Методика обследования и история болезни неврологического больного
Схема обследования А. Субъективное исследование: 1. Паспортная часть. 2 Жалобы больного. 3 Анамнез болезни. 4 Анамнез жизни. Б. Объективное исследование: I. Общий статус. II. Неврологический статус: 1. Функции черепно-мозговых нервов. 2. Двигательные функции. 3. Чувствительность. 4. Вегетативные функции. 5. Менингеальные симптомы. 6. Высшие корковые функции.
Субъективное исследование I. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество больного. Дата рождения. Место жительства. Место работы и профессия. Дата поступления в клинику.
II. Жалобы больного. l l l l l l Головная боль, головокружение, шум и тяжесть в голове, тошнота, рвота, ухудшение речи, понижение или отсутствие зрения, слуха, обоняния, вкуса; снижение или отсутствие силы в конечностях, отсутствие или уменьшение объема движений в конечностях и в позвоночнике; боли, чувство онемения и ползания мурашек в туловище и конечностях, понижение или отсутствие чувствительности, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, тревога, страх, плохое настроение, понижение или отсутствие памяти, потеря сознания, обмороки, судороги мышц, плохой сон или бессонница, повышение или понижение артериального давления, повышение температуры тела, озноб, дрожь во всем теле, задержка или недержание мочи и кала, половую слабость и холодность. Характер расстройств, их локализация, интенсивность и длительность. Факторы усиливающие или уменьшающие расстройства. l
III. Анамнез болезни. Начало заболевания - острое, подострое, постепенное. l Точная или приблизительная дата появления расстройств. l Начальные симптомы и условия, при которых они возникли. l Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни. l Течение заболевания - прогрессирующее, приступообразное, рецидивирующее. l Последовательность возникновения и развития симптомов. l Как отражается заболевание на трудоспособность, самообслуживание, передвижение. l Условия и воздействия, ухудшавшие или улучшавшие состояние. l Предшествующее лечение и его результаты. l Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях. l
IV. Анамнез жизни. Краткие биографические сведения в хронологическом порядке от рождения больного до поступления его в клинику: l l l l с какого возраста начал ходить, говорить, посещать школу, успеваемость в школе, образование, Семейный анамнез и наследственность Перенесенные заболевания, физические травмы (в т. ч. черепно-мозговая травма, спинномозговая травма, травмы периферических нервов), Психические травмы и перенапряжения. Жилищные условия Аллергический анамнез: переносимость лекарственных препаратов, аллергические реакции на них.
Объективное исследование I. Общий статус. Рост, вес, конституция, питание, кожа и слизистые, лимфатические узлы. Состояние внутренних органов: ЧДД, ЧСС, АД. Состояние сознания: контакт с больным, ориентировка в собственной личности, в месте и времени. Это достигается путем задавания соответствующих вопросов: - "Как Ваша фамилия, имя, отчество? " - "Где Вы находитесь? " - "Какой сегодня день недели, месяц, год? "
1. Функции черепно-мозговых нервов. 1 пара. Исследование обоняния: дать понюхать различные пахучие вещества раздельно каждым носовым ходом. l 2 пара. Острота зрения без коррекции и с коррекцией, поля зрения, исследование глазного дна. l 3, 4, 5 пары. Состояние глазных щелей и зрачков (ширина, величина, равномерность). Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию. Движения глазных яблок вверх, вниз, влево, вправо. l l l l 6 пара. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой полости рта и языка. Пальпация точек выхода ветвей нерва на лицо. Корнеальный рефлекс. Функция жевательных мышц. 7 пара. Функция мимических мышц: наморщить лоб (поднять брови), нахмурить брови (опустить брови), закрыть глаза, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки. Надбровный рефлекс. 8 пара. Острота слуха на разговорную и шёпотную речь. Переносимость вестибулярных нагрузок (в автобусе, самолете, на корабле). 9, 10 пары. Фонация, подвижность мягкого неба - посмотреть на расположение неба и произнести букву "а". Глотание - спросить как ест, не попадает ли пища в нос. Небный и глоточный рефлексы. Исследование вкусовой чувствительности. 11 пара. Контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц - повороты головы, поднимание плеч. 12 пара. Движение языка. Отклонение языка при высовывании изо рта. Внешний вид языка, атрофии, фибриллярные подёргивания.
1. Двигательные функции А) Осмотр, пальпация и измерение мускулатуры. Б) Объем активных движений и сила мышц. В) Объем пассивных движений и тонус мышц. Г) Функциональные пробы на утомление мышц конечностей. Д) Координация движений. Е) Рефлексы. Периостальные и сухожильные рефлексы с рук; Сухожильные и кожные рефлексы с ног; Кожные брюшные рефлексы.
3. Чувствительность А) Болевой синдром. Б) Поверхностная и глубокая чувствительность.
Некоторые болевые точки в области головы, туловища, конечностей: 1 -точки выхода ветвей тройничного нерва; 2 - сосудистые точки Гринштейна; 3 - точка поверхностной височной артерии; 4 - точки лицевого нерва; 5 - точки затылочных нервов; 6 - точка верхнего шейного узла; 7 -точка позвоночной артерии; 8 - точки остистых отростков, паравертебральные точки шейного отдела позвоночника; 9 - точка грудино-ключичнососцевидной мышцы; 10 - точка прикрепления передней лестничной мышцы: 11 - точка в области клювовидного отростка лопатки; 12 - точка плечевого сустава; 13 — точки Эрба; 14 — точки остистых отростков и паравертебральные точки грудного отдела позвоночника; 15 — точки межреберных нервов; 16 — точки сосудисто-нервного пучка и периферических нервов руки; 17 — точка солнечного сплетения; 18 — точки Опенховского; 19 — точки Боаса; 20 — точка желчного пузыря; 21 — точка Ортнера; 22 — точка Мюсси; 23 — точка Мак-Бернея; 24 — точки Балле; 25 — точки Хары; 26 — точка выхода на бедро бедренного нерва; 27 — точка Дежерина; 28 — точка Бехтерева.
4. Вегетативные функции. Вазомоторные функции: окраска кожи (бледно-розовая, побледнение, покраснение, цианоз и др. ) температура кожи (нормальная, повышение, понижение), дермографизм (красный, белый, рефлекторный). Трофические функции: в норме, сухость кожи, ломкость ногтей, местное выпадение волос, язвы, гангрены, распад костной ткани. Секреторные функции: (потоотделение, слюноотделение, салоотделение): в норме, гипергидроз, (местный или общий), обильное слюнотечение, сальность лица и др. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера: нормотония, симпатикотония, ваготония. Ортоклиностатическая проба: нормотония, симпатикотония, ваготония. Функции тазовых органов: в норме, недержание или задержка мочи и кала, половые расстройства.
5. Менингиальные симптомы Менингетическая поза. Ригидность затылочных мышц. Симптомы Брудзинского (верхний и нижний). Симптом Кернига.
6. Высшие корковые функции. Гнозис: проверить у больного возможность узнавать предметы и явления по чувствительным восприятием и нет ли у него зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых, осязательных агнозий. Праксис: проверить у больного сохранность целенаправленных действий по заданию и по подражанию и нет ли у него идеаторной, моторной, конструктивной апраксий. Речь: проверить у больного возможность говорить и понимать разговорную речь, назвать показываемые предметы и нет ли у него моторной, сенсорной, амнестической афазий.
Дополнительные методы исследования • • • рентгенологические электрофизиологические офтальмологические лабораторные оториноларингоневрологические исследования
Рентгенологические методы исследования. Основные группы рентгенологического исследования: I. Обычная рентгенография: 1) Обзорная рентгенография краниография пондилография 2) Крупнокадровая рентгенография; 3) Томография. II. Контрастная рентгенография: 1) ангиография, 2) пневмография, 3) пиелография. III. Компьютерная рентгенография: 1) компьютерная томография; 2) ядерный магнитный резонанс.
I. Обычная рентгенография: Краниография - это рентгенография черепа. Спондилография - это рентгенография позвоночника. Крупнокадровая рентгенография - это увеличение в 2 -3 раза изображения за счет увеличения расстояния между объектом и пленкой. Томография - это послойная рентгенография.
II. Контрастная рентгенография: Ангиография (церебральная ангиография) - это способ рентгенологического исследования сосудов головного мозга с помощью контрастных веществ введенных в них. Пневмография - метод рентгенологического исследования ликворной системы головного мозга после введения в нее кислорода или воздуха. Пиелография - это контрастное рентгенологическое исследование субдурального пространства вокруг спинного мозга.
III. Компьютерная рентгенография: Компьютерная томография - это метод рентгенологической диагностики поражений мозга, позволяющий получить прямые данные о состоянии его вещества и ликворной системы. Этот метод обладаем в 100 раз большей разрешающей способностью, чем обычная томография. Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) - новый перспективный метод исследования. В основе ЯМР лежит свойство атомов некоторых химических элементов (водорода, фосфора и др. ) давать явление резонанса в сильном магнитном поле. Чередование электромагнитных импульсов создает сигнал, характерный для каждой ткани, который регистрируется, обрабатываются компьютером и переводится в изображение на экране. Принципы проведения исследования общие с компьютерной томографией.
Электрофизиологические методы исследования 1) электроэнцефалография (ЭЭГ); 2) эхоэнцефалографи (Эхо. ЭГ), 3) реоэнцефалографи (РЭГ), 4) ультразвуковая допплерография (УЗДГ), 5) электромиография (ЭМГ).
Электроэнцефалография - метод исследования функционального состояния мозга путем регистрации биоэлектрической активности головного мозга. Применяется в диагностике эпилепсии, опухолей, травм, сосудистых и воспалительных заболеваниях головного мозга, часто используется для регистрации глубины наркоза во время хирургических операций. Эхоэнцефалография - (ультразвуковая энцефалография) - метод регистрации положения срединных структур мозга путем получения от них отраженного ультразвукового сигнала - М-эха. Эхоэнцефалография имеет практическое значение в диагностике объемных образований головного мозга (опухоль, абсцесс, гематома, киста). Реоэнцефалография - метод исследования сосудистой системы мозга основанный на регистрации ритмических изменений сопротивления мозговой ткани электрическому току вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов. РЭГ применяется в диагностике сосудистых заболеваниях головного мозга: церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, окклюзия мозговых артерий, мигрень, нарушение мозгового кровообращения. Ультразвуковая допплерография - метод изучения кровоснабжения мозга, применяемый для исследования проходимости сосудов, питающих мозг (сонных и позвоночных артерий). Электромиография - метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации биопотенциалов скелетных мышц ЭМГ позволяет изучать механизмы двигательной активности человека в физиологических условиях и выявлять нервно-мышечные заболевания.
Лабораторные методы исследования Клинические анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал не яйца глистов, реакция Вассерманав крови, кровь на ВИЧ-инфекпию производятся у всех больных. Остальные клинические, биохимические, иммунологические и микробиологические анализы проводят по показаниям.
Офтальмологическое исследование Наружный осмотр глаз. Исследование остроты зрения. Исследование поля зрения. Исследование глазного дна.
Оториноларингоневрологическое исследование. Изучается поражение периферических и центральных отделов слухового вестибулярного обонятельного, вкусового анализаторов, чувствительной и двигательной иннервации глотки и гортани - исследуются I, VII, IX и отчасти V и Х черепно-мозговые нервы и мозжечковые нарушения. Это исследование позволяет получить особенно информативные данные при очагах в задней черепной ямке.
Оформление амбулаторной карты и истории болезни Для успешного лечения неврологического больного и правильного оформления амбулаторной карты и истории болезни необходимо не только знать основы неврологии, но и выбрать наиболее рациональный план исследования. + Приложение
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Методика обследования и история болезни неврологического больного
Исследование невр больного.ppt