МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Практическая направленность нейропсихологии → способность адекватно качественно и количественно отражать возможные нервнопсихические расстройства, вызванные различными поражениями головного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или субкортикальную локализацию очага поражения.
• По отношению к детскому возрасту практическая нейропсихологическая проблематика смещается в сторону → - оценки функциональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), - специфики их гетерохронного становления, - учета зоны ближайшего развития → позволяет нейропсихологу давать заключение о готовности ребенка к школе, необходимости коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем построении учебных программ в общих и специализированных образовательных учреждениях.
Общие принципы нейропсихологической диагностики
• Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии → может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного.
Задачи нейропсихологической диагностики Ø постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур; Ø дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения; Ø описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга, первичного дефекта и его системного влияния; Ø определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др. ;
Задачи нейропсихологической диагностики Ø оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия; хирургического, фармакологического, психологопедагогического, психотерапевтического и др. ; Ø разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий; Ø разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения адекватных структуре психического дефекта.
• Правильное толкование получаемых в результате диагностики качественных и количественных показателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейропсихологических факторов, обобщенно демонстрирующих смысловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей.
Ø В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть: Ø стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента) Ø сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование Ø количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) Ø качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.
Ø К наиболее распространенной системе приемов оценки синдромов в нейропсихологии и направленная на характеристику клинического «поля факторов» , относится схема, включающая (А. Р. Лурия): Ø формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п. ); Ø общее описание психического статуса больного — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона; Ø исследование произвольного и непроизвольного внимания; Ø исследование зрительного гнозиса; Ø исследования соматосенсорного плана;
Ø- исследования слухового гнозиса; Ø- исследования движения и действий; Ø- исследования речи, Ø- исследования чтения; Ø- исследования памяти; Ø- исследование интеллектуальных процессов.
• Основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач
Ø Избирательная надежность и валидность в отношении ВПФ. Ø Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит. Ø Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения ВПФ, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клиникопсихологическом исследовании.
Ø Пригодность для сравнительной характеристики нарушений ВПФ в их динамике, в процессе лечения и реабилитации, что достигается стандартизацией процедуры исследования. Ø Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой расстройств ВПФ. Ø Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.
• Образцы известных нейропсихологических диагностических процедур, способных оценить различные аспекты связи между возможными отклонениями психических функций и вариантами их системной динамической локализации в головном мозгу человека.
Общее описание больного • В ходе стандартизованной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: - ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; - критичность, адекватность поведения - эмоциональных реакций в ситуации обследования. • При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов: Ø нарушение ориентировки во времени; Ø нарушение ориентировки в месте нахождения; Ø дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных, конфабуляции;
Ø Ø Ø Ø - полевое поведение; - негативизм; - резонерство; - нарушение чувства дистанции; - расторможенность, общее возбуждение; - манерность; - навязчивость; - отсутствие активных жалоб; - отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория; - эмоциональная лабильность; - насильственные эмоциональные реакции: плач, смех; - эмоциональная притупленность, безразличие; - напряженность, растерянность, тревожность.
Зрительный гнозис • Исследования этой функции предполагают дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать различные варианты локализации коркового очага поражения. • Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентированных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. • Вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изображений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произвольно меняться), либо узнавание предметов с недостающими деталями.
• Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются: • - выявление цветовой агнозии: для более грубых расстройств — идентификация чистых цветов (красный, синий, желтый и т. д. ), для чего могут использоваться небольшие наборы окрашенных карточек (5 -8, например, из методики Люшера, цветные карандаши и т. п. ); для диагностики менее выраженных вариантов цветовой агнозии — специальные наборы цветных карточек; • - исключение или подтверждение лицевой агнозии — узнавание знакомых и незнакомых лиц, для лиц чего используются комплекты небольших портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей, а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эталоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных оформлению образцов. Время предъявления эталонов может варьироваться.
Эмоциональный гнозис И. : "Кто здесь нарисован и каково состояние (что чувствует) каждого из персонажей? "; затем следует ряд уточняющих вопросов типа: "Кто из них более веселый? Кто больше всех удивлен? Кто самый злой? " и т. д.
• - исключение или подтверждение оптикопространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы, узнавание времени на «схематических часах без цифр» , «слепых» компасов, на изображениях компасов которых произвольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание повернутого изображения бытового предмета. • Исследования этого качества может начинаться с предложения больному сориентироваться в том пространстве, где он сейчас находится.
• Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при исследовании такого сложного расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в структуре которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. • К числу распространенных проб, направленных на их диагностику, относятся узнавание букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по наклону, прописные и строчные, с меняющейся жирностью и т. п. ). • Неузнавание или смешение цифр, отражающие цифр повреждения оптико-гностического характера, могут характеризоваться как одна из предпосылок акалькулии, вызванной поражением затылочнотеменных отделов левого полушария.
Акустический гнозис • Пробы на запоминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукиваемых ладонями или карандашом по столу (не может использоваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями); • Пробы с использованием магнитофона, на котором могут быть записаны сложные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды; голоса животных и птиц и т. п. ), либо широко известные и узнаваемые в норме мелодии (первые фразы песен). Пробы на воспроизведения звуковых ритмов могут также рассматриваться и как примеры исследования сукцессивного (последовательного) фактора. •
Соматосенсорный гнозис • Для установления самой распространенной формы расстройства сомато-сенсорного гнозиса — тактильной агнозии → пробы на ощупывание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. • В качестве стимулов → самые разные подручные материалы — ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квадрата, круга) и т. п. • Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отличаются по характеру (текстуре) своей поверхности.
• Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса используются прикосновения к различным частям тела с просьбой определить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновременных касаний. • Если просьбе к больному показать части собственного тела или описать их расположение в пространстве с закрытыми глазами выясняется, что подобная задача для него невыполнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), то можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызываемой поражением правой верхнетеменной доли мозга.
Память • Методы исследования памяти предполагают две конечные задачи их применения: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти. • Первые оцениваются при пробах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др. ). • Оценка неспецифической памяти производиться по совокупным результатам нескольких проб. • Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, количественная оценка расстройств памяти обычно производится с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкальных отрывков, серий движений и т. п.
• Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться феноменами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степени и характере поражения мозга. • К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей и т. п.
Внимание • Самыми распространенными методами исследования внимания являются две бланковые методики: - счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр →при сохранности калькуляционных функций) и - разные варианты корректурных проб — с разорванными в разных направлениях кольцами, цифрами, буквами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). • Общими для них является однообразие выполняемых операций, способное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астенизации.
• Таблицы Шульте ( «отыскивание чисел» ) представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику. • В ней, помимо внимания, известную роль играет характер сенсомоторных реакций и ориентировочнопоисковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согласованной работы многих зон мозга. • Поэтому, кроме формальной фиксации времени работы с каждой таблицей и числа допускаемых ошибок, от экспериментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем работы больного с методикой — наличием неожиданных пауз, эмоциональными реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью громкой речи и т. п.
Таблицы Шульте Данная методика используется для исследования скорости ориентировочно-поисковых движений взора, объема внимания. Инструкция: "Покажите указкой и назовите все числа от 1 до 25. Как можно скорее, не ошибаясь". Процедура проведения исследования: Предъявляется таблица, и по сигналу "начали" исследователь включает секундомер. Фиксируется время работы с каждой из таблиц. Анализ результатов: Сравнивается время работы по каждой из таблиц. Норма - 30 -50 сек на 1 таблицу. Средняя норма - 40 -42 сек. В норме на каждую из таблиц уходит примерно одинаковое время
Эмоции • Исследование эмоций на психологическом уровне в силу их исключительной субъективности — это одна из наиболее сложных диагностических процедур • Как правило, предметом исследования является адекватность эмоционального реагирования на небезразличные стимулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. • В качестве материала, предъявляемого больным, могут выступать фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых очевидно присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. • Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено идентифицировать свое состояние с одним из персонажей или портретов, с заранее записанными на магнитофон эмоционально окрашенными фразами. • Может использоваться показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией.
Мышление • Традиционными пробами, оценивающими стороны мыслительной деятельности, являются: - классификация понятий или образов; - исключение (лишнего) понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего фактора для части предъявляемых в задании стимулов; - поиск аналогий, предусматривающий необходимость установления логических связей между предлагаемыми парами понятий; - понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты по последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мыслительных операций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образования, особенностей воспитания и социального опыта, который должен учитываться. • Инструментальная оценка калькуляционной функции может быть представлена как простыми арифметическими примерами, так и достаточно сложными математическими задачами с развернутой структурой условий.
ложка АНАЛОГИИ вилка каша лошадь масло, нож, тарелка, мясо, посуда корова жеребенок ухо пастбище, рога, молоко, теленок, бык зубы слышать нож видеть, лечить, рот, щетка, жевать стол сталь волк вилка, дерево, стул, пища, скатерть птица пасть дождь воздух, клюв, соловей, яйцо, пение мороз зонтик яйцо палка, холод, сани, зима, шуба картофель скорлупа яблоня курица, огород, капуста, суп, шелуха капуста сад хлеб картошка, огород, цветы, кочан, борщ дерево нож собака вилка, пень, пила, лес, кора птица лай рычание, клюв, соловей, яйцо, пение
• 2+3= • 8 -4= • 9+5= 41 -17= • 63 -27= 12+6 -2= 10 2=8 34+17 -9= 10 2=20 26+18 -31= 10 2=12 10 2=5 • На двух полках было 18 книг. На одной полке на 2 книги больше, чем на другой. Сколько книг было на каждой полке? • Сыну 5 лет. Через 15 лет отец будет в 3 раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас? • Длина свечи 15 см. Тень от свечи длиннее свечи на 45 см. Во сколько раз тень длиннее свечи?
Хитрая лиса Бегала лиса по полю. Увидели ее собаки и погнались за ней: вот-вот настигнут. Лиса вдруг круто свернула. Собаки пронеслись мимо. Лиса кинулась в кусты. Только собаки лису и видели.
"Четвертый лишний" (предметный) И. : "Какой из этих предметов лишний? " "Как одним словом назвать три оставшихся предмета или сказать о них одним предложением? "
"Четвертый лишний" (вербальный). И. : та же, что и в пункте "а", с той лишь разницей, что исключается лишнее слово. Кошелёк, портфель, чемодан, книга. Часы, весы, очки, термометр. Иней, пыль, дождь, роса. Лодка, тачка, мотоцикл, велосипед. Самолёт, гвоздь, пчела, вентилятор. Бочка, бабочка, жук, очки. Роза, шуба, книга, яблоко.
Речь • Речь по своей реализации обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет в себе относительно самостоятельную нагрузку. • В силу этого обстоятельства внешне схожие проявления речевых расстройств (в частности, афазий) могут быть последствием повреждения разных функциональных систем мозга!!
• Дифференциально-диагностические приемы, имеющие значение для отнесения фиксируемых симптомов к синдрому той или иной формы афазии: - характеристика спонтанной речи, которая может определяться в речи диалогическом исследовании по серии стандартных вопросов (цель — оценка речевой активности); - называние предметов или предметных изображений, забывание изображений которых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии; - пробы на автоматизированную речь (проговаривание таких «шаблонов» , как числовые ряды, дни недели, месяцы и т. п. ), имеющие значение при грубой афферентной моторной афазии; - пробы на понимание значения слов (исключение отчуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельствовать о признаках рецептивной афазии, - пробы, включающие сложные обороты речи, отражающие речи варианты пространственно-временных и других отношений между представленными в фразе понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под и др. ), непонимание которых типично для семантической афазии.
• К числу психических актов, в структуре которых речь играет ведущую роль, относятся письмо и чтение. К обнаруживаемым в их рамках расстройствам относятся: - графические и алексические ошибки, выявляемые при соответствующих пробах, - литеральные или вербальные параграфии, - чтение по «догадке» , паралексии, - перескакивание взора с одного участка текста на другой или игнорирование одной половины поля зрения (текста). • Одной из чувствительных проб по оценке способности обрабатывать письменную речевую информацию является проба на чтение текста (или классификация букв), написанного разными шрифтами.
Движения глаз при чтении текста Здоровый человек Поражение затылочно-височных отдел справа Поражение теменнозатылочный отдел слева Поражение заднелобных отделов слева
• Важной дифференцирующей процедурой для анализа способности больного на вербальном уровне принципиально понимать (но не акустически исполнять понимаемое) является раскладывание подписей под сюжетными картинками. • Широко используются письмо под диктовку и называние показываемых предметов. • Ни одна из нейропсихологических проб на речевые расстройства, вырванная из контекста всего комплекса исследований, не может служить основанием для постановки того или иного диагноза!!
Праксис и конструктивные действия • Двигательная или поведенческая активность человека является итоговым аффектом всех протекающих в мозгу и организме человека психических процессов. • В широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях или поведении может интерпретироваться как нарушение функционирования какого-то звена центральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, которые ставят задачу дифференцирования случайного и типичного, а также специфичного для той или иной формы патологии. • В нейропсихологическом отношении необходимо свести регистрируемую двигательную или поведенческую патологию к той или иной форме апраксий.
• Самый общий праксис позы может быть подвергнут оценке с помощью повторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследователь (пробы Хэда на пространственную организацию движений), либо с помощью повторения поз пальцев руки. • Реципрокная координация рук устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой — сжатой в кулак и левой — раскрытой ладонью, а затем — наоборот. • Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак — ребро — ладонь» .
• Пробы (для взрослых и детей), направленные на выявление признаков оптикопространственной апрактоагнозии → рисование какого-то предмета, начиная от самых простых (куб), и кончая композиционными решениями типа «дом — дерево — человек» . • Каждый элемент изображения оценивается по наличию или отсутствию значимых признаков. • Близкой по диагностическому содержанию является проба на срисовывание стандартных фигур или серийно организованных графических контуров (проба «забор» ). В обоих случаях учитывается наклон рисунков, характер линий, пропорциональность и т. п.
• Дефекты конструктивного праксиса у детей улавливаются с помощью методики «доски Сегена» , имеющих прорези различной формы для размещения в них соответствующих плоских фигур. • Более сложной по исполнению представляется методика «кубики Кооса» , в которой из специфически окрашенных граней по образцу складывается рисунок • Для решения диагностических задач, имеющих отношение к экспрессивной речи и ее расстройствам, используются пробы на оральный праксис (улыбнуться, сложить губы трубочкой, высунуть язык и т. п. ).
• По окончании всех этапов нейропсихологического обследования собранная информация должна фиксироваться в специально разработанных картах, где предусмотрена возможность исчерпывающего качественного и количественного отражения зарегистрированных симптомов и формальных (паспортных) характеристик больного. • Структурная организация карты должна обеспечивать легкость ее дальнейшей статистической обработки.
Скачать презентацию МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ • Практическая направленность
МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.ppt