МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ ЖАЛОБЫ Общеанемический синдром

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ

ЖАЛОБЫ Общеанемический синдром – слабость, головокружение, шум в ушах, обмороки, одышка Синдром дефицита железа – извращение вкуса (поедание мела и т. д. ), нарушения глотания, ломкость ногтей и выпадение волос Синдром гемолиза – желтуха с увеличением селезенки (боли в левом подреберье), потемнение мочи и кала

ЖАЛОБЫ Геморрагические синдромы – кровоточивость, геморрагии на коже, кровотечения При лейкозах жалобы слагаются из проявлений анемии, а также увеличения лимфоузлов и селезенки, кровоточивости и инфекционных осложнений

ОСМОТР – БЛЕДНОСТЬ ПРИ АНЕМИЯХ

БЛЕДНОСТЬ СЛИЗИСТЫХ ПРИ АНЕМИИ

ГИПЕРЕМИЯ ЛИЦА ПРИ ЭРИТРОЦИТОЗЕ

КОЙЛОНИХИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ЖЕЛЕЗА

ГЕМОРРАГИИ ПРИ ЛЕЙКОЗЕ

ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФОУЗЛОВ

ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФОУЗЛОВ Пальпируют затылочные, шейные, поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные, надключичные, подмышечные, кубитальные, паховые и подколенные лимфоузлы

ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФОУЗЛОВ В норме часто пальпируются поднижнечелюстные и, иногда, паховые лимфоузлы Они размером до 1 см, округлые, мягкоэластичные, безболезненные, подвижные Межреберные лимфоузлы оценивают визуально на вдохе (в норме не видны)

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Пальпируют по методу Сали, на правом боку Пальпация на вдохе, в норме нижний полюс не пальпируется

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Гемоглобин Эритроциты Ретикулоциты Тромбоциты Лейкоциты (включая эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, лимфоциты и моноциты) Скорость (реакция) оседания эритроцитов

ГЕМОГЛОБИН И ЭРИТРОЦИТЫ Гемоглобин в норме: Ж– 135± 15 г/л, М – 145± 15 г/л Эритроциты в норме: Ж – 4, 5± 0, 5× 1012/л М – 5, 0± 0, 5× 1012/л

ЦВЕТНОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ Отражает насыщение эритроцитов гемоглобином. В норме 0, 85 -1, 05. Снижение – гипохромия (например, при дефиците железа) Повышение – гиперхромия (например, при гемолизе, В 12 -дефиците) Нормохромия - при кровопотере, гипоплазии кроветворения

РЕТИКУЛОЦИТЫ Молодые, незрелые эритроциты Норма – 5 -10‰ (0, 5 -1%) Повышение (ретикулоцитоз) – наиболее характерен для гемолиза, меньше выражен при других причинах анемий Снижение количества – при подавлении (гипоплазии) кроветворения

ТРОМБОЦИТЫ Норма – 150 -400× 109/л Тромбоцитоз развивается при спленэктомии, гемолизе, кровопотере, раке, инфекциях и т. д. , иногда бывает первичным Тромбоцитопения – результат гипоплазии кроветворения, ДВС-синдрома, инфекций, либо аутоимунная.

ЛЕЙКОЦИТЫ Норма – 4 -9 × 109/л Причины лейкоцитоза – воспаление, особенно инфекционное, а также лейкозы, стресс, интоксикации, беременность, прием пищи. Лейкемия – лейкоцитов больше 100× 109 , сублейкемия – 30 -100× 109, до 30× 109 – лейкоцитоз. Причины лейкопении – подавление кроветворения, некоторые инфекции, в т. ч. туберкулез и вирусные

ЭОЗИНОФИЛЫ И БАЗОФИЛЫ Норма эозинофилов – 2 -4% Эозинофилия – проявление аллергии и глистных инвазий, также туберкулеза и т. д. Снижение числа эозинофилов может быть связано с гипоплазией кроветворения, родами, гнойными инфекциями, шоком, приемом ГКК Норма базофилов – 0, 25 -0, 75% Эозинофил-базофильная ассоциация характерна для лейкозов

ЮНЫЕ ФОРМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ В норме отсутствуют Появляются при воспалении ( «сдвиг лейкоформулы влево» ) При лейкозах возможно появление миелобластов При остром лейкозе нет промежуточных форм между миелобластами и зрелыми нейтрофилами ( «лейкемический провал» )

НЕЙТРОФИЛЫ Палочкоядерные – 1 -5% Сегментоядерные – 50 -70% Причины нейтрофилеза – в основном бактериальные инфекции, при этом характерен сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов Причины нейтропении – подавление кроветворения, некоторые вирусные инфекции При изменении числа лимфоцитов возникают относительные нейтрофилез или нейтропения

ЛИМФОЦИТЫ Норма – 25 -30% Причины лимфоцитоза – хронические инфекции, лимфолейкоз, снижение числа нейтрофилов (относительный лимфоцитоз) Причины лимфопении – гипоплазия кроветворения, также некоторые острые инфекции, прием ГКК; возможна относительная лимфопения при нейтрофилезе

МОНОЦИТЫ Норма – 1 -9% Причины моноцитоза – инфекционный мононуклеоз, аутоимунные заболевания, туберкулез, сифилис, лимфолейкоз, миелома и т. д. Причины монопении – аплазия кроветворения, гнойные инфекции, шок, прием глюкокортикоидов и др.

СКОРОСТЬ (РЕАКЦИЯ) ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ Норма – Ж -2 -12 мм/ч; М – 1 -10 мм/ч Определяется количеством эрироцитов (чем меньше, тем выше) и составом белков крови (чем больше глобулинов, тем выше) Снижается при эритроцитозе Повышается при анемиях (умеренно) и при любом воспалении (иногда до 80 ммч, особенно при аутоимунных заболеваниях)

СИНДРОМ АНЕМИИ (ОБЩЕАНЕМИЧЕСКИЙ) Определение: Симптомокомплекс, обусловленный уменьшением гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови при нормальном или сниженном объеме циркулирующей крови. Причины: Кровопотеря (острая и хроническая). Нарушение кровообразования (дефицит или невозможность использования же леза, витаминов (В и фолиевой кислоты); 12 наследственное или приобретенное (химическое, радиационное, иммунное, опухоле вое) поражение костного мозга. Повышенное кроворазрушение (гемолиз). Механизм: Уменьшение функционирующего в организме гемоглобина, гипоксия - компенсаторная активация симпатоадреналовой, дыхательной системы и системы кровообращения.

СИНДРОМ АНЕМИИ (ОБЩЕАНЕМИЧЕСКИЙ) Жалобы: Общая слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, шум в ушах. Осмотр. Бледность кожных покровов и слизистйх. Одышка. Пальпация, пульс слабого наполнения, учащен, нитевидный. Снижение АД. Перкуссия: Расширение относительной сердечной тупости влево (анемическая миокардиодистрофия). Аускультация. Сердечные тоны приглушены, учащены. Систо лический шум на верхушке сердца и на крупных артериях.

СИНДРОМ АНЕМИИ (ОБЩЕАНЕМИЧЕСКИЙ) Лабораторные данные: В общем анализе крови; снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, увеличение СОЭ. В зависимости от этиологии с учетом цветового показателя анемия может быть гипохромной, нормохромной, гиперхромной.

В 12 И ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Пернициозная (злокачественная) анемия Характерно наличие неврологических расстройств, «лаковый язык» при осмотре. Анемия нормохромная, макроцитарная или мегалоцитарная, в общем анализе крови – тельца Жолли и кольца Кебота

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Определение: Объединяет симптомы, вызванные недостатком железа в тканях, исключая кроветворную ткань. Причины: Хроническая кровопотеря, повышенный распад железа (офеменность, лактация, период роста, хронические инфекции, опухоли), нарушение всасывания железа (резекция желудка, энтерит), транспорта железа. Механизм: Дефицит железа - нарушение деятельности многочисленных тканевых железосодержащих ферментов.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Жалобы: Снижение аппетита, затруднение при глотании, извращение вкуса - пристрастие к мелу, извести, углю и т. д. Осмотр: Сглаженность сосочков языка. Сухость слизистых. Сухость, ломкость волос. Исчерченность, ломкость и изменение формы ногтей. Трещины в углах рта. Пальпация: Сухость кожи, шелушение. Перкуссия: Расширение относительной сердечной тупости влево. Аускультация: Сердечные тоны приглушены, учащены.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Лабораторные данные: В крови: Снижение уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки. В общем анализе крови: гипохромная анемия, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Инструментальные исследования. Эзофагогастрофиброскопия: атрофический гастрит. Исследование желудочного сока: снижение желудочной секреции (базальной и стимулированной).

ЖЕЛЕЗО СЫВОРОТКИ И ОЖСС Железо в норме 12 -24 ммоль/л Общая железосвязывающая способность сыворотки – до 60 в норме, при дефиците железа повышается

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ Показатели мочи Результат Количество мочи на анализ Значения не имеет Цвет мочи Соломенно - жёлтый Прозрачность мочи Прозрачная Запах мочи Нерезкий, неспецифический Реакция мочи или р. Н Кислая, р. Н 4, 5 -8 Удельный вес мочи 1, 018 и более в утренней порции Белок в моче Отсутствует Кетоновые тела в моче Отсутствуют Билирубин в моче Отсутствует Гемоглобин в моче Отсутствует Эритроциты в моче (микроскопия) Лейкоциты в моче (микроскопия) Эпителиальные клетки в моче (микроскопия) Цилиндры в моче (микроскопия) 0 -1 в поле зрения Соли в моче (микроскопия) Отсутствуют Бактерии в моче Отсутствуют Грибы в моче Отсутствуют Паразиты в моче Отсутствуют 2 -4 в поле зрения 0 -10 в поле зрения Отсутствуют

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ В норме удельный вес мочи равен 1010 -1030. (1015 -1025) Удельный вес мочи зависит от количества растворённых в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, солей. Уменьшение удельного веса мочи (гипостенурия) до 1005 -1010 указывает на снижение концетрационной способности почек, полиурию, обильное питьё. Повторяющиеся показатели удельного веса ниже 1, 017— 1, 018 (менее 1, 012— 1, 015, а особенно менее 1, 010) в разовых анализах должны настораживать в отношении пиелонефрита. Если это сочетается с постоянной никтурией, то вероятность хронического пиелонефрита возрастает. Повышение удельного веса (гиперстенурия) более 1030 наблюдается при олигоурии, у больных с гломерулонефритом, при сердечно-сосудистой недостаточности. При полиурии высокий удельный вес характерен для сахарного диабета (при массивной глюкозурии удельный вес может доходить до 1040 -1050).

БЕЛОК В МОЧЕ Наиболее известный показатель мочи - белок в моче. В норме его содержание в моче настолько мало, что может быть определено лишь сверхчувствительными методиками. Иногда определяются следы белка, однако, это пограничное состояние и требует детального изучения. Дело в том, что следы белка допустимы, но лишь в единичных анализах.

ПРОТЕИНУРИЯ Нефритический синдром Нефротический синдром (белок более 3, 5 г/л!) Диабетическая нефропатия, амилоидоз Токсическая почка Внепочечная протеинурия – белок попадает в мочу из воспалительного экссудата (уретрит, пиелонефрит)

ГЛЮКОЗА Глюкозы в моче в норме нет. Она появляется при уровне глюкозы крови выше 9, 9 ммоль/л или при нарушении резорбции глюкозы канальцами. Наиболее частая причина глюкозурии – сахарный диабет

ЭРИТРОЦИТЫ В норме – отсутствуют. Допустимо не более 0 -1 эритроцитов в поле зрения. Увеличение числа эритроцитов в моче носит название гематурия. Ее причины : кровотечение в мочевые пути, опухоли, камни почек и мочеточников, воспалительные заболевания мочевой системы, системная красная волчанка, гипертоническая болезнь, нарушения свертывающей системы крови, отравления

ЛЕЙКОЦИТЫ В МОЧЕ Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Данное состояние отмечается при различных воспалительных заболеваниях мочевой системы. Слишком выраженная лейкоцитурия, когда количество этих клеток превышает 60 в поле зрения, называется пиурией.

ЦИЛИНДРЫ В МОЧЕ Цилиндры — это белковые слепки канальцев почек. В норме- гиалиновые 0 -1 в поле зрения При тяжелых дистрофических изменениях клеток канальцев образуются восковидные цилиндры. Или зернистые- поражение канальцев почек.

ЦИЛИНДРУРИЯ В норме нет. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче при всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией Зернистые цилиндры – активный гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, отравления свинцом Восковидные цилиндры – нефротический синдром

ПРОБА НЕЧИПОРЕНКО Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5– 10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз. В норме в 1 мл мочи содержится не более 4 x 103 лейкоцитов и 1 x 103 эритроцитов. Цилиндры до 220.

КРЕАТИНИН СЫВОРОТКИ - НОРМЫ До 115 мкмоль/л для мужчин или До 107 мкмоль/л для женщин Более 133 и 124 мкмоль/л сооответственно – почечная недостаточность

УЗИ ПОЧЕК Ультразвуковое изображение камня почки Нормальная ультразвуковая картина почки

СЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕК

ПИЕЛОГРАФИЯ Рентгенограмма правой почки и правого мочеточника в норме, полученная при ретроградной пиелографии: 1 — почечные чашечки; 2 — почечная лоханка; 3 — мочеточник.

ПИЕЛОГРАФИЯ Рентгенограмма левой почки при почечнокаменной болезни: почечные чашечки и лоханки расширены, в лоханочномочеточниковом сегменте виден дефект наполнения, образованный камнем (указан стрелкой).

УРОГРАФИЯ ГИДРОНЕФРОЗ НОРМА

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Симптомокомплекс, развивающийся вследствие иммуновоспалительного поражения обеих почек, преимущественно их клубочкового аппарата (гломерулонефрит)

ПРИЧИНЫ Острый и хронический гломерулонефрит, диффузные -болезни соединительной ткани, ревматоидный артрит, системные васкулиты, инфекционный эндокардит и др

ЖАЛОБЫ отеки, головная боль, изменение цвета мочи Гипертония, преимущественно диастолическая

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ Отеки на лице по утрам (facies nephritica) Отеки -от пастозности лица и век до анасарки. Повышение АД, в большей степени диастолического Пульс хорошего наполнения, напряженный Перкуссия: Левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи. Аускультация: акцент 2 тона на аорте

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В крови ~ лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В плазме крови: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. расчет СКФ: снижение клубочковой фильтрации. При декомпенсации хронического гломерулонефрита - гиперазотемия

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушения белкового, липидного и водносолевого обменов, а также отеки, развивающиеся при разнообразных поражениях почек.

ПРИЧИНЫ Гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, нефропатия беременных, диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты, инфекционный эндокардит, амилоидоз почек, хронические нагноительные заболевания различ ной локализации

ЖАЛОБЫ И ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ Жалобы - отеки, общая слабость, сухость во рту Кожа бледная. Ногти и волосы ломкие, тусклые. Отеки, выраженные в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем вплоть до анасарки (асцит, гидроторакс, гидроперикард) Кожа сухая. После надавливания в области отеков остаются ямки

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В плазме крови: гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение α 2 -, β-глобулинов), гиперхолестеринемия. Дислипопротеинемия. В моче: Массивная протеинурия (более 3, 5 г в сутки). Относительная плотность мочи высокая, но может снижаться по мере развития почечной недостаточности. Кристаллы холестерина. Гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Симптомокомплекс, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций и характеризующийся азотемией, нарушениями водноэлектролитного и кислотно-основного состояния

ПРИЧИНЫ Преренальная – любой вариант шока Ренальная - отравления экзогенными ядами, острая инфекция, тяжелый гломерулонефрит, нарушение почечного кровотока и др. Постренальная - нарушение оттока мочи

ЖАЛОБЫ И ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ Жалобы - общая слабость, сонливость, тошнота, рвота, головная боль; резкое уменьшение выделения мочи (стадия олигоанурии), которое в дальнейшем при благоприятном исходе сменяется полиурией. Осмотр: Язык сухой, обложен коричневым налетом. Больной заторможен. Одышка вплоть до дыхания Куссмауля. Пальпация: Кожа сухая, шелушащаяся.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В плазме крови: Повышено содержание креатинина и мочевины (гиперазотемия), снижена СКФ. Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия. Снижен р. Н (ацидоз). - резко снижена клубочковая фильтрация и реабсорбция. В моче: Снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ почек для исключения постренальной ОПН (устранение препятствия оттоку мочи восстановит функцию почек) Радиоизотопная ренография - резкое нарушение всех показателей вплоть до афункциональной кривой

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, расстройству всех видов обмена веществ, деятельности органов, кислотно-основного состояния.

ПРИЧИНЫ Гломерулонефриты, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, опухоли почек, артериальная гипертензия, диффузные болезни соединительной ткани, сахарный диабет, амилоидоз, поликистоз почек и др. – любая почечная патология

ЖАЛОБЫ Общая слабость, утомляемость, полиурия. В последующем нарастает сонливость, апатия, появляется кожный зуд, одышка, сердцебиение, кровотечения различной локализации. В терминальную фазу присоединяется тошнота, рвота, поносы (уремический гастроэнтероколит), переломы костей, сопутствующие инфекции.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ Осмотр: Кожные покровы бледные, следы расчесов, подкожные кровоизлияния. Язык сухой, коричневый налет. Одышка вплоть до дыхания Куссмауля. Пальпация: Кожа сухая, шелушащаяся. Тургор кожи снижен. Пульс напряженный, учащен, в терминальную фазу урежение пульса, аритмия. Повышение АД. Перкуссия: В терминальную фазу возможно расширение границ относительной сердечной тупости (выпотной перикардит) либо изолированно левой границы относительной тупости сердца (артериальная гипертензия), притупление над нижними долями легких (уремический плеврит, пневмония). Аускультация: Сердечные тоны приглушены, тахикардия; в терминальную фазу брадикардия, возможен шум трения перикарда (фибринозный перикардит) и плевры (уремический плеврит). Возможен уремический бронхит с сухими хрипами.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В общем анализе крови: нормохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В плазме крови: увеличение содержания креатинина и мочевины, калия, фосфора, снижение р. Н, кальция. снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Анализ мочи по Зимницкому: Полиурия, никтурия, гипоизостенурия. В терминальную фазу олигурия и анурия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ почек для оценки структуры почек (в сложных случаях – КТ, МРТ) Радиоизотопная ренография - резкое нарушение всех показателей вплоть до афункциональной кривой Иногда требуется биопсия почек

ГИПОТИРЕОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ СТОЙКИМ СНИЖЕНИЕМ УРОВНЯ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

СИМПТОМЫ ГИПОТИРЕОЗА

ГЛАВНЫЕ КРИТЕРИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА: • • • Повышен ТТГ Снижен уровень тиреоидных гормонов Есть заболевание ЩЖ

Тиреотоксикоз клинический синдром, обусловленный стойким избытком тиреоидных гормонов в организме

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ • • • повышенная возбудимость, общая слабость, быстрая утомляемость, плаксивость; одышка при незначительной физической нагрузке; тремор тела и конечностей, повышенная потливость; похудание на фоне повышенного аппетита; субфебрилитет;

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ • • Гипердефекация (клиника панкреатита); Глазные симптомы Нарушения сердечного ритма Бесплодие

ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ ТИРЕОТОКСИКОЗА • • Симптом Грефе отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх Симптом Кохера отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз Симптом Мебиуса потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии Симптом Штельвага: редкое моргание

Диагностические критерии 1. Клиническая картина 2. Лабораторное подтверждение [подавленный ТТГ, повышенный Т 4 (Т 3)] 3. Как правило, диффузное увеличение щитовидной железы (УЗИ) 4. В 50% случаев клинически явная эндокринная офтальмопатия (УЗИ, МРТ орбит) 5. Высокий уровень циркулирующих антител к щитовидной железе (АТ-ТПО, АТ-ТГ)