Методологические и клинические аспекты ингаляционной анестезии Севофлураном мастер-класс

Методологические и клинические аспекты ингаляционной анестезии Севофлураном (мастер-класс) д. м. н. ОВЕЗОВ А. М. , руководитель отделения анестезиологии, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Программа мастер-класса 1. Теоретическая часть. 2. Симуляционная часть. 3. Дискуссия. 4. Практическая часть. 5. Обсуждение, выводы. д. м. н. Овезов А. М.

Немного истории W. T. G. Morton’s “Letheon” д. м. н. Овезов А. М. 16 октября 1846 года в бостонской клинике (США) Уильям Мортон провел первый в мире наркоз. В качестве анестетика был использован диэтиловый эфир. Первая операция, проведенная под наркозом, была удалением подчелюстной опухоли.

Немного истории До современного испарителя… От маски Esmarch д. м. н. Овезов А. М.

Немного истории “Bazooka” (1942) F. A. Duncan Alexander (1908– 1983) д. м. н. Овезов А. М.

Немного истории До современной наркозной станции ZEUS д. м. н. Овезов А. М.

Немного истории Прогресс анестезиологии стал возможен как вследствие развития техники (респираторы, дозиметры, мониторинг), так и благодаря достижениям фармакологии (новые анестетики). д. м. н. Овезов А. М.

Проблемы остались прежними… Однако, даже при использовании самых современных методов анестезии, факторы эффективности и безопасности пока ещё противопоставлены другу. д. м. н. Овезов А. М.

Проблемы остались прежними… Задачи анестезиолога тоже… Анальгезия. Миоплегия. Гипноз и амнезия. Обеспечение КТФК. Поддержание гомеостаза. Органопротекция. д. м. н. Овезов А. М.

Проблемы остались прежними… Анестезиологическое пособие, направленное на защиту от негативного влияния операционного стресса на функциональное состояние органов и систем, в свою очередь, не должно оказывать выраженного депрессивного влияния на те же самые органы и системы. д. м. н. Овезов А. М.

Что же выбрать? . . Что такое идеальная анестезия? Простота и удобство. Легкая управляемость: Быстрая индукция. Возможность быстрого изменения глубины наркоза. Быстрое пробуждение. Стабильность системной и регионарной гемодинамики. Отсутствие токсического влияния. д. м. н. Овезов А. М.

Факторы, влияющие на фармакокинетику неингаляционных анестетиков Длительность введения препарата Период полувыведения Объем распределения Клиренс Ни один из этих факторов не контролируется анестезиологом!

Факторы, влияющие на фармакокинетику ингаляционных анестетиков Концентрация препарата Поток свежего газа Альвеолярная вентиляция Сердечный выброс д. м. н. Овезов А. М. Анестезиолог может влиять на эти 2 фактора

Тотальная внутривенная анестезия За Против Нет загрязнения атмосферы. Возможна индукция. Возможно применение и вне операционной. Не требуется испаритель и дорогостоящая наркознодыхательная аппаратура. Индивидуальные особенности в: кинетике динамике Необходим венозный доступ. Автоматизированная система для инфузий + компьютер. Невозможно быстро измерить концентрацию. Цена. Липофильность пропофола (нельзя хранить после вскрытия ампулы, болезненное введение). д. м. н. Овезов А. М.

Ингаляционная анестезия За Низкая растворимость. Незначительные индивидуальные фармакокинетические колебания. Снижение потребности в миорелаксантах. Синергизм с опиоидами. Возможность индукции. Органопротекция. Невысокая цена при низком потоке. Не требуется дополнительных инвестиций в испарители. Возможно мониторирование концентрации препарата. Против Невозможно использовать за пределами операционной. Необходим современный наркозно-дыхательный аппарат. Загрязнение атмосферы. Отсутствие навыков работы у врачей.

Что же выбрать? . . Каковы свойства идеального ингаляционного анестетика? д. м. н. Овезов А. М.

Характеристика ингаляционных анестетиков Галотан Изофлюран Энфлюран Десфлюран Севофлюран Молекулярный вес 197 184 168 200 Т кипения (°C) 50. 2 48. 5 56. 5 22. 8 58. 5 Давление паров насыщения при 20°C 243 238 175 669 157 МАК при дыхании 100% O 2 0. 75 1. 15 1. 8 6 2. 05 Кровь /газ 2. 2 1. 36 1. 91 0. 45 0. 6 Жир /газ 224 98 98. 5 28 47 д. м. н. Овезов А. М.

Что же выбрать? . . A – по крайней мере 1 Уровни доказательности рандомизированное рекомендаций: клиническое исследование; (по Royal College of Obstetricians and публикации в целом имеют Gynaecologists, 2004 г. ): адекватное качество, а результаты исследований сопоставимы B – адекватные контролируемые исследования при отсутствии рандомизированных клинических исследований C – отчеты экспертных советов и/или клинический опыт известных специалистов. Отсутствие адекватно спланированных исследований д. м. н. Овезов А. М.

Характеристики ингаляционной анестезии МАК – мощность ингаляционного анестетика. Растворимость – скорость наступления анестезии. д. м. н. Овезов А. М.

Характеристики ингаляционной анестезии Минимальная альвеолярная концентрация - МАК = минимальная альвеолярная концентрация анестетика, которая обеспечивает хирургический уровень анестезии у 50% пациентов (отсутствие движений в ответ на стандартный раздражитель, например разрез кожи) в равновесном состоянии. Однако, двигательная реакция представляет собой только одну из форм ответа на болевой раздражитель, соответственно, отсутствие такой реакции далеко не всегда свидетельствует об адекватной защите пациента от операционного стресса. Поэтому для грамотного проведения ингаляционной анестезии, в том числе и индукции, необходимо ориентироваться и на другие индексы. д. м. н. Овезов А. М.

Характеристики ингаляционной анестезии Минимальная альвеолярная концентрация - МАКawake (пробуждения) МАК, ниже которой восстанавливается способность выполнять команды у 50% пациентов. Для большинства современных ингаляционных анестетиков составляет 30 -35% от МАК (для севофлюрана 0, 34 МАС или 0, 7 об%). MACst (стимуляции трахеи) – МАК, при достижении которой угнетается кашлевой рефлекс в ответ на стимуляцию трахеи и задней стенки глотки, отсутствует рефлекторная задержка дыхания или ларингоспазм при выполнении экстубации трахеи. Для севофлурана MACst у взрослого человека составляет 1, 07 % (Inomata S. et al. , 1999). Это та концентрация, при которой уже возможна установка ларингеальной маски. д. м. н. Овезов А. М.

Характеристики ингаляционной анестезии Минимальная альвеолярная концентрация - МАК Выделяют также «Д 95» - МАК, обеспечивающая хирургическую анестезию у 95% больных (1, 5 МАК для севорана) Для выполнения интубации трахеи без дополнительного использования анальгетиков и миорелаксантов необходима значительно более высокая концентрация анестетика, которая в среднем составляет 1, 5 - 1, 75 MAC, соответственно, для севофлурана эта величина находится в пределах 3 - 3, 5 об%. Это значение уже приближается к MAC-BAR (1, 75 - 2, 2 MAC), концентрации севофлурана (3, 5 - 4, 2 об%), при которой полностью блокируются гемодинамические реакции на максимальную болевую стимуляцию. д. м. н. Овезов А. М.

Факторы, влияющие на МАК Детский возраст. Гипертермия. Катехоламины и симпатомиметики. Длительное применение опиоидов. Алкоголизм. Острое отравление амфетамином. Гипернатриемия. НЕ ВЛИЯЮТ: пол, длительность экспозиции, гипо- и гипертиреоз. д. м. н. Овезов А. М. Преклонный возраст. Беременность. Гипотензия. Гипотермия. Гипонатриемия. Гипоксемия. Гиперкапния. Анемия. Седативные препараты и α 2 - агонисты. Острая интоксикация опиоидами. Острая алкогольная интоксикация.

Эффект второго газа – снижение МАК Галотан 100% О 2 70% N 2 O Энфлюран Изофлюран Дезфлюран Севоран 0. 75 1. 58 1. 28 6 2. 1 0. 29 0. 57 0. 56 2. 8 1. 1 Из-за очень низкого КРКГ начало и прекращение действия N 2 O очень быстрые. Кроме того, она в 20(!) раз растворимее кислорода и азота. Поэтому, при использовании N 2 O, в альвеоле её парциальное давление будет возрастать. Всасываться в кровь лёгочного капилляра из-за своей высокой растворимости N 2 O будет быстрее, чем азот поступать в обратно в альвеолу из крови. «Пустующее» место N 2 O быстро заполняется ингаляционным анестетиком для поддержания общего давления – альвеола не может «сдуваться» - получается «подсасывающий» эффект. д. м. н. Овезов А. М.

Зависимость МАК севорана от возраста и от эффекта второго газа Возраст 0 - 1 мес* 1 - < 6 мес - < 3 лет 3 - 12 лет 25 лет 40 лет 60 лет 80 лет MAК в O 2 (%) MAК в 65% N 2 O + 35% O 2 (%) 3. 3 3. 0 2. 8 2. 5 2. 6 2. 1 1. 7 1. 4 * MAC у недоношенных новорожденных не определен † 60% N O/40% O , возраст 1 - < 3 лет 2 2 д. м. н. Овезов А. М. 2. 0 1. 4 1. 1 0. 9 0. 7 †

Коэффициент растворимости кровь/газ Коэфициент растворимости кровь/газ 3 2. 5 1. 8 2 1. 43 1 0. 45 Десфлюран 0. 47 N 2 O 0. 69 Севоран Изофлюран Энфлюран Галотан Чем меньше КРКГ – тем быстрее наступление эффекта д. м. н. Овезов А. М. Miller. Anesthesia. 4 th ed. Churchill Livingston, 1994

Низкий коэффициент растворимости: фармакокинетические преимущества севорана • Более быстрое начало действия • Лучший контроль глубины анестезии • Более быстрое пробуждение • Меньшее количество метаболитов д. м. н. Овезов А. М. Оформление слайда цитируется по Л. Кривскому, 2008

Простота и удобство анестезии севораном Высокая управляемость анестезией на всех этапах операции за счет низкого коэффициента растворимости газ/кровь Чем менее растворим анестетик – тем быстрее изменения вдыхаемой концентрации (поворот ручки испарителя) приводят к изменениям артериальной концентрации. Дж. Э. Морган Клиническая анестезиология. М. : «Бином» 2005; Galvey T. N. , Williams N. E. ; Principles and practice Pharmacology of Anaesthetists; 4 th edition, 2001.

Легкая управляемость при поддержании анестезии Севоран - единственный ингаляционный анестетик, обеспечивающий возможность быстрого изменения глубины наркоза за счет болюсного введения Struys M. 2001 ESA, Goeteborg; Цыпин Л. Е. , «Анестезия севофлураном у детей» . Москва, 2006

Индукция и поддержание ингаляционной анестезии При использовании методики VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia) ингаляционный анестетик применяется как для индукции, так и для поддержания анестезии. Основное её преимущество – в существенном снижении риска неадекватности глубины анестезии по сравнению с методикой, при которой индукцию выполняют препаратами, вводимыми внутривенно, а поддержание анестезии – ингаляционными анестетиками. Galvey T. N. , Williams N. E. ; Principles and practice Pharmacology of Anaesthetists; 4 th edition, 2001.

Индукция Севораном Скорость индукции Севораном сопоставима с действием внутривенных анестетиков. При этом: спонтанное дыхание сохраняется в 4 раза чаще, чем при индукции пропофолом. Обеспечение комфортности индукции у любого пациента. Отсутствие страха и боли, связанных с катетеризацией вены – у детей. Простая методика перехода от индукции к поддержанию анестезии. Снижение фармакологической нагрузки на пациента: уменьшение дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов. Снижение риска неблагоприятных изменений газообмена и гемодинамики. Быстрое и прогнозируемое по времени пробуждение пациента после прекращения подачи ингаляционного анестетика. Инструкция по применению Севорана Цыпин Л. Е. , «Анестезия севофлураном у детей» . Москва, 2006; Thwaites A, Edmends S, Smith I. «Inhalation induction with sevoflurane: a doubleblind comparison with propofol» . Br J Anaesth 1997; 78: 356– 61;

Показания к индукции севораном: при анестезиологическом обеспечении травматичных диагностических процедур; при кратковременных малоинвазивных оперативных вмешательствах; в качестве одного из элементов вводной анестезии у больных с низкими функциональными резервами; при проведении анестезии у больных с высоким риском трудной интубации трахеи. (М. Н. Замятин, Б. А. Теплых, 2007) д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Пациенты отмечают, что индукция Севораном более комфортна, чем индукция галотаном Yurino, Kimura. Vital capacity rapid inhalation induction technique: comparison of sevoflurane and halothane. Can J. Anaesth. 1993 May; 40(5 Pt 1): 4403.

Индукция Севораном

Легкая управляемость при поддержании анестезии Быстрое пробуждение: время пробуждения после наркоза Севораном не зависит от продолжительности анестезии – 7 - 8 минут у 80% пациентов James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686

Севоран vs Пропофол При индукции Севораном реже возникает апное и постиндукционный кашель, чем при индукции пропофолом Thwaites et al. Inhalation induction with sevoflurane: a doubleblind comparison with propofol. Br J Anaesth 1997; 78; 356

Севоран vs Пропофол Более стабильная гемодинамика, чем при использовании пропофола Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78: 356– 61.

Севоран vs Пропофол Более быстрое восстановление спирометрических показателей чем при использовании пропофола

Севоран vs Пропофол Севоран – восстановительный период короче по сравнению с пропофолом Song D. et al, Anesth Analg. 1998 Feb; 86(2): 26773

Ингаляционная анестезия на основе Севорана - оптимальное соотношение эффективности и безопасности, при котором полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством сопутствующих побочных эффектов самой анестезии. д. м. н. Овезов А. М.

Наиболее сложные категории пациентов Какие пациенты нуждаются в лучшей управляемости и органопротекции? Дети. Пациенты с патологией ЦНС. Пациенты с сердечно-сосудистым риском. Пациенты с сопутствующей патологией печени и почек. д. м. н. Овезов А. М.

Применение Севорана у детей д. м. н. Овезов А. М.

Севоран – препарат выбора для индукции у детей Севоран обладает наименьшим раздражающим действием на дыхательные пути Doi M. Can J. Anesth. , 1993, 40, 122 -26

Севоран – препарат выбора для индукции у детей Севоран – более быстрая индукция по сравнению с галотаном

Безопасность применения Севорана у детей Севоран – более быстрое пробуждение по сравнению с галотаном

Безопасность применения Севорана у детей Севоран - низкая частота возникновения аритмии по сравнению с галотаном

Безопасность применения Севорана у детей Севоран сохраняет стабильный сердечный индекс у детей первого года жизни

Севоран vs Пропофол Более стабильная гемодинамика, чем при использовании пропофола

Безопасность применения Севорана у детей С ноября 2008 года по декабрь 2009 было проведено 96 ингаляционных анестезий севофлураном по методике VIMA с сохранением спонтанной вентиляции легких. Возраст детей от 2 до 13 лет Продолжительность наркоза составляла от 15 минут до 3 часов, но в основном ограничивалась 2 часами Интраоперационный мониторинг: ЧСС, оксигенация (транскутанная оксиметрия), капнометрия (датчик располагался в дыхательном контуре в непосредственной близости от коннектора эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски), ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления, температура тела (Гарвардский стандарт). д. м. н. Овезов А. М.

Безопасность применения Севорана у детей q Индукцию в наркоз осуществляли через лицевую маску ингаляцией воздушно – кислородно – севорановой смесью. В дыхательном контуре предварительно создавали высокую концентрацию анестетика (до 8 об %), что обеспечивало быстрое засыпание ребенка после 5 – 6 глубоких вдохов. q Производили катетеризацию периферической вены и инфузию физиологического раствора со скоростью 5 – 7 мл/кг/час. Атропин в дозе 0, 05 мг/год жизни вводился внутривенно, если число сердечных сокращений было менее 90 в минуту. q Выполняли оро-, или назотрахеальную интубацию (81, 25%), либо установку ларингеальной маски (18, 75%). д. м. н. Овезов А. М.

Безопасность применения Севорана у детей д. м. н. Овезов А. М.

Безопасность применения Севорана у детей q Поддержание адекватного уровня общей анестезии осуществляли подачей в дыхательные пути севофлурана от 1, 5 до 2, 5 об. % в потоке воздушно-кислородной смеси 3 – 4 л/мин через коаксиальную систему Мейплесона «D» (система Бейна). При проведении особо болезненных манипуляций в ротовой полости, стоматолог проводил дополнительно местное обезболивание. q Осуществляли постоянный мониторинг до пробуждения ребенка (Гарвардский стандарт). q Продолжали наблюдение за ребенком в посленаркозной палате до полной уверенности в отсутствии угрозы развития постнаркозных осложнений. д. м. н. Овезов А. М.

Безопасность применения Севорана у детей д. м. н. Овезов А. М.

Безопасность применения Севорана у детей Через 20 – 40 секунд после прекращения подачи севорана восстанавливались защитные рефлексы и производилась экстубация или извлечение ЛМ, а еще через 2 – 5 минут появлялись элементы сознания и двигательной активности. Далее ребенка переводили в комнату пробуждения, где он находился с родителями до полного пробуждения, что составляло от 20 до 40 минут. д. м. н. Овезов А. М. Этот ребенок 15 минут назад крепко спал в стоматологическом кресле

Безопасность применения Севорана у детей Вид осложнений Кол-во случаев Причины Последствия Профилактика Посленаркозная ажитация 18 % Значительно чаще возникает у детей, эмоционально лабильных уже на пороге клиники, при индукции в наркоз с элементами насилия нет Максимально быстрая и комфортная индукция в наркоз Послеоперационная тошнота и рвота 2% Случаи возникли у детей в период пробуждения, при быстром самостоятельном вставании нет Не проводили д. м. н. Овезов А. М.

Влияние Севорана на ЦНС д. м. н. Овезов А. М.

Севоран: влияние на ЦНС Севоран обеспечивает стабильную глубину наркоза, что снижает вероятность интраоперационного пробуждения Изменение биспектрального индекса во время индукции Севораном Shigeki Yamaguchi. J of Clinical Anesthesia. 15: 2428, 2003; Song D. , et al. Anesthesiology, 87(4), Oct 1997, 842848.

Севоран: влияние на ЦНС Не влияет на реактивность сосудов головного мозга. Не нарушает ауторегуляцию мозгового кровотока (МК). Уменьшает потребление О 2 головным мозгом (повышает устойчивость к гипоксии). Не влияет на внутричерепное давление (ВЧД). Следовательно, Севоран обладает нейропротективным свойством Возможные негативные эффекты: Повышение электрической активности мозга. Повышенное возбуждение на этапах индукции и пробуждения. Их профилактика: Введение анальгетиков до-, интра-, или послеоперационно д. м. н. Овезов А. М.

Севоран: влияние на ЦНС В мета-анализ были включены 37 статей, 1695 пациентов составили группы вмешательства и 1477 больных - контрольные. Установлено, что пропофол, кетамин, фентанил, и дексмедетомидин обладают профилактическим эффектом в предотвращении острой ажитации. Обезболивающие свойства этих препаратов, похоже, не играют определенную роль в этом эффекте. д. м. н. Овезов А. М.

Севоран: влияние на ЦНС Цереброваскулярный эффект у пациентов, получавших Севоран в концентрации 0. 7 и 1. 3 MAС ICP – ВЧД (внутричерепное давление), CBF – МК (скорость мозгового кровотока), CVR – ЦВР (цереброваскулярная резистентность), СМRO 2 – потребление мозгом O 2 *р<0, 05 по сравнению с 0, 7 МАК. Нет статистически значимого различия для ВЧД Bundgaard et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42: 621

Применение Севорана в нейрохирургии Параметры восстановления после анестезии Севораном Минуты Пробуждение Экстубация Ответ на команды Ориентация *One patient not included in recovery-related efficacy analyses. No significant differences between groups. n=9 for sevoflurane orientation endpoint. Bundgaard et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42: 621 д. м. н. Овезов А. М.

Севоран и ПОКД Chen X. с соавт. (2001) обнаружили, что применение севофлурана и деcфлурана, обладающих доказанным церебропротективным действием, в равной степени вызывает лишь легкое угнетение когнитивных функций в первые 3 часа с полным восстановлением к 6 -му часу после операции [Chen X. , Zhao M. , White P. F. et al. // Anesth. Аnalg. ; 2001; 93: 1489 -1494]. д. м. н. Овезов А. М.

Севоран и ПОКД К аналогичным выводам пришли и Rörtgen D. с соавт. (2010) при двойном слепом исследовании влияния ингаляционных анестетиков на когнитивные функции [Rörtgen D, Kloos J, Fries M, et al. // Br J Anaesth. 2010 Feb; 104(2): 167 -74]. д. м. н. Овезов А. М.

Севоран и ПОКД Крысы были случайным образом распределены на две группы: контрольная (п = 44) и опытная (п = 45), в которой животные подверглись прекондиционированию (до 2, 7 об. % севофлурана в течение 45 мин) за 60 мин до операции. Животным обеих групп была выполнена окклюзия средней мозговой артерии на 60 минут в условиях анестезии севофлураном (3 об%). Результаты: прекондиционирование севофлюраном снизило объема инфаркта мозга (109 ± 43 против 148 ± 56 мм 3) через 3 дня после ишемии по сравнению с контрольной группой. д. м. н. Овезов А. М.

Севоран и ПОКД Похожие результаты получены в 2010 году во Франции в остром эксперименте. Прекондиционирование севофлураном или его раннее назначение на начальных этапах реперфузии (не позднее 5 минут!) обеспечивает нейропротекцию через митохондриальные калий АТФ-зависимые каналы у крысиной модели ишемии головного мозга. д. м. н. Овезов А. М.

Севоран и ПОКД Итальянские ученые опубликовали в журнале CNS Drugs (2010 г. ) метаанализ 600 литературных источников за 1980 -2010 гг. по результатам поиска, проведенного в базе MEDLINE. Однозначного ответа на вопрос: какой из анестетиков менее всего инициирует ПОКД на сегодняшний день нет! Однако, работы последних лет всё чаще свидетельствуют в пользу современных ингаляционных анестетиков: Севорана и Десфлурана Овезов А. М.

Влияние Севорана на сердечно-сосудистую систему д. м. н. Овезов А. М.

Севоран: влияние на ССС Снижает ОПСС за счет периферической вазодилятации. Стабильный сердечный выброс. Не сенсибилизирует миокард к экзогенным катехоламинам. Не снижет коронарный кровоток. Нет эффекта «обкрадывания» миокарда в концентрации до 1, 5 МАК. Отсутствие аритмогенности (особенно у детей). Не стимулирует n. vagus. д. м. н. Овезов А. М.

Севоран: влияние на ССС Севоран защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения за счет следующих эффектов 1. Цыпин Л. Е. и соавт. , «Анестезия севофлураном у детей» , Москва 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78: 356– 61 3. Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6 S), Dec. 1995, pp 11 S 22 S 4. Козлов И. А, и соавт. , Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006 5. Никифоров Ю. В. , и соавт. , Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006

Севоран: влияние на ССС

Севоран – стабильная гемодинамика при кардиохирургических операциях Севоран защищает сердце от ишемии, в отличие от пропофола, в том числе за счет прекондиционирования миокарда – повышения его устойчивости к ишемическому и реперфузионному повреждению) De Hert SG, Cardio Thor. and Vascular Anesth. , 2006 aug, 20, 4, р. 473 -76; De Hert SG, et al. , . Anesth. 2002 Jul; 97(1): 429.

Севоран – стабильная гемодинамика при кардиохирургических операциях Севоран vs Пропофол: изменение среднего артериального давления и сердечного выброса в течение кардиохирургической операции с искусственным кровообращением Ср АД Сердечный выброс

Влияние Севорана на функцию печени и почек д. м. н. Овезов А. М.

Влияние Севорана на печеночный кровоток Дозозависимое влияние Севорана на печёночный кровоток в эксперименте. Ранние исследования севофлюрана показали относительную тенденцию к гепатотоксичности, но в последующем выяснилось, что некоторое снижение функции печени было связано в основном со снижением печеночного кровотока, а не со свойствами препарата. д. м. н. Овезов А. М.

Гепатотоксичность (? ): уроки применения Галотана БИОТРАНСФОРМАЦИЯ ГАЛОТАНА С ОБРАЗОВАНИЕМ МЕТАБОЛИТОВ (трифторацетата), СПОСОБНЫХ СВЯЗЫВАТЬСЯ С БЕЛКАМИ ПЕЧЕНИ – причина «галотановых гепатитов» (частота 1: 35000 анестезий)

Гепатотоксичность: уроки применения Галотана При использовании галотана наблюдают 2 не связанных между собой типа гепатотоксичности [Мikatti N. E. , Healy T. E. , 1997; Ginsburg R. , 2003]: Тип I (легкий) – доброкачественный, самоограничивающийся и достаточно часто встречающийся (до 25 -30% по данным ASA). Он проявляется в незначительном повышении Ал. АТ, Ас. АТ, GST, отсутствием желтухи и нарушением метаболизма фармакологических препаратов в послеоперационном периоде. Тип II (фульминантный) – галотановый гепатит (1: 35000) или массивный центролобулярный некроз с развёрнутой клиникой острой печеночной недостаточности на 5 -7 сутки послеоперационного периода. Является иммунным процессом, развивающимся у генетически предрасположенных индивидуумов вследствие связывания промежуточного метаболита аэробного пути распада галотана с трифлюроацетатом эндоплазматического ретикулума печеночных клеток. д. м. н. Овезов А. М.

Гепатотоксичность (? ): метаболизм Севорана Быстрое выведение Севорана из легких сводит к минимуму (менее 5%) метаболизм препарата в печени под действием цитохрома Р 450 Гексафторизопропанол (ГФИП) Martis, L. , Lynch, L. , Napoli, M. , et al. Anesth Analg. 1981; 60(4): 186 -191.

Гепатотоксичность (? ): метаболизм Севорана ГФИП У собак, крыс и человека ограниченная биотрансформация севофлюрана (≤ 5%) приводит к образованию гексафторизопропанола (ГФИП) с высвобождением неорганического фтора (F-) и двуокиси углерода. Образовавшийся ГФИП быстро связывается глюкуроновой кислотой и выводится с мочой Martis, L. , Lynch, L. , Napoli, M. , et al. Anesth Analg. 1981; 60(4): 186 -191.

Гепатотоксичность (? ): метаболизм Севорана ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПЕЧЕНОЧНЫЕ ТЕСТЫ ДО И ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ (СЕВОФЛЮРАН И ПРОПОФОЛ) Проанализированы результаты функциональных печеночных тестов у 3684 пациентов из 22 клинических исследований Не было статистически значимых различий по сравнению с контрольным препаратом

Нефротоксичность (? ) Севорана Обычно к недостаткам Севорана часто относят нестабильность при использовании по закрытому контуру: он разлагается адсорбером при увеличении температуры и, особенно, при наличии гидроокиси калия. Причем, одним из продуктов такого разложения является так называемое «соединение А» , которое в эксперименте на крысах вызывало поражение почек вплоть до развития ОПН. д. м. н. Овезов А. М.

Нефротоксичность (? ) Севорана Дополнительные исследования показали, что токсические поражения почек у крыс вызваны не самим соединением А, а продуктами его метаболизма при расщеплении ферментами, специфическими для тубулярного эпителия крыс. д. м. н. Овезов А. М.

Нефротоксичность (? ) Севорана: вещество А Само по себе соединение А нетоксично для человека, что полностью подтверждается многолетним опытом использования этого препарата в Японии (несколько миллионов наркозов) при которых не было зарегистрировано нарушений функции почек, связанных с севофлураном. На 2010 год отсутствуют данные по нефротоксичности у более чем 200 000 пациентов. Лихванцев В. В. с соавт. , 2007 Цыпин Л. Е. и соавт. , 2008. д. м. н. Овезов А. М.

Нефротоксичность (? ) Севорана: метаболизм Фторид-ионы Пороговая концентрация фторид-ионов составляет 50 мк. М Martis, L. , Lynch, L. , Napoli, M. , et al. Anesth Analg. 1981; 60(4): 186 -191.

Нефротоксичность (? ) Севорана: клинический опыт Кривые концентраций неорганического фтора для севофлюрана и других ингаляционных анестетиков Средние пиковые концентрации фторид-ионов у 766 взрослых пациентов или здоровых добровольцев варьировали в интервале 2550 мк. М. У 59 пациентов (7, 7%) он превышал 50 мк. М, но при этом у всех больных лабораторные показатели (сывороточный креатинин и уровень азота мочевины в крови) почечной функции были нормальными. Mazze, R. , Callan, C. , Galvez, S. , et al. Anesth Analg. 2000; 90: 683 -688.

Токсичен ли Севоран (? ): резюме Причиной для беспокойства послужили аналогия с «галотановым гепатитом» и обнаружение «соединения А» . Метаболизм Севорана в печени отличается от метаболизма Галотана и составляет < 5%. Для Севорана характерно образование гексафторизопропанола (ГФИП), который не связывается с белками печени. На людей вещество А не влияет, а концентрация фторидионов < 50 мк. М в 82, 3% случаев применения Севорана. Т. о. , возможно применение Севорана даже у больных с печеночной и почечной недостаточностью. Лихванцев В. В. и соавт. , 2007 Frink Jr, E. , Malan, T. , Patel, P. , et al. . Anesthesiology. 1995; 83(3 A): A 329. Van Obbergh, L. , Michel, Y. , Wallemacq, P. , et al. Anesthesiology. 1996; 85(3 A): A 1080

Осложнения, зафиксированные при анестезии Севофлураном All cases (248) : Cardiac Arrest (28), Torsade DE Pointes (20), Bradycardia (19), Hypotension (16), Hyperthermia Malignant (15), Pulmonary Oedema (14), Respiratory Failure (12), Blood Pressure Decreased (12), Metabolic Acidosis (11), Long QT Syndrome (11) д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на персонал и окружающую среду Свойства идеального ингаляционного анестетика д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на персонал и окружающую среду Севоран используется более чем в 90 странах мира и применен уже при более чем 600 миллионах анестезий во всем мире. Особое внимание уделяется обеспечению безопасности продукта для пациентов и врачей. д. м. н. Овезов А. М.

Как предупредить загрязнение атмосферы ингаляционными анестетиками? Применение систем активной аспирации медицинских газов. Наличие ламинарного потока над операционным столом. Хорошая приточно-отточная вентиляция. Проведение эндотрахеального наркоза с низкопоточной вентиляцией. Выключение потока свежего газа во время интубации. Использование оригинальных препаратов и специальных средств их доставки д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на персонал и окружающую среду • Севофлуран, как и все ингаляционные анестетики подвержен деградации. • Один из видов деградации вызывается кислотами Льюиса. Кислота Льюиса – это любое соединение, способное принять электронную пару на незаполненную орбиталь. К кислотам Льюиса относятся как обычные протонсодержащие кислоты (HCl, H 2 SO 4 и др. ), так и апротонные кислоты, оксиды и галиды металлов. д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на персонал и окружающую среду Как защищен Cеворан от взаимодействия с кислотами Льюиса? 1) Защита «изнутри» - вспомогательные вещества в составе: Abbott гарантирует наличие не менее 300 ppm воды Защищает от разрушения кислотами Льюиса Обеспечивает стабильность лекарственной формы д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на персонал и окружающую среду Как защищен Cеворан от взаимодействия с кислотами Льюиса? 2) Защита «снаружи» - безопасная упаковка (материал флакона): СЕВОран компании Abbott выпускается во флаконах из полиэтилен нафталата (PEN). Использование контейнеров из полиэтилен нафталата (PEN) в сравнении с емкостью из алюминия или стекла для хранения севофлурана практически исключает (!!!) возможность деградации севофлурана кислотами Льюиса. PEN – запатентованный материал компании Abbott. д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на персонал и окружающую среду Как защищен Cеворан от взаимодействия с кислотами Льюиса? д. м. н. Овезов А. М. Запатентованная «закрытая» система заполнения с пружинными клапанами Quik-Fil, не требующая адаптера. Все дженерики – маловодны и имеют систему наполнения с помощью адаптера или вариант наполнения через адаптер!

Клиническое исследование (Evan D. Kharasch и соавт. , 2009) «Маловодные» формы севофлурана (все дженерики) при хранении в в испарителях Penlon Sigma Delta выделяли значительное количество фторида водорода и (600 ppm) других продуктов деградации (общий уровень 68 000 ppm) в сравнении с оригинальным Севораном Испаритель 2 Фторид водорода (ppm) Испаритель 1 Дженерики Севоран д. м. н. Овезов А. М. Kharasch E. D. etal. Sevoflurane formulation water content influences degradation by Lewis acids in vaporisers. Anesthesia & Analgesia. 2009. 108; 6: 1796 -1802

Клиническое исследование (Evan D. Kharasch и соавт. , 2009) Продукты деградации (ppm) Общий уровень продуктов деградации Дженерики Севоран Исходно Недели В испарителях Penlon Sigma Delta заполненные маловодными дженериками наблюдалась видимое повреждение

Новый Эбботт Бакстер Минрад

Влияние на здоровье персонала Исследования выполненные в 2010 году показали, что при заполнении контура севораном, с использованием трех различных типов испарителей содержание его в воздухе операционной не превышает нормы (по требованиям Swedish Work Environment Authority) только при использовании «закрытой» системы заполнения с пружинными клапанами Quik-Fil. д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на здоровье персонала ВЫВОДЫ (Heijbel. H. et al. , 2010) : Система Quik-Fil компании Abbott обеспечивает достоверно более низкую экспозицию севофлюрана в рабочей зоне операционной в сравнении с системами Drager Fill и Easy-Fill (Baxter) Отсутствие риска утечки анестетика при использовании флакона компании Abbott сравнении с флаконом компании Baxter Система Quik-Fil компании Abbott не требует наличия адаптера или дополнительных манипуляций при доставке в испаритель Удаление адаптера из испарителя сопровождалось заметным увеличением загрязнения зоны дыхания в окружающем воздухе севофлураном д. м. н. Овезов А. М.

Влияние на здоровье персонала Национальный институт охраны здоровья США (NIOSH) определил уровни безопасности для ингаляционных анестетиков, в частности рекомендовав не превышать 25 ppm для закиси азота и 2 ppm для севофлюрана (Byhahn C. et al. , 2000) д. м. н. Овезов А. М.

Как предупредить загрязнение атмосферы ингаляционными анестетиками? д. м. н. Овезов А. М.

Как предупредить загрязнение атмосферы ингаляционными анестетиками? На основании воссозданных в лабораторных условиях 100 потенциалов глобального потепления в год, в Мичиганском университете установили, что среднее воздействие на климат ингаляционной анестезии эквивалентно излучению ~ 22 кг CO 2. Следовательно, глобальные выбросы ингаляционных анестетиков имеют воздействие на климат, сравнимый с таковым от СО 2 выбросов от 1 млн. легковых автомобилей. д. м. н. Овезов А. М.

Как предупредить загрязнение атмосферы ингаляционными анестетиками? ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ ТРЕБУЕТСЯ МОНИТОРИНГ !!!

Фармакоэкономика Севорана Часов анестезии на 1 упаковке Стоимость упаковки Стоимость 1 часа анeстезии Торговое название Дозировка Доза на 1 час анестезии (верхняя граница) Фторотан жидкость 50 ml 40 мл 1, 25 470 р. 376 р. Диприван эмульсия для инъекций 1% 20 ml № 5 840 мг 1, 2 1 923 р. 1 615 р. Пропофол Липуро эмульсия для инъекций 1% 20 ml № 5 840 мг 1, 2 1 060 р. 890 р. Рекофол эмульсия для инъекций 20 mg/ml 50 ml № 1 840 мг 1, 2 1 690 р. 1 420 р. Севоран / р-р 250 ml 17, 5 мл 14, 3 10 100 р. 707 р. По данным сайта Medlux. ru на 19. 11. 2010 г. (средние цены) д. м. н. Овезов А. М.

Ингаляционная анестезия - Севоран Ингаляционная анестезия более выгодна чем внутривенная!

РЕЗЮМЕ : Анестезиологическое пособие, направленное на защиту от негативного влияния операционного стресса на функциональное состояние органов и систем, в свою очередь, не должно оказывать выраженного депрессивного влияния на те же самые органы и системы. Ингаляционная анестезия гораздо более контролируема чем внутривенная, так как мы можем управлять концентрацией препарата и потоком свежего газа. По своим клинико-фармакологическим свойствам Севоран приближается к «идеальному анестетику» .

РЕЗЮМЕ: Благодаря отсутствию раздражающего действия на дыхательные пути, возможности быстрой и мягкой индукции анестезии, севофлуран не имеет равных себе среди современных ингаляционных анестетиков и может считаться препаратом выбора для вводного наркоза у детей и взрослых. Целый ряд положительных качеств Севорана: отсутствие выраженного влияния на центральную гемодинамику и перфузию головного мозга, малое количество осложнений, хорошая управляемость анестезией, отсутствие токсичности, фармакоэкономический эффект делают его ценным альтернативным анестетиком для любой области хирургии, особенно у пациентов с сопутствующей патологией.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ, ПЕРЕРЫВ! д. м. н. Овезов А. М.

Методология ингаляционной моноанестезии Севораном (симуляционная часть) д. м. н. Овезов А. М.

Индукция и поддержание ингаляционной анестезии При использовании методики VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia) ингаляционный анестетик применяется как для индукции, так и для поддержания анестезии. Galvey T. N. , Williams N. E. ; Principles and practice Pharmacology of Anaesthetists; 4 th edition, 2001.

Индукция Севораном Методы: Индукция с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 -8% Севорана ("Over-pressure" ): 1. индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ смесью, содержащей 6 -8% Севорана ( «болюсная» ); 2. индукция смесью, содержащей 6 -8% Севорана при спокойном дыхании пациента. Индукция без предварительного заполнения контура наркозного аппарата смесью Севорана: ступенчатая индукция или прогрессивный метод. д. м. н. Овезов А. М.

Программа-симулятор Gas. Man Испаритель Контур Поток свежего газа Легкие МВЛ Сектора распределения в организме СВ Стоимость

Индукция Севораном Методика "Over-pressure Induction " : 1. Заполняют контур наркозного аппарата смесью, содержащей не менее 6% Севорана: • Закрывают тройник дыхательного контура; • Устанавливают на испарителе 8% Севоран; • Устанавливают поток кислорода 8 л/мин. • Ждут 2 -3 мин или трижды сжимают мешок-резервуар после его наполнения. 2. Накладывают маску на лицо пациента, просят дышать спокойно и ровно. 3. Плотно удерживают маску на лице пациента, наблюдая за состоянием его сознания, частотой и глубиной дыхания, показателями кровообращения 4. В течение 1 минуты наступает утрата сознания, начинается и заканчивается стадия возбуждения. 5. С этого момента используют следующие варианты: д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: болюсный метод индукции 1. Контур заполнен Севораном 8 об%. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: болюсный метод индукции д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: болюсный метод индукции 2. Ингаляция на максимальном вдохе с задержкой дыхания. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: болюсный метод индукции д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: болюсный метод индукции 4. Сохранено самостоятельное дыхание. 3. Больной уснул, угнетены рефлексы. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: болюсный метод индукции д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: болюсный метод индукции 6. Установка ЛМА без миорелаксантов. 5. Уменьшение до 6 об%. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод Включают поток кислорода 8 л/мин. Накладывают маску на лицо пациента, просят спокойно и ровно дышать. Не убирая лицевую маску, устанавливают на испарителе 2 -3% севофлурана. Затем постепенно, через каждые 5 вдохов пациента, повышают на 1% значение показателя концентрации севофлурана на испарителе. Продолжают индукцию на фоне сохраненного самостоятельного дыхания пациента до достижения желаемой МАК, контролируя состояние сознания пациента, частоту и глубину дыхания, показатели кровообращения. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод 2. Ингаляция на спокойном дыхании. 1. Начало индукции – 2 -4 об% Севорана. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод 3. Увеличение концентрации до 6 об%. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод 4. Увеличение концентрации до 8 об%. д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод д. м. н. Овезов А. М.

Индукция Севораном Методика: прогрессивный метод 5. Больной уснул, уменьшаем до 4 об%, индукция завершена. д. м. н. Овезов А. М.

ДАЛЕЕ: • уменьшают концентрацию Севорана до 3 -3, 5% (при газотоке 2 -4 л/мин) и проводят анестезию на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента – глубина анестезии, достаточная для выполнения катетеризации вены или эндоскопии; ИЛИ • уменьшают концентрацию на испарителе до 1, 5 – 2% (при газотоке 2 -4 л/мин), вводят внутривенно наркотические анальгетики, миорелаксанты, по мере получения эффекта которых, выполняют ларингоскопию и интубацию трахеи ; д. м. н. Овезов А. М.

ИЛИ • продолжают масочную индукцию с концентрацией Севорана на испарителе = 8% (при газотоке 6 -8 л/мин) до момента расслабления мышц нижней челюсти, затем установливают ларингеальную маску (примерно через 2 минуты от начала индукции); ИЛИ • продолжают масочную индукцию с концентрацией Севорана на испарителе = 8% (при газотоке 6 -8 л/мин) до достижения MAC-BAR, которая позволяет выполнить ларингоскопию и интубацию трахеи без использования миорелаксантов и/или анальгетиков (примерно 3 -3, 5 минуты). д. м. н. Овезов А. М.

NB! При глубине анестезии на уровне MACBAR существенно преобладают прямые гемодинамические эффекты севофлурана, в первую очередь, вазоплегия с соответствующим снижением АД и СВ. Эти изменения являются дозозависимыми и обратимыми при снижении концентрации севорана, однако, для некоторых больных (в первую очередь для пациентов с низкими резервами системы кровообращения, при гиповолемии) они могут представлять реальную опасность. д. м. н. Овезов А. М.

NB! Поэтому масочная моноиндукция севофлураном до уровня, обеспечивающего возможность интубации трахеи (MAC-BAR), применяется только при определенных показаниях, а в остальных случаях севофлуран может применяться в качестве одного из компонентов вводной анестезии, в комбинации с наркотическими анальгетиками и/или миорелаксантами. ОБСУДИМ ВАШИ ВОПРОСЫ ? ? ? д. м. н. Овезов А. М.

ДО ВСТРЕЧИ В ОПЕРАЦИОННОЙ !