеренные и интенсивные боли (кетопрофен, кеторолак) 5. Суставно – мышечные боли ( напроксен) 6. Симптоматическое лечение болевых синдромов ( мелоксикам, нимесулид, целекоксиб – ингибиторы ЦОГ-2)

Анальгетики Общие Местные Наркотические Ненаркотические

Ненаркотические анальгетики блокаторы ЦОГ-3 • Жаропонижающее, анальгизирующее действие • Ингибируют ЦОГ-3 в ЦНС, блокируя синтез простогландинов в ЦНС • Снижают интенсивность процессов ПОЛ при воспалении • Стабилизируют мембраны клеток.

Ненаркотические анальгетики (парацетамол) • Боли слабой и умеренной интенсивности (в том числе мигрень, боль в спине)

Ненаркотические анальгетики (МЕТАМИЗОЛ) • Угнетает ЦОГ, препятствует проведению бол. импульсов по проводящим путям, повышает порог болевой чувствительности, жаропонижающее д-е. • Боли любого генеза

Ненаркотические анальгетики (КЕТАМИН) • Антагонист глутаминоных NMDAрецепторов, блокируют передачу бол. сигнала из СМ в высшие мозговые центры ( в ПМ) • Вызывает диссоциированную анестезию с частичной утратой сознания, снотворный эффект • Для лечения труднокупируемой невропатической боли

Ненаркотические анальгетики (ФЛУПИРТИН ( КАТАДОЛОН)) • Активатор потенциалнезависимых Кканалов, непрямой антагонист NMDAрецепторов • Миорелаксирующее действие • Болевые синдромы, сопровождаемые мышечным спазмом

Наркотические анальгетики • Агонисты опиоидных рецепторов, блокируют проведение болевых импульсов • Вызывают зависимость • Используются при интенсивной боли • Делятся на агонисты, агонисты-антагонисты, частичные агонисты

Наркотические анальгетики(Морфин) • Подавляет все виды болевой чувствительности • При острой интенсивной боли, для купирования возбуждения (ЧМТ) • Угнетает дыхательный центр

Наркотические анальгетики (Фентанил) • В 400 раз сильнее морфина • При интенсивной боли, в виде пластырей при средней и сильной хронической боли

Наркотические анальгетики (тримеперидин (промедол)) • Аналогичен морфину, но меньше побочных эффектов • Используется при интенсивных болях, ЧМТ, злокачественных образованиях

Наркотические анальгетики (ТРАМАДОЛ) • Агонист опиодиных рецепторов, тормозит обратный захват серотонина и НА) • В 10 раз слабее морфина • Острая и хроническая боль любой этиологии

Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты • Снижают возбудимость нейронов церебрального и спинального уровней • Повышают эффективность других ингибиторов нейрональной сети (в т. ч. ГАМК)

Противосудорожные препараты По принципу действия : • Средства, блокирующие Na-каналы • Средства, блокирующие Са-каналы L-типа • Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему • Средства, понижающие активность глутаматергической системы

Противосудорожные препараты(Карбамазепин) • Антиневралгический эффект развивается через 8 -72 часа • Применяется при невралгии тройничного, лицевого нервов

Противосудорожные препараты (ЛАМОТРИДЖИН( Ламиктал)) • При невралгии тройничного нерва

Противосудорожные препараты (ГАБАПЕНТИН) • При невропатической боли ( прежде всего постгерпетическая невралгия и болезненная полиневропатия)

Противосудорожные препараты (ПРЕГАБАЛИН (Лирика)) • Аналог габапентина • При невропатической боли (постгерп. невралгия, поневропатия), невралгия языкоглоточного нерва, фибромиалгия, синдром беспокойных ног

Антидепрессанты

Антидепрессанты • Активируют антиноцицептивную систему вследствие увеличения концентрации серотонина в ядрах ретикулярной формации • Нормализуют настроение, • Устраняют связанное с болью эмоциональное напряжение, изменяют отношение пациента к боли

Антидепрессанты (АМИТРИПТИЛИН) • Блокирует захват НА и серотонина, повышение их концентрации в синаптической щели, усиление тормозного влияния серотонина на лимбическую систему, блок Na, глутаматных NMDA-рецепторов • При хронических болевых синдромах(в т. ч. Диабетической полиневропатии), мигрени

Миорелаксанты • Используются при болезненном мышечном гипертонусе

Миорелаксанты (БАКЛОФЕН) • Агонист ГАМКрецепторов, угнетающий спинальные рефлексы • При невралгии тройничного нерва, мышечно-тонических болевых синдромах

Миорелаксанты (ТИЗАНИДИН (сирдалуд, тизанил)), ТОЛПЕРИЗОН • Агонист а 2 адренорецепторов, снижает выброс возбуждающих аминокислот из вставочных нейронов • Болезненные спазмы мышц при заболеваниях позвоночника, головная боль напряжения, невропатические боли

Немедикаметозные методы акупунктура; чрескожная электронейростимуляция; стимуляция спинного мозга; физиотерапия; биологическая обратная связь; психотерапия; реже блокады и нейрохирургические методы лечения (разрушение зоны вхождения заднего корешка), блокирующие поступление афферентной ноцицептивной афферентации. • ПИР • Ботулинотерапия • •

• Раздражающее воздействие на акупунктурные точки. • В зоне таких точек наблюдается усиление кровообращения, более высокий гормональный фон, повышенная чувствительность на действие раздражителей. Кожа над местом расположения биологически активной точки более тонкая, а под кожей расположена сложная сеть кровеносных сосудов и нервных окончаний. • снижает интенсивность болевого синдрома • уменьшается воспалительный процесс • снимается мышечный спазм. Акупунктура

Показания к иглоукалыванию • • • Невралгия тройничного нерва Головные боли Невралгия седалищного нерва Межреберная невралгия и др. Постгерпетическая невралгия

Физиотерапия • Электрофорез лекарственных веществ(новокаин, салицилат, витамин В 1) • Чрескожная электронейростимуляция • Магнитотерапия • Парафин, озокерит, лечебная грязь (Эти вещества, долго сохраняющие тепло, применяют, если невралгия связана с нарушениями обмена веществ, поражениями костей и суставов, с некоторыми неострыми воспалительными изменениями в тканях. В процессе такого лечения усиливается кровообращение, улучшаются питание и функция ткани. )

Физиотерапия • Массаж ( при застое лимфы и крови в результате ограничения движения при боли, который усиливает боль) • Диадинамический ток(тройничный н. ) • УВЧ-терапия • Амплипульстерапия (невралгия языкоглоточного нерва, тройничного)

Биологическая обратная связь (БОС) • вид терапии, при которой к телу пациента подключают приборы, считывающие информацию о различных физиологических процессах в организме. Пациент наблюдает за показаниями приборов, что способствует осознанию телесных функций, которые обычно происходят автоматически. Большинство этих процессов регулируются вегетативной нервной системой, в том числе сердечный ритм, артериальное давление, температура тела, колебания волн головного мозга, дыхание и мышечный тонус. • Для наблюдения за физиологическим состоянием организма необходимо специальное оборудование. Пациент следит за индикаторами приборов и учится управлять теми телесными функциями, которые вызвали недомогание (в большинстве случаев возникшее из-за стресса).

БОС

Показания к БОС: • • - хронические болевые синдромы: Головная боль напряжения Мигрень Боль в позвоночнике Боли в мышцах

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), • или короткоимпульсная электроанальгезия • метод лечебного воздействия на рецепторный аппарат кожи, чувствительные афферентные проводники электрическими токами низкой частоты, импульсы которых по форме, длительности и частоте следования соизмеримы с импульсами, идущими по афферентным толстым миелинизированным нервным волокнам от периферии в ЦНС, • в результате чего через спинальные механизмы блокируется болевая им пульсация из патологического очага, увеличивается локальный кровоток, местная трофика и обменные процессы.

• Поток низкочастотной электрической импульсации с кожных покровов во время процедуры поступает в спинной мозг по толстым миелинизированным афферентным нервным волокнам (волокна А, скорость проведения возбуждения по ним 120 м/с). Упорядоченная импульсации с периферии способна возбуждать нейроны желатиновой субстанции задних рогов спинного мозга и блокировать на этом уровне проведение болевой импульсации в ЦНС, поступающей из патологического очага по тонким немиелезированным афферентным нервным волокнам с малой скоростью проведения возбуждения по ним (волокна С, скорость проведения возбуждения 1 м/с). При многократном воздействии на кожные покровы низкочастотным импульсным током полностью инактивируется болевая импульсация из патологических очагов. • Активация нейронов противоболевых структур сопровождается стимуляцией звеньев супраспинальной системы и выделением структурами мозга эндорфинов, которые вызывают торможение болевой импульсации. Ослабление острой боли и в меньшей степени хронического болевого синдрома отмечается непосредственно во время процедуры и в последующем удерживается в течение 1 -4 ч после нее.

Чрескожная электронейростимуляция • острый болевой синдром (корешковый и рефлекторнотонический) при остеохондрозе позвоночника; • невралгия тройничного, языкоглоточного, затылочного, межреберного нерва; • постгерпетические боли; • посттравматические невралгии, каузальгии, фантомные боли; • невропатия лицевого нерва; • деформирующий артроз суставов, артриты различной этиологии; • распространенный псориаз.

Стимуляция спинного мозга Эффект достигается при помощи электрических импульсов, которые доставляются электродами, имплантированными в эпидуральное пространство. • Электрические импульсы активируют тормозящие боль нейроны в заднем роге спинного мозга, в результате чего чувство боли уменьшается; • Стимуляция также вызывает парестезию (ощущение мягкой приятной вибрации) в зоне, откуда происходит боль, и ее округе;

Стимуляция спинного мозга Нейростимулятор, или имплантируемый генератор импульсов имплантируется подкожно, и вырабатывает электрические импульсы, необходимые для унилатеральной или билатеральной стимуляции. Удлиннитель - тонкий изолированный провод, имплантируют подкожно, соединяя электрод с нейростимулятором. Электрод имплантируется в эпидуральное пространство(между позвонком с твердой мозговой оболочкой), при этом контакты электродов находятся достаточно близко к заднему рогу спинного мозга, чтобы осуществлять стимуляцию толстых миелиновых нервных волокон. Пульт пациента, программатор врача

Стимуляция спинного мозга показания: • 1. Невропатическая боль: - Синдром «оперированного позвоночника» или постламинэктомический синдром; - Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) I и II типов; - Болезненные радикулопатии в сочетании с или без болей в пояснице; - Диабетическая невропатия; - Постгерпетическая невралгия. • 2. Невропатическая боль вследствие поражения одного или нескольких периферических нервов • 3. Деафферентационные боли: - Боль в культе; - Боли вследствие травмы позвоночника; - Стенозы позвоночного канала;

Ботулинотерапия • Токсин ботулизма — это белок, который является потенциальным нейротоксином и вырабатывается анаэробными бактериями Clostridium botulinum. В больших дозах ботулотоксин способен вызывать диффузные мышечные параличи, вегетативные нарушения с вероятным летальным исходом, что наблюдается при ботулизме.

Механизмы ботулинотерапии • Ослабление длительного мышечного сокращения мышц в зоне инъекций БТА приводит к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов (болевых рецепторов) и кровеносных сосудов мышц; снижается высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов. • изменение активности супраспинальных проекций афферентов мышечных веретен приводит к изменению активности чувствительных систем на уровне ЦНС. • Ретроградный транспорт БТА и/или его метаболитов в ЦНС приводит к высвобождению энкефалинподобных веществ в стриатуме, субстанции Р и энкефалина в спинном мозге и ядрах шва. • Подавление высвобождения не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров, таких как CGRP, субстанция Р, что позволяет модулировать сенсорный афферентный поток. • Подавление нейрогенного воспаления — важного фактора патогенеза болевых синдромов.

Ботулинотерапия (показания): • миофасциальные и мышечно-тонические синдромы (шейно-грудной и поясничнокрестцовый отдел позвоночника) • нейропатическую боль, • боли при «хлыстовых» травмах, • головная боль напряжения • Мигрень

Постизометрическа • я релаксация (ПИРЫ) Занятия проводятся ежедневно по 15 -45 минут в зависимости от заболевания и состояния пациента курсом, состоящим из 10 процедур. • Вначале мышца приводится в состояние преднапряжения — растягивания, максимально возможного без выраженных болевых ощущений. Перед дальнейшим растягиванием мышцы сделать минимальное движение в противоположном направлении и «удерживать» его в течение 10— 20 секунд. Это движение может быть изометрическим, т. е. без перемещения в пространстве (например, давление на опору в направлении, противоположном последующему растягиванию), или едва обозначенным (например, подъем носка выпрямленной ноги на 1— 2 см). Во время выдоха спазмированную мышцу в течение 10— 30 секунд растягивают до нового появления напряжения или ощущения болезненности

Показания для ПИР • при болевых синдромах в области суставов, мышечно-тоническом синдроме; • при наличии локального гипертонуса; • при неврологических проявлениях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. • При межреберной невралгии • Мигрень, головная боль • Ишиас (воспаление седалищного нерва)

Блокады

Блокады Локальные Сегментарные Непосредственно в зоне поражения В проекцию определенных сегментов позвоночника околосуставные периневральные

Механизм • Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам. • Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.

Эффекты блокад • Быстрый обезболивающий эффект • Минимальные побочные эффекты • Возможность многократного применения (что позволяет добиться стойкого эффекта) • Комплексные терапевтические эффекты (снятие спазма, напряжения, воспаления, отека)

Показания • болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др.

Анестетики при блокаде • Бупивакаин( самый длительный и токсичный) • Лидокаин (самый популярный, мало побочных действий, выраженный эффект) • Прокаин (новокаин)(min токсичность, не сильный и не продолжительный, вызывает аллергические и сосудистые р-ции) • Тримекаин – подобие лидокаина, но слабее

Литература • http: //www. medicalj. ru/maneuver/conservativetreatment/452 -therapeutic-blockade - блокады • Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочное пособие. Левин • Неврология и нейрохирургия. Гусев • Фармакология. Харкевич • Многочисленные сайты в просторах интернета