Методы непосредственного обследования больного осмотр и пальпация Дисциплина

Методы непосредственного обследования больного осмотр и пальпация Дисциплина «Пропедевтика внутренних болезней

ключевые слова и понятия осмотр, пальпация, состояние питания, ожирение, кахексия, отеки, характеристика кожных покровов, дериватов кожи и видимых слизистых; обследование лимфатических узлов

Дефиниция пальпации место метода в клиническом обследовании от лат. рalpatio - поглаживание, ощупывание • Метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела, основанный на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней. • Проводится наряду с осмотром, при исследовании кожи и местном осмотре. • При исследовании внутренних органов пальпацию проводят вслед за осмотром.

Диагностическая ценность пальпации метод позволяет определить Локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования. Характер пальпируемой поверхности, ее плотность (консистенцию). Подвижность органа или образования. Взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Болезненность - со слов больного, по изменению выражения его лица, наличию мышечного напряжения в месте пальпации или по рефлекторным движениям

Виды пальпации Поверхностная скользящая или ориентировочная. Глубокая - palpatio рrofunda Проникающая - palpatio рenetrans Баллотирующая или толчкообразная Бимануальная - palpatio bimanualis Методическая по Образцову и Стражеско. Рентгенологическая

Правила пальпации 1. Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования, обеспечивая наилучший доступ к органу - стоя, лежа на спине или на боку. 2. Врач проводит пальпацию с учетом топографической анатомии, соблюдая определенную последовательность исследования и применяя различные методы пальпации.

Поверхностную скользящую или ориентировочную пальпацию используют при исследовании кожи, подкожной жировой клетчатки периферических (подкожных) лимфатических узлов щитовидной и молочных желез мышц, костей, суставов. периферических артерий грудной клетки и передней брюшной стенки

Методика поверхностной скользящей пальпации • кожу пальпируют поглаживанием, слегка соприкасаясь с ней ладонями; • подлежащие ткани - путем скольжения по их поверхности пальцами руки вместе с кожей исследуемого участка, слегка надавливая на исследуемую ткань. • для определения толщины, плотности и эластичности кожи, ее захватывают в складку между большим и указательным пальцами, аналогичный прием - при исследовании подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов.

Пальпация щитовидной железы Ощупывание перешейка и правой боковой доли

Пальпация щитовидной железы Ощупывание перешейка и долей железы

Пальпация молочной железы

Пальпация артерий Пальпация пульса Височных Сонной

Пальпация артерий Плечевой Подмышечной Подключичной

Пальпация артерий нижних конечностей Бедренной Задней большеберцовой Подколенной Тыла стопы

Пальпация грудной клетки Пальпация cердечного толчка (слева); систолического дрожания над аортой и легочной артерией( справа)

Пальпация грудной клетки Пальпация загрудинной пульсации (слева), эпигастральной пульсации (справа).

Пальпация верхушечного толчка

Резистентность грудной клетки определяется путем сдавления в переднезаднем направлении в поперечном направлении

Проникающая пальпация применяется для обнаружения локальной болезненности в проекции органов, недоступных для ощупывания • Сущность метода - кончиком пальца или двухтрех пальцев - сильно надавливают на исследуемый участок тела.

Глубокая пальпация используется для исследования органов брюшной полости и почек В разработку метода глубокой пальпации наибольший вклад внесли • Ф. Гленар (Glenard F. , 1885), • В. П. Образцов (1887), • Ф. О. Гаусман (1910).

Правила глубокой пальпации • В пальпации участвуют пальцы, которыми оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. • Большой палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участия не принимает.

Бимануальная пальпация - глубокая пальпация некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек с участием обеих кистей Бимануальная пальпация печени

Бимануальная пальпация селезенки

Состояние питания и характеристика подкожно - жировой клетчатки Степень выраженности подкожной жировой клетчатки: избыточное или недостаточное развитие. Динамика изменения подкожной жировой клетчатки за период времени. Равномерность и характер распределения жира. Соотношение массы тела и роста. Консистенция: однородная, мелкозернистая; очаги уплотнения липомы, очаги дистрофии. Болезненность при пальпации. Наличие и характер отеков.

Оценка массы тела по показателю ИМТ Индекс Кетле = масса(кг): рост(м 2). Ниже 18 – недостаточная масса тела 18 -25 – норма. 26 -29 - избыточная масса тела. 30 -39 – ожирение Выше 40 – выраженное ожирение.

Ожирение (слева) и кахексия у больного раком легких (справа)

Ожирение: терминология • • Алиментарное. Семейно-конституциональное. Эндокринное (кушингоидное). Гиноидное (отложение жира у мужчин по женскому типу в нижней части живота, в области таза, ягодицах и бёдрах). • Абдоминальное. • Морбидное.

Алиментарное ожирение Мальчику 12 лет. ИМТ – 43 кг/м 2. Рост 157 см, вес 106 кг. Из-за ожирения поля зрения сужены, не видит тех, кто стоит сбоку.

Морбидное ожирение

Тип ожирения: бедренный (гиноидный) и абдоминальный (андроидный)

МРТ- картина распределения жира Ж М

Критерий диагностики абдоминального ожирения – окружность талии измеряют на уровне пупка (лежа и стоя) Мужчины более 94 см. Женщины более 80 см.

Измерение окружности Окружность грудной клетки: сантиметровую ленту накладывают спереди на уровне IV ребра, а сзади на уровне нижних углов лопаток. При увеличении объема какой-либо части конечности измеряют окружность обеих конечностей на одном и том же уровне. Окружность шеи измеряют на уровне наиболее выступающей части.

Кушингоидная внешность Лунообразное лицо, округленное за счет отложения жира на щеках. «Бизоний горб» - отложение жира на задней поверхности шеи. Отложение жира в верхней части туловища (лицо, шея, туловище; при обычной толщине жира на ягодицах и нижних конечностей). Стрии на передней брюшной стенке багровосинюшного цвета. Гирсутизм (волосистость на губах). Угревая сыпь

Ожирение при болезни Иценко –Кушинга: опухоль гипофиза или опухоль коры надпочечников АКТГ- продуцирующая

Синдром Кушинга при раке надпочечника Синдром Кушинга, связанный с приемом ГКС

Стрии на животе у больной с синдромом Иценко - Кушинга

Синдром Кушинга: стрии и гирсутизм

Лекарственный синдром Кушинга Один и тот же больной : ранняя стадия(1), позднее (2 и 3).

Недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки Локальная липодистрофия – у больных сахарным диабетом в местах введения инсулина. Липодистрофия генерализованная общее уменьшение объема жировой ткани в клетчатке( резкое исхудание), физическая слабость, снижение физиологических функций, астения, апатия.

Кожа вялая, легко поднимается и собирается в складку, при выраженном обезвоживании тургор снижен на столько, что складка не расправляется.

Проблема: кахексия крайняя степень истощения Алиментарная Эндокринная Злокачественная Септическая Психическая Уремическая Туберкулёзная Дистрофическая стадия хронических заболеваний. Алиментарная

Кахексия Состояние после перенесенной много лет назад гастроэктомии. Выявлен рак толстой кишки Множественные метастазы рака желудка Истощение из-за длительного недоедания

Отеки – oedema - избыточное накоплении жидкости в тканях и межтканевых щелях Локализация Распространенность Выраженность

Определение отеков пальпацией

Виды отеков: Пастозность - незначительная отечность, определяемая на ощупь Анасарка Гидроторакс (отек плевральной полости) Гидроперикард (отек перикардиальной полости) Асцит (отек брюшной полости) Микседема( слизистый отёк) Слоновость(застой лимфы) Флегмона (локальный отёк, гиперемия, гипертермия)

Отеки нижних конечностей

Отеки при сердечной недостаточности

Застойная (гипостатическая) экзема при отечном синдроме

Отеки нижних конечностей при слоновости Врожденная слоновость - болезнь Милроя Слоновость при филяриозе

Слева: остаточные явления тромбоза глубоких вен. Справа: отек левой ноги (опухоль в малом тазу)

Слева: подкожная эмфизема. Справа: отеки лица при остром нефрите

Отек лица при гипотериозе у пожилой женщины и новорожденного

Слева - отек лица при гипотериозе. Справа – регресс отеков через 8 месяцев лечения тироксином.

Слева - отек крестцовой области Справа - паранефральный абсцесс

Асцит § Расширение вен передней стенки § Пальмарная эритема § Гинекомастия

Баллотирующая пальпация При скоплении в брюшной полости большого количества свободной жидкости для ощупывания печени, селезенки и почек используют прием баллотирование. На участок брюшной стенки кладут тричетыре пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение погруженный в жидкость орган.

Выявление асцита методом флюктуации с помощью ассистента

Характеристика кожных покровов, дериватов кожи и видимых слизистых «Больше пропустишь, если не смотреть, чем если не знать» Томас Мак Крей

Характеристика кожных покровов Осмотр кожи – важнейший компонент физического обследования, проводится одновременно с пальпацией и является важным источником информации.

Что оцениваем ? Изменение окраски, наличие пигментации и депигментации Влажность Тургор кожи (упругость, эластичность) Чистоту Целостность Температуру Гладкость поверхности Толщину

Патологические состояния кожи могут быть по времени: преходящими и устойчивыми; по распространённости: диффузными и локальными; различными по темпам их развития: Рубцы Высыпания (папулы, везикулы, пятна) Геморрагии Расчесы Трофические изменения: язвы, пролежни

Цвет кожи детерминируют следующие факторы Толщина и прозрачность кожи. Количество и качество нормальных и патологических пигментов. Степень развития, глубина залегания и полнокровие кожных сосудов. Содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови, степень насыщения гемоглобина кислородом. Расовая и этническая принадлежность. Генетические (семейные)особенности

Цвет кожи характеризуют следующие термины Бледность Гиперемия (локальная, общая) Цианоз (диффузный = центральный, периферический = акроцианоз). Желтушность ( степень, оттенок, локализация) Гиперпигментация, депигиментация.

Бледность - обычный признак анемии и кровотечений, «при этом на слизистой не видно ни сосудика, ни эритроцитика» . Бледность - признак спазма поверхностных артерий. Бледность сопутствует отекам. Бледность и отечность лица

Бледность Бледный араб: кожа коричневая с жёлтым оттенком, губы бледные, анемичные. Жалобы на кровотечение из прямой кишки, слабость.

«Бледный араб» после переливания крови исчезла бледность губ и видимых слизистых

Постоянная бледность при В-12 дефицитной анемии

бледный негр: слизистая рта в сравнении с ногтем врача

Покраснение кожи – hyperemia обусловлена повышением содержания эритроцитов и гемоглобина крови - полицитемия или расширением кожных сосудов - плетора • • • причины первичной полицитемии - эритремия миелопролиферативное заболевание. вторичной полицитемии - хронические заболевания легких, гипоксемия, Иценко -Кушинга синдром или болезнь. гиперемии - аллергические реакции, нефидепин, алкоголизм, инфекции, инсоляция, нервное возбуждение.

Гиперемия Больной с эритроцитозом Симптом «бабочки» у больной системной красной волчанкой

Цианоз - cyanozis синюшно - сливовое окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие увеличения в капиллярной крови содержания восстановленного гемоглобина (более 50 г/л). Периферический цианоз Центральный цианоз

Периферический цианоз – «холодный» акроцианоз Окрашивание кончиков пальцев, носа, ушных раковин, а слизистая языка нормальной окраски. Причины: замедление тока крови и повышенная экстракция О 2 тканями при охлаждении организма в холодной воде, сердечной недостаточности, синдроме Рейно (заболевание периферических сосудов), шоке.

Центральный цианоз диффузный, теплый Нарушен механизм оксигенации крови. Язык и слизистая рта синюшные. Причины: дыхательная недостаточность при заболеваниях легких, врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево, не заращении артериального протока.

Желтуха - icterus Желтуха развивается при отложении в коже желчного пигмента – билирубина, что наблюдается при болезнях печени (гепатит, цирроз), нарушении оттока желчи (ЖКБ, опухоль), заболеваниях крови (гемолитическая желтуха).

Желтуха Повышение непрямого билирубина в крови из-за: увеличения продукции билирубинагемолиз, неэффективный эритропоэз, переливание крови, рассасывающаяся гематома; наследственных синдромов - Жильбера, Криглера – Найара; лекарственных средств.

Желтуха Повышение прямого билирубина крови из-за: Наследственных синдромов - Ротора, Дабина Джонсона. Болезней печени - вирусный гепатит, цирроз печени. Лекарственных средств - тиазиды. Внепеченочного холестаза - ЖКБ. Сепсиса. Редких причин - саркоидоз, опухоли печени.

Желтуха

желтушность склер и полированные ногти при холестатической желтухе Желтуха и сосудистые звездочки у больного циррозом печени

Гиперпигментация кожи • Джон Кеннеди Президент США Болезнь Аддисона: недостаточность коры надпочечников. Равномерная гиперпигментация кожи, которая кажется загорелой.

Бронзовая пигментация ладоней у больного с надпочечниковой недостаточностью

Гиперпигментация кожи Синдром Нельсона двухсторонняя адреналэктомия: гиперпродукция мелатонина из-за гиперсекреции АКТГ Болезнь Аддисона

Депигментация вокруг глаз и рта при витилиго Аутоиммуное заболевание витилиго полное обесцвечивание участков кожи при разрушении меланоцитов. Сочетается с тиреоидитом, болезнью Аддисона, В 12 дефицитной анемией.

Гиперпигментация десен при болезни Аддисона § Естественный цвет десен у темнокожих §Татуировки десен

Хлоазма гиперпигментация лба и щёк, связанная с беременностью, приёмом контрацептивов, фотосенсибилизирующего действия духов.

Проблема: сухость кожи основные причины 1. Физиологические изменения (старение и менопауза). 2. Обезвоживание - диарея, рвота, массивные ожоги, недостаточное поступление жидкости в организм, диабетическая кома. 3. Гипотиреоз 4. Лихорадка 5. Дерматит 6. Отравление атропин - содержащими препаратами

Синдром Шегрена Язык сухой, слюнная железа увеличена. синдром может быть первичным или при коллагенозах, саркоидозе, ПБЦ, поражении экзокринных желёз.

Проблема: гипергидроз основные причины 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Конституциональные особенности. Лихорадка: ночные проливные поты при туберкулезе, ВИЧ - инфекции, инфекционном эндокардите. Гипертиреоз. Климактерические приливы. Повышение тонуса симпатического отдела нервной системы - психическое возбуждение, боль, страх. Сосудистый коллапс с артериальной гипотензией. Гиперкапния при удушении, выраженной одышке, агонии. Потница, обусловленная закупоркой выводных протоков потовых желез.

Гипергидроз - один из признаков тиреотоксикоза

Ограниченные изменения цвета кожи Пятно - элемент на коже или слизистой оболочке в виде участка с измененной окраской Розеола - воспалительное пятно до 1 см. Эритема – крупнопятнистая ограниченная гиперемия кожи более 1 см. Петехия - точечное капиллярное кровоизлияние - пятно 1 -2 см на коже или слизистой оболочке пурпурно – красного цвета, не возвышающееся над поверхностью кожи. Пурпура – множественные геморрагические пятна небольших размеров. Экхимоз – крупное геморрагическое пятно неправильных очертаний на коже или слизистой оболочке синеватого, фиолетового цвета.

Ограниченные изменения цвета кожи Папула - узелок - плотное образование диаметром менее 1 см, возвышающееся над уровнем кожи. Везикула - пузырек – элемент сыпи в виде пузырька, наполненного серозным экссудатом, до 5 мм в диаметре. Пузырь –булла – тонкостенная полость, заполненная экссудатом, более 5 мм в диаметре. Пустула - гнойничок – пузырек, наполненный гноем.

Угревая болезнь кожи и язык, обложенный налетом

Геморрагический васкулит

Геморрагическая сыпь

Изменения кожи при ДВС - синдроме

Лекарственная аллергия в виде крапивницы

Везикулярная сыпь при ветряной оспе Сыпь при натуральной оспе

Эпидемический паротит Простой герпес

Телеангиэктазии на передней грудной стенке :

псориаз

ПРОБЛЕМА: зуд кожи вопросы больному 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Когда вы впервые отметили зуд кожи? Начался ли он внезапно? Связан ли зуд с появлением какой -либо сыпи на теле? Перечислите лекарства, которые вы принимали в последнее время. Беспокоит ли вас сухость кожных покровов? Не страдаете ли вы каким-либо хроническим заболеванием? Путешествовали ли вы в последнее время?

Болезни внутренних органов вызывающие зуд кожи Холестатическая желтуха Сахарный диабет Истинная полицитемия - болезнь Вакеза. Хроническая почечная недостаточность Лимфомы (болезнь Ходжкина) Лекарственная болезнь

Расчесы на спине в доступных местах – достоверный признак зуда кожи.

Трофические нарушения периферических тканей Пролежень Периферические невропатии

Пролежни на ребрах и лопатках некроз мягких тканей кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочкой - в результате ишемии, вызванной продолжительным непрерывным давлением на них.

Трофические изменения кожи при варикозном расширении вен нижних конечностей

Стадии трофических нарушений при сахарном диабете Сухая гангрена с четкой демаркационной линией Самоампутация пораженных пальцев

Некроз при обморожении

Другие локальные изменения кожи Рубцы послеоперационные и другие. Следы ожогов. Контрактуры. Подагрические узлы - тофусы

Больной 63 года: рубцы после ожогов, полученные 60 лет назад

Подагра: с греческого капкан Гигантские подагрические тофусы стоп Изъязвление подагрических тофусов

Волосяной покров кожи • • важные характеристики соответствие волосяного покрова возрасту и полу (мужской, женский тип); наличие гипертрихоза (гирсутизма). наличие алопеции (диффузной или очаговой). состояние волоса ( блеск, ломкость, сухость).

Алопеция - отсутствие или поредение волос на коже, в местах их обычного роста, чаще на волосистой части кожи головы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. причины Прием контрацептивов, антикоагулянтов (ЛС). Противоопухолевая терапия: рентгенотерапия, цитостатики. Стресс: физический, психический. Эндокринная патология: гипотиреоз, гипертиреоз, гипопитуитаризм, гиперплазия коры надпочечников. Системная красная волчанка. Алиментарные факторы. Инфекции: сифилис, дерматомикозы

андрогенетическая алопеция диффузная радиационная алопеция

Гирсутизм - избыточное оволосение у женщин, с появлением бороды, усов, ростом волос на туловище и конечностях, возникает при избытке андрогенов в крови 1. 2. 3. 4. причины Поликистоз яичников. Менопауза или недостаточность яичников. Вирилизирующие опухоли надпочечников – андрогенсекретирующие. Прием ЛС: прогестагены в составе контрацептивов, АКТГ, ГКС, анаболические стероиды, циклоспорины.

Гнездная алопеция Гирсутизм при синдроме Кушинга

Характеристика ногтей Форма Цвет Блеск Прозрачность Ломкость Поперечная исчерченность Онихолизис ( полное исчезновение )

Симптом барабанных палочек Выпуклая, в виде часовых стекол, форма ногтей с булавовидным расширением их мягких тканей описана еще Гиппократом.

Ногти, вид сбоку: норма (слева) и симптом барабанных палочек (справа)

Симптом барабанных палочек: ладонная поверхность кистей

Руки заядлого курильщика Этот больной выкуривал 60 сигарет в день

Изменение ногтей при псориазе

Лимфатическая система

Цель пальпации лимфатических узлов Локализация Величина Консистенция Поверхность Подвижность или спаянность с клетчаткой и между собой Болезненность при пальпации Состояние кожи над ними

Увеличение лимфатических узлов лимфаденопатия - обусловлена пролиферацией лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию, либо инфильтрацией раковыми клетками или макрофагами при болезнях накопления причины Местные инфекции Метастазы опухолей Лимфогранулематоз

Лимфатические узлы области шеи 1. околоушные 2. задний поднижнечелюстной; 3. подподбородочный; 4. передние поднижнечелюстные 5. надключичный; 6. поверхностные шейные 7. затылочные

Пальпация затылочных (слева) и подчелюстных(справа) лимфоузлов

Пальпация шейных (слева) и заднешейных (справа) лимфоузлов

Пальпация подмышечных (слева) и надключичных (справа) лимфоузлов

Пальпация подмышечных лимфатических узлов Исходное положение Выполнение приема

Пальпация паховых и подколенных лимфатических узлов

ПРОБЛЕМА генерализованная лимфаденопатия Лимфомы и лейкозы. Вирусные инфекции ( ВИЧ, мононуклеоз). Бактериальные инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис) Токсоплазмоз Саркоидоз Сывороточная болезнь, Системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Симптом Труазье увеличение левого надключичного лимфатического узла при метастазировании рака желудка или рака яичек.

Увеличение лимфатических узлов шеи у больной СПИДом.

Увеличение лимфатических узлов при хроническом лимфолейкозе

Характеристика суставов Размеры и форма суставов. Подвижность (объем активных движений). Феномен флюктуации: определяется при избытке жидкости в полости сустава Гипермобильность. Нестабильность. Хруст, крепитация. Дефигурация: равномерное увеличение объемов и сглаживание контуров. Состояние кожи, покрывающей сустав: местная гипертермия, гиперемия, болезненность.

Кисти рук при ревматоидном артрите (справа), отек дистальных фаланг при псориатическом артрите (слева)