Методы исследования при заболеваниях органов мочевыделительной системы 2/10/2018 1
Вопросы лекции n Жалобы и объективные методы исследования почек n Анализ мочи n Инструментальные методы исследования
Схема почечного клубочка (в норме) Капиллярная петля Пространство боуменовой капсулы Мезангий Клетки Мезангиальный мезангия матрикс Эритроциты Фенестрации в эндотелии Проксимальный каналец Пространство боуменовой капсулы Просвет капилляра Париетальный эпителий Основная мембрана Отростки подоцитов Висцеральный эпителий Основная мембрана Эндотелий Эритроцит Отростки подоцитов
Гломерулярный фильтр Малые ножки подоцитов Щелевая мембрана Базальная мембрана Эндотелий
Жалобы - Боли - Отеки - Нарушения мочевыделения - Слабость, нарушение сна, снижение памяти, тошнота, рвота, кожный зуд и др. (ХПН) - Головная боль, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения (артериальная гипертензия) 2/10/2018 5
Боли могут быть вызваны растяжением: - почечной капсулы (при остром гломерулонефрите) - лоханки (при пиелонефритах) Тупые, ноющие двусторонние боли в поясничной области характерны для «застойной почки» Острые односторонние боли в области поясницы – признак инфаркта почки или острого пиелонефрита 2/10/2018 6
Боли при спазме мочеточника Приступообразные боли спастического характера в одной из половин поясничной области или по ходу мочеточника, иррадиирущие в паховую область, промежность, мочеиспускательный канал, бедро (мочекаменная болезнь) 2/10/2018 7
Боли При остром цистите боли локализуются внизу живота При остром уретрите - в области мочеиспускательного канала Обычно эти боли сочетаются с неприятными ощущениями при мочеиспускании 2/10/2018 8
Отеки - выражены лучше всего утром - возникают в первую очередь там, где имеется много подкожной жировой клетчатки, в частности на лице - при гломерулонефрите, амилоидозе, нефротическом синдроме - тотальные отеки (анасарка) с транссудацией жидкости в плевральную и брюшную 2/10/2018 полости 9
Мочеотделение У здорового человека при 4 -7 мочеиспусканиях в сутки За сутки выделяется от 1000 до 2000 мл мочи Объем одного мочеиспускания равен примерно 200 мл 2/10/2018 10
Нарушение мочеотделения - изменение общего количества мочи за сутки - нарушение суточного ритма мочеиспускания 2/10/2018 11
Полиурия — более 2 л за сутки Физиологическая при обильном питье жидкости После приема мочегонных средств При сахарном и несахарном диабете При низкой температуре окружающей среды При эмоциональном стрессе (психогенная полиурия) При почечной недостаточности 2/10/2018 12
Олигурия - менее 1000 мл в сутки - Внепочечная олигурия при: ограничении жидкости усиленном потоотделении нахождении в сухом жарком помещении лихорадочных состояниях отрицательных эмоциях (эмоциональная олигурия) неукротимой рвоте профузном поносе в период декомпенсации у больных с ХСН 2/10/2018 13
Олигурия - менее 1000 мл в сутки Почечная олигурия при: - Гломерулонефрите - Пиелонефрите - Уремии - Отравлении солями тяжелых металлов, высокоатомными спиртами, токсическими лекарственными препаратами 2/10/2018 14
Анурия – менее 50 мл в сутки Секреторная анурия (снижение клубочковой фильтрации) - при тяжелой форме острого гломерулонефрита - отравлении нефротоксическими ядами - переливании несовместимой крови - шоке, острой кровопотере - тяжелой форме сердечной недостаточности Экскреторная анурия (нарушение оттока мочи) - при сдавлении мочеточников опухолью - при закупорке их конкрементами 2/10/2018 15
Ишурия (нарушение опорожнения мочевого пузыря) - при стриктурах уретры - при парезе мочевого пузыря различной этиологии - если пациент находится в бессознательном состоянии 2/10/2018 16
Странгурия - болезненное мочеиспускание Поллакиурия - учащенное (свыше 7 раз в сутки) мочеиспускание Никтурия - ночной диурез превышает дневной (при сердечной или почечной недостаточности) 2/10/2018 17
Повышение температуры Лихорадка - заболевания почек, мочевыводящих путей, околопочечной клетчатки, вызванные инфекцией Стойкий длительный субфебрилитет необходимо исключить туберкулез почек, или гипернефроидный рак 2/10/2018 18
Анамнез заболевания Значение связи с - предшествующим заболеванием (ангиной, скарлатиной, - - острым ринофарингитом, отитом) переохлаждением аллергическими реакциями (лекарственная, пищевая, поствакцинальная) отравлением нефротоксическими соединениями (свинец, ртуть, бензол и др. ) приемом в больших дозах анальгетиков, сульфаниламидных препаратов, лечением противоэпилептическими средствами, препаратами золота, пенициламином токсикозом беременных злоупотреблением алкоголем, наркотиками 2/10/2018 19
Анамнез заболевания - дизурические расстройства - приступы болей в животе или поясничной области, похожие на почечную колику - не отмечал ли он изменения цвета мочи, появления отеков - не было ли эпизодов артериальной гипертензии - причины возникновения и обострений заболевания, их клинические проявления, частоту - характер проводившегося лечения и его эффективность 2/10/2018 20
Анамнез жизни Факторы: - частые простуды и переохлаждения, связанные с работой на улице, на сквозняках - проживание или работа в сыром холодном помещении 2/10/2018 21
Анамнез жизни Выяснить наличие у больного: - хронических гнойных (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь) и системных (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) заболеваний - туберкулеза - гипертонической болезни, атеросклероза - цирроза печени - сахарного диабета, подагры - инфекционных заболеваний половых органов 2/10/2018 22
Анамнез жизни Профессиональные вредности (контакт с органическими растворителями и углеводородами, ионизирующей радиацией, гемолитическими ядами, тяжелыми и редкими металлами) Наследственный характер заболевания (например, наследственных нефритов, генетического амилоидоза, тубулопатий) У женщин необходимо уточнить особенности течения беременности 2/10/2018 23
Осмотр Положение больных в постели - Пассивное (при уремической коме) - Вынужденное - на больном боку, с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой на стороне поражения (при паранефрите) - При почечной колике больной постоянно меняет позу, стонет или кричит от боли 2/10/2018 24
Осмотр - Кожа бледная (вплоть до восковидной при липоидном нефрозе и амилоидозе) - У больных с выраженной ХПН кожа сухая, бледная, с легким желтушнозеленоватым оттенком и следами расчесов - При осмотре пациента facies nephritica 2/10/2018 25
Пальпация почек - В норме почки не пальпируются - Расположены в забрюшинном пространстве - Обладают подвижностью в пределах 2 -3 см 2/10/2018 26
Пальпация мочевого пузыря - Пустой мочевой пузырь не пальпируется - Переполненный мочевой пузырь удается пропальпировать в надлобковой области в виде округлого, эластичного, образования 2/10/2018 27
Пальпация болевых точек Верхняя - на пересечении линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, с горизонтальной линией, проходящей через пупок Нижняя - находится в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок Болезненность в области реберно-позвоночной точки (угол между позвоночником и XII ребром) и реберно-поясничной точки (пересечение XII ребра и поясничной мышцы) 2/10/2018 28
Перкуссия Метод поколачивания (Пастернацкого) Ладонь левой руки кладут на поясницу, в области XII ребра, и по ее тыльной поверхности ребром ладони правой руки наносят несильные, короткие, отрывистые удары (пиелонефрит, паранефрит, мочекаменная болезнь) Перкуссию мочевого пузыря проводят по срединной линии сверху вниз — от пупка до лобка, обычно после опорожнения мочевого пузыря (в норме тимпанический звук) При переполнении мочевого пузыря (например, в случаях ишурии), в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой (границу мочевого пузыря над лобком отмечают в сантиметрах) 2/10/2018 29
Аускультация почечных артерий - Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков - Аускультацию почечных сосудов проводят спереди и сзади - Стетоскоп устанавливают на 2 -3 см выше пупка, отступя от срединной линии живота тоже на 2 -3 см - Выслушивают на фазе выдоха, при задержке дыхания, плотно прижав стетоскоп к брюшной стенке и плавно погружая его вглубь живота - Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя - Стетоскоп устанавливают в поясничной области, непосредственно под XII ребром (систолический шум стеноз почечной артерии) 2/10/2018 30
Методы исследования анализов мочи
Общий анализ мочи 2/10/2018 Должен быть проведен тщательный туалет наружных половых органов, посуда должна быть сухой и чистой Цвет. В норме моча прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет При полиурии моча становится светложелтой, а при олигурии — желтокоричневой Ацетилсалициловая кислота окрашивает мочу в розовый цвет, метронидазол — в темно-коричневый, фурадонин в оранжевый 32
Исследование мочи Протеинурия (выделение белка с мочой) До 1 г/сутки – умеренная 1 – 2 г/сутки - средняя Более 3 г/сутки - массивная Микроальбуминурия (5— 20 мг/100 мл или 30 -300 мг/сут) — маркер ранних стадий поражения почек при сахарном диабете, АГ или атеросклерозе 2/10/2018 34
Исследование мочи Глюкозурия - зависит от концентрации глюкозы в крови (гипергликемии) - почечный порог глюкозы составляет 9, 9 ммоль/л Микрогематурия – до 100 в поле зрения Макрогематурия – более 100 в поле зрения 2/10/2018 35
Исследование мочи Кетонурия - голодание и декомпенсированный сахарный диабет Билирубинурия - при заболеваниях печени и желчевыводящих путей - концентрация конъюгированного (прямого, растворимого) билирубина в крови превышает пороговую величину 34 мкмоль/л 2/10/2018 36
Исследование мочи Лейкоциты - Увеличение числа лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в чашечно-лоханочной системе почек или мочевыводящих путях - Чаще всего лейкоцитурия сочетается с небольшой протеинурией и бактериурией разной степени выраженности 2/10/2018 37
Клетки эпителия Плоский эпителий - из уретры и небольшого участка в мочевом пузыре у самого входа в уретру (единичные клетки в норме) Переходный эпителий - мочевой пузырь, мочеточники и лоханки (единичные клетки в норме) Клетки почечного эпителия (эпителия канальцев) в нормальной моче отсутствуют, они появляются при поражении паренхимы почки и характерны для острых и хронических гломерулонефритов, амилоидоза почек 2/10/2018 38
Цилиндры формируются в канальцах Гиалиновые – острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз Зернистые - дистрофические процессы в канальцах (почечный эпителий) Восковидные – хр. заболевания почек В норме обнаруживаются только гиалиновые цилиндры в количестве 1— 2 в препарате 2/10/2018 39
Количественное определение форменных элементов в моче: - проба Нечипоренко – подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи - эритроциты – 1 тыс. - лейкоциты - 2 тыс. - цилиндры - 20
Количественное определение форменных элементов в моче: - проба Амбюрже - подсчет клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 часа с перечетом на минутный диурез - проба Каковского-Аддиса – подсчет клеточных элементов проводят в моче, собранной за сутки
Бактериологическое исследование мочи – его проводят при инфекционных воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей Определение ряда параметров в моче, собранной за сутки: суточный диурез, содержание белка, глюкозы
Проба Зимницкого (для оценки концентрационной и выделительной функций почек): проводят сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки), и анализ соотношения дневного и ночного диуреза.
Проба Зимницкого Определяют объем каждой порции и относительную плотность мочи По максимальной относительной плотности мочи (в одной из 8 порций) судят о концентрационной функции почек, а по минимальной — о способности к осмотическому разведению мочи Чем лучше сохранена функция почек, тем больше выражена амплитуда колебаний между минимальной (1, 004) и максимальной (1, 032) относительной плотностью 2/10/2018 44
Проба Зимницкого В норме дневной диурез значительно преобладает над ночным, составляя 2/3 -3/4 от общего количества суточной мочи Выделение равного количества мочи в дневное и ночное время или преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия) Полиурия с малой амплитудой колебаний относительной плотности в пределах 1, 009 -1, 016 – сниженная концентрационная функция почек Если в течение суток относительная плотность монотонно держится в пределах 1, 010 -1, 011, то этот симптом (изостенурия) свидетельствует о резко нарушенной функции почек 2/10/2018 45
Проба Реберга КФ – 80 -120 мл/мин Канальцевая реабсорбция – 99% Снижение КФ - нефросклероз, воспаление, нарушение гемодинамики при сердечной недостаточности, шоке, дегидратации и гиповолемии Снижение КР – пиелонефрит, диуретики, интерстециальный нефрит Повышение КР – гиповолемические состояния 2/10/2018 46
Формула D. W. Coccroft и M. H. Gault для измерения СКФ = (140 – возраст) х вес в кг / 814 х креатинин крови в ммоль/л Для женщин полученный результат умножить на 0, 85
Обзорная рентгенография - размеры и расположение почек - наличии теней конкрементов - врожденное отсутствие почки - аномалии их расположения 2/10/2018 48
Экскреторная (внутривенная) урография - тени почек - чашечно-лоханочная система и мочевыводящие пути - размеры и расположение почек - функциональная способность 2/10/2018 49
Ретроградная пиелография Контрастное вещество вводят при цистоскопии и катетеризации мочеточника Этот метод позволяет оценить степень, тип, причины и протяженность обтурации мочеточника Он проводится также в тех случаях, когда не удается выполнить экскреторную урографию из-за аллергии к рентгеноконтрастным веществам 2/10/2018 50
Ангиография Этот метод позволяет визуализировать сосудистую систему почек путем введения рентгеноконтрастного препарата через катетер в брюшную аорту 2/10/2018 51
Ультразвуковое исследование 2/10/2018 - размеры - расположение почек и их структуру - состояние чашечнолоханочной системы и контуров почек - диагностика поликистозной болезни и опухолей почек, гидронефроза, внутрипочечного кровотечения, нефролитиаза, аденомы предстательной 52 железы
Обзорная рентгенография При увеличении обеих почек - гидронефроз, поликистоз почек, амилоидоз или миеломной болезни и лимфом Уменьшение в размерах обеих почек - в конечной стадии гломерулонефрит Одностороннее увеличение почки - опухоль, киста, гидронефроз Одностороннее уменьшение —атрофический пиелонефрит, врожденная гипоплазия, ишемическая почка 2/10/2018 53
Биопсия почки - гистологическая диагностика различных вариантов гломерулонефрита - оценить результаты проводимого лечения - дать прогноз обратимости или прогрессирования почечного поражения 2/10/2018 54
Магнитно-резонансная томография (MPT) - опухоли почек - сосудистые и околопочечные изменения (аневризмы, артериовенозные свищи, тромбоз или новообразования) - характер кистозной жидкости - помогает отличить кровотечение от инфекции 2/10/2018 55
Компьютерная томография (КТ) - характер и протяженность объемных поражений почек - выяснить природу забрюшинного образования - степень распространения опухоли за пределы почки - для выявления опухолевых процессов 2/10/2018 56
Клинический пример Больной Н. , 35 лет, обратился к участковому терапевту. Жалобы – изменение цвета мочи, которое появилось после сильного приступа болей в области поясницы справа с иррадиацией вниз. 2/10/2018 57
Вызывал врача скорой помощи, после инъекции баралгина приступ купировался. При осмотре – общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостенического типа. 2/10/2018 58
Объективно: Кожные покровы обычной окраски. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. 2/10/2018 59
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см влево от левой среднеключичной линии Перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 94 уд. в минуту. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания справа положительный, слева отрицательный. 2/10/2018 60
n Биохимический анализ крови: креатинин - 104 мкмоль/л, общий холестерин - 4, 8 ммоль/л, триглицериды - 1, 2 ммоль/л, ХС ЛВП - 0, 8 ммоль/л, ХС ЛНП - 2, 5 ммоль/л, калий - 3, 9 ммоль/л, АЛТ - 17 Ед/л, ACT - 20 Ед/л, глюкоза 5, 3 ммоль/л. n Общий анализ крови: без патологии. n Общий анализ мочи: белок – 0, 066 гл, эритроциты до 50 в поле зрения. 2/10/2018 61
n ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 67 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. 2/10/2018 62
n Предварительный диагноз – МКБ 2/10/2018 63
n УЗИ: объемное солидное образование. 2/10/2018 64
Скачать презентацию Методы исследования при заболеваниях органов мочевыделительной системы 2 10 2018
7 методы почек.ppt