Методы обследования стоматологического больного ЛЕКЦИЯ Кандидат медицинский наук

Методы обследования стоматологического больного ЛЕКЦИЯ Кандидат медицинский наук, доцент модуля пропедевтики терапевтической стоматологии Баскакова И. В.

Цель клинического обследования: • правильная постановка диагноза, что необходимо для успешного лечения. • Qui bеne diagnostie – bene curat! • Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит!

Методы обследования: • 1) основные (физикальные) – 5 классических методов, обязательных к применению – основа постановки диагноза; • 2) дополнительные – основаны на данных физики, химии, оптики и др. ; • 3) специальные – узко специализированные, например, функциональные исследования, индексы, пробы и т. д.

Основные методы исследования: • • • расспрос; осмотр; пальпация; зондирование; перкуссия.

Расспрос: выявление жалоб; детализация жалоб; подробности о начале и развитии болезни; оценка течения болезни; эффективность проведенного ранее лечения • сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях и т. д. • • •

Выяснение жалоб: • • Вопросы к пациенту: «Что Вас беспокоит? » «Как Вас это беспокоит? » «От чего возникает … (боль, зуд, кровоточивость и т. д. )? » «Когда усиливается? » «Какая боль (кровоточивость и т. д. )? » «Боль локализованная или с иррадиацией? » Можно предоставить возможность рассказать, НО…

Причина боли? ? ? • • • Кариес Пульпит Периодонтит Болезни пародонта Патология СОПР Невралгия Неврит Гайморит • Дифференциальная диагностика ? ? ?

Характеристика боли: • • • Боль может быть: причинной; самопроизвольной; постоянной; приступообразной; ноющей; рвущей; режущей; дергающей; пульсирующей; тупой и т. д.

Нередки первичные обращения: • • туберкулез; сифилис; заболевания крови; системная красная волчанка; гиповитаминозы; сахарный диабет; проявления профессиональных заболеваний.

Частые жалобы: • нарушения слюноотделения: • гипосаливация, гиперсаливация, ксеростомия • неприятный запах изо рта - ? ? ? • нарушения вкуса: • понижение, отсутствие, извращение вкусовой чувствительности (чаще – при поражении ЦНС).

Сбор анамнеза • Anamnesis (греч. ) – припоминаю, воспоминание. • История заболевания – Anamnesis morbi. • История жизни – Anamnesis vitae.

Анамнез заболевания: • Когда началось заболевание (почувствовал первые симптомы)? • Как началось заболевание? • С чем связано начало заболевания? • Как развивалась клиническая картина? • Проводилось ли лечение? • Эффективность лечения?

Анамнез жизни: • • Место рождения? Место жительства? Условия работы на производстве? Бытовые условия? Особенности рациона питания? Перенесенные и сопутствующие заболевания? Аллергоанамнез? Вредные привычки?

Расспрос пациента - • это большое искусство. • «Сколько бы ни выслушивали больного и ни выстукивали, Вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного, если не научитесь трудному искусству исследовать душевное состояние больного» . Г. А. Захарьин

Осмотр: Внешний осмотр: Общий вид больного (habitus); Симметрия лица; Цвет кожных покровов лица, конечностей, открытых участков тела; • Состояние волосистой части головы; • Состояние красной каймы губ, конъюнктивы глаз, крыльев носа. • •

ПАЛЬПАЦИЯ • - ощупывание. • применяется для определения болезненности, припухлости, опухоли, уплотнения, подвижности слизистой, инфильтрата, флюктуации (абсцедирования) и т. д. • пальпацию начинают с заведомо здорового участка, постепенно приближаясь к поврежденному (воспаленному) участку.

Пальпация внеротовая внутриротовая поверхностная глубокая

Методика пальпации • Пальпацию начинают со здоровой стороны. • Вначале всеми пальцами обеих кистей проводят поверхностно по коже лица и подчелюстной области. • Затем переходят к глубокой пальпации, которая позволяет определить состояние глубоких тканей, их взаимоотношения, выявить различные образования, определить состояние лимфатических узлов.

Пальпация регионарных лимфатических узлов: • • Группы лимфатических узлов: Поднижнечелюстные Подподбородочные Затылочные Шейные Позадичелюстные Щечные Надключичные и др. Пальпацию проводят бимануально!!!

Порядок пальпации лимфатических узлов • Затылочные околоушные поднижнечелюстные подподбородочные поверхностные шейные глубокие шейные надключичные

Приемы пальпации • Ощупывая лимфатические узлы, необходимо сочетать приемы поверхностной и глубокой пальпации, придавая голове соответствующее положение.

Бимануальная пальпация

Критерии пальпации лимфоузлов: • Степень увеличения (горошина, лесной орех, грецкий орех и т. д. ); • Наличие или отсутствие болезненности; • Консистенция (плотноэластическая, хрящеподобная, деревянистая и др. ); • Подвижность или спаянность с подлежащими тканями.

Критерии пальпации лимфатических узлов: • Неизмененные лимфатические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой горошины, мягкоэластической консистенции, подвижны, безболезненны либо пальпаторно не определяются.

Пальпация • Определение флюктуации (зыбления) производят двумя указательными пальцами. • Пальпацию тканей полости рта (особенно дна) производят двумя руками. Одной рукой фиксируют, а другой прощупывают каждый участок языка, щек, подъязычной области.

Пальпация • Ощупывание в области верхушек корней зубов позволяет определить наличие одонтогенных очагов в периапикальных тканях. • Локализованная болезненность в области проекции верхушки корня говорит о верхушечном периодонтите.

Пальпация • Пальпаторно определяют состояние слюнных желез и их протоков. • С помощью пальпации определяют подвижность зубов (определяют пинцетом путем раскачивания).

Различают три степени подвижности зубов: • I - незначительное смещение в одном направлении; • II - смещение в двух направлениях; • III - смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях. • Подвижность определяют в день обследования, и после ликвидации острых воспалительных явлений, так как именно воспаление в значительной мере определяет степень подвижности зуба.

Осмотр преддверия полости рта • Проводится с помощью стоматологического зеркала, зонда, пинцета. • Осмотр преддверия полости рта и слизистой губ. • Осмотр слизистой щек. • Определение соотношения зубных рядов (прикус). • Осмотр десен. • Наличие зубных отложений (камень, налет).

Осмотр собственно полости рта Общий осмотр слизистой оболочки: - цвет; - увлажненность; - наличие участков гиперемии; - наличие отека; - наличие элементов поражения (эрозии, язвы, налет и т. д. ); • - состояние выводных протоков слюнных желез. • • •

Осмотр собственно полости рта Состояние языка: подвижность; состояние сосочков языка; наличие налета; наличие очагов атрофии или гиперплазии сосочков; • наличие отпечатков зубов на боковой поверхности и т. д. • • •

Осмотр собственно полости рта: • • осмотр дна полости рта; осмотр мягкого и твердого неба; осмотр ретромолярных пространств; Осмотр зубных рядов – проводится с помощью стоматологического зеркала и зонда степень подвижности зубов (пинцет); наличие кариозных полостей; цвет (дисколорит) эмали зуба; состояние пломб (сохранность, качество краевого прилегания).

Осмотр зубных рядов • Верхняя челюсть – справа налево. • Нижняя челюсть – слева направо. • Необходим осмотр всех зубов, а не только тех на которые указывает пациент!

Используют стоматологическое зеркало и угловой зонд

Цвет зуба • Зубы человека могут иметь различную окраску ― от молочно-белой до темно-коричневой. • Отмечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. • Зубы, лишенные пульпы, становятся тусклыми, принимают сероватый, иногда ― желтоватый оттенок в результате применения фармакологических препаратов. • При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени выраженности патологического процесса ― исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темнокоричневого тонов.

Изменение цвета зубов • Амальгамы окрашивают зуб в темный цвет. • При травме зуба, сопровождающейся поражением пульпы, цвет зуба становится розоватым и со временем темнеет. • Курение, а также применение различных красителей (крепкий чай, кофе) приводят к соответствующему изменению цвета зубов.

Изменение цвета эмали зуба, пломба из амальгамы

Патологическая стираемость

Кариес зуба и его осложнение

Хронический пульпит зуба 42

Флюороз и гипоплазия эмали

Кариес на жевательной поверхности моляров

Разные клинические ситуации

Пломбы, не соответствующие клиническим требованиям

Зубная формула • Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы (зубная формула). • В странах СНГ наиболее широкое распространение получила, и до недавнего времени была почти единственной, система Зигмонда-Палмера.

Зубная формула • По этой системе горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная — на принадлежность зубов к правой или левой стороне. • Зубы постоянного прикуса обозначают арабскими цифрами, а временные — римскими.

Зубная формула • В настоящее время активно применяться двухцифровая система, которая принята Международной Ассоциацией стоматологов (FDI). • По этой системе к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется номер квадранта, который ставится впереди номера зуба (1, 2, 3, 4). (зуб 11, 26, 34, 48 и т. д. ).

Зубная формула • В ряде медицинских карт в зубной формуле обозначаются поверхности зуба и схема корней, что позволяет обозначать локализацию выявленной патологии. С течением времени сложилась общепринятая система обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломба — П, удаление — У, искусственная коронка — К и т. д. • Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами над или под его цифровым индексом (I, III). • Дополнительная информация указывается в свободных графах под формулой зубов.

Зондирование: Проводится при помощи углового зонда. Позволяет выявить: кариозную полость и ее глубину; болезненные зоны кариозной полости; сообщение кариозной полости с полостью зуба (вскрытый рог пульпы); • обнаружить пародонтальные карманы и определить их глубину; • оценить степень кровоточивости десны; • выявить зубные отложения (над- и поддесневые). • • •

Вертикальное зондирование

Горизонтальное зондирование

Некроз слизистой десны

Гипертрофия десны

Зубные отложения (наддесневой зубной камень)

Перкуссия • - поколачивание. • Проводится с помощью ручки зеркала, зонда, рукоятки пинцета. • 1) Вертикальная перкуссия. • 2) Горизонтальная перкуссия. • Удары должны быть дозированными, равномерными. • Начинают с заведомо здорового зуба (сравнительная перкуссия).

Перкуссия • Звук, получаемый при постукивании, позволяет выяснить состояние пульпы зуба. • Депульпированный зуб с обтурированным (запломбированным) корневым каналом дает приглушенный звук. • Незапломбированный корневой канал формирует тимпанический звук (звук пустоты).

Перкуссия • Перкуссия позволяет судить о наличии воспалительного процесса в тканях верхушечного периодонта (вертикальная перкуссия) и пародонта (горизонтальная перкуссия).

Дополнительные методы исследования: • • • температурная диагностика; электроодонтодиагностика (ЭОД); рентгенологическое исследование; апекслокация; метод трансиллюминации; метод витального окрашивания тканей.

Температурная диагностика - один из старейших физических методов исследования. • Индифферентная зона для резцов: 17 – 22 ----- 50 -55 градусов С. • При кариесе и пульпите зуб реагирует на отклонения температуры на 5 -7 градусов. • Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют!!!

Электроодонтодиагностика • определение электровозбудимости пульпы зуба • Пульпа здорового зуба в норме реагирует на электрический ток силой 2 - 6 мк. А. • электровозбудимости свыше 20 мк. А – пульпит. • ЭОД более 60 мк. А – некроз коронковой пульпы. • ЭОД более 100 мк. А - гибель корневой пульпы.

Рентгенологическое исследование • В условиях стоматологической клиники чаще всего используются: • внутриротовая близкофокусная контактная рентгенография; • ортопантомография; • компьютерная томография.

Возможности рентгенографии: • выявление скрытых кариозных полостей; • определение степени проходимости корневых каналов; • определение рабочей длины корневого канала; • контроль качества обтурации корневых каналов; • оценка состояния околоверхушечных тканей; • оценка состояния костной ткани челюсти.

Ортопантомограмма

Внутриротовые рентгенограммы

Дентальный рентгеновский аппарат

В визиографе приёмником рентгеновского излучения является не плёнка, а специальный датчик. Данные с такого датчика передаются в компьютерный блок обработки сигнала, с которого изображение передаётся на монитор

C помощью программного обеспечения можно максимально изучить рентгеновский снимок : измерить длину каналов, сделать инверсию (отобразить чёрно-белый снимок в бело-чёрный), сделать рельеф и тогда можно увидеть объект объёмным.

Компьютерная томография

Опасно ли рентгенологическое исследование? В отличие от других областей медицины, рентгеновские аппараты, применяемые в стоматологии , обладают очень узким пучком излучения, при этом, длительность излучения мала, поэтому дозы получаемые пациентами весьма незначительны. Средняя доза, получаемая пациентом при обычном исследовании с применением визиографа (компьютерная рентгенография), составляет примерно 0. 001 м. Зв (Зиверт – единица измерения воздействия ионизирующего излучения).

Опасно ли рентгенологическое исследование? • Доза облучения при панорамном обследовании -0, 02 м. Зв. • В течение года, из внешней среды человек получает облучение (естественный фон) примерно в 3. 0 м. Зв. В • В профилактических (не лечебных целях) годовая доза облучения не должна превышать 1. 0 м. Зв. • Данные цифры и их соотношения легко проанализировать самостоятельно.

Опасно ли рентгенологическое исследование? • В разумных пределах, применение рентгенографического исследования не просто оправдано, а необходимо, при этом, степень нанесения возможного вреда крайне незначительна. • В сети стоматологических клиник очень серьезно относятся к задаче снижения доз радиации для пациента.

Метод витального окрашивания • окрашивание твердых тканей зуба (красители – метиленовый синий, Конго красный, эритрозин, бриллиантовый зеленый и т. д. ). • На этапе диагностики – с целью выявления зон деминерализации. • На этапе лечения – кариес-детектор (маркер) – контроль качества препарирования твердых тканей зуба.

Препарат для витального окрашивания твердых тканей зуба

Метод трансиллюминации • Метод просвечивания твердых тканей зуба сфокусированным пучком света. • Основан на разной оптической плотности здоровых и патологически измененных тканей. • Применяется для выявления скрытых кариозных полостей, контроля качества удаления зубных отложений и т. д.

Трансиллюминация

Бактериологическое исследование • бактериологическое исследование проводят, если необходимо: • уточнить причину поражения слизистой, • при специфических заболеваниях, • в случае гнойных процессов, для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, • для изучения состава микрофлоры.

Бактериологическое исследование • До взятия материала нельзя применять лекарственные препараты, чистить зубы и промывать полость рта. • Материал берут тонкими ватными турундами на корневых иглах, или плотно скрученными из ваты шариками, либо микробиологической петлей. • Чтобы изучить динамику изменений в микрофлоре, материал для исследования забирают многократно с интервалом 4 -6 дней.

Цитологический метод диагностики • предусматривает определение тонкой морфологической структуры клеток и их групп. • Материал для цитологического исследования может быть взят путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной поверхности или из свищевого хода, а также при помощи пункции из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических узлов, кистозных и других полостей и из внутрикостных новообразований.

Лабораторная диагностика • В случае необходимости в условиях поликлиники определяют количественный и качественный состав крови, анализ мочи, кала, биохимические, иммунологические исследования. • Эти методы диагностики применяются не только в целях прогнозирования, но и для оценки динамики течения заболевания и определения эффективности осуществляемой терапии. • Для того чтобы оценить результаты исследования периферической крови, мочи, слюны и др. , нужно знать их нормальный состав.

Результаты обследования стоматологического больного должны быть отражены в медицинской карте стоматологического больного — учетной форме № 043/У • Документ, в котором кроме паспортных данных регистрируются результаты проводимого обследования и лечения. • Существуют различные формы записи клинической картины. Однако заполнение карты должно соответствовать определенным стандартам. • Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы (зубная формула).

Медицинская карта стоматологического больного — учетная форма № 043/У • Карта должна быть: • неусложненной — понятной для врача и персонала с точным указанием заболеваний; • полной — отражать картину проведенного лечения и изменений как стоматологического, так и общего состояния; • доступной для получения нужной информации о проводимом лечении; • регулярной — заполнение амбулаторной карты должно соответствовать дате приема.

Медицинская карта стоматологического больного — учетная форма № 043/У • Поскольку в карте представлены данные о практической деятельности врача, она является юридическим документом и может быть использована в судебном разбирательстве при рассмотрении спорных вопросом между пациентом и врачом (учреждением). • В ней должен быть указан диагноз, лечение, лекарственные препараты (наименование и доза), пломбировочные осложнения и др.

Дополнительная документация • При проведении платного лечения обязательным является также заполнение других документов, имеющих юридическую силу: договор о информированном добровольном согласии пациента на планируемые диагностические или лечебные процедуры. • Медицинская карта больного хранится в регистратуре в течение 5 лет, а после этого передается в архив.

Электронный документооборот • В настоящее время все большую популярность завоевывают компьютерные версии амбулаторных карт. • Особая выгода возникает при использовании компьютерной сети по учреждению в целом или по группе учреждений. • При выборе требуемого раздела — «Диагноз» или «Жалобы» — открывается соответствующее окно. Все окна содержат готовые к использованию справочники.

Благодарю за внимание!