Методика осмотра неврологического больного Л И Волкова Кафедра

Методика осмотра неврологического больного Л. И. Волкова Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО УГМУ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ n n n n n Отделение Дата начала курации: «____» _______200__ г. Дата окончания курации: «____» _______200__ г. Ф. И. О. больного Год рождения _____ (возраст _____ ) Домашний адрес Образование ________ Семейное положение_____ Место работы (учебы), должность Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности за последние 24 мес. ; утрата трудоспособности по настоящему заболеванию или другой патологии; наличие группы инвалидности (какой и по какому заболеванию, с какого года, дата последнего подтверждения): ____________________ Родственники, адрес

ЖАЛОБЫ. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ n n n ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ. Активные: нет, есть: АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (описание первых симптомов, динамики их развития, присоединения последующей симптоматики – с подробным изложением в хронологическом порядке возникновения и динамики всех жалоб пациента, с указанием проводившейся терапии, ее эффективности, с изложением результатов ранее полученных исследований, данных врачебных заключений из представленных выписок из стационара, амбулаторной карты. Кем направлен в стационар? Цель настоящей госпитализации (плановая или экстренная): «Болен (больна) в течение……. . »

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ n n n n n Образование, профессиональный анамнез, проф. вредности: Перенесенные заболевания, травмы, психические заболевания Туберкулез, Вирусный гепатит, Вензаболевания, Контакт по СПИДу Половая сфера, семейное положение (половая жизнь, менструальный цикл, беременности, роды, аборты, число и возраст детей)_____ Наследственность (особенно по неврологической и сосудистой патологии)________ Акушерский анамнез Злоупотребление (алкоголем, курением, анальгетиками и др. ; частота, дозы). Наркоанамнез. Особенности питания (режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т. п. ; соотношение животной и растительной пищи) Аллергологический анамнез Переливание крови, кровезаменителей, реакции

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС n n n n n 1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) 2. Положение больного в момент осмотра (активное, пассивное) 3. Телосложение (нормо-, гиперстеник, истощение, ожирение) Вес ____, рост _______, температура тела _____ 4. Кожные покровы, слизистые оболочки (окраска и состояние) 5. Лимфатические узлы 6. Костно-мышечная система (деформации суставов, позвоночника, конечностей), форма черепа Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков Наличие дизрафических признаков _________________________

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС n n n 7. Органы дыхания (аускультация, ЧД, патологические типы дыхания[1]) 8. Сердечно-сосудистая система (аускультация, сердечные шумы, ЧСС, ритм сердца) На правой руке: АД _____и ______мм рт. ст. Пульс________ На левой руке: АД _____и ______мм рт. ст. Пульс________ Аускультация и пальпация сонных и др. крупных артерий 9. Органы пищеварения: Аппетит Язык: (цвет, налет, следы прикуса)_ Живот (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника) Гепато-лиенальная система: Селезенка; Печень (перкуссия, пальпация, границы)____________________

Патологические типы дыхания n n 1) Гаспинг, или терминальное редкое дыхание, которое проявляется судорожными вдохами-выдохами. Оно возникает при резкой гипоксии мозга или в период агонии. 2) Атактическое дыхание, т. е. неравномерное, хаотическое, нерегулярное дыхание. Наблюдается при сохранении дыхательных нейронов продолговатого мозга, но при нарушении связи с дыхательными нейронами варолиева моста. 3) Апнейстическое дыхание. Апнейзис - нарушение процесса смены вдоха на выдох: длительный вдох, короткий выдох и снова - длительный вдох. 4) Дыхание типа Чейна-Стокса: постепенно возрастает амплитуда дыхательных движений, потом сходит на нет и после паузы (апноэ) вновь постепенно возрастает. Возникает при нарушении работы дыхательных нейронов продолговатого мозга, часто наблюдается во время сна, а также при гипокапнии.

Патологические типы дыхания n n n 5) Дыхание Биота проявляется в том, что между нормальными дыхательными циклами "вдох-выдох" возникают длительные паузы - до 30 с. Такое дыхание развивается при повреждении дыхательных нейронов варолиева моста, но может появиться в горных условиях во время сна в период адаптации. 6) При дыхательной апраксии больной не способен произвольно менять ритм и глубину дыхания, но обычный паттерн дыхания у него не нарушен. Это наблюдается при поражении нейронов лобных долей мозга. 7) При нейрогенной гипервентиляции дыхание частое и глубокое. Возникает при стрессе, физической работе, а также при нарушениях структур среднего мозга.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС n n 10. Мочеполовая система (симптом Пастернацкого; перкуссия мочевого пузыря) 11. Эндокринная система (щитовидная железа, синдром Иценко. Кушинга, акромегалия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия) ИМТ (индекс массы тела) - Кетле вычисляется по формуле: свой вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормой считается значение индекса Кетле, не выходящее за диапазон 20 – 23, 8, т. е. <25 - желаемая масса тела, 25 -29 – избыточная (пограничная) масса тела, 30 -34 - ожирение, 35 и выше - выраженное ожирение 12. Описание локальных поражений (в т. ч. посттравматических)

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Общемозговые и менингеальные симптомы 1. СОЗНАНИЕ (ясное; степень угнения сознания: оглушение, сопор, кома 1 ст. , 2 ст. , 3 ст) n Оценка по шкале комы ГЛАЗГО в баллах n Психомоторное возбуждение: нет, есть ____________ n Виды ориентировки – в собственной личности, месте, времени n Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту n Критика к своему состоянию 2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: нет, есть (локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, суточная закономерность) n Головокружение несистемное: нет, есть (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости)__ n Тошнота, рвота: нет, есть, суточная закономерность, связи с приемом пищи)

Степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова) n n n 1) оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др. 2) сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция); 3) кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции; 4) кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; 5) кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Общемозговые и менингеальные симптомы n n n 3. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет, есть. Ригидность мышц затылка _____(п/п) С. Кернига С. Брудзинского (верхний, средний и нижний) Скуловой симптом Бехтерева; Фотофобия, фонофобия__ Гиперестезия кожных покровов и слизистых____________________ _

Черепные нервы І пара (n. olfactorius): обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет ІІ пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), снижено до: OD ____, OS _____; амавроз (слепота). n Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения); гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная); n Есть, нет ощущений тумана в глазах, темных пятен, мелькания «мушек» перед глазами n Зрительные галлюцинации: нет, есть n Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм)

Черепные нервы III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). n Произвольные движения глаз – в полном объеме n Страбизм (косоглазие): нет, есть - сходящееся, расходящееся, по вертикали (за счет _____ глаза). Диплопия нет, есть при взгляде n Парез взора; тоническое отведение глаз: вправо, влево. n Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие) n Фотореакции: прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева). n на аккомодацию __________, конвергенцию n Птоз; Глазные щели: одинаковой ширины, шире (справа, слева)______ n Экзо-, энофтальм_

Черепные нервы V (n. trigeminus). Патология: нет, есть: боли, парестезии (где) n Курковые зоны - нет, есть n Точки выхода т. Валле 1, 2, 3 ветвей (без) болезненные при пальпации n Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви) (справа, слева); сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки Зельдера); проводниковый тип (справа, слева) n Вкус на передних 2/3 языка n Сила, тонус, трофика жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева). n Движения нижней челюсти______ n Корнеальный, коньюнктивальный рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева). n Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен

Черепные нервы VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз (лагофтальм), сглажена носогубная складка, судороги в мимической мускулатуре (справа, слева) n Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева)__ n Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие). VIII (n. vestibulocohlearis). n Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева)______ n Звон, шум в ухе (постоянный, преходящий) n Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; n Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный; крупно- мелко-размашистый) при взгляде в сторону.

Черепные нервы IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия (попадание пищи в нос, поперхивание, затруднение глотания) Фонация – сохранена, а- дисфония (носовой оттенок голоса, Осиплость, шепотная речь)_ Артикуляция – сохранена, а- дизартрия Подвижность мягкого неба (сохранена, ослаблена, отсутствует) (справа, слева) Язычок по средней линии, отклонен вправо, влево_____ n Небный и глоточный рефлексы – сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева n n n Бульбарный, псевдобульбарный синдром___________ Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет).

Бульбарный и псевдобульбарный синдромы Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2 -х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонноподбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач.

Черепные нервы XI (n. accessorius). Сила, тонус и трофика трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева)_______ n Повороты головы, поднимание рук выше горизонтального уровня, пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику (объем движений, сила) XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево Гипотрофия, атрофия языка (справа, слева); Фибрилляции на языке(есть, нет) n Расстройство артикуляции (дизартрия, анартрия)

Двигательная сфера n Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (по n Объем пассивных движений в конечностях – полный, ограничен n n n суставам, в градусах) (по суставам, в градусах) Наличие контрактур в суставах Мышечная сила: не снижена, снижена до ___ баллов в (укажите мышцу или группу мышц) Тонус мышц (не изменен, повышен, снижен) (в каких группах мышц) Трофика мышц (не нарушена, гипо-, атрофия, гипертрофия) (указать группы мышц) Фасцикуляции, фибрилляции (в каких группах мышц)__ Мышечный тонус в конечностях – не изменен, повышен: спастический, пластический, по типу «зубчатого колеса» ; симптом «складного ножа» , снижен (верхние, нижние конечности) (справа, слева)

ШКАЛА ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОГО ДЕФИЦИТА (Zacharia) Объем движений Кол-во баллов Отсутствие всех движений 0 баллов Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе 1 балл Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности 2 балла Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки 3 балла 4 балла 5 баллов

Двигательная сфера n n n Проба Барре верхняя и нижняя. Динамометрия кистей (справа, слева) Симптом ротированной стопы Боголепова – есть, нет (справа, слева) Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке (справа, слева) и ___ баллов в ноге (справа, слева). Тремор (в покое, при движениях, частота, локализация) Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония) (указать локализацию и амплитуду, темп, ритм движений, влияние произвольных движений, покоя, сна, эмоций)__

Двигательная сфера n n n Припадки (клонические, тонические; генерализованные, фокальные, типа Джексона), судорожные подергивания (частота, локализация) Патологическая мышечная утомляемость (нет, есть) (указать группы мышц). Наличие миотонической задержки (нет, есть) (указать группы мышц. Гипокинезия. Походка – не изменена, атактическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, «утиная» , «петушиная» - степпаж, штампующая, проба «звезды

Координаторная сфера n n n Статическая атаксия – поза Ромберга проба на синергию Бабинского____________ туловищная атаксия________________ Симптом отсутствия обратного толчка________ Динамическая атаксия – пальценосовая проба (ПНП)_____ колено-пяточная проба (КПП)_______________ указательная проба______ Проба на диадохокинез________ Пробы на дисметрию (отрицательные, положительные)______ Проба на гиперпронацию________________ Скандированная речь (есть, нет). Микро- или мегалография (есть, нет)__________

Рефлекторна я сфера n n n Сухожильные рефлексы: с сухожилия бицепса С 5 -6 – не изменены, снижены, повышены - справа, слева с сухожилия трицепса С 7 -8 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева коленный L 2 -4 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева ахиллов S 1 -2 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева. Периостальные рефлексы: карпорадиальный С 5 -8 - не изменены, снижены, повышены - справа, слева. Лопаточно-плечевые рефлекс - не изменен, снижен, повышен - справа, слева

Рефлекторная сфера n Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева). n n n n Поверхностные рефлексы: брюшные – верхние, средние, нижние (не изменены, снижены; справа, слева)___ кремастерный (не изменены, снижены; справа, слева)______ подошвенные (не изменены, снижены; справа, слева)______ Патологические рефлексы (не выявляются, выявляются) (с рук, ног) Разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др. ) (справа, слева)____ Сгибательные (Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др. )

Рефлекторная сфера n n Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс)_____ Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная Рефлексы орального автоматизма (дистанс-оральный, см Маринеску-Радовича (справа, слева), назолабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач Хватательные рефлексы

Чувствительная сфера n n n Боли (спонтанные, при движении, пальпации) (указать локализацию) Симптомы натяжения (Ласега, Бехтерева, Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина) Рефлекторный сколиоз Болезненность нервных стволов Чувствительные нарушения (нет нарушений; есть, указать локализацию; вид[1], характер[2] и тип [3] распределения нарушений чувствительности): _

Виды нарушения чувствительности: n n n 1) Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная 2) Глубокая чувствительность: суставномышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса 3) Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.

Характер нарушений чувствительности: n n n n 1) Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности; 2) Гипестезия – снижение того или иного вида чувствительности; 3) Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности; 4) Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью; 5) Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется горячим; прикосновение – как боль); 6) Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений; 7) Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.

Типы распределения нарушений чувствительности: n n n 1) невральный – указать нерв; 2) полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки» ; 3) сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения; 4) сегментарный диссоциированный – указать сегмент; 5) проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам; 6) проводниковый церебральный – моно-, геми- тип, тетра-тип.

Вегетативная система n n n n Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный; местный и рефлекторный_______ Трофика кожи и ее придатков Пото-, слюно-, сало-отделение Оволосение (гипертрихоз, алопеция) Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева) Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа . Ортостатическая проба – ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя Проба Ашнера - основана на стимуляции блуждающего нерва путём надавливания большими пальцами рук на глазные яблоки пациента в течение 10 -15 сек. При этом происходят эффекты активизации парасимпатической нервной системы. Это выражается в учащении ритма сердечных сокращений, угнетении секреторной активности желез внутренней секреции и слизистых оболочек.

Функции тазовых органов n n Мочеиспускание (контролирует/не контролирует, свободное, непроизвольное, задержка, императивные позывы) Дефекация (контролирует/не контролирует, регулярность и периодичность, склонность к запорам)

Высшие психические функции n n n Апраксия[1], агнозия [2](слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая), нарушение схемы тела (аутотопагнозия, анзогнозия, псевдомелия) Афазии[3], письмо, чтение, счет___ Интеллект, память, внимание Амнезия[4]__ Эмоциональная сфера (настроение, раздражение, рассеянность, истощаемость и др. ), ипохондрические и депрессивные нарушения_____________________ Психические расстройства (нет, есть)________________________

Высшие психические функции Апраксии: n 1) Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь» ; n 2) Кинестетическая – тест «перенес позы» . Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия. Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной пам

Афазии: n n n 1) Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации; 2) Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон); 3) Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат» ); 4) Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием; 5) Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3 -5 -10 слов, обеднение речи;

Афазии: n n n 6) Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций ( «Отец брата, брат отца. Один и тот же человек? » ) временных и сравнительных отношений ( «Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше? » ), предлогов. 7) Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз. 8) Тотальная; сенсо-моторная.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ n (необходимо указать уровень и локализацию очага поражения нервной системы. Топический диагноз пишется ТОЛЬКО на основании данных неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА данных КТ/МРТ головного мозга)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ n (необходимо определить, к какой группе неврологических заболеваний (нозологии) относится данная патология. Нозологический диагноз пишется на основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни пациента, неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЙ. В зависимости от имеющихся данных можно предполагать несколько нозологических диагнозов)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ n ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ (все назначения должны быть выполнены в СООТВЕТСТВИИ с поставленным(ми) диагнозом(ами). 1. Режим (постельный, палатный, стационарный, амбулаторный)__________ 2. № лечебного стола по Певзнеру, способ и режим кормления___________ Медикаментозная терапия (класс и группа препаратов, конкретный препарат, дозировка и способ приема, обоснование его назначения) Немедикаментозная терапия (реабилитационные мероприятия, массаж, ЛФК, физиотерапия и др. ) РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (из истории болезни) n

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ n (с подробным предварительным обоснованием - на основании: жалоб (…. ), данных анамнеза (…. . ), данных клинического и неврологического осмотра (…. . ), данных дополнительного обследования (………) пациенту поставлен клинический диагноз: (……. . )

РЕКОМЕНДАЦИИ n НА ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД И ПРОФИЛАКТИКА ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЛИБО ЕГО ОБОСТРЕНИЙ)