Методика проведения эндоскопических исследований Профессор Назаров Виталий

Методика проведения эндоскопических исследований Профессор Назаров Виталий Евгеньевич www. themegallery. com LOGO

Обязанности членов эндоскопической бригады Обязанности врача: v Ознакомление с документацией и сбор анамнеза v Физикальное обследование больного v Определение противопоказаний к исследованию v Разъяснение процедуры, получение согласия на ее проведение v Проведение процедуры v Оформление документации v Рекомендации больному www. themegallery. com LOGO

Обязанности членов эндоскопической бригады Обязанности медсестры: v Подготовка аппаратуры, инструментов, дополнительного оборудования, растворов v Премедикация и анестезия v Укладка больного v Фиксация и контроль стояния загубника v Ограничение резких двигательных реакций v Подача инструментов и манипуляции ими v Наблюдение за состоянием больного в ходе и после исследования v Обработка, дезинфекция и стерилизация аппаратуры www. themegallery. com LOGO

Подготовка больного v Эндоскопия в плановом порядке производится натощак. v Последний прием пищи разрешается минимум за 6 часов до исследования. v У пациентов с нарушением моторно-эвакуаторной функции указанный период может быть существенно увеличен. v Перед проведением эндоскопии не рекомендуется курить, принимать лекарства (кроме жизненно необходимых). v Особую группу составляют больные инсулинозависимым сахарным диабетом, исследование которым необходимо производить в первую очередь, до введения инсулина, из- за высокого риска развития гипогликемических состояний. www. themegallery. com LOGO

Подготовка больного v Идеальным является проведение исследования в условиях эндоскопического отделения в присутствии анестезиолога v Экстренные исследования ЖКТ могут проводиться в неподготовленных помещениях, таких как палаты, процедурные, перевязочные, операционные, отделения реанимации и пр. . v При ургентных эндоскопиях, если желудок заполнен остатками пищи, свежей или измененной кровью, эндоскопия должна производиться после промывания желудка. v Премедикация должна обеспечивать создание условий для полноценного обследования больного и уменьшить риск возможных осложнений v При наличии тяжелой сопутствующей патологии состав средств премедикации согласовывается с лечащим врачом v При проведении большинства рутинных эндоскопических исследований премедикация может не выполняться из-за искажения функционального состояния желудка, частого развития аллергических реакций, большого количества противопоказаний и выраженного последействия лекарств, входящих в комплекс премедикации. www. themegallery. com LOGO

Подготовка больного v В случае внутривенного наркоза или глубокой седации подготовкой больного к исследованию и проведением самого наркоза, в том числе премедикацией, занимается анестезиолог. При этом выполняется стандартный алгоритм, включающий, в том числе, предварительный осмотр анестезиологом. v Учитывая то, что процесс подготовки больного к исследованию достаточно длителен, часто вызывает реакции у больного (тошноту, рвотные движения при анестезии), требует снятия зубных протезов, а также проведения гигиенических мероприятий после него, в кабинете эндоскопии рекомендуется создать т. н. «уголок больного» , доступный визуальному контролю только медперсонала. www. themegallery. com LOGO

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОДГОТОВКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ И ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ www. themegallery. com LOGO

Актуальность темы v плохая подготовка кишки является причиной отказа от колоноскопии у 53, 2% больных v подготовка толстой кишки с помощью очистительных клизм – длительная, трудоемкая и недостаточно эффективная (29, 0 -37, 0%) процедура, которая часто сопряжена с нежелательными побочными эффектами v метод кишечного лаважа (ПЭГ 4 л) приводит к случаям отказа пациентов от приема больших объемов жидкости в 10 -15% случаев www. themegallery. com LOGO

Группы препаратов для очистки кишечника § Не всасывающиеся средства - увеличивающие объем содержимого кишечника: (отруби, растительная клетчатка, пищевые волокна, агар-агар, морская капуста, льняное семя, целлюлоза, метил-целлюлоза др. ). § Осмотические препараты (солевые слабительные, (натрия сульфат, магния сульфат, нормазе/лактулоза, производные полиэтиленгликоля (Фортранс)) § Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки – группа антрахинонов: корень ревеня, кора крушины, лист сенны, кафиол, бисакодил, касторовое масло § Способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло, жидкий парафин § Прокинетики (холинергические агонисты, агонисты простагландинов, 5 - НТ 4 агонист (прукалоприд)). www. themegallery. com LOGO

Методы подготовки толстой кишки v Традиционный (очистительные клизмы и слабительные средства) v Методика применения элементарных диет v Методика общего промывания желудочно- кишечного тракта растворами электролитов v Методика кишечного лаважа водными растворами полиэтиленгликолей с электролитами (фортранс, голители, нулители) v Метод подготовки толстой кишки с применением гиперосмолярного раствора фосфата натрия (Флит Фосфо-соды) v Комбинированные методы www. themegallery. com LOGO

Требования к «идеальной» подготовке толстой кишки v Короткий период в ограничении приема пищи v Отсутствие системных и локальных побочных эффектов (электролитные нарушения, тошнота, рвота, боли в животе) v Не требовать специальных условий и оборудования v Легко переноситься пациентом и не усугублять тяжесть его состояния v Простая инструкция по подготовке, разумный объем, приятный вкус www. themegallery. com LOGO

Очищающие средства для перорального приема v Используются для полной очистки кишечника перед эндоскопичеким, рентгенологическим исследованиями, а также перед хирургическим вмешательством на ЖКТ. Их использование в Европейских странах считается обязательным v Слабительные средства совершенствовались от слабительных раздражающего действия до компонентов на основе ПЭГ. Сегодня существует тенденция к все большему использованию средств на основе Фосфата Натрия (Флит) ввиду выской эффективности и хорошей переносимости пациентами v При применении средств на основе Фостфата натрия необходимо строго следовать рекоммендациям по подготовке и использованию препарата, чтобы не уменьшить эффективность воздействия и , соответственно НЕ ДИСКРЕДИТИРОВАТЬ препарат www. themegallery. com LOGO

Традиционная подготовка Методика: Эффективность: полное v В течение 3 сут. отсутствие кишечного содержимого - 29 -37% (Beck бесшлаковая диета D. E. , 1986, Havers R. H. , 1984) v Прием слабительного Недостатки: средства (60 -80 мл v трудоемкость, касторового масла) v боли в животе, v Вечером и в день v отсутствие опыта постановки исследования по 2 -3 клизм, очистительные клизмы v нарушения электролитного (1, 5 -2 л каждая) баланса, v психологический дискомфорт www. themegallery. com LOGO

Методика применения элементарных диет Методика: Эффективность: полное v За 5 дней после отсутствие кишечного содержимого – в 17% случаев очистительной клизмы вечером и утром - Недостатки: элементарная диета v в 8 -10% случаев – плохая переносимость: тошнота, v За сутки - прием рвота и слабость, слабительного средства v плохой вкус, (25 -30 мл вазелинового v отсутствовало чувство масла 3 раза в день или насыщения 33% р-р Mg. SO 4) v отсутствие опыта постановки v Вечером и в день клизм, исследования однократно v Высокая стоимость очистительные клизмы элементарных диет www. themegallery. com LOGO

Общее промывание ЖКТ растворами электролитов Методика: Недостатки: v Пероральный лаваж или v большой объем жидкости, введение солевых v нарушения водно-солевого растворов (магния цитрат баланса, или сульфат, натрия v абдоминальный дискомфорт, сульфат, маннитол) через v избыточное образование назогастральный зонд до 8 - газов с содержанием 10 л сероводорода (при использовании маннитола), v Эффективность: 60 -80% хорошей подготовки v негативная реакция www. themegallery. com LOGO

Макроголь 4000 (Фортранс) v Макроголь 4000 - класс осмотических слабительных v активное вещество - ПЭГ - полимер с мол. массой 4000 v вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его смягчение за счет образования водородных связей с молекулами воды v не всасывается в кровь и не метаболизируется в организме, не влияет на слизистую оболочку кишечника v способствует появлению нормального позыва на дефекацию и обладает мягким послабляющим действием без появления обильного жидкого стула, диареи, сопровождающейся болями и метеоризмом, что характерно для большинства других слабительных средств. LOGO www. themegallery. com

Кишечный лаваж водными растворами ПЭГ с электролитами (фортранс) Методика: Недостатки: v Одно или двухэтапный v 10 -11% пациентов прием 3 -4 л раствора ПЭГ (Fernandes Seara J, 1995) не (1 л/час) могут завершить подготовку, v Эффективность: v противопоказана больным с 88, 5 -90, 6% (Костенко признаками сердечной Н. В. , 1998, Ell C, 2003) недостаточности, v тошнота и рвота www. themegallery. com LOGO

ФЛИТ фосфо-сода v. Состав: Натрия дигидрофосфат дигидрат 24, 4 г (54, 3%) Натрия гидрофосфат додекагидрат 10, 8 г (24, 0%) v. Форма выпуска: 2 флакона по 45 мл v. Обладает приятным вкусом имбиря и лимона v. Одобрение FDA получено более 10 лет назад v. Препарат был назначен более 14 млн. пациентов в США v. Срок годности – 3 года www. themegallery. com LOGO

ФЛИТ Механизм действия фосфо-сода Препарат обладает тройным действием: Осмотическим – солевая композиция создает высокое осмотическое давление в просвете кишечника. Это препятствует всасыванию жидкости, раздражает рецепторы и увеличивает перистальтику. Смягчающим – происходит гипергидрация содержимого кишечника, его смягчение, что способствует его освобождению. Стимулирующим перистальтику кишечника – фосфатные соли, воздействуя на рецепторы, раздражают их и также способствуют усилению перистальтики. www. themegallery. com LOGO

ФЛИТ Эффекты фосфо-сода v Первая доза ФФс -появление кишечной активности (среднее время)-1, 5 часа, v длительность активности кишечника(среднее время)- 5, 5 часа v Вторая доза ФФс- появление активности кишечника через 40 мин, длительность- 3, 5 часа v Время между приемами 2 доз ФФс 8 -13 часов www. themegallery. com LOGO

Характеристика больных 1. Основная группа • 168 больных • мужчин - 57, женщин - 111. • возраст пациентов от 17 до 92 лет (в среднем - 49 16, 7 лет) 2. Контрольная группа • 139 больных • мужчин - 52, женщин - 87. • возраст пациентов от 22 до 79 лет (в среднем - 56 3, 1 лет) www. themegallery. com LOGO

Нозологические формы у больных основной группы (n = 168 чел) Нозологические формы Количество больных Синдром раздраженной кишки 62 Опухоль толстой кишки 9 Рак прямой кишки 6 Полипы толстой кишки 17 Дивертикулы сигмовидной кишки 9 Неспецифический язвенный колит или болезнь Крона 21 Хронический геморрой или анальная трещина 19 Контрольное обследование после операции 7 Без патологии 18 www. themegallery. com LOGO

ФЛИТ Методика применения «дневная» схема – при фосфо-сода исследовании до полудня Время: В день накануне исследования 700 v Вместо завтрака выпить не менее одного стакана жидкости*. v После завтрака растворить содержимое первого флакона в половине стакана (120 мл) прохладной «легкой» жидкости. Выпить раствор и запить одним стаканом (240 мл) в «легкой» жидкости. 1300 v Вместо обеда выпить 3 стакана жидкости (720 мл). 1900 v Вместо ужина выпить один (или более) стакан жидкости. v После ужина растворить содержимое второго флакона в половине стакана (120 мл) прохладной «легкой» жидкости. Выпить раствор и запить одним стаканом (240 мл) «легкой» жидкости. *Понятие «жидкость» включает воду, освобожденные от твердых частиц супы, фруктовые соки без мякоти, чай и кофе, прозрачные газированные и негазированные безалкогольные напитки. www. themegallery. com LOGO

ФЛИТ Методика применения «вечерняя» схема – при исследовании после полудня фосфо-сода Время: В день накануне исследования 1300 q Во время обеда можно легко перекусить. После обеда нельзя употреблять никакой твердой пищи. 1900 q Вместо ужина выпить один стакан жидкости. v Растворить содержимое первого флакона в половине стакана (120 мл) «легкой» жидкости Выпить раствор и запить одним стаканом (240 мл) прохладной «легкой» жидкости. В течение вечера необходимо выпить, по крайней мере, три стакана жидкости. В день исследования 700 q Вместо завтрака выпить один стакан (или более) жидкости. После завтрака растворить содержимое второго флакона в половине стакана (120 мл) прохладной «легкой» жидкости. Выпить раствор и запить одним стаканом (240 мл) прохладной «легкой» жидкости. v Пить жидкость можно до 8: 00. www. themegallery. com LOGO

Оценка качества подготовки толстой кишки к колоноскопии Пол: мужской, женский. Возраст____лет Характеристика стула: жидкий, нормальный, 1 раз в 3 -4 дня, 1 раз в 5 -7 дней и более Простота выполнения всех пунктов инструкции по подготовке и оценка всего процесса подготовки как: «легкий» , «терпимый» , «трудный» , не возможность выполнения всех условий приема. Вкус: «хороший» , «удовлетворительный» , «плохой» Диспепсические жалобы: тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе, анальное раздражение Общесоматические жалобы: голодные боли, головокружение, головная боль, озноб, негативная психоэмоциональная реакция Предпочли бы Вы такую же подготовку в будущем? Да, нет Дополнительная информация www. themegallery. com LOGO

Оценка качества подготовки толстой кишки к колоноскопии v « 1» - «неудовлетворительно» - твердое или кашицеобразное кишечное содержимое во всех отделах толстой кишки, просвет кишки визуализируется менее половины v « 2» - «плохо» - кашицеобразное кишечное содержимое в 2 -х и более отделах толстой кишки, осмотру доступно менее 2/3 слизистой оболочки кишки v « 3» - «удовлетворительно» - умеренное кашицеобразное кишечное содержимое в одном или двух отделах толстой кишки, слизистая доступна осмотру за исключением небольших участков v « 4» - «хорошо» - в просвете кишки умеренная полупрозрачная жидкость, эвакуируемая через эндоскоп v « 5» - «очень хорошо» - в просвете кишки без содержимого www. themegallery. com LOGO

Субъективная оценка переносимости методов подготовки толстой кишки Диспепсические жалобы % p 0, 05 www. themegallery. com LOGO

Субъективная оценка переносимости методов подготовки толстой кишки Общесоматические жалобы % p 0, 05 www. themegallery. com LOGO

Оценка больными вкуса растворов ФФС и ПЭГ 4 л ФФС ПЭГ 4 л LOGO www. themegallery. com

Оценка пациентами уровня сложности выполнения подготовки растворами ФФС и ПЭГ 4 л ФФС ПЭГ 4 л www. themegallery. com LOGO

Распределение больных в зависимости от качества подготовки к колоноскопии ФФС ПЭГ 4 л www. themegallery. com LOGO

Зависимость качества подготовки к колоноскопии раствором ФФС от возраста. 17 -29 лет 30 -59 лет 60 лет и старше www. themegallery. com LOGO

Зависимость качества подготовки к колоноскопии раствором ФФС от стула нормальный жидкий запоры www. themegallery. com LOGO

Зависимость качества подготовки к колоноскопии раствором ФФС при различных нозологических формах www. themegallery. com LOGO

Использование для подготовки раствора Флит Фосфо-соды v в большинстве (93, 5%) случаев позволяет очистить толстую кишку в объеме, достаточном для проведения полноценного исследования; v по качеству не уступает подготовке с применением раствора ПЭГ 4 л; v значительно легче переносится больными, приводит к более редкому возникновению жалоб; v реже вызывает негативную психоэмоциональную реакцию; v не менее эффективно в старшей возрастной группе; v равноэффективно при нормальном стуле и нарушениях дефекации; v в малой степени зависит от имеющегося заболевания. www. themegallery. com LOGO

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ПОДГОТОВКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ www. themegallery. com LOGO

Характеристика основной группы (n=205) 1. Подготовка к колоноскопии комбинированным методом – 143 пациента 2. Подготовка с использованием только лактулозы – 62 пациента, из них: v к ректороманоскопии – 35 человек v к операциям на прямой кишке и анальном канале - 27 больных Мужчин - 88, женщин - 117. Возраст пациентов от 19 до 85 лет (в среднем - 54 3, 7 года) www. themegallery. com LOGO

Характеристика контрольной группы (n=168) Подготовка толстой кишки методом кишечного лаважа раствором макроголя 4000 4 л v к колоноскопии – 120 пациентов v к ректороманоскопии – 37 пациентов v к операциям на прямой кишке – 31 пациент Мужчин - 82, женщин - 106. Возраст пациентов от 22 до 79 лет (56± 3, 1 года) www. themegallery. com LOGO

Комбинированный метод подготовки толстой кишки к колоноскопии v Накануне дня исследования обычный завтрак, на обед только жидкая пища, питье не ограничено v В 15. 00 прием 100 мл сиропа лактулозы и 250 мл воды v С 17. 00 до 18. 00 прием 1 л 10% раствора лактулозы v В день исследования, утром прием 1 л раствора макроголя 4000 v Колоноскопия проводится не раньше чем через 4 часа www. themegallery. com LOGO

Подготовка больных к ректороманоскопии и операциям на прямой кишке v Накануне дня исследования обычный завтрак, на обед только жидкая пища, питье не ограничено v В 15. 00 прием 100 мл сиропа лактулозы и 250 мл воды v С 17. 00 до 18. 00 прием 1 л 10% раствора лактулозы v Ректороманоскопия или операция проводятся в первой половине дня www. themegallery. com LOGO

Нозологические формы, показания к обследованию и лечению у больных основной и контрольной группы (n / %) Основная Контрольна Нозологические формы группа я группа Больные, которым выполнена колоноскопия Синдром раздраженной кишки 59/28, 8 47/25, 0 Полипы толстой кишки 32/15, 6 26/13, 8 Рак толстой кишки (диспансерное 14/6, 8 11/5, 9 наблюдение) Хроническая анемия 9/4, 4 10/5, 3 Хронический геморрой 13/6, 3 11/5, 9 Другие 16/7, 8 15/8, 0 Больные, которым выполнена ректороманоскопия или операция Обследование 26/12, 7 33/17, 5 Хронический геморрой 29/14, 1 32/17, 0 Анальная трещина 3/1, 5 2/1, 1 Свищ прямой кишки 2/0, 9 - Позадишеечный эндометриоз 2/0, 9 1/0, 5 www. themegallery. com LOGO

Объем инструментальной и лабораторной диагностики Вид исследования Число исследований Колоноскопия 297 Ректороманоскопия 85 Сцинтиграфия кишечника 75 Холтеровское суточное мониторирование 42 Бактериологическое исследование кала, 121 биоптатов Клинический анализ крови 843 Клинический анализ мочи 811 Биохимический анализ крови 873 www. themegallery. com LOGO

Эвакуация радиопрепарата из тонкой кишки у пациентов исследуемых групп (n=75) * стрелкой указано время приема второй дозы раствора лактулозы www. themegallery. com LOGO

Продвижение и эвакуация изотопа из толстой кишки у пациентов исследуемых групп стрелкой указано время приема второй дозы раствора лактулозы (через 2 часа) и раствора макроголя 4000 (через 15 часов) www. themegallery. com LOGO

Продвижение и эвакуация изотопа из желудочно- кишечного тракта у пациентов исследуемых групп стрелкой указано время приема второй дозы раствора лактулозы (через 2 часа) и раствора макроголя 4000 (через 15 часов) www. themegallery. com LOGO

Частота дефекаций у пациентов исследуемых групп после приема слабительных растворов Время начала и количество Комбинированный Макроголь р дефекаций метод (n=120) 4000 4 л (n=145) Время первой дефекации 3, 5 0, 7 ч 1, 9 1, 2 ч р 0, 05 Количество дефекаций за 11, 4 2, 1 10, 1 1, 8 р 0, 05 время подготовки Количество дефекаций в 16, 7% 24, 2% р 0, 05 ночное время (с 00. 00 до 06. 00) www. themegallery. com LOGO

Субъективная оценка переносимости методов подготовки толстой кишки www. themegallery. com LOGO

Оценка пациентами уровня сложности выполнения процедуры подготовки кишечный лаваж комбинированный метод макроголь 4000 www. themegallery. com LOGO

Количество принятой жидкости и выделенных испражнений при подготовке толстой кишки www. themegallery. com LOGO

Изменения электролитов плазмы крови www. themegallery. com LOGO

Динамика некоторых показателей биохимического анализа крови до и после подготовки к колоноскопии Показатели Основная группа Контрольная группа До После подготовки Общий белок, г/л 73, 3 1, 7 72, 8 1, 5 74, 1 1, 1 71, 2 1, 6 Альбумины, г/л 48, 4 1, 1 47, 9 0, 7 48, 6 0, 9 43, 2 1, 2 Мочевина, ммоль/л 5, 5 0, 6 5, 9 0, 5 5, 5 0, 5 6, 1 0, 6 Креатинин, 93, 6 4, 1 97, 5 5, 7 94, 7 3, 8 103, 1 4, 5 мкмоль/л Билирубин, 15, 4 1, 2 14, 3 0, 9 14, 6 1, 1 12, 9 0, 7 ммоль/л АЛТ, Е/л 24, 3 2, 5 25, 3 2, 8 25, 3 2, 1 25, 5 2, 9 АСТ, Е/л 22, 1 3, 1 24, 2 2, 7 23, 3 2, 5 25, 4 3, 1 Глюкоза, ммоль/л 4, 6 0, 4 4, 4 0, 3 4, 5 0, 6 4, 1 0, 5 www. themegallery. com LOGO

Показатели ЧСС у больных основной (n=117) и контрольной (n=119) групп увеличение пульса ≥ 10 уд. /мин. (%) увеличение пульса ≥ 20 уд. /мин. (%) www. themegallery. com LOGO

Показатели АД у больных основной (n=117) и контрольной (n=119) групп (*р<0, 05) повышение САД≥ 10 мм рт. ст. (%) повышение САД≥ 20 мм рт. ст. (%) www. themegallery. com LOGO

Влияние процедуры подготовки толстой кишки на количественный состав кишечной микрофлоры комбинированный метод макроголь 4000 www. themegallery. com LOGO

Распределение больных в зависимости от качества подготовки к колоноскопии Комбинированный метод Кишечный лаваж макроголь 4000 LOGO

Результаты подготовки пациентов основной группы в зависимости от выраженности хронического запора LOGO

Распределение больных в зависимости от качества подготовки к ректороманоскопии или оперативным вмешательствам www. themegallery. com LOGO

Выводы 1. Прием 100 мл сиропа и 1 л 10% раствора лактулозы через 6 часов (по данным сцинтиграфии кишечника) обеспечивают удаление из желудочно-кишечного тракта 76 -78% содержимого, а остаточное количество изотопа (около 5 -7%) в просвете прямой и сигмовидной кишки делают их доступными для качественного эндоскопического исследования. Дополнительный прием макроголя 4000 снижает содержание радиопрепарата в проекции брюшной полости и малого таза до 5% у 92, 0% больных, что через 18 часов от начала подготовки обеспечивает достаточную для проведения колоноскопии очистку толстой кишки. 2. Частота побочных явлений у пациентов, готовившихся комбинированным методом, не превышала 22, 4%. Большинство (81, 1%) пациентов отметили хорошую переносимость этого метода, простоту инструкции по подготовке и оценили весь процесс как «легкий» в 65, 7% случаев или «терпимый» - в 30, 1% наблюдений, а 85, 3% больных предпочли бы такую же подготовку в будущем. www. themegallery. com LOGO

Выводы 3. Прием сиропа, а также растворов лактулозы и макроголя 4000 при комбинированном методе подготовки, не приводит к нарушениям сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, биохимического или газового состава крови пациента. Применение лактулозы оказывает протективное действие и препятствует снижению общего количества кишечных микроорганизмов и изменению микрофлоры толстой кишки, что наблюдается при проведении кишечного лаважа только раствором макроголя 4000. 4. Эффективность предложенного комбинированного метода подготовки толстой кишки к колоноскопии составила 90, 2%, а подготовка к ректороманоскопии и оперативным вмешательствам на дистальных отделах прямой кишки и перианальной области с применением сиропа и 10% раствора лактулозы была «успешной» в 91, 9% случаев. Полученные результаты сравнимы с эффективностью традиционного кишечного лаважа раствором макроголя 4000 (4 л), которая составила 88, 3% (р 0, 05). www. themegallery. com LOGO

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для подготовки к колоноскопии целесообразно использовать комбинированную методику кишечного лаважа с водными растворами лактулозы и макроголя 4000. 2. Дозировка препаратов приеме внутрь при отсутствии констипационного синдрома должна составлять: 100 мл сиропа лактулозы в 15. 00 накануне дня колоноскопии, 1 л 10% раствора лактулозы с 17. 00 до 18. 00 и 1 л раствора макроголя 4000 утром, в день исследования, но не менее чем за 4 часа до исследования. 3. При подготовке к колоноскопии пациентов, у которых имеется хронический запор целесообразно начать подготовку за 3 -4 дня до исследования и назначить в эти дни прием сиропа лактулозы по 20 - 25 мл два раза в день, натощак, запивая 200 мл питьевой воды. 4. Для подготовки к ректороманоскопии и операции на прямой кишке и перианальной области рекомендуется использовать метод с применением лактулозы. Дозировка лактулозы приеме внутрь для подготовки к ректороманоскопии и операции на дистальном отделе толстой кишки должна составлять: 100 мл сиропа в 15. 00 и 1 л 10% раствора с 17. 00 до 18. 00 накануне дня исследования. www. themegallery. com LOGO

Классификация слабительных I. Препараты тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию (раздражение стенки кишки) v Антрагликозиды (сенна, крушина, ревень) v Дериваты дифенилметана (изафенин, бисакодил) v Касторовое масло v Сурфактанты (натрий- и кальцийдиоктилсукцинат) ІІ. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого v Солевые слабительные (глауберовая соль, карловарская соль и др. ) v Макрогели (макроголь) v Растительные слабительные (морская капуста, отруби, агар-агар, льняное семя, шелуха семян подорожника) v Сахара и их производные (сорбитол, лактиол) v Лактулоза (дуфалак) www. themegallery. com LOGO

Классификация слабительных ІІІ. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника v Масла вазелиновое, миндальное и др. ІV. Комбинированные средства v Гутталакс (натрия пикосульфат + сорбит) v Регулакс v Слабительные чаи V. Другие средства v Ректальные (глицериновые свечи, докузат натрия и др. ) v Пробиотики, пребиотики v Прокинетики: холинергические агонисты (бетанекол), агонисты простагландинов (мизапростол), 5 -НТ 4 -агонисты (тегасерод), прукалоприд (Резолор) www. themegallery. com LOGO

Эндоскопическая терминология www. themegallery. com LOGO

Базовые принципы 1. Все эндоскописты, независимо от “школы”, должны разговаривать на одном языке. Подобно тому, как в терапии существует пропедевтика внутренних болезней, так и в эндоскопии должна быть своя пропедевтика, жестко и единообразно определяющая полноту и последовательность осмотра, а также терминологическую базу. 2. Использование в описательной части только тех определений и терминов, содержание которых можно определить визуально (макроскопически), либо при дополнительных эндоскопических манипуляциях (инструментальная пальпация, хромоскопия и т. п. ). Следует считать неприемлемым применение формулировок, базирующихся на результатах клинического обследования, морфологических, лабораторно-инструментальных и др. методик. В качестве примера можно привести использование следующих терминов: воспалительные изменения слизистой оболочки, гастрит (в т. ч. хронический гастрит, обострение гастрита, гиперсекреторный гастрит), ворсинчатый полип, рак, декомпенсированный стеноз привратника и ряд других. Эндоскопист должен четко осознавать диагностические возможности своей методики и не пытаться ответить на вопросы, на которые макроскопическое исследование ответить не в состоянии принципиально. 3. По возможности, термины должны быть простыми, описательными, легко воспроизводимыми. Следует избегать ненужного сравнения с какими-либо предметами, напр. “величиной с горошину” и т. д. Количество терминов не должно быть большим. www. themegallery. com LOGO

Описание язвенной болезни v Край – подрытые, омозолелые края могут свидетельствовать о нарушении регенерации слизистой оболочки, требуют проведения биопсии для исключения язвенной формы опухоли, на вероятность чего также может указывать и форма язвенного дефекта. v Дно – наличие пятен гемосидерина, видимого сосуда повышает вероятность развития кровотечения из язвы или свидетельствует о недавно перенесенном кровотечении. v Локализация язвы на малой или большой кривизне увеличивает риск кровотечения из-за близкого расположения крупных сосудов. Язвы, расположенные на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки чаще сопровождаются развитием панкреатита (реактивного характера, за счет воспалительного отека Фатерова сосочка или пенетрации язвы в железу), что требует коррекции лечения. v Наличие и степень выраженности деформации органа. Данная позиция также крайне осторожно должна оцениваться эндоскопистом, особенно в плане причины деформации, поскольку последняя может быть обусловлена не только и не столько рубцовыми изменениями, но и отеком слизистой оболочки, спазмом гладкой мускулатуры. Поэтому принципиально важна опора на другие (в т. ч. рентгеновские данные в условиях искусственной гипотонии), оценка в динамике после назначения противоязвенного и противовоспалительного лечения, в периоде ремиссии во избежание неоправданного направления больного на хирургическое лечение. www. themegallery. com LOGO

Описание язвенной болезни v Нарушения моторики и эвакуации: усиление или ослабление перистальтической активности. Данный пункт может быть оценен эндоскопистом только очень ориентировочно, грубо, достоверная оценка должна проводиться рентгенологом или с помощью внедряющейся в последнее время ультразвуковых или электрографических методик. Важным для выбора лечения является обнаружение дуоденогастрального или гастроэзофагеального рефлюксов, косвенных признаков нарушения моторики: дистального рефлюкс-эзофагита, наличия желчи в просвете желудка и пищевода, остатков пищи. v Локализация и выраженность воспалительных изменений, в т. ч. вокруг язвы, сопутствующих поражений (эрозий, разрывов слизистой, желудочно-пищеводного пролапса и др. ) могут оказывать влияние на определение сроков лечения и указывать на необходимость внесения корректив в стандартные схемы фармакотерапии. v Состояние других отделов верхней части желудочно-кишечного тракта. www. themegallery. com LOGO

v В 90 -х годах XX века была предпринята первая попытка стандартизации эндоскопической терминологии на международном уровне. v Во главе комитета по разработке единой терминологии стоял Зденек Маржатка. Итогом этой работы явилась терминология OMED v На смену терминологии OMED пришла терминология MST (minimal standard terminology), принятая сейчас в большинстве стран. www. themegallery. com LOGO

Просвет v Расширение (дилятация) просвета - это увеличение внутреннего диаметра органа, обусловленное гипотонией его стенки, растяжением в результате раздувания (инсуфляции) воздухом или нарушением проходимости дистальных отделов. v Сужение – это временное функциональное (сокращение, спазм) или постоянное органическое (стеноз, стриктура, обструкция, мембраны) уменьшение просвета органа, вплоть до его полного закрытия (окклюзии). www. themegallery. com LOGO

Просвет Функциональное (обратимое) сужение. v Сокращение - это физиологическое сужение просвета, вызванное перистальтической волной или закрытием сфинктера. v Спазм – сужение просвета, обусловленное длительным сокращением мышц органа или сфинктера. www. themegallery. com LOGO

Просвет Органическое (необратимое) сужение v Стеноз (стриктура) постоянное сужение просвета органа или сфинктера, вызванное внутренними или внешними органическими причинами. При полном (тотальном) закрытии просвета пользуются термином окклюзия. v Обструкция почти полное или полное закрытие просвета, вследствие блокирования любым препятствием, находящимся в просвете органа (инородное тело, опухоль и т. п. ). v Мембраны подразделяют на перепонки (тонкие нежные перегородки, окружающие или суживающие просвет) и кольца (прочные мембраны, окружающие просвет), которые могут быть врождёнными или приобретёнными. v Грыжа и пролапс – это антеградное или ретроградное перемещение слизистой оболочки или всех слоев стенки органа, которое может быть скользящим или инвагинационным. v Деформация – это необычная форма просвета, которая сопровождается сужением, расширением просвета или их сочетанием. v Деформация извне (вдавление, сдавление) образуется в результате давления со стороны внешнего патологического образования или соседнего органа. Характеризуется искривлением просвета с сохранением нормальной поверхности слизистой оболочки. Иногда становится более заметным при перистальтических сокращениях или в определённом положении. v Внутренняя деформация - это устойчивое искривление стенки органа, например, в результате процесса рубцевания или роста опухоли. При этом эластичность стенки снижена или отсутствует, а деформированный участок не участвует в перистальтических сокращениях. www. themegallery. com LOGO

Сфинктеры v Зияние сфинктера – это его постоянное открытие в процессе исследования (рис 7. 8). v Спазм (гипертонус) - отсутствие раскрытия сфинктера во время перистальтики, обусловленное его повышенным тонусом, в результате чего ощущается большее, чем в норме, сопротивление проведению эндоскопа. v Дискинезия – несоответствие времени раскрытия сфинктера фазе перистальтических сокращений. v Асимметрия - частичное искривление нормальной круглой формы отверстия сфинктера. v Стеноз – ригидное, обусловленное органическими причинами, сужение сфинктера, требующее усилий для его прохождения. v Окклюзия - полное постоянное закрытие сфинктера, причиной которого также являются органические изменения. www. themegallery. com LOGO

Содержимое v Содержимое бывает нормальным, т. е. характерным для данного отдела пищеварительного тракта и патологическим. Кроме того, в нем могут содержаться посторонние объекты. v Нормальное содержимое - это слюна, желудочный или кишечный сок, желчь, слизь; патологическое – свежая, свернувшаяся или изменённая кровь, гной, сладж (замазка, осадок). v К посторонним объектам относят камень, безоар, инородное тело, шов (шовную нить), паразитов. v Если в просвете органа обнаружена пища в тот момент, когда он должен быть пуст, обычно используют выражение «остатки пищи» . v В шейном и грудном отделах пищевода часто присутствует слюна. v Нормальное желудочное содержимое натощак состоит из желудочного сока и слюны. v Двенадцатиперстная кишка в норме обычно пуста, но может содержать небольшое количество желудочного сока с желчью. v Наличие не характерного для данного отдела содержимого или патологические примеси в нем свидетельствуют о функциональных, моторно-эвакуаторных нарушениях или органической патологии. www. themegallery. com LOGO

Стенка v Эластичная стенка определяется наличием ее спонтанных (самопроизвольных) перемещений, которые могут быть связаны с движением соседних органов или с перистальтикой, а также перемещений, вызванных прикосновением инструмента или раздуванием воздухом во время исследования. Отсутствие подобных перемещений свидетельствует о ее ригидности. v Растяжимость стенки определяется при раздувании (инсуфляции) воздухом и может быть нормальной или пониженной (при опухолевых, воспалительных или рубцовых процессах). www. themegallery. com LOGO

Перистальтика v Нормальной перистальтике соответствуют ритмичные циркулярные волнообразные сокращения стенки органа, характеризующие его двигательную активность. Эндоскопический метод позволяет оценить данный показатель лишь приблизительно, поскольку эндоскоп является грубым раздражителем, который влияет, прежде всего, на сократительную активность органов желудочно-кишечного тракта. v В описании нарушений пользуются такими терминами, как усиление, ослабление, отсутствие перистальтики, ретроградная перистальтика и рефлюкс. v Ретроградная перистальтика - это сокращение стенки органа в противоположном, по отношению к нормальному, направлении. Подобное нарушение может быть подтверждено наличием рефлюкса. v Рефлюкс - ретроградное перемещение содержимого органа через сфинктер. www. themegallery. com LOGO

Слизистая оболочка Цвет зависит от степени васкуляризации, растяжения, освещённости и расстояния, с которого проводится наблюдение. v Нормальная слизистая оболочка имеет равномерную бледно-розовую окраску в пищеводе и красновато-розовую в желудке и двенадцатиперстной кишке. Границей между бледно-розовой слизистой оболочкой пищевода и более красной слизистой оболочкой желудка является отчётливо определяемая Z-линия. Различия между цветом тела желудка, антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, слабо выражены, а границы неотчётливы. v Бледная (бледно-розовая) слизистая оболочка встречается при острой кровопотере, хронической анемии или атрофии. v Красная (гиперемированная) слизистая является проявлением воспаления, отека, застойных явлений, усиленной васкуляризации или кровенаполнения (например: при портальной гипертензии или у здорового человека в пищеварительную фазу желудочной секреции). v Желтовато-розовая окраска слизистой обнаруживается при желтухах. v Пестрая слизистая оболочка имеет серовато-розовую или серовато- красную пятнистую окраску, может быть при анемии или атрофии. www. themegallery. com LOGO

Слизистая оболочка v Блеск обусловлен сплошным, равномерным слоем слизи, который покрывает поверхность слизистой оболочки. В норме слизистая блестящая, отражающая свет, при нарушении слизеобразования – становится тусклой, матовой. v Поверхность в норме гладкая, при патологии может быть бугристой, зернистой, узловатой, ворсинчатой и т. д. (см. поражения). v Структура нормальной слизистой со слабовыраженным сосудистым рисунком и мелкой зернистостью, особенно при наблюдении с близкого расстояния и с увеличением. Мелкозернистый рисунок нормален для участков, покрытых цилиндрическим эпителием (например, желудочные поля, ворсинчатые поверхности). Однако при патологических состояниях характер рисунка грубеет, становится крупнозернистым, а слизистая описывается как зернистая. v Секреция во время эндоскопического исследования может быть оценена лишь приблизительно по косвенным признакам. При этом описывается состав пищеварительных соков, которые в норме должны быть представлены соответственно органу, количество содержимого, которое зависит от секреторной активности, времени исследования и психогенной стимуляции и наличие патологических примесей. Изменение этих параметров может служить косвенным признаком секреторных нарушений. www. themegallery. com LOGO

Слизистая оболочка Складки v Нормальные складки должны соответствовать органу и местоположению. В пищеводе складки обычно продольные и тонкие, не всегда легко различимы. В желудке вдоль малой кривизны они направляются продольно, а по большой кривизне, передней и задней стенкам располагаются в виде сети. В растянутом воздухом антральном отделе складки обычно не видны. Типичная черта нормальных складок - пластичность - лучше всего видна на большой кривизне. При раздувании воздухом извитые складки уплощаются и выпрямляются, а складки вдоль малой кривизны могут полностью разгладиться. В луковице ДПК слизистая оболочка, как правило, плоская с незначительно выраженными складками. В остальных отделах двенадцатиперстной кишки видны циркулярные (Керкрингеровские) складки, которые не уплощаются при раздувании воздухом. v Уменьшенные (нечёткие) складки - уменьшение или исчезновение складок, обусловленное перерастяжением или атрофией. v Увеличенные необычно большие, но пластичные складки, покрытые нормальной слизистой оболочкой, обычно не патологические. v Застойные увеличенные гиперемированные и отёчные складки иногда с экссудатом и эрозивными поражениями на вершинах. Обычно являются результатом какого-либо раздражения или воспаления, но подобные изменения могут быть и вторичными по отношению к функциональному расстройству. v Гигантские - широкие, извилистые, завитые, уплотнённые складки, обычно покрытые нормальной слизистой оболочкой. Типичным для этого вида складок является отсутствие уплощения при растяжении. v Деформированные складки служат важным признаком в диагностике раннего рака желудка на предварительном этапе и могут выглядеть в виде мостиков (перемычек), либо быть радиальными, конвергирующими (сходящимися), конусообразными, резко обрывающимися, булавовидными, сливающимися, с разрушенными краями. v Послеоперационные складки являются результатом перекручивания стенки желудка наложенными швами и аналогичны шовным полипам www. themegallery. com LOGO

Слизистая оболочка v Атрофическая слизистая оболочка бледная, истончённая, через нее отчётливо видны сосуды подслизистого слоя. Похожие изменения могут быть также вызваны перерастяжением стенки в результате перераздувания воздухом. v Эритема - это очаговое покраснение слизистой оболочки. v Застойная слизистая - это комбинация гиперемии, отёка и экссудации. Слизистая оболочка красная, опухшая, ранимая (повышенно контактно кровоточивая), с усиленной секрецией слизи, бляшками белого или жёлтого экссудата, с увеличенными складками. Сосудистый рисунок при этом не виден. v Эрозированная или изъязвлённая (афтоидная) слизистая оболочка застойная, гиперемированная с множественными поверхностными или более глубокими дефектами. v Воспаление слизистой оболочки характеризуется гиперемией, отеком, застоем и другими изменениями цвета и структуры. Однако макроскопические различия между воспалительными и функциональными изменениями слизистой оболочки не достоверны. www. themegallery. com LOGO

Кровотечение (геморрагия) v О продолжающемся (активном) кровотечении говорят тогда, когда во время исследования обнаруживают излияние крови из просвета кровеносного сосуда. v Время, в течение которого продолжается кровотечение, называется интрагеморрагический период. Кровь при этом жидкая или частично свернувшаяся (коагулированная), в виде сгустков. v Термин постгеморрагический период относится ко времени, когда кровотечение уже остановилось, а при эндоскопии обнаруживаются лишь его последствия в виде следов (стигм) недавно перенесенного кровотечения. v Постгеморрагический период подразделяют на ранний, когда гемостаз еще не устойчив и существует высокий риск рецидива кровотечения и поздний – при надежном гемостазе и низком риске повторного кровотечения. www. themegallery. com LOGO

Активное (продолжающееся) кровотечение v Типы кровоточащих поражений ь Кровоточащая точка - кровь, изливающаяся через точечное отверстие в слизистой оболочке. ь Кровоточащее пятно - кровотечение из слизистой оболочки с поверхности от 1 до 5 мм в диаметре (рис 7. 28). ь Локализованное кровотечение - это кровотечение из слизистой оболочки с участка поверхности более 5 мм в диаметре (рис. 7. 29). ь Диффузное кровотечение включает большую часть поверхности всего органа ( «плачущая слизистая» ). v Типы кровотечения ь Просачивание (капельное) - ярко-красная (алая) кровь, просачивающаяся из внешне неизменённой слизистой оболочки. ь Подтекание - кровь, медленно истекающая из поражения (рис. 7. 30). ь Струйное - бурное кровотечение, проявляющееся пульсирующим потоком, при котором может быть видна артерия (рис. 7. 31). ь Массивное - чрезвычайно интенсивное кровотечение, делающее невозможным более точную оценку. www. themegallery. com LOGO

Следы (стигмы) кровотечения v Признаки раннего постгеморрагического периода ь Сгустки в просвете – это темно-красные или темно-коричневые сгустки, смешанные с содержимым или легко смываемые водой с неповрежденной слизистой оболочки. ь Фиксированный сгусток – это сгусток темно-красного или бордового цвета, прикреплённый к поверхности поражения. ь Сгусток-часовой - это пигментированный тромб любой окраски, прикреплённый к поражению, который может имитировать видимый сосуд ь Содержимое типа «кофейной гущи» - это тёмно-коричневая жидкость, содержащая мелкие частички, образующиеся вследствие превращения крови под действием соляной кислоты в солянокислый гематин. ь Видимый сосуд - блестящий, темно-коричневый, жемчужно-серый или полупрозрачный белесоватый бугорок, с иногда видимым тромбированным просветом, который возвышается над основанием поражения и сходен с ним по цвету. v Признаки позднего постгеморрагического периода ь Петехия – это красная точка или пятно, которая образуется при субэпителиальном расширении капилляров или кровоизлиянии. Термин не следует использовать для обозначения активного (продолжающегося) кровотечения. ь Экхимоз (кровоизлияние) - это внутрислизистое кровоизлияние большей площади. ь Чёрное пятно (точка) – локальное прокрашивание слизистой оболочки, образующееся вследствие видоизменения гематина. Указывает на более поздний этап постгеморрагического периода www. themegallery. com LOGO

Источники кровотечения v Травматическое (артифициальное) кровотечение вызвано, как правило, эндоскопическими инструментами или инородными телами. Чаще всего подобные кровотечения возникают в узких участках и незащищённых местах, таких как входное отверстие пищевода, обе кривизны желудка, привратник и т. д. Кровоточащие участки представлены в виде трещины или фасетки, сгруппированы или слиты воедино. Первоначально кровь свежая и жидкая, позднее может быть свернувшейся. ь Ранимая слизистая оболочка характеризуется повышенной кровоточивостью при контакте с эндоскопом (контактное кровотечение). v Патологическое (нетравматическое, неартифициальное) кровотечение из слизистой оболочки в отличие от травматического (артифициального) кровотечения происходит на патологически измененных участках, не затронутых инструментом. ь Геморрагическая гастропатия (эзофагопатия, дуоденопатия) - это множественные проявления кровотечения из слизистой оболочки, часто на различных этапах развития - сочетание активного (продолжающегося) кровотечения и следов (стигм) кровотечения (рис. 7. 37). ь Локализованное кровотечение - любое поражение может сопровождаться активным (продолжающимся) кровотечением из него самого, из участка, расположенного в непосредственной близости от него, или из отдалённых поражений слизистой оболочки. www. themegallery. com LOGO

Индетерминированная (переместившаяся) кровь v Гематохезия (энтероррагия) - выделение красной крови из прямой кишки. v Мелена - это чёрный дёгтеобразный стул в прямой кишке. Цвет обусловлен наличием в кале солянокислого гематина, образующегося в результате действия соляной кислоты на попавшую в желудок кровь. v Скрытая кровь обнаруживается в стуле только химическим анализом. www. themegallery. com LOGO

Плоские изменения (поражения) v Мелкоточечное - очень локализованное поражение менее 1 мм в диаметре. v Пятно - небольшой участок, отличающийся от остальной слизистой оболочки цветом и структурой. Может быть следствием гетеротопии или дистопии слизистой оболочки v Наложения (налёт) - экссудат, вязкая слизь, фибрин, гной, кандидозные поражения, покрывающие поверхность слизистой оболочки. ь Псевдомембрана - это более значительный, обширный участок наложений. v Бляшка - участок изменённой слизистой оболочки с неправильными очертаниями. v Инфильтрация - это плоский или незначительно приподнятый участок, на котором слизистая оболочка и стенка органа либо изменены, либо замещены другой тканью, складки разрушены, стенка ригидная. Инфильтрация может быть следствием воспаления, склерозирования или опухолевого поражения. v Меланоз - тёмно-коричневый или чёрный цвет слизистой оболочки, обусловленный отложением в ней продуктов распада пигментов. Термин не используется для обозначения налёта гематина на слизистой оболочке в постгеморрагическом периоде www. themegallery. com LOGO

Плоские изменения (поражения) v Сосудистый рисунок и сосудистые поражения ь Нормальный сосудистый рисунок обусловлен сетью сосудов подслизистого слоя, видимых через слизистую оболочку. Внешний вид зависит от исследуемого органа. ь Нечёткий сосудистый рисунок характеризуется исчезновением сосудистого рисунка вследствие гиперемии, застоя или воспаления. ь Усиленный (выраженный) сосудистый рисунок наблюдается, если слизистая оболочка истончается, в частности, при перерастяжении или атрофии. ь Ангиэктазия (телеангиэктазия) - красная структура различных размеров и форм - точка, пятно, «когтистая лапа» , паук, паутина - в соответствии с сосудистым пороком развития. Может быть одиночной или множественной, врождённой (наследственная телеангиэктазия Ослера- Рандю-Вебера) или приобретённой. Может быть незначительно выступающей. www. themegallery. com LOGO

Выступающие структуры и поражения (протрузии) v Зерно (гранула) - мелкая выступающая структура (протрузия) слизистой оболочки до 1 мм в диаметре. При наличии множества подобных поражений используют термин зернистая слизистая оболочка. v Узелок (нодулюс) - выступающая структура (протрузия) слизистой оболочки до нескольких миллиметров в диаметре. Маленькие выступающие структуры (протрузии) различного размера, разбросанные по слизистой оболочке описываются как узловатая слизистая оболочка. Обычно данные поражения являются проявлением определённого вида гиперплазии или гипертрофии. v Слизистая оболочка в виде «булыжной мостовой» характеризуется крайней степенью узловатости с неравномерными участками отекшей слизистой и подслизистой оболочки, которые разделены линейными трещинами или углублёнными плоскими участками. v Папула – это коническое возвышение слизистой оболочки на широком основании, от 0, 1 до 1 см в диаметре, часто множественное. В международной классификации эндоскопических терминов (классификация OMED) при описании папулы рекомендовано избегать таких терминов, как полная, хроническая, зрелая, выпуклая, приподнятая, оспоподобная (вариолиформная) эрозия, поражение в виде бычьего глаза. ь Простая папула характеризуется интактной слизистой оболочкой (рис. 7. 47). ь Пупковидная папула - с углублением в центре. При этом окружающее возвышение обусловлено, как правило, фовеолярной гиперплазией (рис. 7. 48). ь Афтозная папула – папула, с эрозированной вершиной (приподнятая афта). ь Геморрагическая папула отличается наличием кровотечения или коричневого пятна гематина в центре. www. themegallery. com LOGO

Выступающие структуры и поражения (протрузии) v Полип - выступающее поражение (протрузия) слизистой оболочки на ножке, на узком основании (короткой ножке) или на широком, отчётливо отграниченном основании (выступающие поражения на широком основании без отчётливого отграничения называются опухолями). При наличии полипа (полипов) необходимо описать следующие признаки (характеристики): число, форму, размер, ножку, поверхность (головку). По локализации полипы могут быть изолированными, сгруппированными или диссеминированными (полипоз). ь Полипоз - поражение полипами значительной, большей части органа: в желудке десятками, в ободочной кишке сотнями или тысячами. ь Полиповидные образования ь Шовная гранулёма - выступающее образование (протрузия), сформированное вокруг шва, иногда изъязвлённое, из которого может выступать нить. Некоторые гранулёмы похожи на полип (шовный полип). ь Выросты (tags) слизистой оболочки - выступающие участки оставшейся не поражённой слизистой оболочки над сильно изъязвлённой поверхностью (обычно встречаются при колитах). Классификация OMED при описании выростов рекомендует избегать таких терминов, как воспалительные полипы, псевдополипы. ь Псевдополип - это выступающее поражение (протрузия), имитирующее полип. Термин не следует использовать для обозначения «выростов слизистой оболочки» . www. themegallery. com LOGO

Выступающие структуры и поражения (протрузии) v Опухоль (образование, massa) в более широком смысле - это выступающее поражение (протрузия) любого размера и формы. ь Подслизистая опухоль - выпячивание на широком основании, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Доброкачественные (мезенхимальные) опухоли распознаются по следующим признакам: а) признак шатра: слизистая оболочка над опухолью может быть приподнята щипцами в виде шатра; б) признак Шиндлера: складки слизистой оболочки в виде мостиков, сходящиеся по направлению к опухоли; в) признак подушки: вдавление, возникающее при пальпации опухоли биопсийными щипцами (например при липоме). ь Полипоидная опухоль – это разговорное описание опухоли (обычно карциномы), внешне похожей на полип. ь Ворсинчатая опухоль - выступающее поражение (протрузия) на широком основании с дольчатой поверхностью в виде листа папоротника и гиперсекрецией слизи, иногда с древообразными ответвлениями. ь Грибовидная опухоль - экзофитное выступающее поражение (протрузия) неправильной формы, с грубой (бугристой) поверхностью, часто значительною размера. ь Изъязвленная опухоль - выступающее поражение (протрузия) с обширным изъязвлением. Не следует пользоваться термином язвенная форма опухоли. Более корректным является выражение «изъязвление, вероятно злокачественное» . ь Инфильтративная опухоль - инфильтрация стенки органа, которая может сопровождаться отеком и ригидностью. www. themegallery. com LOGO

Выступающие структуры и поражения (протрузии) v Сосудистые выступающие поражения (протрузии) ь Гемангиома - голубовато-красное выступающее поражение (протрузия), похожее на полип или опухоль. Может быть представлена змеевидным скоплением сосудов. Взятие биопсии опасно развитием массивного кровотечения! ь Варикозно расширенные вены - большей частью множественные, располагающиеся преимущественно в нижних отделах пищевода (рис. 7. 58) и своде желудка (рис. 7. 59). ь Флебэктазия расширенная, извитая вена. v Сдавление извне - выбухание, вызванное давлением со стороны окружающих органов или образований. Эндоскопическая картина может напоминать подслизистую опухоль, но размер и форма выбухания меняются при декомпрессии. www. themegallery. com LOGO

Углублённые и подрытые поражения (дефекты) v Разрыв, трещина - узкая расщелина или щель, покрытая кровью или фибрином Термин разрыв относится к дефектам в нормальной ткани, трещина - в изменённой слизистой v Эрозия (афта) - небольшой поверхностный дефект слизистой оболочки белого или желтого цвета, покрытый геморрагическим (геморрагическая эрозия) или фибринозным (афтозная эрозия) экссудатом с плоской кромкой, часто окружённый красным ободком и нередко располагающийся на застойной складке. v Язва - глубокий дефект в стенке органа округлой, овальной или полигональной формы, дно которого заполнено фибрином или некротическими массами. При описании язвы указывают следующие признаки: число, форму, основание, край, состояние окружающих тканей и местонахождение. Изъязвление - описательный термин, означающий дефект или дефекты в (вероятно) патологической ткани. Изъязвление на выступающем поражении (протрузии) обозначают как изъязвлённая опухоль. ь Изъязвлённая слизистая оболочка характеризуется наличием множественных язвенных дефектов. v Рубец - белое углубление или деформация слизистой оболочки, часто с конвергирующим (звёздчатым) рисунком складок (признак имевшейся язвы). www. themegallery. com LOGO

Углублённые и подрытые поражения (дефекты) v Нефизиологические отверстия. ь Дивертикул - выпячивание слизистой оболочки в виде кармана, часто с пенетрацией стенки органа. Устье дивертикула может изменяться вместе с движением стенки органа. ь Псевдодивертикул - выпячивание в виде кармана, образовавшееся в результате процесса рубцевания или некроза. ь Свищ (фистула) - необычное (патологическое) отверстие, покрытое изменённой слизистой оболочкой, которое сообщается с другой эпителиальной поверхностью. Через него в просвете могут появиться воздух, жидкость, гной или кал, особенно при кашле, движении, дыхании. ь Синус (пазуха) - отверстие, исходящее из просвета, но не сообщающееся с другим органом. ь Стома (оперативная) - хирургически созданное отверстие. ь Перфорация - отверстие в окружающую полость (например, плевральную или брюшную). www. themegallery. com LOGO

Составление протокола эндоскопического исследования www. themegallery. com LOGO

Оценка эндоскопической картины www. themegallery. com LOGO

Алгоритм оценки и описания 1 Просвет -количество ПИЩЕВОД 2 Содержимое -локализация 3 Стенка -форма -окружающая ЖЕЛУДОК 4 Перистальтика слизистая 5 Слизистая -поверхность оболочка -основание ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ -дно КИШКА 6 Складки -размер 7 Поражения -край 1 Активное -глубина 2 Стигмы КРОВОТЕЧЕНИЕ кровотечения 3 Контактно- кровоточивая слизистая www. themegallery. com LOGO

Паспортная часть протокола В “паспортной” части обычно указывают реквизиты (логотип) эндоскопического отделения, данные пациента: паспортные данные, пол, возраст, отделение, палата, категория (стационарный, амбулаторный; ходячий, носилочный, лежачий; договорной, платный, от страховой компании и др). Кроме того: диагноз направления, характер исследования (плановое или ургентное, первичное или повторное), дата и порядковый номер процедуры, каким аппаратом проводилось исследование, использованный способ премедикации и анестезии. www. themegallery. com LOGO

Описательная часть протокола v просвет органа: расширение, сужение, деформация; v состояние сфинктеров: зияние, спазм, дискинезия, ассиметрия, стеноз, окклюзия; v содержимое: характер, количество, наличие посторонних примесей и инородных тел; v характеристика стенки: эластичность, растяжимость; v слизистая оболочка: цвет, блеск, поверхность, структура, складки, секреция; v перистальтика: усиление, ослабление, отсутствие перистальтики, ретроградная перистальтика и рефлюкс; v наличие очаговых изменений (поражений): плоские, углубленные (подрытые), выступающие www. themegallery. com LOGO

Заключительная часть протокола 1. По прогностической значимости выявленных изменений: v · Патология, непосредственно угрожающая жизни больного, либо способная в ближайшее время с высокой степенью вероятности повлечь тяжелые нарушения гомеостаза, например, кровотечение, перфорация язвы v · Изменения, в данный момент жизни больного не угрожающие, однако неблагоприятные в плане ближайшего или отдаленного прогноза, например, опухоли, язвы, сосудистые поражения, рубцовая деформация просвета, полипы и др. v ·Другие, достаточно “благоприятные” в прогностическом плане очаговые изменения, например, эрозии, афты, пролапс и др. v ·Диффузные изменения и варианты развития. 2. Группирование патологии по общим патогенетическим механизмам v в одну группу объединяются патологические изменения с общим патогенетическим механизмом, например, "желудочно-пищеводный пролапс, желудочно-пищеводный рефлюкс, дистальный рефлюкс-эзофагит 1 ст. "; "язва луковицы двенадцатиперстной кишки, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 2 ст. , диффузные поверхностные изменения слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки". v Сформированные группы также ранжируются по прогностической значимости. 3. Из выявленной патологии выбирается прогностически самая значимая, а остальные изменения механически группируются в зависимости от локализации (по анатомическим отделам) www. themegallery. com LOGO

Спасибо за внимание ! www. themegallery. com LOGO