МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ (STEP BACK, CROWN DOWN, МЕТОД СБАЛАНСИРОВАННОЙ СИЛЫ). КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ С ПОМОЩЬЮ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ СИСТЕМ. ПОНЯТИЕ О ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИКО ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ КОРНЕВОГО КАНАЛА. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВОГО КАНАЛА. СИСТЕМАТИКА СРЕДСТВ, ТРЕБОВАНИЯ. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной обработки корневых каналов. Этот этап является основным и самым сложным в техническом отношении компонентом эндодонтического лечения.

Методы обработки корневых каналов Физико Физические Механические химически (инструмента Химические е льные)

СРЕДСТВА ДЛЯ ХИМИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Корневые каналы не всегда удается пройти и расширить при помощи одних лишь эндодонтических инструментов. Особенно это касается узких и облитерированных каналов. В. таких случаях прибегают к их химическому расширению. Метод основан на введении в просвет канала раствора какой либо кислоты. В настоящее время используют препараты на основе ЭДТА, так называемые эндолубриканты в виде жидкостей или гелей. При этом происходит декальцинация и размягчение пристеночного дентина, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки. Химическое расширение корневых каналов не заменяет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.

Для химического расширения каналов применяются два типа препаратов: жидкости и гели. Из жидкостей в эндодонтии наиболее часто используют препараты на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В эту группу входят также трилон Б динатриевая соль ЭДТА и тетацин кальций динатриевая соль ЭДТА. Вследствие малого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов.

БЕЛОДЕЗ Материал стоматологический на основе стабилизированного раствора гипохлорита натрия для химического расширения и антисептической обработки корневых каналов зубов

ЭНДОЖИ Жидкости для обработки корневых каналов зубов

Следует помнить, что все эти препараты действуют более активно в кислой среде, поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать его содержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвгенола, который существенно ослабляет их действие. Методика химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания полости зуба, с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью римера или файла. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата.

МЕХАНИЧЕСКИЕ( ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ) МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. Механические (инструментальные) методы обработки корневых каналов Апикально- Коронально- корональные апикальные Стандартная Step down техника Crown down Step back

КАЧЕСТВЕННАЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ( МЕХАНИЧЕСКАЯ) ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЯВЛЯЕТСЯ ЗАЛОГОМ УСПЕХА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Задачи инструментальной обработки корневых каналов: q Очистка корневого канала от его содержимого (остатки пульпы, ее распада, инфицированного предентина, пищевых остатков, микроорганизмов и т. д. ) q Расширение трудно доступных участков корневого канала, выравнивание искривлений, придание каналу формы, необходимой для эффективной его ирригации, обеспечения условий плотного прилегания пломбировочного материала к стенкам корневого канала. .

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ: 1. Наличие полного и качественного набора эндодонтических инструментов; Создание адекватного доступа к устьям корневых каналов; Воронкообразное расширение устьев корневых каналов; Использование при инструментальной обработке эндолубрикантов; Проведение инструментальной обработки при предварительно установленной рабочей длине.

АПИКАЛЬНО КОРОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВОГО КАНАЛА ПО НАПРАВЛЕНИЮ ОТ АПИКАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ К УСТЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНСТРУМЕНТОВ ОТ МЕНЬШЕГО РАЗМЕРА К БОЛЬШОМУ. Стандартная техника. Показания: узкие корневые каналы с круглым поперечным сечением. Первый этап – прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Корневой канал тонким К римером проходят до физиологического апекса, определяют рабочую длину, фиксируют на всех инструментах стопорными дисками.

СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА. Второй этап –расширение корневого канала на рабочую длину. Корневой канал обрабатывают на всю рабочую длину, вращательными движениями К файл № 10 вводят в корневой канал и пилящими движениями проводят расширение корневого канала. Извлекают К файл, вводят К файл следующего размера № 15, обрабатывают корневой канал, затем таким же образом вводят и обрабатывают корневой канал К файлами увеличивающихся размеров № 20, № 25 и т. д. до № 40, но не меньше № 25.

ВАРИАНТ СТАНДАРТНОЙ ТЕХНИКИ –К РИМЕР +Н ФАЙЛ. Используют комбинацию К римера и Н файла. Канал обрабатывают К римером № 15 на всю рабочую длину вращательными движениями, следующим вводят Н файл на один размер меньше, № 10, пилящими, возвратно поступательными движениями. Следующие инструменты К файл № 20 и Н файл № 15 в той же последовательности и теми же движениями. Вариант обработки способствует более быстрой обработке корневого канала, но методика более агрессивная, чем стандартная техника.

ТЕХНИКА «STEP BACK» ШАГ НАЗАД. Первый этап – прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Второй этап формирование апикального упора. В области физиологического апекса формируется уступ, препятствующий выходу гуттаперчевого штифта и эндогерметика за верхушечное отверстие при пломбировании. Проводят обработку апикальной части корневого канала К файлами увеличивающегося размера на 3 4 номера больше первоначального ( не меньше чем № 25). Апикальная часть приобретает коническую форму, в области физиологического апикального отверстия создается уступ –апикальный упор. Файл, которым была закончена обработка апикальной части канала на рабочую длину называется мастер файлом.

ТЕХНИКА «STEP BACK» ШАГ НАЗАД. Третий этап инструментальная обработка апикальной трети корневого канала. Цель этапа придание каналу конусообразной формы. Начинают обработку корневого канала с К файла на размер больше мастер файла. Этот инструмент вводят не на всю рабочую длину, а на 1 мм меньше рабочей длины, канал обрабатывают пилящими движениями вверх вниз, следующий инструмент на размер больше вводят на 2 мм меньше рабочей длины, следующий на 3 мм меньше рабочей длины. Правило после каждого нового инструмента с большим диаметром необходимо возвращаться к мастер файлу, чтобы не было блокирования дентинными опилками корневого канала.

ТЕХНИКА «STEP BACK» ШАГ НАЗАД. Четвертый этап формирование средней и устьевой трети корневого канала. Цель – придание устьевой части воронкообразной формы. Применяют гейтс глиден. Пятый этап заключительное выравнивание стенок канала. Цель данного этапа –сглаживание и выравнивание стенок канала для придания ему конусообразной формы от апикального упора до устья. Используют Н файл на один размер меньше, чем мастер файл. Движения Н файла возвратно поступательные, пилящие.

КОРОНАЛЬНО АПИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ – ОБРАБОТКА КОРНЕВОГО КАНАЛА ОТ УСТЬЯ К АПИКАЛЬНОМУ ОТВЕРСТИЮ, ПРИМЕНЯЮТ ИНСТРУМЕНТЫ ОТ БОЛЬШЕГО РАЗМЕРА К МЕНЬШЕМУ. Препарирование канала начинают с устьевой и средней трети корневого канала. Затем определяют рабочую длину. Обрабатывают апикальную треть канала и создают апикальный упор. Показания. При значительной инфицированности корневого канала с целью профилактики проталкивания инфицированного содержимого канала в периапикальные ткани; При использовании машинной обработки корневого канала; При распломбировании корневых каналов.

ДОСТОИНСТВА КОРОНАЛЬНО АПИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Обеспечивают хороший доступ в корневой канал; Минимальный риск инфицирования периапикальных тканей; Хороший доступ в корневой канал для медикаментозной обработки; Меньший риск заклинивания инструментов в корневом канале; Меньший риск блокирования корневого канала дентинными опилками; Сохраняется анатомическая форма корневого канала.

ТЕХНИКА «STEP DOWN» Первый этап предварительная оценка рабочей длины, инструмент не вводят на всю рабочую длину, оценивают диагностическую рентгенограмму; Второй этап – расширение устья, формирование устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала; Вводят тонкий К файл не доходя до апикального отверстия на 4 5 мм. Пройденную часть корневого канала обрабатывают К файлами постепенно увеличивая размер. Гейтс глиден формируют устьевую часть канала, вводя его не более чем на 2 мм. Третий этап – прохождение апикальной части канала и определение рабочей длины. Апикальную часть канала обрабатывают тонким К римером, определяют рабочую длину.

ТЕХНИКА «STEP DOWN» Четвертый этап – инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора. Обрабатывают апикальную часть корневого канала К файлами на рабочую длину, постепенно увеличивая размер инструмента. Апикальную часть канала формируют конусообразной формы с апикальным упором в области физиологического апекса. Пятый этап –заключительное выравнивание стенок корневого канала. Проводится Н файлом на один размер меньше К файла, которым была закончено формирование апикальной части.

ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ) Первый этап –введение в корневой канал К файла № 35 на глубину 16 мм и проведение обработки устьевой части канала; Второй этап – определение «временной рабочей длины» . К файл не вводится в корневой канал на всю длину, не доводится до физиологической верхушки на 3 мм. , делается «измерительная» рентгенограмма. Рассчитывают длину канала, полученный показатель является « временной рабочей длиной» .

ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ) Третий этап – прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину» . Вводит К файл № 35 до упора без апикального нажима производят два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент. Затем вводят К файл № 30 до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении.

ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ) Аналогично работают с К файлами № 25, № 20 и т. д. до достижения «временной рабочей длины» . Четвертый этап – определение «окончательной рабочей длины» . Делается измерительная рентгенограмма с эндодонтическим инструментом , введенным на « временную рабочую длину» , определяется «окончательная рабочая длина» . .

ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ) Пятый этап –расширение корневого канала. Вводят К файл « 40, делают два полных оборота по часовой стрелке без нажима продвигают в апикальном направлении, затем переходят к К файлу № 30, № 25 и т. д. Манипуляции повторяют до тех пор, пока апикальная часть канала не будет расширена не менее чем до № 25. Метод трудоемкий, поэтому часто применяют этот метод с использованием машинной обработки, профайлов и протейперов

МЕТОД СБАЛАНСИРОВАННОЙ СИЛЫ Эта методика предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al. , 1985] для расширения искривленных каналов. Она предусматривает использование гибких ручных инструментов с неактивной верхушкой. Инструментальная обработка должна сопровождаться обильным промыванием раствором натрия гипохлорита. Неагрессивный (А) и агрессивный (В) кончик режущего эндодонтического инструмента.

МЕТОД СБАЛАНСИРОВАННОЙ СИЛЫ.

При помощи этой методики можно расширить канал до 40 -го размера, не меняя хода канала. К тому же за верхушку выталкивается намного меньше дентинной стружки, чем при обработки техникой Step-back.

Качество эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта -зубов зависит от многих факторов, в том числе во многом от эффективности проведения инструментальной обработки их корневых каналов. Большинство из этих методов основаны на выполнении технически сложных манипуляций с использованием ручных эндодонтических инструментов. Это вносит определенные трудности в обработке «сложных » по строению корневых каналов. В результате этого адекватное препарирование стенок корневых каналов может быть достигнуто далеко не во всех случаях. Это обусловлено большим разнообразием анатомического и морфологического строения корневых каналов различных групп зубов. Машинная обработка корневых каналов имеет свои преимущества по сравнению с ручной обработкой.

Для того чтобы облегчить стоматологу очень утомительную и требующую много времени обработку корневых каналов, Rollins уже в 1899 г. описал игольчатый бор для корневых каналов, который приводился в действие моторчиком бормашины. Чтобы не допускать переломов инструментов, скорость вращения была ограничена 100 оборотами в минуту. Однако только внедрение файлодержателя Racer в 1958 г. и наконечника Giromatic в 1964 г. положило начало эпохе машинной инструментальной обработки корневых каналов.

Машинная обработка корневых каналов Наконечники с возвратно- Наконечники с вращательными возвратно- полновращательным движениями. поступательными движением движениями. эндодонтического К- инструмента.

Наконечники с возвратно-вращательными движениями. В микромоторе ММ 324 Tulsa dental и эндодонтическом наконечнике MM 10 E предусмотрены редукция скорости и два диапазона: 1000 - 3000 об/мин и 3 - 24 тыс об/мин. С помощью понижающего редуктора можно придавать оптимальные обороты (350 - 400 об/мин). Эндодонтический наконечник «W&H» предусматривает редукцию скорости до оптимальных цифр. Этот наконечник позволяет использовать инструменты, применяемые для ручного препарирования каналов. Возвратно-вращательные движения на 90° обеспечивают относительную безопасность препарирования канала

Наконечники с полновращательным движением эндодонтического К-инструмента. Ранее практически не применялись, так как в процессе вращения при активной (острой) верхушке происходили их заклинивание и облом. Ситуация коренным образом изменилась с разработкой инструментов никель-титанового сплава (Ni. Ti), обладающих большой конусностью и тупой верхушкой, что позволяет использовать их в режиме полного вращения.

Наконечники с возвратно-поступательными движениями. Canal Leader 2000 - понижающий многофункциональный угловой наконечник. Редуктор обеспечивает скорость 2000 - 6000 об/мин, сектор вращения - до 30° в сочетании с поступательным движением на 0, 4 - 0, 8 мм. Canal Leader имеет приспособление проточной системы промывания и позволяет добавлять раствор необходимого препарата. Наконечник можно использовать как спредер-уплотнитель гуттаперчи в корневом канале.

Crown Down — методика от коронки вниз (от большего к меньшему) — предложена в 1985 г. С успехом применяется для обработки искривленных каналов. Вначале обрабатывают коронковую часть канала, постепенно достигая апикальной части. Расширение производят с использованием микромотора или эндодонтического наконечника со скоростью 250— 300 об/мин.

В целях безопасности (во избежание облома инструмента) рекомендуется: не оказывать значительного усилия по направлению к верхушке; постоянно проводить движение инструмента вверх-вниз; не останавливать мотор при нахождении инструмента в канале (в состоянии соприкосновения со стенками канала); контролировать состояние рабочей части инструмента.

Препарирование профайлами начинают с расширения устья канала с использованием орифис шейперс № 4 (07/40), № 3 (06/40). С учетом диаметра канала возможен меньший размер. Проходят канал, используя последовательно размеры 06/25, 06/20, 04/25, 04/20, 04/15. Затем определяют рабочую длину с помощью К-файла 015. При необходимости прохождение канала продолжают.

Затем начинают формирование канала путем введения профайлов увеличивающихся размеров: 04/15; 04/20; 04/25; 06/20. Обработка апикальной части канала может быть проведена вручную. Для полноценного расширения канала достаточно поступательных движений вверх и вниз в течение 10— 15 с. Обязательным условием безопасной работы служит промывание и смазывание. Один файл рекомендуется использовать не более 12— 15 раз.

При использовании GT-вращающихся файлов расширение проводят по следующей схеме. Используя К-ример 010— 015, проходят корневой канал и определяют рабочую длину. Прямую (коронковую) часть канала обрабатывают инструментами 12/20 и 10/20 примерно на У 2 длины корня. Инструментом 08/20 расширяют канал на 3/4 длины, а 06/20 — на всю рабочую длину. Если с первой попытки апикальное сужение не достигнуто, то возможен возврат к инструменту 08/20 и вновь к 06/20. Апикальную часть канала обрабатывают инструментами 04/20, 04/25, а при необходимости — 04/30 и 04/35. Инструменты третьей группы 12/35, 12/50 и 12/70 применяют для придания выраженной конусности.

Ni-Ti файлы Никель-титановые файлы (Ni 55%, Ti 45%) отличаются способностью к обратимым деформациям. Они могут сильно искривляться без разрушения. Этому сплаву присуща память формы, так называемая суперэластичность.

Применение позволяет избежать таких ошибок, как: ступень перфорация транспорт опилок по каналу к апексу Преимущество системы Ni-Ti файлов более чем очевидно при прохождении каналов моляров: лучшее центрирование канала, меньшая потеря толщины дентина и меньшее время обработки

Размер ы

Ni-Ti файлы обладают нережущей самоцентрирующейся вершиной (Batt). В сильно искривленных каналах очевидно преимущество такой конструкции: существенно снижается образование ступеней. Режущие грани К-типа обеспечивают эффективную работу с хорошей мощностью резания.

Обработка каналов системами Ni-Ti файлов производится по модифицированной технике crown-down

В зависимости от ширины канала рекомендуются следующие последовательности инструментов: - широкие каналы: техника сrown-down до апекса: 06/40, 06/35; 06/30; 06/25; 06/20; 04/20 - средние каналы: техника crown-down: 06/30; 06/25; 06/20; 04/30; 04/25 с заключительной апикальной препарацией: 02/20; 02/25; 02/30 - узкие каналы: техника сrown-down: 06/25; 06/20; 04/30; 04/25; 04/20 с заключительной апикальной препарацией: 02/20; 02/25; 02/30

Для Ni-Ti файлов был разработан мотор с контролем крутящего момента «Endo IT Control» с индивидуальными настройками для всех никель-титановых файлов. Этот мотор запрограммирован на Ni-Ti системы различных производителей. Возможно быстрое обновление программы с помощью специального разъема

Позволяет выбирать 2 уровня подготовки врача: 1 уровень — для начинающих; 2 уровень — для опытных врачей. Разница между 1 и 2 уровнем — в различной величине максимального крутящего момента: при 1 уровне — ниже, при 2 уровне — выше.

НАКОНЕЧНИК SIRONITI Siro. Ni. Ti снабжен картами (Torgue CARDs) крутящего момента, в которых указаны правильные значения вращающего момента для каждого номера и конусности в выбранной файловой системе. Чтобы установить правильный крутящий момент на наконечнике, необходимо повернуть кольцо на предварительно выбранное значение – и наконечник готов к использованию. С её помощью Siro. Ni. Ti предотвращает заклинивание файла в корневом канале, если Вы приложили чрезмерное усилие на инструмент во время работы. Вместо остановки включается режим вращения в прямом и обратном направлении (ретрограции), позволяющий Вам ослабить усилие, чтобы продолжить работу.

SIRONi. Ti Air+ позволяют обрабатывать корневые каналы без дополнительного настольного прибора, так как эти наконечники надеваются прямо на микромоторы стоматологической установки, Все они оснащены ограничителем крутящего момента – выбор 5 тупеней прямо на наконечнике. SIRONi. Ti Air+ может работать с воздушным или с электрическим микромотором, а также с файлами, предназначенными для повышенных скоростей вращения. На карточках указаны значения крутящего момента для соответствующего файла. Крутящий момент устанавливается на наконечнике с помощью поворотного кольца. Как только устанавливается выбранный крутящий момент, уникальная система ретроротации мягко включает муфту, предотвращая таким образом блокировку файла в корневом канале.

Угловой наконечник ENDO L Со световодом и кнопочной системой зажима для инструментов с диаметром хвостовика 2, 35 мм. Возможность использования файлов для ручной обработки каналов с диаметром хвостовика от 3, 6 до 4 мм. С попеременным вращением в разные стороны на ок. 60°.

ПРЕИМУЩЕСТВО ТЕХНИКИ «КРАУН-ДАУН» с использованием профайлов 04 и системы «микромотор — понижающий эндодонтический наконечник» состоит в быстрой и эффективной очистке и расширении корневого канала. Гибкие никелетитановые профайлы практически не ломаются в канале и исключают образование в дентине корня зазубрин и ступенек. Очистка и расширение вначале устьевой, а затем средней частей канала профайлами разных размеров способствуют эвакуации инфицированных масс из корневого канала и предупреждают развитие осложнений, которые могут возникнуть при случайном проталкивании содержимого канала за верхушечное отверстие.

Одним из важнейших этапов эндодонтического лечения, оказывающих существенное влияние на его прогноз, является антимикробная обработка системы корневых каналов. Проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, поэтому для элиминации биопленки необходимо сочетание как механического фактора, разрушающего структуру биопленки, так и дезинфицирующего агента, уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы.

Основным лечебным мероприятием в эндодонтии считается воздействие на микрофлору корневых макро и микроканалов с помощью сочетанной медикаментозно инструментальной обработки. При этом, учитывая высокую инфицированность системы корневого канала, огромное значение приобретает качественная и эффективная медикаментозная обработка корневых каналов.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К СРЕДСТВАМ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ. «Идеальный» антисептик для дезинфекции корневых каналов должен отвечать следующим требованиям: быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах; быть безвредным для периапикальных тканей; не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов; оказывать быстрое действие и достаточно глубоко проникать в дентинные канальцы; не терять свою эффективность в присутствии орга нических веществ; по возможности не обладать запахом и специфиче ским вкусом; быть химически стойким и сохранять активность при продолжительном хранении. В современной эндодонтии не существует универсального средства, способного уничтожить всю многообразную микрофлору, находящуюся в ткани зуба.

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ИНТРАКАНАЛЬНОЙ МЕДИКАЦИИ Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии, можно разделить на следующие основные группы: 1 группа — жидкости для промывания корневых каналов; 2 группа — препараты, применяемые для антисептических повязок; 3 группа — средства для химического расширения корневых каналов; В отдельную группу следует выделить средства для высушивания корневых каналов и остановки кровотечения из корневых каналов, а также препараты для временного пломбирования корневых каналов

ПРОМЫВАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ К промывающим жидкостям относят: галогеносодержащие препараты, в состав которых входит хлор и йод, т. е. хлорсодержащие препараты и йодинол; группа окислителей: раствор марганцовокислого калия, перекиси водорода, перекиси мочевины; препараты нитрофуранового ряда; производные четвертичных аммониевых соединений; протеолитические ферменты и др.

СРЕДСТВА НА ОСНОВЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ: Диапазон действия гипохлорита зависит от концентрации его в материале. При концентрации раствора до 1% растворяются только некротические ткани, распад и гной. В более высоких концентрациях препарат воздействует на живые ткани, и чем выше концентрация раствора, тем сильнее поражение витальных клеток. 3% ный раствор гипохлорита натрия используют для растворения остатков пульпы после витальной экстирпации. При соприкосновении 5% ного раствора гипохлорита натрия с белками тканей образуется азот, формальдегид и ацетальдегид в течение короткого промежутка времени. Пептидные связи разрываются, протеины растворяются. Таким образом, в результате действия гипохлорита натрия некротические ткани и гной растворяются, позволяя антимикробному агенту эффективнее дезинфицировать канал. Растворение остатков мумифицированной пульпы после девитализации сильными медикаментозными средствами или после термокоагуляции эффективнее происходит при использовании гипохлорита натрия 5, 2% ной и 10% ной концентраций. Однако необходимо учитывать, что гипохлорит натрия высокой концентрации может быстрее вызывать деструкцию тканей зуба, чем микроорганизмов. Поэтому в клинических условиях при обработке каналов время экспозиции концентрированных растворов (5, 2% и 10%) должно быть строго ограничено (не более 60 сек. ).

Средства на основе гипохлорита натрия, предлагаемые производителями, представлены следующими препаратами: Раствор гипохлорита натрия 5% для обработки корневых каналов. Гипохлорит натрия 3% раствор ( «Влад. Ми. Ва» ). Гипохлоран — 5 Для удаления поверхностно смазанного слоя (появившегося вследствие инструментальной обработки канала) гипохлорит натрия применяют с препаратами, содержащими ЭДТА, который комплексует кальций дентина, образуя рыхлую структуру в канале. Комбинированная обработка гипохлоритом натрия и препаратами на основе ЭДТА обеспечивает эффективную очистку инфицированных каналов и их расширение, а также значительно улучшает адгезию пломбировочных материалов к стенкам каналов.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ РАСТВОРОВ НА ОСНОВЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ: Набрать необходимое количество раствора и промыть канал (ввести иглу в канал, не доводя до апекса 3 5 мм, т. к. вводимый раствор поступает в канал под определенным давлением), либо нанести раствор на ватную турунду и ввести в канал. Операцию повторить 3 4 раза до получения «чистой» турунды после извлечения из канала. Последовательная обработка канала раствором гипохлорита натрия и жидкостью для химического расширения позволяет пройти практически любой труднопроходимый канал. Время нахождения раствора гипохлорита в канале не должно превышать 5 минут.

. Для повышения эффективности эндодонтического лечения, особенно при обработке инфицированных труднопроходимых каналов, профессором А. Кнаппвостом (1998) предложен метод депофореза гидроксида меди-кальция.

. Сущность метода: корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида меди- кальция, вводят игольчатый электрод (-), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом производят обработку других кана¬лов. После окончания курса дегюфореза каналы допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь, цементом.

. Механизм действия депофореза. Под действием постоянного электрического тока, гидроксил-ионы (ОН ) и ионы гидроксикупрата [Cu(OH)4]2 - проникают в апикальную часть как «основно¬го» канала, так и в дельтовидные ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальции накапливается, частично выпадает в осадок и выстилает стенки.

. В области верхушечного отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и переход их в слаборастворимый гидроксид меди II, который так¬же выпадает в осадок. При этом образуются «медные пробки» , ко¬торые надежно обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхность корня

. В просвете канала и окружающих тканях происходит разрушение мягких тканей, находящихся в просвете канала и апикальной дельте, при этом продукты распада элиминируются в периапикальные ткани и резорбируются организмом. Одновременно обеспечивается стерилизация просвета «основного» канала и апикальной дельты за счет бактерицидного действия применяемых препаратов.

. В незапломбированной части «основного» канала, а также в дельтовидных ответвлениях происходит выстилание стенок и со¬здание депо гидроксида меди-кальция. Образовавшиеся «медные пробки» , которые обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхность корня, обеспечивают герметичность, обеззараживание и длительную стерильность этой, наиболее «проблемной» , части корневого канала. За счет ощелачивания среды и лечебного эффек¬та гидроксида меди-кальция стимулируется функция остеобластов и регенерация костной ткани в периапикальной области.

. Показания. Применение депофореза гидроксида меди- кальция показано в первую очередь при лечении пульпита зубов с непрохо¬димыми корневыми каналами. Кроме того, этот метод рекоменду¬ется применять при высоком инфицировании содержимого канала, отломе инструмента в просвете канала (без выхода за верхушку), в случае безуспешного лечения зуба «традиционными» методами, при наличии широкого апикального отверстия. Наряду с этим, де-пофорез рекомендуется применять и при методе витальной экстирпации пульпы. Особенно при лечении острого гнойного и хронического гангренозного пульпита.

. Противопоказания к проведению депофореза: злокачественные новообразования, тяжелые формы аутоиммунных заболеваний, бе¬ременность, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь. Нужно отметить также, что депофорез - врачебная манипуляция, и выполняется она не в физиотерапевтическом кабинете, а врачом-стоматологом непосредственно в стоматологическом кресле.

. Методика проведения депофореза гидроксида меди-кальция. В первое посещение корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. Обрабатывать каналы следует до необходимости использования инструмента № 35 -50 по ISO (Международная организация стандартов, International Standart Orga¬nization). Устья каналов расширяют несколько сильнее, чтобы создать достаточное депо для суспензии гидроксида меди-кальция. После механической обработки каналы рекомендуется про¬мыть дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди -кальция.

. После обработки каналов зуб изолируют от слюны и высушива¬ют. Пациента при этом следует расположить таким образом, чтобы препарат не вытекал из канала: При лечении зубов нижней челюс¬ти - сидя, при лечении зубов верхней челюсти - лежа в кресле с за¬прокинутой назад головой Суспензию гидроксида меди-кальция разводят дистиллированной водой до сметанообразной консистенции и вводят каналонаполнителем в обработан¬ную часть канала. При лечении фронтальных зубов, чтобы избе¬жать окрашивания коронки зуба, пасту рекомендуется разводить водой в соотношении 1: 10 (хотя и эффективность процедуры в дан¬ном случае, по-видимому, уменьшится).

. Затем в канал на глубину 4 -8 мм вводят отрицательный иголь¬чатый электрод (катод), при этом полость зуба остается открытой. Необходимо следить, чтобы в процессе проведения депофореза этот электрод не касался мягких тканей, металлических коронок и пломб, других зубов. Кроме того, в полость зуба не должна попа¬дать слюна, кровь или десневая жидкость. Все эти технические по¬грешности приводят к утечке тока и, как следствие, - к снижению эффективности проводимого лечения и опасности электрохимиче¬ского ожога тканей полости рта.

. Положительный пассивный электрод (анод) размещают за шекой с противоположной стороны, при этом следят, чтобы он не касался зубов. Для улучшения электрического контакта между эле¬ктродом и щекой помещают ватный валик, смоченный водопроводной водой или изотоническим раствором натрия хлорида (дис¬тиллированная вода ток не проводит!). Угол рта пациента рекомен¬дуется смазать вазелином во избежание раздражения.

. Для проведения депофореза используются аппараты «Origi¬nal П» , «Comfort» (оба - производства Германии) или российский прибор «Endo. EST» . Аппарат должен быть включен, проверен и на¬строен до подключения к пациенту (рис. 28). Ручка регулировки мощности перед началом работы должна быть повернута в крайнее левое (против часовой стрелки) положение.

. При проведении процедуры силу тока медленно увеличивают до появления в области зуба легкого ощущения тепла или покалы¬вания, затем силу тока уменьшают и еще медленнее, с интервалами, увеличивают, достигая 1 -2 м. А. Время процедуры рассчитывают, исходя из того что в течение одного сеанса на один канал должно быть получено количество электричества, равное 5 м. А х мин. На¬пример, при силе тока 1 м. А время процедуры - 5 мин, при силе то¬ка 1, 2 м. А - 4 мин, 2 м. А - 2, 5 мин, а если удалось достичь только 0, 5 м. А, время процедуры составит 10 мин. В многокорневых зубах на каждый канал воздействуют в отдельности.

. После окончания процедуры каналы и полость зуба вновь про¬мывают дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди- кальция. В каналы вводят свежую порцию гидроксида меди-кальция и по¬лость зуба герметично закрывают повязкой из искусственного ден¬тина. При наличии воспалительных явлений в периодонте зуб по¬сле проведения депофореза можно оставить открытым, чтобы обеспечить отток экссудата через канал.

. Повторное посещение пациенту назначают через 8 -14 дней. Во второе посещение снова проводят депофорез гидроксида меди- кальция из расчета 5 м. А х мин на каждый канал. Затем зуб либо герметично закрывают, либо вновь оставляют открытым. По¬вторное посещение пациенту тоже назначают через 8 -14 дней. В третье посещение вновь проводят депофорез гидроксида Меди- кальция из расчета 5 м. А х мин на канал. При этом пациент в течение всего курса лечения должен получить на каждый канал количество электричества, равное 15 м. А х мин. После последней процедуры обработанная часть канала (2/3 длины) допломбировывается специальным щелочным, содержащим медь, цементом «Атацамитом» , входящим в комплект для депофореза и ставится постоянная пломба.

. В отечественной литературе перечислены в основном положительные стороны депофореза: - возможность успешного эндодонтического лечения зубов с непроходимыми корневыми каналами; - высокая (до 96%) клиническая эффективность; - снижение риска осложнений, возникающих в процессе инстру¬ментальной обработки канала: перфораций, отлома инструментов и т. д. ; - нет необходимости определения рабочей длины - снижение количества рентгенологических исследований, а следовательно, лучевой нагрузки на пациента;

. минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня; беззараживание всей апикальной дельты и, как следствие, ис¬ключение необходимости резекции верхушки корня при консерва¬тивно- хирургических методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист; - экономичность.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ Электрофорез введение лекарственных веществ 1/22/2018 посредством постоянного электрического тока низкого напряжения и небольшой силы, 86 обеспечивает их широкую диффузию в ткани. Механизм действия связан со способностью сложных веществ под влиянием постоянного тока диссоциировать в растворителе на положительные и отрицательные ионы, помещение раствора под электрод позволяет вводить их в ткани.