Методы лабораторной диагностики и алгоритмы скрининга онкологической патологии шейки матки Шипулина Ольга Юрьевна, к. м. н. ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва Научно-практический семинар ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора «Возможности современной лаборатории в практике врача-гинеколога»
Структура онкологической патологии: рак (ICC) и предраковые поражения (H-SIL) ШМ Плоскоклеточный (SCC) Аденокарцинома (ADC) • Предрак шейки матки – интраэпителиальные поражения, дисплазия (intraepithelial lesions) - Карцинома «на месте» (in situ, CIS, AIS)* - Поражение высокой тяжести (H-SIL: CIN 2 (D 2), CIN 3 (D 3 + CIS)) * Регистрируются в раковом регистре РФ частично
Заболеваемость РШМ в 2012 году Финляндия 4, 32 6, 27 15, 30 6, 62 Top 5 cancer sites (Incidence ASR Female) РШМ в России занимает первое ранговое место среди женщин 15 – 44 лет !!! Breast Colorectum Corpus uteri Cervix uteri Ovary 45. 64 21. 78 16. 12 15. 30 11. 30
Заболеваемость РШМ в Российской Федерации ( 2000 -2012 годы) R 2 = 0. 9648 Заболеваемость на 100 тысяч Смертность на 100 тысяч 16. 0 14. 0 12. 0 11. 2 11. 3 11. 7 12. 0 12. 5 12. 8 13. 4 13. 7 13. 9 10. 0 8. 0 6. 0 5. 1 5. 0 4. 9 5. 1 5. 0 5. 1 5. 3 5. 2 2000 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 4. 0 2. 0 0. 0 В 2013 году заболеваемость РШМ в Российской Федерации – 14, 17 на 100 тысяч
Возрастная структура РШМ в РФ
Цервикальный скрининг в профилактике РШМ Проведение тотального обследования женского населения при помощи простого унифицированного метода - организованный скрининг, - в рамках диспансеризации или профилактических осмотров - оппортунистический скрининг Все женское население Группа риска
Цель скрининга онкопатологии шейки матки • Снизить заболеваемость РШМ - выявление и лечение H-SIL (CIN 2/CIN 3) • Снизить смертность от РШМ - выявление РШМ на ранней стадии Скрининговый тест должен обладать: • высокой чувствительностью – не пропускать H-SIL • высокой специфичностью – сократить объем пациенток направленных на кольпоскопию
Традиционный цервикальный цитологический скрининг ПАП-тест SIL Кольпоскопия Недостатки ПАП-теста 1. Низкая чувствительность 2. Проблемы стандартизации 3. Низкая воспроизводимость Биопсия + гистология NILM Очередная цитология через 1 -3 года
Проблема соответствия традиционных «визуальных» методов Цитологический диагноз Гистологический диагноз Норма Реакт. ASCUS L-SIL H-SIL+* Всего Норма 25 137 36 51 9 258 Реакт. 9 47 14 21 3 94 28 124 45 111 21 329 CIN 2, 3 (H-SIL) 2 20 24 64 98 208 Всего 64 328 119 247 131 889 ВПЧ/CIN 1 (L-SIL) Комарова Евгения Владимировна ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИИ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2010 год
Причины несоответствий Проблемы традиционного ПАП-теста: Проблемы гистологического исследования: • Ошибки преаналитического этапа • Ошибки аналитического этапа (субъективность) – совпадение результатов при просмотре 63 готовых препаратов – 45% (2007 год) • Ошибки преаналитического этапа – не тот участок для биопсии • Ошибки аналитического этапа - недостаточное количество кусочков, срезов - недостаточная квалификация или опыт патоморфолога
Пути решения проблем – совершенствование скрининга Совершенствование ПАП-теста: Внедрение «арбитражных» тестов: • Жидкостная цитология (ПАП-тест жидкостный) • Автоматизация пробоподготовки • Автоматизация аналитического этапа • ВПЧ-тесты • Выявление клеточных онкобелков (иммуноцитохимия и иммуногистохимия) Большие затраты и незначительный результат. Значительный результат при минимальных затратах.
Вирус папилломы человека– этиологическая причина РШМ • Харальд цур Хаузен • 1983 год • Нобелевская премия за открытие связи ВПЧ и РШМ
Заболеваемость РШМ в мире в 2012 году
Распространенность ВПЧ
Пути передачи ВПЧ • Непосредственный контакт с инфицированным участком кожи или слизистых - генитальные типы ВПЧ передаются только половым путем (не обнаруживаются у девственниц).
РШМ – типичная ИППП Частота заболеваемости РШМ в зависимости от сексуального поведения мужчин Х. Bosch, 2003
Распространенность ВПЧ ВКР в возрастных группах Доля ВПЧ-положительных Москва (женщины, N=9946) 40% 35% 30% 25% 20% 15% R 2 = 0. 8038 10% 5% 0% 17 -20 лет ВПЧ ВР ≥ 3 lg 36% ВПЧ 16/18 21% 21 -24 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -7 года лет года лет 28% 20% 16% 13% 8% 8% 5% 7% 13% 7% 6% 4% 3% 2% 3% 3% 2% Шипулина О. Ю. , Гончаревская З. Л. , Шаргородская А. В. , Роговская С. И. 2012
Возраст и проявления ВПЧ-инфекции Schiffman M, Castle PE. N Engl J Med, 2005
Профилактика рака шейки матки: от научных открытий к новой стратегии 1950 -е годы Цервикальный цитологический скрининг (Pap test), первые скрининговые программы в Европе 1990 -е годы Разработка ВПЧ-тестов для скрининга, диагностики и мониторинга папилломавирусной инфекции. Начало 2000 -х годов Пилотные испытания ВПЧ-тестов в программах скрининга. Разработка вакцинных стратегий. 2003 год 2007 год 2012 год 2014 год ВПЧ-тест рекомендован для применения в скрининге большинством мировых сообществ, и включен в программы скрининга развитых стран. Начало массовой вакцинации в странах Европы, США, Канаде, Австралии. Новое руководство ASCCP – ВПЧ-тест + ПАП-тест предпочтительней (с 30 лет) ВПЧ-тест одобрен FDA для первичного скрининга как самостоятельный тест (c 25 лет)
Диагностические характеристики ВПЧ-теста и ПАП-теста по данным мета-анализа 10 крупных исследований ВПЧ-тест ПАП-тест Чувствительность 88 -98% 51 -86% Специфичность 83 -94% 92 -99% Dalstein V. et al, 2006
Пути повышения специфичности ВПЧ-теста • Введение возрастных ограничений применения ВПЧтеста • Выявление только типов высокого канцерогенного риска • Выявление ДНК ВПЧ в клинически значимой концентрации • Применение ПАП-теста для триажа (сортировки) положительного ВПЧ-теста • Выделение более канцерогенных типов (16/18/45) • Дополнительные маркеры (клеточные онкобелки, интеграция ВПЧ в геном и т. д. )
С 2003 года ВПЧ-тест рекомендован для: ü … менеджмента женщин с ASC-US и ASC-H ü … мониторинга терапии CIN 2+ ü … как первичный скрининговый метод совместно с цитологией для женщин старше 25 -30 лет. ü … на первом этапе скрининга перед цитологическим исследованием для женщин старше 25 -30 лет ü … разрешения дискордантных результатов цитологии и кольпоскопии (гистологии) IARC WHO EUROGIN
Новое руководство по скринингу РШМ 2012 Руководство по предупреждению и раннему выявлению рака шейки матки Американского онкологического общества, Американского общества по кольпоскопии и патологии шейки матки, Американского общества по клинической патологии Рекомендации основаны на доказательной базе 6 рабочих групп
Рекомендации по скринингу для женщин 30 -69 лет (ВПЧ-тест и ПАП-тест одновременно - предпочтительный метод скрининга)
Доказательная база 14%
Сравнение абсолютного риска выявления H-SIL Женщины с нормальной цитологией (NILM) но положительные на ВПЧ 16 или 18 и женщины с ASC-US положительные на любой ВПЧ ВР имеют одинаковый абсолютный риск наличия H-SIL и должны вестись по одному и тому же протоколу
Расширение возрастной группы для ВПЧ-скрининга (с 25 лет)
Страны, внедрившие ВПЧ-тестирование 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Netherlands Mexico Rwanda U. S. (Pap and HPV cotesting) Turkey Italy (4 региона с 2012 года, с 2018 года – все) British Columbia and Ontario, Canada El Salvador Argentina Many pilots and trials on-going or in development e. g. Australia, New Zealand, Finland, Norway, Sweden, Vietnam Philip Castle, из доклада на MD 2014 март 2014
Внедрение ВПЧ-тестов Амплисенс® в программы скрининга
Требования к ВПЧ-тестам для скрининга 1. Введение возрастных ограничений - с (25) 30 лет 2. Выявление ТОЛЬКО типов высокого онкогенного риска - не выявлять 6, 11, 44, 26, 53, 82 и т. д. 3. Выявление широкого спектра типов ВПЧ высокого онкогенного риска - от 12 до 14 типов - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 4. Ведение порога клинически значимого (релевантного) количества вируса - 1 pg = 105 копий ДНК ВПЧ в 1 мл (для Digene HPV-test) - 3, 0 lg на 105 клеточных геномов (для ВПЧ-тестов Ампли. Сенс) 5. Клиническая валидация теста
Какие типы ВПЧ ассоциированы с онкопатологией ШМ? ВПЧ Аногенитальные (mucosal) Кожные (cutaneous), EV и др. Высокий онкогенный риск Низкий онкогенный риск (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 66*) Трансформирующее воздействие Дисплазии тяжелой степени Карцинома in situ Инвазивный рак (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) Продуктивное воздействие Остроконечные кондилломы гениталий Папилломатоз гортани у детей
Этиологическая структура 70. 00% 83. 7% 69. 5% 80. 00% 67. 2% 90. 00% 70, 2% рака (ICC) и предрака шейки матки (H-SIL) 60. 00% 50. 00% 0. 4% 0. 7% 4. 2% 2. 1% 1. 5% 0. 7% 2. 3% 1. 1% 10. 00% 5, 0% 20. 00% 2. 3% 1. 4% 6. 9% 2. 1% 12. 2% 1. 4% 0. 8% 2. 8% 0. 8% 30. 00% 13. 5% 40. 00% 16 тип 18 тип 31 тип 33 тип 35 тип 39 тип 45 тип 51 тип 52 тип 56 тип 58 тип 59 тип 68 тип 16/18 типы ICC (N=141) Шипулина О. Ю. , Минкина Г. Н. , Короленкова Л. И. , Трушина О. И. , Киселева В. И. , 2013 H-SIL (N=262)
Клинические испытания ВПЧ-теста: высокая чувствительность для CIN 2+, высокая специфичность – введение количественного порога и выделение 16 и 18 типов Тест Специфичность % (95% ДИ) ВПЧ-тест Aмпли. Сенс Чувствительность % (95% ДИ) 99, 0 (95, 2 -100, 0) 78, 0 (74, 8 -81, 1) (≥ 3 lg)* * ВПЧ-ВР-скрин + ВПЧ 16/18 Комарова Е. В. , Минкина Г. Н. , Гаврикова М. В. и др. 2010
Проблема специфичности ВПЧ-теста Необходима сортировка (triage) ВПЧпозитивного образца • ПАП-тест • Типирование ВПЧ (выделение более онкогенных типов - 16, 18, 45, 31, 33 …) • Вирусные маркеры прогрессии - интеграция ВПЧ - экспрессия вирусных белков E 6 -E 7 • Клеточные маркеры прогрессии - клеточные онкобелки p 16/Ki 67
Цервикальный скрининг в CMD необходимость объединения тестов ПАП-тест Заключение цитолога по Бетезда 2001 года (TBS) ВПЧ-тест Развернутый результат ВПЧ-теста Выбор алгоритма согласно существующим рекомендациям
ВПЧ-ПАП-тест предпочтительный способ получения материала для исследования - жидкостный: • простота получения материала, • надежность при транспортировке и хранении • возможность выполнения дополнительных «арбитражных» тестов (онкобелки)
ПАП-тест • Цитологические препараты для тонкослойной жидкостной цитологии готовят с помощью автоматической станции BD PREPSTAIN™ SLIDE PROCESSOR 41
1. Эффективность скрининга определяется оптимальным количеством женщин, направленных на кольпоскопическое исследование 2. При использовании нового алгоритма это количество увеличиваетcя – нужен дополнительный «фильтр» – чувствительный и специфичный маркер тяжелой дисплазии
Решение: «ВПЧ-ПАП-тест жидкостный с определением коэкспрессии онкобелков p 16/Ki 67» ВПЧ-тест ПАП-тест Коэкспрессия онкобелков p 16/Ki 67
p 16 PLUS Ki-67 § В физиологически-нормальной клетке экспрессия p 16 и Ki 67 должны взаимно исключать друга – p 16 маркёр антипролиферативной активности – Ki 67 маркёр пролиферации § Одновременное выявление p 16 и Ki 67 в одной клетке: – Сигнал нарушения клеточного цикла – Корреляция с ВПЧиндуцированной онкогенной трансформацией – Объективный критерий для выявления женщин с HSIL Cell Cycle Ki 67 p 16 GO STOP Ki 67 + p 16 44
Назначениесортировка ВПЧ-теста и ВПЧ-ПАП-теста: Рекомендации производителя набора реагентов по назначению теста «Коэкспрессия онкобелков p 16/Ki 67» по результатам ВПЧ-ПАПтеста: • ВПЧ-тест (+) и ПАП -тест (-) NILM • ВПЧ-тест (+) и ПАП -тест (+) ≥ASC-US • ВПЧ-тест (-) и ПАП -тест (+) ASC-H, ≥CIN 2/3
Назначение «ВПЧ-ПАП-тест + коэкспрессия p 16 INK 4 a/Ki-67» В лаборатории CMD «Коэкспрессия онкобелков p 16/Ki 67» выполняется в случаях: • ВПЧ-тест – позитивный (любой тип), ПАП-тест – ≥ ASCUS (ASCUS/ASC-H/L-SIL/H-SIL) • ВПЧ-тест – 16/18/45, ПАП-тест - NILM • ВПЧ-тест – негативный, ПАП-тест ≥ H-SIL Также тест может быть использован при: • Несоответствии результатов цитологии и гистологии, если материал забирали для жидкостной цитологии
Чувствительность и специфичность теста «Коэкспрессия p 16/Ki 67» Гистология N p 16/Ki 67 positive Specificity NILM CIN 1 (D 1) 48 5 10 1 79, 2% 80, 0% Гистология N p 16/Ki 67 positive Sensisivity CIN 2 (D 2) CIN 2 -3 (D 2/3) CIN 3 (D 3) 20 15 13 16 14 13 80, 0% 93, 3% 100% CIN 3 (CIS) H-SIL Cancer H-SIL and cancer 8 56 2 58 8 51 2 53 100% 91, 1% 100% 91, 4% 52
43 года, ПАП-тест: H-SIL ВПЧ-тест: 16 тип (7, 2 lg)
29 лет, ПАП-тест: реактивные изменения ВПЧ-тест: 16 тип (5, 7 lg)
Заключение • Тест «коэкспрессия онкобелков p 16/Ki 67» полезен для дополнительной сортировки положительных результатов ВПЧ-теста или ВПЧ-ПАП-теста • Высокая чувствительность и специфичность теста в отношении CIN 2+ соблюдается только при выявлении совместной экспрессии p 16/Ki 67
Референсные значения Единицы измерения Готов Адекватный Присутствуют Отсутствует ASC-H более 500 ОБНАРУЖЕНО Не обнаружено 0, 0 Менее 3. 0 lg/10^5 клеток ДНК ВПЧ А 7 (18, 39, 45, 59, 68 типы) 0, 0 Менее 3. 0 lg/10^5 клеток ДНК ВПЧ А 5/A 6 (51, 56 типы) 0, 0 Менее 3. 0 lg/10^5 клеток ДНК ВПЧ 16 типа 0, 0 Менее 3. 0 lg/10^5 клеток ДНК ВПЧ 18 типа 5, 3 Менее 3. 0 lg/10^5 клеток Обнаружен генотип: 18 Параметр Результат Примечание: ВПЧ 18 типа обнаружен в интегрированной форме ВПЧ-ПАП-тест жидкостный (комплексное исследование) Адекватность цитологического образца Клетки зоны трансформации Воспаление Цитограмма с патологией плоского эпителия Комментарий врача-цитолога нельзя исключить H-SIL Адекватность образца (количество клеток в образце) ДНК ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы) ДНК ВПЧ А 9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы) Генотипы ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы) Рекомендации по результатам ВПЧ-ПАП-теста /ВПЧ-теста /ПАП-теста согласно принятому алгоритму скрининга Рекомендована расширенная кольпоскопия Коэкспрессия онкобелков p 16/Ki 67 ОБНАРУЖЕНА Не обнаружена Рекомендации по результатам коэкспрессии онкобелков p 16/Ki 67 Рекомендована консультация онкогинеколога
Параметр Результат Референсные значения Единицы измерения Готов Адекватный Присутствуют Отсутствует ASC-H более 500 ОБНАРУЖЕНО Не обнаружено 0, 0 5, 3 Менее 3. 0 lg/10^5 клеток lg/10^5 клеток Обнаружен генотип: 18 Примечание: ВПЧ 18 типа обнаружен в интегрированной форме ВПЧ-ПАП-тест жидкостный (комплексное исследование) Адекватность цитологического образца Клетки зоны трансформации Воспаление Цитограмма с патологией плоского эпителия Комментарий врача-цитолога нельзя исключить H-SIL Адекватность образца (количество клеток в образце) ДНК ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы) ДНК ВПЧ А 9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы) ДНК ВПЧ А 7 (18, 39, 45, 59, 68 типы) ДНК ВПЧ А 5/A 6 (51, 56 типы) ДНК ВПЧ 16 типа ДНК ВПЧ 18 типа Генотипы ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы) Рекомендации по результатам ВПЧ-ПАП-теста /ВПЧ-теста /ПАП-теста согласно принятому алгоритму скрининга Рекомендована расширенная кольпоскопия
Дозаказ к пробе D 111 A 0002 от 01. 12. 2014 Параметр Коэкспрессия онкобелков p 16/Ki 67 Результат Референсные значения Единицы измерения ОБНАРУЖЕНА Не обнаружена Рекомендации по результатам коэкспрессии онкобелков p 16/Ki 67 Высокая вероятность H-SIL, рекомендована консультация онкогинеколога
www. cmd-online. ru
Скачать презентацию Методы лабораторной диагностики и алгоритмы скрининга онкологической патологии
Шипулина_ОЮ_Ярославль_26.02.16.pptx