МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
План доклада 1. Нефрология как клиническая специальность 2. Методы диагностики в клинической нефрологии 3. Перспективы развития нефрологии 4. Синдром клинической инерции и пути его преодоления 5. Перспективы развития
1. Нефрология как клиническая специальность
Что такое нефрология? p Нефрология – наука о развитии, строении, функции и поражениях почек при различных заболеваниях p Основные разделы нефрологии n анатомия/гистология n физиология и патофизиология почки, в том числе сравнительные n экспериментальная нефрология n клиническая нефрология p «додиализная» ( «консервативная» ) p заместительная почечная терапия
Предмет клинической нефрологии* q Диагностика и лечение больных с «первичными» заболеваниями почек, которые в дальнейшем определяют судьбу больного. q Диагностика больных системными заболеваниями, у которых болезнь в дебюте проявляется почечными симптомами/синдромами q Лечение тех больных системными заболеваниями, у которых повреждение почек является не только ведущим клиническим синдромом, но и определяет прогноз/жизнь больного. * «консервативная» нефрология
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1. Нозологические формы q Гломерулонефриты (острый, хронический, быстропрогрессирующий) q Интерстициальные нефриты q Наследственные заболевания почек q Нефропатии при системных заболеваниях – диффузные болезни соединительной ткани васкулиты, амилоидоз, лекарственная почка, диабетическая почка, обменные нефропатии
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 2. Клинические синдромы q Нефротический синдром q Изолированный мочевой синдром q Инфекционно-токсическая почка q Почечная недостаточность q Отеки неясного происхождения q Водно-электролитные нарушения q Артериальная гипертензия
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 3. Отдельные контингенты q Подростки и призывники – с установленным диагнозом болезни почек при переходе во взрослую возрастную группу – со впервые выявленными изменениями в анализах мочи – с артериальной гипертензией q Женщины – на ранних сроках беременности с признаками болезни почек и мочевых путей – в раннем послеродовом периоде при наличии нефротического синдрома или почечной недостаточности – перенесшие нефропатию беременных (при сохранении изменений в анализах мочи в течение 4 – 6 мес. )
Заболевания n Острый и ОНС 14 БПГН 3 ХГН без нефробиопсии 128 Гломерулонефрит Мез ПГН 81 (280) МПГН 23 Мембранозный 112 ФСГС 8 Липоидный нефроз 11 Почечная Острая 24 недостаточность Хроническая 19 (43) Нефропатии при системных заболеваниях Волчаночный нефрит 118 Системные васкулиты 24 (142) Острый пиелонефрит 10 Интерстициальные Хрон. пиелонефрит 29 болезни почек Инфекция мочевых путей 5 (64) Острый интерстициальный 10 Хрон. интерстициальный 10
Заболевания n Амилоидоз 8 Диабетическая почка 6 Вторичные нефропатии Миеломная нефропатия 4 (35) Подагрическая почка 3 Другие 14 Аномалии развития 46 Аномалии и поликистоз Поликистоз 56 (102) Нефроптоз 23 Артериальная Гипертоническая болезнь 125 гипертензия Нефроангиосклероз и др. 47 (172) Реконвалесценты 6 и без болезней почек Без болезней почек 26 (26) Всего 887
Основные проблемы современной нефрологии p Быстро нарастает число больных с поражением почек, прогрессирующим до терминальной стадии почечной недостаточности p Финансовые затраты не обеспечивают оказание медицинской помощи всем больным с хронической почечной недостаточностью в ее терминальной стадии
Частота терминальной ХПН возрастает из-за увеличения числа больных диабетом и артериальной гипертензией Сахарный диабет Артериальная гипертензия Гломерулонефрит Поликистоз USRDS 2003 Annual data report
Темпы роста ХПБ III – IV стадии ХБП в США (1990 – 2001) В 2001 г. в США было затрачено на лечение больных с ХПН $20 млрд. * Расходы по системе Medicare за 10 лет возросли с $5. 8 млрд до $15. 4 млрд. ** *Collins AJ et al. , Am J Kidney Dis 2003; 42 (6 Suppl 5): S 1 --S 226 **US Renal Data System… 2003: 161– 72
Распространенность ХПН в развитых странах Хронический гемодиализ в Японии p На 31 декабря 1999: всего больных 197213; отделений гемодиализа – 3231; прирост за год – 11890 больных; средний возраст новых больных – 63, 4 г. ; ДГ – 36, 2%, ХГН – 33, 6%; Kt/V – 1, 33. p 2000 год: всего больных 1624 на 1 млн населения, новых больных – 252 на 1 млн населения, стоимость 1 мес. лечения 442056 йен (в США – $3683). p Окинава (2000): население 1, 32 млн; отделений гемодиализа – 46.
Новый век – новые подходы к ведению больных с ХПН p Дефицит финансовых средств для лечения больных с ХПН - с одной стороны, успехи экспериментальной и клинической нефрологии - с другой стороны, стали основанием для кардинально новых терапевтических интервенций не только к больным с уже развившейся ХПН, но и к тем, кто подвержен высокому риску ее развития
Новый век – новые термины для нефролога и терапевта p ХБП – хроническая болезнь почек p Ренопротекция p Кардио-ренальные соотношения (кардио-ренальная протекция, кардио-ренальный синдром, кардио-ренальный континуум)
Определение термина «хроническая болезнь почек» КФ < 60 мл/мин/1, 73 м 2 3 мес. и/или повреждение почек 3 мес. Признаки повреждения почек n Микроальбуминурия/протеинурия n Изменения осадка мочи n Изменения почек при УЗИ n Изменения в крови и моче n Биопсионные данные National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43 (5 Suppl 1): S 65–S 230
Классификация хронической болезни почек Стадия* Характеристика СКФ Врачебная тактика (мл/мин/1. 73 м 2) Диагностика и лечение основного заболевания + симптоматическая Поражение почек терапия (цель – замедление темпа I с нормальной или 90 прогрессирования и снижения повышенной СКФ риска развития сердечно- сосудистых осложнений) Поражение почек Те же мероприятия. Оценка II с умеренным 60 – 89 скорости прогрессирования. снижением СКФ Те же мероприятия. Выявление Средняя степень III снижения СКФ 30 – 59 и лечение осложнений. Малобелковая диета. Выраженная степень Те же мероприятия. Подготовка к IV снижения СКФ 15 – 29 почечной заместительной терапии Почечная V недостаточность < 15 Почечная заместительная терапия * « 0» стадия - наличие факторов риска ХБП при СКФ 90 мл/мин. Больные подлежат наблюдению и вмешательствам, приводящим к снижению риска развития почечной патологии.
2. Методы диагностики в клинической нефрологии
Методы диагностики в клинической нефрологии 1. Анамнез и осмотр больного 2. Лабораторные: – клинические – биохимические – серологические (Нефрология не скука, а анализов наука) 3. лучевые, Sir William Osler радиоизотопные 4. морфологические One finger in the throat and one in the rectum 5. бактериологические makes a good diagnosticum и другие…
2 Б. Лабораторные методы диагностики в нефрологии А. Клинические Б. Биохимические В. Серологические
Значение лабораторных методов в клинической нефрологии 1. Выявление группы риска ХБП 2. Выявление больных ХБП 3. Диагностика болезней почек 4. Определение показаний к терапии и её интенсивности 5. Оценка течения болезней почек
А. Клинические лабораторные методы 1. Исследование мочи p Клинический анализ мочи p Количественная оценка осадка мочи p Оценка концентрационной способности почек 2. Исследование крови p Общий анализ крови p Исследование пунктата костного мозга
А. 1. Клинический анализ мочи 2006 г. : 1. Удельный вес 2. Реакция Общих анализов мочи 3. Белок – 24664 4. Глюкоза «Срочных» анализов 5. Осадок мочи – 3881 – лейкоциты – эритроциты – цилиндры – кристаллы солей 2006 г. – другие частицы а) световая микроскопия ФКМ мочи: б) фазовоконтрастная – 30 исследований микроскопия в) поляризационная ПМ – 0 исследований микроскопия
А. 1. Анализ мочи методом «сухой химии» • р. Н • Белок • Гематурия • Относительная плотность • Глюкоза • Кетоны • Уробилиноген • Билирубин • Нитриты • Лейкоциты
Фазовоконтрастная микроскопия GUNNAR H. HEINE, URBAN SESTER, MATTHIAS GIRNDT, HANS K¨OHLER Diabetes Care 27: 190– 194, 2004 Department of Nephrology, University of Homburg, Homburg, Germany. Glomerular hematuria characterized by the presence of 5% acanthocytes (ringformed erythrocytes with vesicle-shaped protrusions) among all erythrocytes excreted (phasecontrast
Поляризационная микроскопия
Результат исследования мочи сегодня удовлетворяет специалиста только в том случае, если: 1) соблюдаются правила забора мочи 2) образец мочи иссле- дуется не позже 2 -3 час. от его забора 3) объем исследования включает как метод «сухой химии» , так и свето-/фазовоконт- растно/поляризаци- онную микроскопию мочевого осадка
Выполнение клинического анализа мочи в централизованных лабораториях настолько не устраивает специалистов, что, как это ни парадоксально, многие из них отказываются от этого вида исследования Nephrologists perform more accurate urinalysis than clinical laboratory personnel Rachael Williams A prospective study at the University of California Davis Medical Center has revealed worrying inaccuracies in urinalyses performed by the centers' affiliated clinical laboratory. The findings call into question the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988, which recommend that certified technicians conduct laboratory tests rather than physicians. Nature Clinical Practice Nephrology (2006) 2, 60 doi: 10. 1038/ncpneph 0064
А. 2. Количественная оценка осадка мочи 1. Проба Аддиса- Каковского – число эритроцитов/лейкоци- тов в суточной моче 2. Проба Амбюрже – число эритроцитов/ лейкоцитов в моче/мин 3. Проба Нечипоренко – число эритроцитов/ Thomas Addis лейкоцитов/цилиндров Jean Hamburger (1881 – 1949) в 1 мл мочи (1909 – 1992) А. З. Нечипоренко (1922 – 1980)
А. 3. Оценка концентрационной способности почек 1. Проба Фишберга 2. Проба Зимницкого p Автор оригинального метода оценки функциональной деятельности почек p «Говорят, истина проста, от души желаю, чтобы наш путь был истинным, тогда бы мы возрадовались, что нашли, наконец, возможность хоть немного заглянуть в таинственный Семёнович Зимницкий и чудный мир нефропатологии» . (1873 – 1927) (Клин. мед. , 1927, 1)
Нашей нефрологии без банок не бывает…
Б. Биохимические методы исследования в нефрологии 1. Исследование крови 2. Исследование мочи 3. Клиренсовые методы
Б. Биохимические методы исследования в нефрологии 1. Исследование крови 1. Общий белок и белковые фракции 2. Альбумин 3. Мочевина 4. Креатинин 5. Мочевая кислота 6. Холестерин и липидные фракции 7. железо сыворотки, % насыщения трансферрина, ферритин 8. электролиты (Na+, K+, Ca++, PO 4++, Mg++) 9. КОС
Б. Биохимические методы исследования в нефрологии 2. Исследование мочи 1. Суточная потеря белка с мочой 2. Микроальбуминурия
Б. Биохимические методы исследования в нефрологии 3. Клиренсовые методы 1. Проба Реберга (определение скорости клубочковой фильтрации) 2. Клиренс мочевой кислоты 3. Клиренсы электролитов
В. Иммунологические методы исследования в нефрологии 1. Иммуноглобулины – Ig. G, Ig. A, Ig. G 2. Комплемент (СН 50) 3. ЦИК 4. Комплекс исследований для диагностики болезней соединительной ткани (АНФ, АКЛ, анти-ds. DNA, иммуноблот антинуклеарных антител) 5. Комплекс исследований для диагностики системных васкулитов (c. ANCA/p. ANCA, анти-ГБМ антитела и др. ) 6. Подклассы Ig. G 7. Цитокины и m. RNA
4. Синдром клинической инерции и пути его преодоления
Клиническая инерция – термин, появившийся в медицинской литературе в 2001 г.
А. Исследование мочи по Нечипоренко Факты p 2006 г. : выполнено 1039 исследований p Если зайти в Интернет с поиском «проба Нечипоренко» , то он быстро предложит 21600 файлов, ей посвященных Комментарий p Нигде, кроме как в отечественных медицинских учреждениях, не только проба Нечипоренко, но и другие методы количественной оценки клеточного осадка мочи не используются
Б. Исследование мочи по Зимницкому Факты p 2006 г. : выполнено 748 исследований p При этом: заполнены, а после освобождения от мочи вымыто около 6000 (748 × 8) 0, 5 л банок Комментарий p Нигде, кроме как в отечественных медицинских учреждениях, проба Зимницкого не применяется (причин к тому много…) p При необходимости концентрационная способность почек определяется пробой Фишберга
В. Определение СКФ по Ребергу (по клиренсу креатинина) Соотношение СКФ и клиренса креатинина p Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является мерилом функционирующей почечной ткани p СКФ измеряется клиренсом веществ, которые легко фильтруются в почечных клубочках, но не прони- кают через стенку почечных канальцев (inulin, 125 Iiothalamate, 99 m. Tc-diethylenetriaminepenta- acetic acid, 51 Cr-EDTA, цистатин С, β-trace protein) p Клиренс креатинина не отражает «истинную» СКФ, поскольку секретируется в проксимальных канальцах. Чем выше концентрация креатинина в крови, тем выше % секретированного креатини- на (при Сr > 0, 5 ммоль/л – до 80%!). Это приводит к явному завышению получаемых цифр СКФ.
Фракционный клиренс креатинина при гломерулопатиях Shemesh, 1985
В. Определение СКФ по Ребергу (по клиренсу креатинина) p Практически во всех развитых странах в клиническую практику внедрены методы определения СКФ по формулам, из которых широко применяемыми являются две: СКФ = 186 × креатинин– 1, 154 × возраст0, 203 MDRD × 0, 742 для женщин СКФ = (140 – возраст) × масса тела Сockroft- 72 × креатинин Gault × 0, 85 для женщин
В. Определение СКФ по формулам MDRD и Cockcroft-Gault p «Отрицательные» свойства n Плохо коррелирует с «истинной» СКФ на уровне её физиологических значений* n Не рекомендуются для применения у детей, стариков, при развернутых заболеваниях печени и кахексии* p Положительные свойства n Четко коррелируют с «истинной» СКФ при её уровне ≤ 60 мл/мин p Не надо возражать, с этим следует согласиться n Определение СКФ по формулам (e. GFR) во всём цивилизованном мире принято не только для клини- ческой практики, но и всех клинических испытанй * клиренс креатинина (проба Реберга) в этих случаях ещё более некорректен
Заключение 1. Использование в медицинской практике таких методов, как пробы Нечипоренко, Зимницкого и Реберга является анахронизмом 2. Синдром клинической инерции в части этих исследований характерен для отечественных врачей 3. Нефрологическое отделение после настоящей конференции полностью отказывается от этих исследований 4. Определение СКФ следует производить расчетным методом по формуле MDRD
Скачать презентацию МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
01-Лаб методы диагностики в нефрологии.ppt