Методы исследования гинекологических больных Наконечнюк Я. Ю. ОП 509 Руководитель: к. м. н. Коротовских Л. И.
Исследование гинекологических больных включает: Анамнез и осмотр гинекологических больных; Cпециальные методы исследования гинекологических больных; Лабораторные методы Инструментальные методы исследования гинекологических больных.
Деонтологические аспекты общения с гинекологическими пациентами Общение с больными неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения Независимо от стиля общения больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне. Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, они требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложнениях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.
Схема сбора анамнеза гинекологических больных: • основная жалоба; • дополнительные жалобы; • перенесенные заболевания; • менструальная и репродуктивная функции, контрацепция; • гинекологические заболевания и операции на половых органах; • семейный анамнез; • образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта; • история настоящего заболевания.
При осмотре определяют: тип телосложения: • женский; • мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, узкий таз); • евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).
При осмотре определяют: Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т. д. ), характерные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.
При осмотре определяют: Оволосение и состояние кожных покровов: избыточное оволосение, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.
При осмотре определяют: Состояние молочных желез: размер; гипоплазия; гипертрофия; симметричность; изменения на коже; отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.
Также обязательным является: Определение длины и массы тела. Исследование живота с обязательным определением размеров отдельных органов, исключения асцита, метеоризма, объемных образований. Проводят аускультацию живота. Отмечают перистальтику кишечника Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.
Гинекологическое исследование Включает в себя: *Осмотр наружных половых органов; *Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах; *Бимануальное (двуручное влагалищно брюшностеночное); *Ректовагинальное исследование Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.
Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
При осмотре наружных половых органов можно выявить: Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный синдром.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: Проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное (двуручное влагалищно брюшностеночное) исследование: проводят после извлечения зеркал.
Техника проведения бимануального исследования Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования
Ректовагинальное исследование Обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.
Лабораторные методы микробиологические Бактериоскопическое исследование *Применяется для диагностики воспалительных заболеваний, ИППП *Проводится при первичном обращении женщины к гинекологу, а также перед гинекологическими операциями и диагностическими манипуляциями *В мазках, окрашенных по Граму определяются Le, эпителиальные клетки и Грам+ палочки Бактериологическое исследование *Посев из различных отделов половой системы выполняют при необходимости идентификации м/о; *При подозрении на специфический характер воспаления; *Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам
Лабораторные методы Цитологические: Выполняют с целью диагностики фоновых, предраковых заболеваний и злокачественных новообразований вульвы, влагалища, шейки и тела матки По показаниям производится цитологическое исследование аспирата из полости матки, асцитической жидкости и мазков отпечатков Мазок по ПАПАНИКОЛАУ- простой еффективный тест для выявления изменений клеток эпителия шейки матки
Лабораторные методы Иммунобиохимические Методом ИФА определяют титры Ig различных классов к инфекционным агентам и концентрацию гормонов в сыворотке крови Молекулярные *ПЦР *Метод ДНК гибридизации: позволяет идентифицировать по серотипам ВПЧ
Инструментальные методы исследования гинекологических больных. 1. Эндоскопические методы; 2. Ультразвуковое исследование; 3. Рентгенологические методы исследования; 4. Цитогенетические исследования; 5. Зондирование матки 6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища; 7. Аспирационная биопсия
Эндоскопические методы: 1)Кольпоскопия(неинвазивный метод) — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6 28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
Проведение кольпоскопии При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Эндоскопические методы: 2)Кольпомикроскопия(неинвазивн ый метод) — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).
Эндоскопические методы 3)Гистероскопия (неинвазивный метод)— осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки
Показания к диагностической гистероскопии: • нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); • кровяные выделения в постменопаузе; • подозрение на подслизистую миому матки, • аденомиоз, • рак эндометрия, • аномалии развития матки, • внутриматочные синехии, • задержавшиеся остатки плодного яйца, • инородное тело в полости матки, • перфорацию стенки матки; • уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов; • бесплодие; • невынашивание беременности; • контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; • оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения; • осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания для гистероскопии: Те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: *общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т. д. ); *острые воспалительные заболевания половых органов; *III—IV степень чистоты влагалища; *тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); *стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; * профузное маточное кровотечение.
Эндоскопические методы 4)Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства
Показания для лапароскопии: Показания к плановой лапароскопии: • бесплодие (трубно перитонеальное); • синдром поликистозных яичников; • опухоли и опухолевидные образования яичников; • миома матки; • генитальный эндометриоз; • пороки развития внутренних половых органов; • боли внизу живота неясной этиологии; • опущение и выпадение матки и влагалища; • стрессовое недержание мочи; • стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: • внематочная беременность; • апоплексия яичника; • острые воспалительные заболевания придатков матки; • подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; • дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.
Противопоказания к лапароскопии: Абсолютные противопоказания к лапароскопии: • геморрагический шок; • заболевания сердечно сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; • некорригируемая коагулопатия; • заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т. д. ); • острая и хроническая печеночно почечная недостаточность; • рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии) Относительные противопоказания к лапароскопии: • поливалентная аллергия; • разлитой перитонит; • выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; • беременность поздних сроков (более 16— 18 нед); • миома матки больших размеров (более 16 нед беременности); • большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см); • подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.
Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам • имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания; • подострое воспаление придатков матки; • III—IV степень чистоты влагалища; • неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования по поводу бесплодия
Осложнения лапароскопии 1) анестезиологические 2) связанные с выполнением манипуляции: перфорация органов брюшной полости иглой Вереша; эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки; газовая эмболия; эмфизема средостения; ранение магистральных сосудов; повреждения желудочно кишечного тракта и мочевой системы с последующим развитием перитонита. Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств. Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инструментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппаратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и полипы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек. В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет получить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.
Рентгенологические методы исследования 1)Гистеросальпингография используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т. д. ). Исследование целесообразно проводить на 5— 7 й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.
Рентгенологические методы исследования 2)Компьютерная томография (КТ) В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза
Рентгенологические методы исследования 3)Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информативный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.
Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: различные формы отсутствия и задержки полового развития, аномалии развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.
Зондирование матки К инвазивным методам диагностики относится зондирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Противопоказано при подозрении на беременность желанную. Осуществляется зондирование матки в условиях малой операционной.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный экссудат, гной) в полости малого таза
Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц, или специальным инструментом «Пайпел»
Литература: http: //gi 5. ru/3 instrumentalnye metody issledovaniya. html Э. К. Айламазян «Гинекология» , С. Пб «Спец. Лит» , 2008 г. Ю. В. Цвелев «Руководство к практическим занятиям по гинекологии» , С. Пб «»
Скачать презентацию Методы исследования гинекологических больных Наконечнюк Я Ю ОП
Методы исследования гинекологических больных.ppt