Методы исследования мочевыделительной системы Всякое рентгенологическое исследование

Методы исследования мочевыделительной системы

Всякое рентгенологическое исследование в урологии необходимо начинать с обзорного снимка всего мочевого тракта. Обзорный рентгеновский снимок мочевых путей должен охватывать область расположения всего мочевого тракта, независимо от стороны заболевания, начиная от верхних полюсов почек и кончая нижним краем лобкового сочленения. Интерпретация обзорного снимка мочевых путей должна начинаться с рассмотрения костного скелета: поясничных и нижних грудных позвонков, ребер, тазовых костей. Далее необходимо обратить внимание на форму, величину и контуры почек, степень плотности тени почек как по всей площади, так и в отдельных местах. После рассмотрения расположения почек, их формы и контуров обращают внимание на тень поясничных мышц. Тень этих мышц в норме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров этой мышцы или исчезновение их на одной из сторон должно насторожить, врача в отношении воспалительных или опухолевых процессов в забрюшинном пространстве.

Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря может быть выявлена, если последний наполнен насыщенной мочой. Нормальный мочевой пузырь на обзорном снимке имеет форму эллипса. После того как на рентгенограмме рассмотрены костная система, тени почек и мочевых путей, обращают внимание на возможное наличие добавочных теней. Добавочные, т. е. ненормальные, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям: коже, органам брюшной полости, забрюшинного пространства, костям и т. д. Любая тень, имеющая ту или иную степень плотности и находящаяся в зоне расположения мочевых путей, должна трактоваться как тень, возможно имеющая отношение к мочевым путям ( “тень, подозрительная на конкремент”).

Обзорный снимок таза. Мужчина 62 года. Тени обызвествленных подвздошных артерии. Флеболиты таза. Видна тень мочевого пузыря, содержащего концентрированну ю мочу.

После подготовки больного к рентгеновскому исследованию на обзорном снимке удается видеть тени почек, которые располагаются слева на уровне от тела XII грудного и до II поясничного позвонка, справа — на уровне от нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка до тела III поясничного позвонка. Обычно верхний полюс правой почки пересекается тенью XII ребра, тогда как слева XII ребро пересекает середину почки. Однако правильнее ориентироваться в расположении почек по позвоночнику, так как ребра имеют разнообразные варианты и угол наклона их может быть различным.

РЕТРОГРАДНАЯ (ВОСХОДЯЩАЯ) ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИЯ Ретроградная пиелоуретерография впервые была произведена в 1906 г. Voelcker и Lichtenberg. Этот метод основан на получении теней верхних мочевых путей в рентгеновском изображении после ретроградного их заполнения контрастным веществом. Для ретроградной пиелоуретерографии применяют жидкие и газообразные контрастные вещества. Среди жидких веществ чаще всего применяют ультравист, омнипак, среди газообразных — кислород, реже углекислый газ. Не следует одновременно производить пиелографию с двух сторон, по этому катетеризация мочеточника должна быть односторонней. Двухсторонняя пиелоуретрография допустима только в исключительных случаях. В лоханку не следует вводить свыше 5 мл жидкого контрастного вещества. В тех случаях, когда больному до ретроградной пиелографии была сделана экскреторная урография, позволяет более точно установить то количество контрастной жидкости которое необходимо ввести данному больному в мочевые пути для ретроградной пиелоуретерографии.

При перерастяжении лоханки может легко возникнуть лоханочно-почечный рефлюкс. Рентгеновская картина пиело-ренального рефлюкса представляется в виде нежных кисточко-подобных теней, отходящих от края чашечки в почечную паренхиму Это может сопровождаться болью в пояснице, лихорадкой, иногда ознобом и небольшим лейкоцитозом. Явления эти обычно длятся не более 24— 48 часов. Противопоказанием является высокая температура, почечное кровотечение, инфекция мочевыводящих путей. Пиелография газообразным контрастным веществом (кислородом), или пневмопиелография. Этот вид пиелографии применяется тогда, когда нужно выявить так называемый невидимый камень, т. е. камень, не задерживающий рентгеновы лучи и, следовательно, не дающий тени на обзорном снимке. При пневмопиелографии следует вводить кислород в лоханку в количестве от 8 до 10 см 3, избегая при этом чрезмерного повышения внутрилоханочного давления

Нормальная ретроградная пиелограмма. а — ветвистая лоханка внутрипочечного типа; б —ампулярная лоханка внепочечного типа

Нормальная двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 24 лет.

Нормальная правосторонняя пиелограмма. Женщина 32 лет. — нормально наполненная лоханка (5 мл); б — лоханка, перерастянутая контрастной жидкостью (10 мл), вследствие чего чашечки значительно деформированы.

Пневмопиелография. Мужчина 40 лет. Камень у входа в среднюю и нижнюю чашечку.

ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ Экскреторная (внутривенная) урография введена в медицинскую практику в 1929 г. Binz, Roseno, Swick и Lichtenberg. Она основана на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно, и на возможности получать тем самым изображение почек и мочевых путей с помощью рентгеновских снимков. Экскреторная урография, помимо определения функционального состояния почек, лоханки и мочеточников, позволяет получить представление и о морфологическом их состоянии. Однако морфологическое состояние мочевых путей может быть выявлено на урограмме только в том случае, если почка удовлетворительно функционирует.

Доза контрастного вещества должна быть для каждого больного индивидуальной, в зависимости от его веса, возраста и функционального состояния почек и печени. Взрослым вводят 20— 60 мл одно из уротропных контрастных веществ — ионных или неионных веществ в одну из периферических вен, чаще всего в вену локтевого сгиба. При хорошей функциональной способности почек у людей молодого возраста первую урограмму следует произвести спустя 3— 5 минут после начала внутривенного введения контрастного вещества. Врач должен обращать внимание на качество проявленных урограмм, степень заполнения контрастным веществом разных отделов верхних мочевых путей как с правой, так и с левой стороны и мочевого пузыря. Экскреторные урограммы отображают функциональное и морфологическое состояние почек и мочевых путей во всех фазах патологического процесса и дают много ценного для диагностики

При интерпретации урограмм следует обращать внимание на следующие детали: • наличие одинаковой или различной интенсивности теней паренхимы обеих почек величину, форму и положение почек; • начало выделения контрастного вещества в чашечнолоханочную систему почек; • плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и в мочеточниках; • наличие тех или иных морфологических изменений со стороны верхних мочевых путей; • состояние нервно-мышечного тонуса мочевых путей и степень пассажа мочи; • время появления теней контрастного вещества в мочевом пузыре и характер его заполнения.

Показания • уролитиаз, • гидронефроз ( краевой симптом псоаса) • закрытые травмы погчек • туберкулезе почек ( выявить закрытые каверны). • опухоли почек (контуры опухоли, функция почек) • функциональных заболеваний верхних мочевых путей • при беременности экскреторная урография применяется по строгим показаниям. • состояние мочевого пузыря и предстательной железы. Нисходящая (экскреторная) цистография позволяет обнаружить дивертикул мочевого пузыря, камни, не дающие тени на обзорном рентгеновском снимке, повреждений мочевого пузыря.

Противопоказания. Противопоказаниями к экскреторной урографии являются: шок, коллапс; тяжелые заболевания почек, проявляющиеся значительно выраженной азотемией, глубоким нарушением концентрационной способности почек; тяжелые заболевания печени с выраженными симптомами ее функциональной недостаточности; гипертиреоидизм (базедова болезнь) и болезненные состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к йоду; гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации. При глубоком нарушении функций почек, проявляющемся азотемией, когда содержание мочевины в крови бывает выше 70 мг%, экскреторную урографию не проводят. При удельном весе мочи 1008— 1010 экскреторную урографию применять не следует, поскольку при такой гипостенурии выявить ясные тени контрастного вещества в мочевых путях на урограммах не удается. Экскреторная урография не противопоказана при высокой температуре.

Экскреторная урограмма. Мальчик 14 лет. Нормальная функция почек и мочевых путей

Нормальная экскреторная урограмма. Женщина 29 лет.

АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело(нефро)стомическому дренажу. Следовательно, имеются два вида антеградной пиелографии: антеградная чрескожная пиелография и антеградная пиелография с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме.

Антеградная чрескожная пиелография показана для заболеваний, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно вследствие наличия малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т. п. ). Пункционная чрескожная антеградная пиелография показана главным образом при гидронефрозе, гидроуретере или при подозрении на эти заболевания, когда другие методы исследования не позволяют поставить правильный диагноз.

Поясничную пункцию почечной лоханки производят под местной новокаиновой анестезией; анестезируют кожу и подлежащие мышцы, через которые будет проведена пункционная игла. Под XII ребром, отступая вправо или влево на 10— 12 см кнаружи от срединной линии позвоночника, прокалывают иглой (диаметр 1 — 1, 5 мм) кожу и подлежащие ткани в направлении снаружи внутрь и кверху в сторону медиальной трети нормально расположенной почки Постепенно вводя иглу в глубину тканей поясницы и создавая шприцем вакуум, обычно на глубине 9— 12 см (в зависимости от упитанности больного и толщины брюшной стенки) пунктируют почечную лоханку. Как только игла проникает в лоханку, в шприце появляется содержимое ее — либо чистая моча, либо моча с примесью гноя, крови и т. п.

Антеградная пиелограмма. Мужчина 28 лет. Гигантский гидронефроз на почве варикозного расширения вен системы v. spermatica int. Нефрэктомия. Выздоровление

Антеградяая пиелограмма. Мужчина 47 лет. Облитерация мочеточника. Калькулезный гидронефроз. Нефрэктомия. Выздоровление.

УРОТОМОГРАФИЯ Уротомография (уропланиография, уроламинография, уростратиграфия) представляет собой метод послойной рентгенографии почек, мочевых органов и органов забрюшинного пространства. Самым важным срезом при продольной томографии почек (нефротомография) является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Такой срез называется основным томографическим срезом почки. Помимо основного среза, производят дополнительные с разностью расстояния 0, 5 см.

Нормальная томограмма почек (в сочетании с экскреторной урограммой). Женщина 41 года. Удвоение верхних мочевых путей слева.

Пневморетроперитонеумом Введение газа в рыхлую пресакральную клетчатку, которая связана с различными слоями ретроперитонеального пространства. Этот метод дает возможность исследовать рентгенологически тазовые органы, опухоли и кисты в малом тазу, почки, надпочечники, забрюшинные опухоли, поджелудочную железу, желчный пузырь, частично кишечник, а также средостение и органы грудной клетки.

пневморетроперитонеум. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 49 лет. Над левой почкой виден нормальный надпочечник треугольной формы.

Пресакральный пневморетроиеритонеум в сочетании с экскреторной урографией. Женщина 34 лет. Нормальная картина.

Пресакральный пневморетроперитонеум в сочетании с томографией. Женщина 46 лет. Подозрение на опухоль левой почки. Опухоль исключена. Так называемая горбатая почка слева. Вариант развития.

ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ В зависимости от способа введения в аорт контрастного вещества различают транслюмбальную аортографию, когда заполнение рентгеноконтрастным веществом аорты и ее ветвей осуществляется путем пункции аорты со стороны поясницы и ретроградную (трансфеморальную) аортографию, при которой контрастное вещество вводят в аорту путем пункции бедренной артерии с проведением по ней катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка)

Схема транслюмбальной почечной ангиографии Схема трансфеморальной почечной ангиографии по Сельдингеру

Показания: 1. когда невозможно произвести ретроградную пиелографию, а экскреторная урография не устанавливает вида и степени заболевания; 2. в случаях почечной гематурии, этиологию которой нельзя установить другими методами; 3. при подозрении на опухоль почки, преимущественно в корковом веществе ее; 4. при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты ее; 5. при гидронефрозе с целью определения этиологии его, степени сохранности почечной паренхимы и допустимости резекции добавочного сосуда; 6. при туберкулезе почки, когда решается вопрос о возможности и уровне резекции в зависимости от ангиоархитектоники ее; 7. при сложных аномалиях почек; 8. при гипертонии неясной этиологии; 9. при нефрогенной гипертонии для установления ее вида, характера поражения почечной артерии (стеноз, атеросклеротические изменения, аневризма и др. ); 10. при опухолях надпочечников и других забрюшинных новообразованиях.

ЦИСТОГРАФИЯ метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Цистография позволяет получить наглядное представление о контурах его полости. Для цистографии используют жидкие и газообразные контрастные вещества. Применение воздуха и масляных растворов в качестве контрастных веществ недопустимо ввиду возможности эмболии. Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной)

Противопоказаниями к ретроградной цистографии являются острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и органов мошонки. При наличии указанных заболеваний для решения вопроса о состоянии мочевого пузыря может быть выполнена нисходящая (экскреторная) цистография.

Нормальная цистограмма (восходящая).

Цистограмма по Kneise — Schober. Больной 60 лет. Аденома простаты

Полицистограмма. Женщина 42 лет. Фиброма матки. Экстравезикальное вдавление фиброматозного узла. Почти полное расправление верхних контуров пузыря указывает на экстравезикальный процесс

ПРОСТАТОГРАФИЯ рентгенологический метод исследования, позволяющий получить изображение предстательной железы благодаря созданию пониженной контрастности окружающих простату тканей путем заполнения их газом.

Уретрография метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом

Восходящая (ретроградная) уретрограмма. При этом исследовании вводят контрастное вещество в уретру при помощи шприца Жане. При этом контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150— 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей

Нормальная уретроцистограмма (снимки сделаны в разных проекциях), 1 — внутренний сфинктер; 2 — семенной бугорок; 3 — наружный сфинктер.

Микционная цистоуретрография Для выполнения микционной цистоуретрографии контрастное вещество активно (под малым давлением) или пассивно вводят в мочевой пузырь по уретральному катетеру. Исследование проводят под контролем рентгеноскопии или выполняют снимки, которые отражают заполнение мочевого пузыря контрастным веществом и его опорожнение в процессе акта мочеиспускания. Цель Диагностировать заболевания нижних мочевых путей, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, а также дивертикулы мочевого пузыря и уретры.

Нормальная картина В норме контуры мочевого пузыря и уретры четкие, ровные, обратный заброс контрастного вещества в мочеточники отсутствует. Факторы, влияющие на результат исследования Психогенное торможение (невозможность мочиться по команде). Прерывистая или слабая струя мочи, мышечный спазм или неполное расслабление сфинктера мочевого пузыря (вследствие травмы уретры при проведении катетера). Остаточное контрастирование органов, сохранившееся после предыдущих исследований, наличие газа и каловых масс в кишечнике (плохое качество снимков).

Компьютерно-Томографическое исследование Перед каждым КТ-исследованием необходимо: • собрать полный анамнез, касающийся противопоказаний к применению контрастных препаратов и возможных реакций на них • измерить уровень креатинина плазмы крови • результаты оценки функции щитовидной железы Тиреотропный гормон 0. 23 -4. 0 пг/мл Общий трийодтиронин 0. 8 -1. 8 нг/мл Свободный трийодтиронин 3. 5 -6. 0 пг/м Общий тироксин 45 -115 нг/мл Свободный тироксин 8. 0 -20. 0 пг/мл Премедикация показана для пациентов с аллергическими реакциями на введение КС в анамнезе