Методы пластики пахового канала Основные принципы пластики

Методы пластики пахового канала

Основные принципы пластики • После вправления грыжи и удаления грыжевого мешка необходимо проведение пластики пахового канала для предотвращения рецидива. • Ранее считалось, что при косых грыжах следует укреплять переднюю стенку, при прямых или косых с выпрямленным каналом – пластику задней стенки. • В настоящее время большинством авторов признается малая эффективность укрепления передней стенки, а также оправданность укрепления задней стенки при любых приобретенных паховых грыжах. • Целесообразен дифференцированный подход к выбору метода пластики.

Классификация методов пластики пахового канала • Натяжные методы: операция Marcy, Бассини, Шоулдайса, Постемпского, Mc. Vay и др. • Ненатяжные методы: – Пластика собственными тканями: операция Desarda, пластика лоскутом широкой фасции по Kirschner, пластика по Холстеду, Маттсону и др. – Пластика синтетическим имплантатом: пластика по Лихтенштейну и ее различные модификации. • Лапароскопическая и эндовидеохирургическая пластика.

Классификация паховых грыж по Nyhus • I тип — косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. • II тип — косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. • III A — все прямые грыжи. • III В — косые грыжи с большим расширенным внутренним паховым кольцом. • IV тип – рецидивные грыжи.

Основным операционным доступом при открытой герниопластике является передний паховый внебрюшинный: разрез производится на 2 см выше и параллельно паховой связке, приходясь своим центром на проекцию глубокого пахового кольца.

Натяжные методы герниопластики показаны при молодом возрасте, относительно узком паховом промежутке, хорошем состоянии используемых анатомичесих структур.

Операция Marcy • Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция показана при грыжах I типа по Nyhus. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Пластика по Бассини Фиксация поперечной фасции, поперечной и внутренней косой мышц к паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается над семенным канатиком. По сведениям различных авторов, рецидивы при данном виде пластики наступают в пределах от 1 -2% до 15% случаев.

Техника пластики по Бассини Выделен семенной канатик, рассечена поперечная фасция, иссечен грыжевой мешок Швы захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, оба края поперечной фасции и паховую связку. Медиальный стежок также захватывает надкостницу лонного бугорка.

Техника пластики по Бассини В некоторых случаях, для укрепления медиальной части разреза, проводят подшивание края влагалища прямой мышцы живота (1) к надкостнице лонного бугорка (2).

Техника пластики по Бассини Варианты послабляющих разрезов: 1. Bloodgood (1890). 2. Wolfler (1892). 3. Halsted (1903). 4. Mc. Vay (1962). Если подшивание края прямой мышцы живота невозможно без натяжения, производят послабляющие разрезы на переднем листке ее влагалища.

Техника пластики по Бассини Швы затянуты, сформирована задняя стенка пахового канала. Сшиваются оба края апоневроза наружной косой мышцы живота, формируется наружное паховое кольцо.

Пластика по Шоулдайсу Рецидивы в 1 -4% случаев Отличия от пластики по Бассини: – формируется дупликатура поперечной фасции; – края поперечной и внутренней косой мышц подшиваются к паховой связке по отдельности.

Особенности техники пластики по Шоулдайсу Формирование дупликатуры поперечной фасции двумя рядами швов.

Особенности техники пластики по Шоулдайсу Фиксация поперечной и задней части внутренней косой мышцы к паховой связке. Фиксация передней части внутренней косой мышцы к паховой связке.

Пластика пахового канала по Mc. Vay Основная особенность: производится подшивание соединенного сухожилия поперечной и внутренней косой мышц к связке Купера.

Пластика по Постемпски Основной особенностью является ликвидация пахового канала и перемещение семенного канатика в подкожную клетчатку, а также смещение глубокого пахового кольца выше и латеральнее.

Ненатяжные методы пластики показаны в более старшем возрасте, при высоком паховом промежутке, рецидивных грыжах или истончении анатомических структур.

Техника пластики по Desarda Осуществляется укрепление задней стенки пахового канала лоскутом апоневроза наружной косой мышцы на ножках. Лоскут подшивается к краю внутренней косой или поперечной мышцы сверху, и паховой связке снизу.

Пластика лоскутом влагалища передней мышцы Холстед, Джед-Эстес, Маттсон, Штейн и другие авторы разрабатывали различные модификации пластики пахового канала с помощью лоскута прямой мышцы живота. Общим во всех методах было выкраивание треугольного, дугообразного или прямоугольного лоскута из переднего листка влагалища прямой мышцы, который затем смещают медиально и подшивают к различным анатомическим структурам, укрепляя заднюю стенку пахового канала.

• Преимущества пластики синтетическими имплантами: – Низкая частота рецидивов. – Возможность осуществления пластики даже без минимального натяжения тканей. – Менее выраженный болевой синдром и более быстрое восстановление трудоспособности. • Недостатки: – Стоимость имплантата. – Введение в рану чужеродного объекта. – По некоторым данным, увеличивается риск снижения детородной функции у мужчин, усиливается спаечные процессы.

Принципы пластики по Лихтенштейну Метод ненатяжной пластики с использованием полипропиленовой сетки. Имплантат фиксируется швами к передней поверхности внутренней косой мышцы и паховой связке. По сведениям различных авторов, рецидивы возникают в 0, 5 -4% случаев.

Техника пластики по Лихтенштейну Прорезь в “латеральной” части сетки используется для укрепления глубокого пахового кольца. Сверху сетка подшивается к передней поверхности внутренней косой мышцы, снизу – к паховой связке.

Пластика по методу “пробки и заплаты” (система Plug & Patch) Используется сетчатый имплантат в виде волана, который вводится в грыжевые ворота, затем устанавливается сетка по Лихтенштейну.

Пластика с использованием системы PHS Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала с использованием двухслойной синтетической сетки.

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (доступ через брюшную полость) Устанавливается сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, фиксируя его эндостеплером к связке Купера, подвздошно-лонному тяжу, краю влагалища прямой мышцы живота и поперечной фасции.

Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика. Операция осуществляется без вхождения в брюшную полость. Тупо создается первичное пространство в предбрюшинной клетчатке, туда вводится балонный дилятатор, проводится до места выхода грыжи, затем раздувается, искуственно создавая полость для эндоскопической операции. Далее устанавливается сетчатый имплантат.