МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Выполнила Никольская Н. М.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ
Острота зрения(ОЗ)- способность глаза видеть форму и четко различать его очертания. ОЗ определяется для каждого глаза, отдельно для дали и близи с линзами или очками пациента, дающими наилучшую коррекцию.
Сначала определяют ОЗ для дали Всегда начинают с правого глаза Если веки опущены (птоз), то с помощью пальца приподнимают веко выше зрительной оси. Если есть эрозия роговицы или блефароспазм, то закапывают местный анестетик.
ТАБЛИЦА СИВЦЕВА Для исследования остроты зрения пользуются таблицами Головина. Сивцева, в которых имеется 12 рядов знаков (букв и оптотипов колец Ландольта с разрывом) различной величины. Таблицы позволяют с расстояния 5 м определять остроту зрения от 0, 1 (верхний ряд) до 2, 0 (нижний ряд). При исследовании с другого расстояния (например, более близкого, если больной с 5 м не распознает знаки верхнего ряда) остроту зрения определяют по формуле: V=d/D , где V — острота зрения; d — расстояние, с которого проводится исследование; D — расстояние, на котором нормальный глаз видит данный ряд.
Таблица расcчитана для определения остроты зрения с расстояния 2, 5 метров. За среднюю норму принято считать остроту зрения равную 1. 0 (десятая строка таблицы)
ТАБЛИЦА ОРЛОВОЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ Таблица рассчитана для определения остроты зрения с расстояния 2, 5 метров. За среднюю норму принято считать остроту зрения равную 1. 0 (десятая строка таблицы).
ИССЛЕДОВАНИЕ БЛИЖНЕГО ЗРЕНИЯ • Если у пациента есть очки для близи, то просят их надеть • Каждый глаз исследуют отдельно • Пациент располагает таблицу для проверки зрения на расстоянии около 0, 3 м перед собой и читает самый мелкий текст, который может воспринимать без напряжения.
ПРОВЕРКА НА АСТИГМАТИЗМ Тест рассчитан для определения наличия астигматизма. Все линии при тестировании должны выглядить одинаково чёрными, если некоторые из них темнее, чем другие, у Вас астигматизм. Инструкция по проведению теста 1. Распечатайте тест в формате А 4. 2. Расположите лист на уровне глаз, на расстоянии 30 см. 3. Включите общее освещение в комнате. При проведении теста не наклоняйте голову и не щурьтесь. 4. Закройте ладонью правый глаз и посмотрите на линии, затем закройте ладонью левый глаз и повторите тест.
ТЕСТ АМСЛЕРА Тест Амслера (тест «Сетка Амслера» , или «Решетка Амслера» ) — процедура исследования зрения у людей для выявления патологии центральной области сетчатки (макулярной зоны), а также повреждений зрительного нерва. Тест помогает быстро выявить определённые нарушения зрения в центральном зрительном поле. Это очень важно при ряде заболеваний, которые лучше поддаются лечению на ранних стадиях.
Пациента просят держать изображение на расстоянии вытянутой руки и сфокусировать взгляд на черной точке в центре Проверяют каждый глаз отдельно. Пациент должен сообщить, выглядят ли линии деформированными (метаморфопсия) или отсутствуют (скотома). Просят его очертить зону искажений или отсутствия линий.
РЕШЁТКА АМСЛЕРА В НОРМЕ ТАК МОЖЕТ ВИДЕТЬ РЕШЕТКУ АМСЛЕРА БОЛЬНОЙ С МАКУЛОДИСТРОФИЕЙ
ТАБЛИЦЫ ИШИХАРЫ В тестах на цветовосприятие используются «псевдоизохроматические» таблицы Ишихары. На этих таблицах нанесены пятна разных размеров и цветов, расположенные так, что они образуют буквы, знаки или цифры. Пятна разного цвета имеют одинаковый уровень светлоты. Лица с нарушенным цветовым зрением не способны увидеть некоторые символы (это зависит от цвета пятен, из которых они образованы).
Нормальные трихроматы различают в таблице цифры 1 и 3 (13). Протанопы и дейтеранопы читают эту цифру как 6.
Аномалоскоп — прибор для определения расстройств цветового зрения. Аномалоскоп устроен по принципу сравнения двух цветных полей, одно из которых имеет постоянно желтый цвет, другое, освещаемое красными и зелеными лучами, может изменять цветовой тон. При нормальном цветовом зрении исследуемый правильно устанавливает соотношения двух полей, при расстройствах цветового зрения — неправильно. В СССР изготовляют спектро-аномалоскопы Рабкина и Раутиана. Из зарубежных моделей наиболее распространен аномалоскоп Нагеля.
РЕАКЦИЯ ЗРАЧКА Оценка реакции зрачка на прямой свет (реакция на свет) и аккомодацию (реакция на приближение) важна для исключения неврологических заболеваний и поражений собственно зрительного нерва. Прямая зрачковая реакция – оценка выраженных поражений сетчатки и функции зрительного нерва.
ПРЯМАЯ ЗРАЧКОВАЯ РЕАКЦИЯ o o o Врач садится напротив пациента на расстоянии вытянутой руки Просит пациента смотреть вдаль мимо врача (расслабление аккомодации) Направляет пучок света в один глаз и оценивает сужение зрачка – прямая зрачковая реакция. Содружественная реакция – сужение зрачка другого глаза. Повторяют процедуру для другого глаза.
o o Перемещение светового пучка – определение относительного афферентного зрачкового нарушения, которое служит признаком повреждения зрительного нерва: Быстро переводит свет на правый глаз (пациент также смотрит вдаль); зрачок первого глаза должен сузиться, зрачок второго – сузиться в такой же степени; Повторяют перемещение света от одного глаза к другому для контроля.
НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ГЛАЗА Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния вспомогательных органов глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века, дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон).
ВЕКИ. Оценивают симметричность верхних век. При асимметрии определяют, опущено одно из них (птоз). Или, наоборот, присутствует ретракция другого века. Оценивают положение век относительно зрачка и роговицы Оценивают положение нижнего века: есть ли заворот (энтропион) или выворот (эктропион). Обращают внимание на наличие или отсутствие признаков воспаления (отёк, покраснение). Уточняют есть ли повреждение век. Оценивают наличие или отсутствие признаков выпадения ресниц, их рост. При необходимости выворачивают верхнее веко.
ЭТАПЫ ВЫВОРОТА ВЕРХНЕГО ВЕКА
НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ГЛАЗА. ПРОДОЛЖЕНИЕ При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагии (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние. При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит).
НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ГЛАЗА. ПРОДОЛЖЕНИЕ Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Вандер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).
ТЕСТ С «ПРИКРЫВАНИЕМ» Существует множество методик диагностики косоглазия. Самая простая из них – тест с «прикрыванием» . Доктор просит Вас фиксировать взглядом объект вдали и, поочередно прикрывая ладонью один из Ваших глаз, наблюдает за другим: не будет ли установочного движения. Если оно происходит кнутри, диагностируют расходящееся косоглазие, если кнаружи – сходящееся.
БИОМИКРОСКОПИЯ. ОСМОТР В ЩЕЛЕВОЙ ЛАМПЕ Биомикроскопия — это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора — щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа
Различают четыре способа биомикроскопии в зависимости от характера освещения: - в прямом фокусированном свете, когда световой пучок щелевой лампы фокусируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень прозрачности оптических сред и выявить участки помутнений; - в отраженном свете. Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности; - в непрямом фокусированном свете, когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения, благодаря контракту сильно и слабо освещенных зон; - при непрямом диафаноскопическом просвечивании, когда образуются отсвечивающиеся (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследовании угла передней камеры).
ГОНИОСКОПИЯ Гониоскопия — метод исследования угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы (лимбом), которое выполняют с помощью гониоскопа и щелевой лампы.
ЛИНЗА ГОЛЬДМАНА, УСТАНОВЛЕННАЯ НА НИЖНЮЮ ЧАСТЬ СКЛЕРЫ ЛИНЗА ГОЛЬДМАНА В РАБОЧЕМ ПОЛОЖЕНИИ
ЛИНЗА ГОЛЬДМАНА, УДЕРЖИВАЕМАЯ ТРЕМЯ ПАЛЬЦАМИ. Методика установки линзы: пациент смотрит вверх, врач прикладывает нижний край линзы Гольдмана к нижней части склеры, затем пациент переводит взгляд вперед, и линза смещается прямо на роговицу. Врач осматривает угол через самое короткое зеркало в трехзеркальной линзе. Удерживая линзу тремя пальцами одной руки врач легко может её вращать, при этом другая рука остается свободной для манипулирования щелевой лампой. Большой, указательный и средний пальцы удерживают линзу, двумя другими врач упирается в щеку пациента, чтобы контролировать мелкие движения головы.
ШИРОКОПОЛЬНАЯ ГОНИОЛИНЗА
Вид иридокорнеального угла через четырехзеркальную линзу Цейса
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ В ОБРАТНОМ ВИДЕ Офтальмоскопия в обратном виде производится в затемненной комнате. Источник света устанавливают слева от пациента, за его головой. Врач, располагаясь перед ним на удалении 50 см, приставляет к своему правому глазу зеркальный офтальмоскоп и отбрасывает свет в зрачок исследуемого глаза. Затем, добившись его свечения, он должен установить перед ним линзу, например в +13, 0 или +20, 0 дптр, на удалении, равном их фокусному расстоянию (соответственно 77 и 50 мм). Тогда лучи света, отраженные от осматриваемого участка глазного дна, падают на линзу и после преломления дают со стороны наблюдателя висящее в воздухе действительное, увеличенное, но перевернутое его изображение.
НАБОР ДЛЯ ОБРАТНОЙ ОФТАЛЬМОСКОПИИ
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ В ПРЯМОМ ВИДЕ Позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моно - или бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13— 16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриаза): правым глазом правый глаз пациента, а левым — левый. При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее — область желтого пятна (макулярную область), а затем — периферические отделы сетчатки.
Вид со стороны врача 1. Корпус; 2. Резиновая прокладка; 3. Окуляр; 4. Диск выбора линз; 5. Индикатор выбора линз; 6. Байонетный соединитель; 7. Выключатель/регулятор яркости; 8. Универсальная рукоятка;
Вид со стороны пациента Выходное/входное окно; Кольцо переключения диафрагм; Переключатель фильтра.
1. 2. 3. 4. 5. Асферическая оптика формирует плоский эллиптический луч. Траектория наблюдения. Благодаря кривизне роговицы корнеальный и роговичный рефлекс направляются вниз. Эллиптический световой луч входит через нижнюю часть зрачка. За передней камерой луч расходится и освещает большую площадь глазного дна.
Картина глазного дна в норме: 1)Диск зрительного нерва (в центре диска, более светлая - область экскавации); 2) Желтое пятно(макулярная область).
Стандартный набор для измерения внутриглазного давления (эластотонометр Филатова-Кальфа). В наборе есть грузики массой 5, 7. 5, 10 и 15 грамм. При обычной методике тонометрии используется грузик массой 10 грамм.
ТОНОМЕТРИЯ ПО МАКЛАКОВУ Проверенный временем способ измерения внутриглазного давления для диагностики глаукомы (используется около 120 лет). На обезболенную перед процедурой роговицу ставят грузик массой 5 или 10, реже 15 грамм с нанесенной краской (колларголом) на 1 секунду. По размеру отпечатка судят о степени ригидности роговицы и уровне внутриглазного давления. Один из самых точных на сегодняшний день способов измерения внутриглазного давления.
ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ЧЕРЕЗ ВЕКО (ТРАНСПАЛЬПЕБРАЛЬНО)
ПНЕВМОТОНОМЕТР Аппарат, позволяющий бесконтактным способом измерить внутриглазное давление. В отличие от тонометрии по методу Маклакова этот способ менее травматичен для роговицы, так как процедура заключается в том, что строго дозированная струя воздуха с определенной скоростью направляется на глаз и по скорости реакции ее с роговицей аппарат высчитывает внутриглазное давление. Как и у всех способов, у этого есть свои преимущества и недостатки. Преимущества - бесконтактность. Недостатки - возможно неточные измерения, например, из-за зажмуривания пациента. Во время зажмуривания внутриглазное давление повышается, поэтому могут получиться завышенные результаты. Задача пациента - фиксировать голову на подставке и смотреть прямо, не зажмуриваясь. Процедура безболезненна, но может вызвать испуг при первом измерении.
ПНЕВМОТОНОМЕТР
ТОНОМЕТРИЯ ПО ГОЛЬДМАНУ Эта наиболее точная методика признана в мире «золотым стандартом» тонометрии. Прибор оказывает минимальное воздействие на глаз – около 2 -3 грамм. Исследование проводится сидя за щелевой лампой.
ЭЛЕКТРОННАЯ ТОНОГРАФИЯ При глаукоме чаще всего снижается отток жидкости из глаза, однако в ряде случаев может быть увеличена и её продукция. Тонография - методика определения показателей оттока и продукции жидкости, позволяет ответить на эти вопросы. Исследование незаменимо в ранней диагностике глаукомы и выработке правильной тактики лечения.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ Периметрия – метод исследования поля зрения на сферической поверхности в целях определения его границ и выявления в нем дефектов (скотом). Исследование проводят при помощи специальных приборов — периметров, имеющих вид дуги или полусферы. Широко распространен периметр типа Ферстера. Это дуга 180°, покрытая изнутри черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы — от 0 в центре до 90 на периферии. Диск с делениями позади дуги позволяет ставить ее в положение любого из меридианов поля зрения. Освещенность 75 лк. Применяют белые объекты в виде кружков из бумаги, наклеенных на конце черных матовых палочек. Белыми объектами диаметром 3 мм пользуются для определения наружных границ поля зрения, диаметром 1 мм — для выявления изменения внутри этих границ; для цветной периметрии пользуются цветными (красный, зеленый и синий) объектами диаметром 5 мм, укрепленными на концах палочек серого цвета (коэффициент отражения 0, 2). Освещенность дуги не менее 160 лк.
Определение границ поля зрения проводят по 8 (через каждые 45°) или лучше по 12 (через 30°) меридианам. Аналогичным образом проводят и цветовую периметрию. Для выявления скотом пользуются объектом диаметром 1 мм и медленно перемещают его по дуге в различных меридианах, особенно тщательно в центральных и парацентральных участках поля зрения, где чаще всего наблюдаются скотомы. Результаты исследования переносят на специальную схему полей зрения.
НАСТОЛЬНЫЙ РУЧНОЙ ПЕРИМЕТР ПНР-03
АВТОПЕРИМЕТРЫ
ВНЕШНИЕ ГРАНИЦЫ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ДЛЯ ЦВЕТНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ.
Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют: кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Средние границы полей зрения на цвета следующие: кнаружи — на синий 70°, на красный 50°, на зеленый 30°; кнутри — 50°, 40° и 30°, кверху — 50°, 40° и 30°, книзу — 50°, 40° и 30° соответственно.
Изменение периферических границ поля зрения при глаукоме (кинетическая периметрия): а – сужение поля зрения с носовой стороны; б – концентрическое сужение;
РЕФРАКТОМЕТРИЯ Рефрактометрия глаза – исследование оптических свойств человеческого глаза, с помощью специальных приборов – рефрактометров. Данное исследование отличается от офтальмометрии, при которой определяется только преломляющая сила роговицы. Целью исследования является выявление таких заболеваний глаз, как миопия, гиперметропия или астигматизм. Рефрактометрия в настоящее время проводится на автоматических (компьютерных) аппаратах - рефрактометрах.
АВТОРЕФРАКТОМЕТРИЯ Пациент ставит голову на специальную подставку прибора и смотрит на картинку (домик, кораблик и т. п. ), которая становится то расплывчатой, то более четкой. Весь процесс повторяется несколько раз (обычно три) для каждого глаза, в результате чего определяется усредненное значение. В итоге, врачофтальмолог получает распечатку полученных данных, которые он использует для проверки остроты зрения (визометрии) с коррекцией. Пациентам можно рекомендовать брать себе копию результатов рефрактометрии глаза и сохранять их. Это позволяет определять изменения рефракции (например, прогрессирования близорукости) с течением времени.
ПОКАЗАНИЯ РЕФРАКТОМЕТРА SPH- это сферический компонет рефракции, он может быть, как со знаком "+" (дальнозоркость), так и "" (близорукость). То есть, в данном конкретном случае, на правом глазу имеется дальнозоркость +1. 0 диоптрии, а на левом близорукость 0. 5 диоптрии (такое может быть и называется анизометропия). CYL и AXIS - данные показатели относятся к такому понятию, как "Астигматизм", первый показатель (cyl) или "цилиндры" - показывает какая линза Вам требуется для коррекции зрения, а второй (axis) под каким углом её нужно выставлять. PD - межзрачковое расстояние.
ФУНДУС-КАМЕРА Цифровая фундускамера позволяет получать подробную информацию о состоянии глазного дна, а также осуществлять качественную автоматическую съемку (отдельные снимки или видео-серия). Цветное изображение глазного дна мгновенно отображается на отдельном 15 дюймовом мониторе, что фактически исключает возможность получения ошибок.
КЕРАТОТОПОГРАФИЯ Кератотопография – одно из ключевых исследований, проводящееся перед эксимерлазерными коррекциями зрения. Данное исследование позволяет детально исследовать поверхность роговицы: уточнить вид, степень и ось роговичного астигматизма. Дает возможность врачу 3 -х мерной визуализации полученных данных и сравнивать их в динамике благодаря обширной базе данных. Компьютерная кератотопография играет решающее значение в диагностике кератоконуса. Благодаря специальной компьютерной программе топограф позволяет расcчитать параметры сложных торических и жестких контактных линз.
Результаты после обработки компьютером выдаются в виде топографического рисунка ( «понижения» выведены синим цветом, «повышения» — желтым и красным, «равнины» — зеленым).
ПАХИМЕТРИЯ Пахиметрия роговицы - измерение толщины роговицы с помощью ультразвука либо оптики. Пахиметрия используется для: оценки степени отёка роговицы при нарушениях функции эндотелия оценки снижения толщины роговицы при кератоконусе планирования хирургических процедур мониторинга состояния глаза после пересадки роговицы
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С помощью ультразвукового Аскана определяются размеры передней камеры глаза, толщины хрусталика, размер глазного яблока и стекловидного тела. В-скан посредством двухмерного ультразвука выявляет повреждения глаза, с тех случаях когда они невидимы врачу-офтальмологу.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ ГЛАЗА: - повреждения глазного яблока, зрительного нерва; - выраженное снижение прозрачности оптических сред; - отслойка сосудистой оболочки и сетчатки; - подозрение на наличие внутриглазных инородных тел; - диагностика новообразований глазного яблока и орбиты; - определение размеров глазного яблока с целью исключения прогрессирования близорукости; - расчет оптической силы интраокулярных линз (искусственных хрусталиков); - динамическая оценка проводимого лечения.
На фотографии представлен ультразвуковая картина (В -метод) отслойки сетчатки.
Скачать презентацию МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Выполнила Никольская Н
диагностика.pptx