Методы исследования слуха (камертоны) и вестибулярной

Методы исследования слуха (камертоны) и вестибулярной системы. Д. м. н. Игнатова Ирина Акимовна ГУ НИИ медицинских проблем Севера Красноярск

® При отоскопии нужно соблюдать следующие правила: ® отоскопия должна производиться по возможности в сидячем положении больного (ребенок находится на руках у медицинской сестры); ® если приходится осматривать детей в лежачем положении, помощник одной рукой фиксирует верхние конечности ре бенка, другой — его голову, прижимая ее к подушке; ® следует обеспечить наличие достаточно сильного источника света; ® глаз исследователя и просвет наружного слухового прохода должны находиться на одной плоскости; ® оси наружного слухового прохода и ушной воронки при отоскопии должны совпадать; ® наружный слуховой проход должен быть тщательно очищен от серы, эпидермиса, гноя; ® начинать исследование следует со здорового уха для сравнения его с заболевшим.

® Исследование речью: слова следует произносить с одинаковой интенсивностью, а именно, остаточным воздухом после выдоха. Нормальное ухо воспринимает шепотную речь в зависимости от высоты тонов на расстоянии от~5 (басовые тоны) до 20 м (дискантовые тоны). ® Для того чтобы исследовать слух, нужно стать на максимально допускаемое размерами помещения расстояние от больного (практически достаточно расстояние в б— 8 м) И произносить слова, постепенно приближаясь к нему, пока он правильно не повторит слово.

® Камертон представляет собой звучащий упругий стержень, дугообразно согнутый в середине и снабженный ножкой. Бранши низкого камертона снабжены грузами для устранения обертонов; таким образом, камертон дает относительно чистый тон. ® Как уже указано, человеческое ухо способно различать звуки начиная с 16 колебаний до 20000 колебаний и более в секунду. Между нижней и верхней границей слуха нормальное ухо различает все без исключения тоны. Совокупность всех этих тонов называется непрерывной тонскалой. Определение восприятия звучания отдельных камертонов

® называетсякачественным исследованием. Определение продолжительности звучания называется количественным исследованием. Низкий камертон С 128, дающий 128 колебаний в секунду, после приведения его в сильное колебание звучит примерно 170 секунд. Высокий камертон С 2048 звучит 50 секунд. Если разделить фактическую продолжительность звучания, выраженную в секундах, да количество секунд нормального звучания данного камертона, то полученное отношение определят остроту слуха у исследуемого ребенка.

® Опыт Ринне ( «соотношение проводимостей» — по терминологии Б. С. Преображенского). Звучащий камертон С 128, поднесенный к ушной раковине ребенка с нормальным слухом, будет слышим дольше, чем этот же камертон, приставленный ножкой к кости сосцевидного отростка. В этом случае говорят, что симптом Ринне положителен (+) ® Если соотношение слышимости меняется — через кость звучащий камертон слышен дольше, чем через воздух, т. е. Ринне отрицателен (—), это говорит о поражении звукопроводящего аппарата наружного или среднего уха. При отрицательном симптоме Ринне потеря слуха может быть вызвана заболеванием наружного или среднего уха или обоих вместе.

® 3. Опыт Вебера ( «опыт латерализации звука» —. по терминологии Б. С. Преображенского). Опыт Швабаха дает общую ориентировку относительно заболевания звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, а опыт Вебера позволяет установить локализацию процесса в определенном ухе. Для этого камертон € 128 ставят на темя или на лоб; нормально слышавший ощущает звук в голове или одинаково в обоих ушах. Предположим теперь, что правое ухо больно, и повторим этот опыт. Лучшая слышимость в больном ухе при опыте Вебера — «латерализация звука в больное ухо» , или «симптом Вебера вправо» ) указывает на болезнь наружного или среднего уха, т. е. звукопроводящего аппарата.

® Опыт Желе. Этот опыт следует применять для установления изолированного анкилоза стремечка в нише овального окна. Опыт производят так: наружный слуховой проход герметически закрывают оливой резинового баллона и на середину головы ставят звучащий камертон, как при опыте Вебера. При сжатии баллона происходит вдавление стремечка в нишу овального окна, отчего внутрилабиринтное давление повышается. При этом восприятие звука камертона у нормально слышащего ослабевает (Желе +, т. е. положительный); при анкилозе стремечка звучание камертона не заглушается (Желе —, т. е. отрицательный), так как внутрилабиринтное давление не изменяется. Необходимо помнить, что однократно го камертонного исследования недостаточно; лишь тождествен ный результат после повторных исследований позволяет сде лать определенное заключение. ® Для практического исследования слуха достаточно иметь два камертона: С 128 для низких звуков и С 2048 — для высоких.

® Нормальным раздражителем вестибулярного анализатора служат, перемещения тела в пространстве, перемена скорости при движении и перемена направления силы тяжести. Если посадить исследуемого на вращающееся кресло и равно мерно вращать (обыкновенно 10 раз в течение 20 секунд), то оказывается, что ощущение движения появляется только в начале и в конце движения — каждый раз, когда изменяется скорость вращения — при резком переходе от быстрого движения к полной остановке и, наоборот, от состояния покоя к быстрому движению.

® Таккак вестибулярный нерв находится в связи с ядрами глазодвигательных нервов, с ядрами блуждаю щего нерва, с мозжечком, со спинным мозгом, с системой подкорковых узлов, с корой головного мозга, то раздражение вестибулярного анализатора вызывает возникновение некоторых рефлексов: нистагма (т. е. ритмического движения глаз, по степени выраженности которых мы судим о состоянии вестибулярного анализатора.

® Посвоему происхождению нистагм бывает вестибулярный и невесгибулярный. Вестибулярный нистагм слагается из медленного и быстрого движения глаз: медленного в одну сторону и быстрого в противоположную. Направление нистагма обозначается по быстрому компоненту. Медленный компонент вызывается раздражением лабиринта, быстрый — раздражением коры мозга. Это доказывается тем, что при общем наркозе быстрый (корковый) компонент исчезает, а медленный остается. Вестибулярный нистагм ритмичен.

® Онвозникает при заболевании или искусственном раздражении вестибулярного анализатора вращением в кресле (вращательная проба), охлаждением или , разогреванием стенки лабиринта (калорическая проба). Большинство видов невеетибулярного нистагма имеет качательный или маятникообразный и иррегулярный характер, например, постоянное блуждание глаз у слепых — так называемый спонтанный нистагм слепых, волнообразный нистагм при амблиопии и т. д. Невестибулярный нистагм зависит от раостройства иннервации глазных мышц при различных глазных и нервных страданиях.

® Зрительный (оптокинетический или железнодорожный) нистагм ритмичен, как и вестибулярный; он может появиться в следующих условиях: если следить из окна быстродвигающегося вагона за предметами, например, за телеграфными столбами (поезд идет влево), то предметы как бы уходят вправо, а глаза при фиксации телеграфного столба двигаются вправо до отказа, затем быстро переводятся влево, вновь фиксируют столб и повторяют то же движение, — нистагм, таким образом направлен в сторону движения поезда. Аналогичный нистагм можно наблюдать, вращая перед исследуемым белый барабан с черными полосками. При оптокинетическом нистагме рецептором служит глаз. Рефлекторная дуга идет через кору к глазодвигательным центрам.

® Различаютнистагм мелко-, средне- и крупноразмашистый. При патологических процессах в центральной нервной системе, в особенности при поражении мозжечка, нистагм носит размашистый характер с большими амплитудами. По интенсив ности различают нистагм первой, второй и третьей степени: ® первая степень — нистагм вызывается только при взгляде в сторону быстрого компонента, ® вторая степень —нистагм вызывается при взгляде вперед, третья степень — нистагм вызывается при взгляде в сторону медленного компонента. Обычно нистагм бывает двусторонним (бинокулярный); односторонний нистагм (монокулярный) встречается при расстройстве иннервации глазных мышц.

® При заболевании, вестибулярного аппарата обычно возникает так называемый спонтанный нистагм. Спонтанный нистагм может быть направленным в одну сторону — односторонним, или в обе стороны — двусторонним; он может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным или смешанным в зависимости от участия горизонтального, фронтального или сагиттального каналов, одновременного раздражения их или патологического процесса в их ядрах.

® Известно, что каждый лабиринт соединен глазодвигательным аппаратом обоих глаз. Если для простоты вместо слова «лабиринт» поставить «горизонтальный полукружный канал» , то можно допустить что левый горизонтальный канал функционально связан с внутренней прямой мышцей правого глаза и внешней прямой левого. Предположим, что левый лабиринт возбужден больше, чем правый, поэтому он посылает свое возбуждение правой внутренней и левой наружной мышце.

® Глазаповернутся налево, т. е. в сторону возбужденного лабиринта. Второе предположение: правый лабиринт по чему либо парализован; тогда правый лабиринт больше не посылает раздражения соответственным глазным мышцам, а мышцы, получающие раздражение от левого лабиринта, продолжают действовать, поэтому глаза повернутся налево, т. е. в сторону здорового лабиринта.

Взаимоотношения между лабиринтом и глазодвигательным аппаратом в норме

® Итак, в случае угнетения или паралича лабиринта нистагм направлен в здоровую сторону. Для удобства понимания ® Бальденвек предлагает сравнить отношение между лабиринтами и глазами с кучером, правящим повозкой с двумя лошадьми: лошади —это глаза, лабиринты — это руки кучера, а нервные волокна — это вожжи, идущие от рук кучера к лошадям. ® Есть еще один вид нистагма — нистагм, вызываемый движениями головы: при заболеваниях отолитового аппарата (mасilа, utricula еt saculla) можно вызвать нистагм изменением положения головы, медленно поворачивая ее в ту или иную сторону.

® Для отолитового нистагма характерны два признака: ® он длится столько времени, сколько наклонена голова, ® он сопровождается головокружением, которое также длится до тех пор, пока наклонена голова. Отолитовый нистагм повинуется законам тяжести. При прямом положении головы, если одна сторона заболела, неодинаковый тонус обоих отолитовых аппаратов уравновешивается вышестоящими центрами. При наклоне головы тяжесть одного отолита уменьшается, а другого, наоборот, увеличивается. Разница между ними настолько возрастает, что появляется расстройство равновесия в виде нистагма и головокружения. Объективно отолитовый аппарат может быть исследован методом противовращения глаз (С. М. Компанеец), двойной пробой с вращением (В. И. Воячек), исследованием на качелях (К. Л. Хилов). Обычно отолитовый нистагм — горизонтальный или горизонтально ротаторный.

® Длятого чтобы судить о степени возбудимости вестибулярной системы, можно экспериментально раздражать ее различными способами. исследование посредством вращающегося кресла Барани. Предположим, что мы вращаем ребенка вправо, по часовой стрелке (исследование преимущественно горизонтального канала), — тогда голова его будет наклонена несколько вперед, на 30°, глаза закрыты. С первого же момента вращения (первое раздражение) в правом горизонтальном канале эндолимфа будет перемещаться от простого конца к ампулярному; в левом полукружном канале,

® наоборот, — от ампулярного конца к простому. Следовательно, при преимущественном раздражении купулы правого полукружного канала нистагм будет вправо. Следовательно, после вращения вправо получим нистагм — так называемый постнистагм—влево (вследствие преимущественного раздражения левого полукружного канала). Если после вращения заставить исследуемого немедленно встать, то он будет падать в сторону медленного компонента

® При наклоне головы вперед на 120° (или, что то же, запрокидывание головы назад на 60°и наклоне головы на плечо на 90 °. В первом случае постнистагм получается ротаторным, вызванным раздражением обоих вертикальных каналов на одной стороне, во втором же случае — вертикальным, обусловленным раздражением всех 4 вертикальных каналов. Длительность ротаторного и вертикального постнистагма обычно меньше длительности горизонтального (8— 15 секунд).

® Наиболее удобный метод для исследования вестибулярной системы у детей раннего возраста — это окулярный, так как проверить реакцию промахивания — отклонения в раннем детском возрасте почти невозможно. А. Я. Галебским установлено, что все три канала у новорожденных реагируют немедленно после вращения появлением либо горизонтального, либо ротаторного, либо вертикального нистагма. Вестибулярная реакция у новорожденных характеризуется: 1) интенсивностью; 2) резко выраженным движением головы и глаз в направлении медленного компонента; 3) Слабым движением в сторону быстрого компонента.

®При поражении мозжечка (абсцесс, новообразование, киста) нистагм носит размашистый характер (большие амплитуды), Помимо вращательного раздражителя, могут быть применены раздражители: а) калорический, б) гальванический, в) диатермический. ®Калорическая проба. Уже давно было известно, что если серную пробку отмывать холодной водой или влить в ухо холодные капли, то часто при этом появляются головокружение и

® Калорическая «роба основывается на следующем физическом явлении: если охладить сосуд с жидкостью, то охлаждение стенок передается жидкости, —это именно и происходит в лабиринте при калорической пробе. Таким образом, возникновение калорического нистагма есть рефлекс, вызванный охлаждением или (нагреванием лабиринтной стенки, сопровождаемый игрой вазомоторов, поверхностной ишемией (анемией) н глубокой гиперемией.

® Наиболее важной является указательная проба: исследуемый должен вначале при открытых, а затем при закрытых глазах и вытянутой руке на уровне плеч прикоснуться к указательному пальцу, который держит перед ним врач, затем опустить вытянутую руку на колено, снова поднять ее и прикоснуться к пальцу. В норме исследуемый попадает правильно.

® При заболевании лабиринта или мозжечка правильное попадание обычно не удается и больной промахивается в ту или иную сторону. ® 3 аболеваиие вестибулярного анализатора выражается: ® головокружением (ощущением вращения окружающих предметов) и сопровождается часто тошнотой, рвотой, потом, бледностью; ® нистагмом; ® промахиванием; ® нарушением статики и походки ® отклонением при закрытых глазах в больную сторону

® Не менее важны другие • пробы— стояние больного в положении Ромберга в обычной позе и при различных положениях головы. Больной стоит с закрытыми глазами, руки опущены вдоль бедер, студии вместе или одна впереди другой: при заболевании вестибулярного анализатора наблюдается отклонение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы меняется направление нистагма, а следовательно, и направление отклонения корпуса.

® При мозжечковом заболевании перемена положения головы не влияет на направление падения. ® Следующая проба — пальце носовая: исследуемый при закрытых глазах должен, медленно поднимая руку с колена, попасть указательным пальцем в кончик своего носа. Промахивание в сторону медленного компонента нистагма указывает

® Реакция тонуса рук: исследуемый держит руки на уровне плеч при закрытых глазах; непроизвольное опускание или поднятие их — признак патологического процесса или искусственного раздражения вестибулярного анализатора ® Реакция отклонения рук: поочередное поднимание при закрытых глазах одной руки до уровня другой, вытянутой кпереди на уровне плеч; опускание одной руки ниже другой — признак патологического процесса.

®При заболеваниях мозжечка наблюдается адиадохокинез: затруднение в выполнении быстро чередующихся противоположных движений, — пронации и супинации; отставание одной руки указывает на мозжечковое заболевание на соответствующей стороне.

Схема исследования вестибулярного анализатора AD С. о. AS Спонтанный нистагм Указательная проба Обе руки слегка откл. влево Поза Ромберга, реакция отклонения рук, Устойчив спонтанное падение при поворотах головы Адиодохокинез нет Походка с открытыми глазами Выполняет Фланговая походка Выполняет Калорическая проба Н. вправо, аоявился ч/з 30 сек, прод=60 с. средне разм, с тоотным компон. 2 01 степ Прессорная проба

Схема исследования слухового анализатора AD С. ш. AS 6 м Ш. речь 0, 5 м 6 м Р. речь 2, м Воздух = 22 C 128 Воздух=10 (норма=22 сек) Кость=17 N Кость=17 (норма=17 сек) 30 C 2048 0 (норма=30 сек) + положительный R отрицательный W + Sch Удлинен

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ