Методика обстеження хворого за патології серцево-судинної системи Загальний

Методика обстеження хворого за патології серцево-судинної системи. Загальний та спеціальний догляд за хворими кардіологічного профілю. Мостовий Юрій Михайлович, професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Фактори ризику виникнення захворювань серцево-судинної системи Паління Зловживання алкоголем Гіперліпідемія Емоційне напруження Фізичне напруження Гіподинамія Цукровий діабет Похилий вік Обтяжена спадковість

План обстеження хворого Розпитування Об’єктивне обстеження: – – – загальний огляд, місцевий огляд, пальпація, перкусія, аускультація. Додаткове обстеження хворих: – загально-клінічне, – біохімічне, – інструментальне (ЕКГ, УЗД, добове моніторування ЕКГ та АТ, коронарографія)

Основні скарги Біль в ділянці серця та/або за грудиною - cardialgiae Перебої в роботі серця - arhythmia Посилене серцебиття – palpitacio cordis Задишка - dyspnoe Кашель – tussis та кровохаркання - haemopthoe Біль та важкість в ділянці правого підребір‘я Набряки - oedema

Біль в ділянці серця. Причини виникнення болю в грудній клітці: 1.

Деталізація болю в грудній клітці Локалізація болю Іррадіація болю Характер болю Тривалість болю Періодичність болю Інтенсивність болю З чим пов‘язане виникнення болю Чим знімається біль

Біль в ділянці серця 1. Коронарогенні (пов‘язані з ураженням коронарних судин): Ішемічні (обтураційний тип) Васкулітний (біль запального характеру) 2. Пов‘язані з ураженням міокарда (ішемічні, запальні) 3. Пов‘язані з ураженням перикарда 4. Пов‘язані з ураженням ендокарда

Ішемічний (стенокардитичний) біль Локалізований за грудиною або в білянці серця Інтенсивний стискального, пекучого характеру Триває від декількох секунд до 15 хвилин Ірадіює вліво (руку, плече, щелепу, тощо) Виникає, як правило, під час фізичному навантаженні Знімається прийомом нітрогліцерину

Відміна больового симптому у разі інфаркту міокарда від стенокардії Локалізований у лівій половині грудної клітки Інтенсивний стискального, пекучого характеру Триває більше 30 хвилин Ірадіює вліво (руку, плече, щелепу, лопатку, живіт тощо) Виникає, як правило, під час фізичного, емоційного навантаження Не знімається прийомом нітрогліцерину

Васкулітний біль Біль в ділянці серця, Без чіткої ірадіації Поширений на великій ділянці Монотонний, стискального характеру

Біль при ураженні перикарду Біль при ураженні ендокарду По обидва боки грудини Колючо-деручого характеру В ділянці серця Без чіткої ірадіації Ниючий або стискаючий Змінюється з фазами характер дихання Тривалий, непостійний Без чіткої ірадіації

Задишка (Dyspnoe) Задишка – є ознакою серцевої недостатності (лівошлуночкового типу) Проявляється суб‘єктивним відчуттям нестачі повітря Характерно поява задишки при фізичному навантаженні Переважно задишка інспіраторного характеру

Біль при ураженні міокарду Локалізований над всією поверхнею серця Без ірадіації Непостійний Неінтенсивний, тупий характер Триває декілька годин Іноді посилюється під час фізичного навантаження

Відміна серцевої та бронхіальної астми 1. 2. 3. 4. Серцева астма: Бронхіальна астма: Asthma cardiale Напад виникає переважно вночі Має інспіраторний характер Супроводжується “клокочучим диханням” Положення ортопное 1. Виникає при контакті з алергеном Експіраторний характер Супроводжується свистячим диханням, дистанційними хрипами Вимушене положення з фіксацією плечового поясу 2. 3. 4.

Серцебиття - суб‘єктивне відчуття хворим скорочень серця Виникає в спокої чи при фізичному навантаженні Відчувається постійно чи періодично Чим супроводжується відчуття серцебиття (наприклад: головним болем, загрудинним болем, задишкою, тощо)

Перебої в роботі серця відчуття зупинки серця, завмирання Зумовлено, як правило, екстрасистолією Супроводжуються відчуттям страху.

Загальний огляд 1. 2. Обличчя Корвізара (блідожовтушного кольору, набрякле, з потуснівшим поглядом, напіввідкритим ротом) при декомпенсації хронічної серцевої недостатності “Мітральний метелик” (ціанотичний рум‘янець щік, ціаноз губ, кінчика та спинки носа, вух) при мітральному стенозі. Положення в ліжку: Ортопное – напівсидячи з опущеними до низу ногами (при лівошлуночковій недостатності З нахилом тулуба вперед (ексудативний

Загальний огляд (продовження) Колір шкіри: 1. Блідість шкіри (аортальні вади серця з ознаками серцевої недостатності; інфекційний ендокардит; колапс) 2. Субіктеричність/іктеричність (правошлуночкова недостатність) 3. Блідість та іктеричність (колір кави з молоком) – інфекційний ендокардит Виражена пульсація периферичних артерій (сонних, підключичних, плечових, променевих, скроневих) – пульсуюча людина – homo pulsans Акроціаноз (синюшне забарвлення кінцівок, губ, кінчика носа, щік). Механізм виникнення пов‘язано з сповільненням кровотоку. Причини: вади серця, правошлуночкова недостатність.

Відміна акроціанозу та центрального ціанозу з н а к и

Набряки (Oedema) – прояв правошлуночкової недостатності

Огляд ділянки серця Серцевий горб (gibbus cardiacus) – вип’ячування грудної клітки в ділянці серця, пов’язане з: – гіпертрофією серця, що розвилася в дитячому віці, – ексудативним перикардитом. Пульсація серцевої ділянки: – астеніки під час емоцій, важкого фізичного навантаження, безедова хвороба, ателектаз легень, значна гіпертрофія шлуночків серця. Пульсація в ІІ міжребір’ї праворуч синхронна з скороченням серця: – – – аневризма висхідної аорти або дуги аорти, недостатність аортальних клапанів, сифіліс аорти Пульсація легеневої артерії – підвищення тиску та розширення легеневої артерії за мітрального стенозу в наслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу – ателектаз

Огляд ділянки серця Пульсація передсердь внаслідок їх діастолічного наповнення, що співпадає із систолою шлуночків – ателектаз – гіпертрофія передсердь Згладжування міжреберних проміжків за ексудативного перикардиту в ділянці вип’ячування та відставання відповідної частини грудної клітки в акті дихання Вип’ячування лівої половини грудної клітки, пов’язане з: – захворюванням кісток, – пухлинами грудної порожнини, середостіння Асиметрія грудної клітки, обумовлена викривленням скелету та деформацією кісток Надчеревна пульсація: скорочення правого шлуночка, пульсація черевної аорти, пульсація печінки Серцевий поштовх

Огляд ділянки серця Серцевий поштовх Це ритмічне, співпадаюче з скороченнями серця, вип ’ячування обмеженої ділянки грудної клітки в ділянці верхівки серця, що утворене звичайно лівим шлуночком. Астеніки Широкі міжреберні проміжки Нахил уперед На лівому боці Механізм утворення: лівий край передньої поверхні серця, що розташований вище і правіше верхівки та постійно прилягає до грудної клітки, на початку систоли тисне на відповідне міжребір ’я, так як під час систоли збільшується предньо-задній діаметр серця та щільність серцевого м’язу. Співпадає з першим тоном серця Дещо випереджає пульс на сонних артеріях Властивості

Пальпація ділянки серця Серцевий поштовх Локалізація - V міжребір’я на 1 -1, 5 см до середини від l. mediaclavicularis sin. Зміни у нормі Зміщення – – – ліворуч на 2 см під час переміщення на лівий бік вниз та праворуч під час глибокого вдиху угору та ліворуч під час глибокого видиху Зникнення – на правому боці – під час глибокого вдиху

Пальпація ділянки серця Серцевий поштовх Зміни у патології Зміщення серця у здорову сторону – однобічний пневмоторакс, гемоторакс, гідроторакс Зміщення серця у хвору сторону – ателектаз Зміщення серця вгору та ліворуч – зміна рівня стояння діафрагми за підвищення тиску у черевній порожнині (вагітність, асцит, метеоризм), за зменшення тиску у грудній порожнині (ателектаз) Зміщення серця вниз та праворуч – емфізема – зменшення тиску у черевній порожнині (схуднення, зменшення тонусу м'язів черевного пресу після асциту, багатьох вагітностей)

Пальпація ділянки серця Серцевий поштовх Зміни, пов'язані з захворюваннями серця Локалізація - V міжребір’я на 1 -1, 5 см до середини від l. mediaclavicularis sin. Зміщення серцевого поштовху ліворуч – гіпертрофія та дилатація лівого шлуночка, – гіпертрофія та дилатація правого шлуночка Зміщення серцевого поштовху ліворуч та вниз – гіпертрофія та дилатація лівого шлуночка

Пальпація ділянки серця Розповсюдженість серцевого поштовху У нормі площа – 2 см 2 Розлитий серцевий поштовх – Фізіологічно: глибокий вдих, вагітність – Патологічно: пухлини заднього середостіння, ателектаз, високе стояння купола діафрагми (асцит, метеоризм) розширення одного або кількох відділів серця Обмежений серцевий поштовх – Фізіологічно: глибокий видих – Патологічно: емфізема легень, низьке стояння діафрагми ексудативний перикардит, гідро- та пневмоперикард

Пальпація ділянки серця Висота серцевого поштовху Визначається амплітудою рухів ділянки грудної клітки, що вип’ячується, обумовлена розширенням серця – 5 -7 мм Високий серцевий поштовх – Фізіологічно: глибокий вдих, вагітність – Патологічно: пухлини заднього середостіння, ателектаз, високе стояння купола діафрагми (асцит, метеоризм) розширення лівого шлуночка Низький серцевий поштовх – Фізіологічно: глибокий видих – Патологічно: емфізема легень, низьке стояння діафрагми ексудативний перикардит, гідро- та пневмоперикард

Пальпація ділянки серця Резистентність серцевого поштовху Залежить від щільності серцевого м'язу Резистентний серцевий поштовх: гіпертрофія лівого шлуночка – стеноз отвору аорти – недостатність аортального клапана – артеріальна гіпертензія Негативний серцевий поштовх пов'язаний з систолічним віддаленням від грудної стінки правого шлуночка: – Гіпертрофія та дилатація правого шлуночка

Пальпація ділянки серця “Котяче муркотіння” – систолічне стеноз отвору аорти – діастолічне мітральний стеноз

Дослідження пульсу Пульс (pulsus)- це синхронне з серцевою діяльністю биття артерії, що залежить від ритмічного наповнення судини кров’ю, яка спрямована до периферії, та від послідуючого її скорочення. – – – артеріальний капілярний венний

• а. скроневі а. сонні Пальпація пульсу а. підключичні а. ліктьові а. променеві а. стегнові а. підколінні а. ступневі сонні а. підключичні а. ліктьові а. променеві а. стегнові а. підколінні а. ступневі

Властивості пульсу У нормі пульс однаковий на обох руках Неоднаковий (p. differens) – симптом Попова-Савєльєва – аномалії ходу променевої артерії на одній руці; – вдавлення рубцем, лімфатичними вузлами, пухлиною, запальним інфільтратом; – гіпертрофія лівого передсердя при мітральному стенозі; – аневризма грудної аорти; – запально-інфільтративні процеси в артеріальній стінці, тромби та емболії сонних та підключичних артерій; – накопичення великої кількості рідини або повітря в плевральній порожнині.

Властивості артеріальної стінки У нормі артеріальна стінка м'яка але пружна М'яка та не пружна: зменшення тонусу м'язів стінки: – гарячка; Тверда та пружна: підвищення тонусу м'язів стінки: – підвищення збудливості судинного центру; – високий артеріальний тиск. Тверда та не пружна (ригідна): – склероз артерії

Властивості пульсу Частота пульсу визначається кількістю пульсових ударів за хвилину. У нормі становить 60 -80 за хвилину. Дефіцит пульсу - pulsus deficiens - (різниця між частотою серцевих скорочень та частотою пульсу): екстрасистолічна аритмія, фібриляція передсердь. Фізіологічні коливання: стать, переживання, м’язеве напруження, їжа, підвищення температури тіла, положення тіла, фаза дихання, сон.

Частота пульсу Брадікардія Тахікардія Гарячка Серцева слабкість Шок (травматичний, операційний, гемодинамічний), судинний колапс Анемія Рефлекторна тахікардія при болю Гіпертиреоз Параліч центрів блукаючого нерва та ураження його периферичних шляхів Ряд смакових та фармакологічних речовин Подразнення центру блукаючого нерва при підвищенні внутрішньочерепного тиску Подразнення вагусу на периферії пухлинами, запальними процесами Швидке підвищення артеріального тиску Рефлекторно при гострих запальних процесах у черевній порожнині, при блюванні Уремія Жовтяниця Зниження серцевого автоматизму Дія наперстянки Отруєння кавою, нікотином

Ритм пульсу P. regularis P. irregularis Проміжки між хвилями однакові та хвилі рівні між собою Усі види серцевої аритмії Частота пульсу рахується протягом 15 секунд та перемножується на 4 Частота пульсу рахується протягом хвилини

Швидкість пульсу p. tardus, p. celer Швидкість, з якою відбувається пульсаторне розширення та послідуюче спадіння артерії. Залежить від швидкості наростання та пониження внутрішьносудинного кровяного тиску у зв'язку із проходженням пульсової хвилі. У нормі пульс середньої швидкості. Причини: – p. сeler - недостатність клапанів аорти, гіпертиреоз, гарячка, ін'єкція адреналіну, емоційне навантаження – p. tardus – склероз аорти, гіпертензія.

Напруження пульсу p. durus, p. mollis Це його непіддатливість, опір натискуючому пальцю, який можна подолати, але потребує певного зовнішнього тиску на артерію. Обумовлений висотою внутрішньосудинного кровяного тиску. У нормі пульс помірного напруження Причини: – Твердий: гіпертензія, підвищений тонус судинної стінки. – М'який: гіпотонія, знижений тонус судинної стінки

Наповнення артерій Залежить від кількості крові та еластичності стінок артерій, у тому числі і ступеню судинного тонусу. У нормі пульс повний – p. plenus. Порожній пульс – p. vacuus: – Кількість циркулюючої крові (крововтрата, пронос, потіння, блювання, накопичення крові в кров’яних депо) – Розподілення крові у різних областях при шоках, колапсах – Ослаблення серцевої діяльності зі зменшенням хвилинного об'єму

Величина пульсу P. magnus s. altus, p. parvus s. humilis, p. filiformis Оціюнюється силою, яку необхідно застосувати для того щоб прижати артерію У нормі пульс середньої величини (помірного напруження та повний) P. paradoxus (звуження дихальних шляхів, гідроторакс, ослаблення серцевої діяльності, медіастеноперикардит) P. аlternans (виражені зміни в міокарді)

Венний пульс Періодичне набухання вен та послідуюче їх спадання, внаслідок коливання тиску в правому передсерді, пов'язане з діяльністю серця Спостерігається на зовнішній та внутрішній яремних венах Фізіологічний венний пульс (негативний) на відміну від пульсації сонних артерій: – – Повільний Менша амплітуда Не дає пальпаторного відчуття Кожному пульсовому удару на артерії відповідає кілька пульсацій на шиї – Краще видно спадання вен, а не їх розширення – Моменту розширення променевої артерії відповідає спадання яремної вени

Венний пульс Патологічний венний пульс (позитивний) на відміну від негативного: – Шлуночковий, обумовлений скороченням правого шлуночка – Відповідає моменту розширення променевої артерії – Виражена дилатація правого передсердя з відсутністю його систоли – Недостатність тристулкового клапана Діагностичне значення – Дає можливість оцінити роботу правих відділів серця

Артеріальний тиск Тиск, який здійснює кров на стінки артерій Максимальний, систолічний – Боковий (істинний систолічний) – Ударний (гемодинамічний удар) Мінімальний, діастолічний Середній динамічний Пульсовий Інструментальне визначення висоти артеріального тиску називається сфігмоманометрією

Методи вимірювання артеріального тиску Пальпаторний Аускультативний, звуковий за методом Н. С. Короткова Осциляторний Осцилографічний Електронний

Методика вимірювання артеріального тиску Закріпити манжету на оголеному плечі на 2 -3 см вище ліктьового згину, щоб між манжетою та шкірою проходив один палець Повітря нагнітати до зникнення тонів на променевій артерії + 20 мм рт. ст. Випускати повітря, вислуховуючи тони на ліктьовій артерії Систолічний тиск відповідає моменту появи тонів Діастолічний тиск відповідає моменту зникнення або значного послаблення тонів Вимірювання виконують тричі з інтервалом 3 хвилинина кожній руці Враховують середню величину

Добове моніторування артеріального тиску

Артеріальний тиск Систолічний тиск від 90 -100 до 139 мм рт. ст. Діастолічний тиск від 60 -70 до 89 мм рт. ст.

Рівень артеріального тиску