МЕТОДИКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И

МЕТОДИКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ М. Л. Дунайкин, И. Л. Брин ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» Москва, 22 сентября 2015 г.

История вопроса Методики оценки нервно-психического развития в младенческом возрасте: • • • Гезелл А. (1930), Gesell A. , Amatruda C. S. (1941) Cattell P. (1947) Frankenburg W. K. , Dodds J. B. (1967) Bayley N. (1969) Braselton T. B. (1973) Журба Л. Т. , Мастюкова Е. М. (1981) Пантюхина Г. В. , Печора К. Л. , Фрухт Э. Л. (1983) Hellbrugge T. et al. (1985) Баженова О. В. (1986) Козловская Г. В. , Горюнова А. В. , Шикунова Н. В. , Катковская Т. Г. (1997) Цель методик – выяснить соответствие нормативным требованиям и степень нарушений нервно-психического развития ребенка

Значение изучения нейропсихологической структуры нарушений в младенчестве • Научный аспект: исследование механизмов церебрального обеспечения формирующейся психики и вариантов психического дизонтогенеза. • Клинико-психологический аспект: определение клинической картины нейропсихологических синдромов в зависимости от латерализации и уровня поражения мозга, их возрастной динамики, факторов компенсации и усугубления расстройств. • Психолого-педагогический (коррекционный) аспект: разработка принципов дифференцированной коррекционной работы с учетом варианта нейропсихологических синдромов.

Материал исследования • 204 ребенка (133 мальчика и 71 девочка) в возрасте от 1 до 12 месяцев с негрубым перинатальным поражением нервной системы с исходами в клиническое выздоровление или минимальные мозговые дисфункции. • По клинико-неврологическим признакам определены группы детей с преимущественной дисфункцией одного из полушарий мозга: правого (100 детей) и левого (104 ребенка). Исследование проводилось на базе 18 ДПНБ г. Москвы (1990 -2013 г. г. ).

Методы исследования Клинико-психологический: • Методика О. В. Баженовой (1986) для изучения состояния сфер психического реагирования по качественно-количественной оценке развития двигательных, сенсорных, эмоциональных, голосовых реакций, действий с предметами и способов взаимодействия со взрослым в контрольных возрастах (2; 3, 5; 4, 5; 6; 8; 10; 12 месяцев). Из этой методики выделены пробы, выполнение которых различается у детей с преимущественной дисфункцией правого и левого полушарий мозга. По особенностям реакций и нарушений дана качественная оценка состояния сфер психического реагирования в группах пациентов, описана клиника и возрастная динамика нейропсихологических синдромов, выделены их психофизиологические основания (М. Л. Дунайкин, 2003). • Методика Л. Т. Журбы-Е. М. Мастюковой (1981) с целью количественного определения степени тяжести нарушений развития и отбора детей в исследование.

Методы исследования • Клинико-неврологический с целью верификации латерализации и уровня мозговых нарушений (подкорково-диэнцефальный или стволово-каудальный) по оценке тонусно-рефлекторных асимметрий позы и движений (активных и пассивных), глазодвигательных, мимических и оральных рефлексов, сенсорных и вегетативных реакций. • Сравнительный анализ групп детей по критериям зрелости к моменту рождения, полу, влиянию условий развития. • Статистический: обработка данных проведена при помощи пакета статистических программ SPSS v 10. 0. 5 for Windows.

Методика нейропсихологической диагностики нарушений развития в младенчестве • Клинические проявления особенностей сфер психического реагирования и адаптивных реакций у детей первого года жизни с преимущественной дисфункцией одного из мозговых полушарий позволяют диагностировать вариант латерального нейропсихологического синдрома. • В случае сочетанных расстройств, отчетливом влиянии глубинных структур мозга на картину их проявлений диагностика может быть дополнена анализом проб из методики О. В. Баженовой по частоте симптомов, характерных для варианта нарушений.

Двигательная сфера Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция динамика показателей развития отставание в первом полугодии, опережение во втором постепенное улучшение в течение года последовательность становления моторных навыков искажена соответствует нормативному развитию взаимодействие со взрослым не улучшает качества выполнения заданий улучшает качество выполнения заданий соотношение статических реакций и локомоторных автоматизмов преобладают затруднения в локомоторных автоматизмах преобладают затруднения в статических пробах затруднены «ножные» затруднены «ручные» соотношение «ручных» и «ножных» опорных проб

Сенсорная сфера Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция реакция на стимулы замедлена усилена вплоть до импульсивности устойчивость внимания хорошая снижена соотношение зрительного и слухового внимания в первом триместре более ослаблено зрительное, слуховое внимание в дальнейшем одинаково устойчивое внимание к одушевленным (лицо, голос) и неодушевленным объектам (предмет, звук) снижено к одушевленным снижено к стимулам неодушевленным предметам дифференциация стимулов хорошая несовершенная

Эмоциональная сфера Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция эмоциональное реагирование ослаблено соответствует требованиям эмоциональный фон ровный, спокойный положительный ведущий эмоциогенный стимул индивидуально обусловлен общение со взрослым характер эмоциональных реакций знаковый непосредственный отклик на ситуацию плач резкий, протестного характера, быстро прекращается при устранении причины жалобный, инертный, прекращается при дополнительных усилиях взрослого

Эмоциональная сфера Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция эмоциональная реакция ослаблена, на взрослого избирательна положительна, легко возникает, с тенденцией к генерализации комплекс оживления редуцирован усилен, имеет место задержка его угасания контроль отрицательных эмоций хороший ослаблен реакция на «неудачу» избегание, протест адекватная, с дефицитом эмоционально положительного сопровождения реакции протеста появляются рано, стойкие формируются с задержкой, редкие, нестойкие фиксация отрицательных впечатлений быстро возникает, не выражена, дети легко стойкая, с яркими отвлекаются от протестными реакциями отрицательных переживаний при повторении тревожащей ситуации

Голосовая активность Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция показатели развития сферы высокие на протяжении года низкие, со снижением во втором полугодии частота голосовой активности высокая снижена гуление укороченный период существования недостаточная частота появления лепет формируется с опережением задержка появления

Голосовая активность Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция репертуар голосовой активности разнообразен, не зависит от ситуации сложные вокализации возникают в ситуации физиологического комфорта при отсутствии отвлекающих стимулов, непродолжительны предпочтительные ситуации возникновения голосовой активности при манипуляциях с предметами при взаимодействии со взрослым (на фоне эмоционального подъема) сопровождение действий вокализациями частое, устойчивое редкое, обедненное, укороченное знаковый характер вокализаций формируется с опережением задержан

Действия с предметами Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция интерес к предметным действиям высокий, устойчивый нестойкий захват предмета осторожный, тянется при импульсивный, тянется близком расположении независимо от предмета удаленности предмета самостоятельные занятия с предметами длительные, уменьшают непродолжительные, расторможенность при возбуждении невозможны зрительный контроль над действием длительный распределение внимания трудности переключения трудности из-за повышенной отвлекаемости поведение при затруднениях обхождение трудностей непродолжительный преодоление трудностей

Взаимодействие со взрослым Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция динамика показателей развития постепенное увеличение снижение показателей во в течение года втором полугодии интерес к общению со взрослым снижен выраженный эмоциональноположительная реакция на взрослого ослаблена отчетливая характер взаимодействия формально-знаковый со взрослым эмоциональнонепосредственный отношение к взрослому инструментальное эмоционально-зависимое ориентировочная реакция на голос замедлена живая понимание речи с опережением с задержкой

Адаптивное поведение и вегетативные проявления Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция нарушения сна инверсия сна и бодрствования, своеобразие способов укачивания с самостимуляцией, ночные пробуждения с криком и плачем в первые часы после засыпания; дети успокаиваются при индивидуально специфичных ритуалах нарушение засыпания с необходимостью длительного укачивания, вздрагивания во сне, поверхностный укороченный сон с частыми пробуждениями; дети успокаиваются на руках у родителей метеочувствительность более связана с лунными фазами, отчетливее в пасмурную погоду; проявляется усилением негативистических реакций, нарушениями сна повышена, ярче проявляется при росте атмосферного давления усилением беспокойства, сосудистой лабильности, диспептических и гипертензионных расстройств

Адаптивное поведение и вегетативные проявления Критерии оценки Правополушарная дисфункция Левополушарная дисфункция пищевое поведение дети достаточно спокойны дети беспокойны перед и соматотип кормлением и во время «требовательны» , приема пищи, аэрофагия, после еды отсроченно быстрое насыщение, могут быть колики, срыгивания; тенденция к спастическим при неблагоприятных запорам; условиях – склонность к часто паратрофия мышечный тонус во время кормления, гипотрофии дистония с гипотонией дистония с гипертонусом

Частота нарушений выполнения экспериментальных заданий из методики О. В. Баженовой (1986) у младенцев с латеральными нейропсихологическими синдромами в первом и втором полугодиях жизни В большинстве случаев (> 50%) Часто (25 – 50%) Редко (10 – 24%) В единичных случаях (< 10%) или не нарушено преимущественно при «заинтересованности» * каудальных отделов ствола мозга ** лимбико-диэнцефальных отделов мозга

Название пробы п/п II полугодие дисфункция полушария № I полугодие дисфункция полушария правого левого Двигательная сфера 1. Подъем на локтях 2. Сидение с поддержкой 3. Опора на ноги 4. Опора на руки 5. Переворот со спины на бок 6. Переворот с живота на спину 7. Самостоятельно садится 8. Стоит с поддержкой 9. Переступает ногами 10. Ползание ** ** **

Название пробы п/п II полугодие дисфункция полушария № I полугодие дисфункция полушария правого левого Сенсорная сфера 1. Прослеживание движения объекта 2. Прекращение прослеживания при остановке предмета 3. Реакция на исчезающий объект 4. Локализация звука ** ** 5. Прислушивание к звуку 6. Дифференциация тона 7. Дифференциация ритма правого левого

Название пробы п/п II полугодие дисфункция полушария № I полугодие дисфункция полушария правого левого правого Эмоциональная сфера 1. Улыбка на тактильное воздействие 2. Улыбка на говорящее лицо 3. Улыбка на одно лицо 4. Улыбка на предмет 5. Комплекс оживления на говорящее лицо 6. Комплекс оживления на яркий предмет 7. Реагирование на неудачу (отсутствие активных действий) 8. Контроль отрицательных эмоциональных реакций 9. Избирательность эмоциональных реакций * левого

Название пробы п/п II полугодие дисфункция полушария № I полугодие дисфункция полушария правого Голосовая активность 1. Спонтанная голосовая активность 2. Ответные звуки 3. Гуление 4. Разнообразие звуков 5. Лепет 6. Вокализации при манипуляциях 7. Первые слоги левого правого левого

Название пробы № п/п 1. 2. Действия с предметами Сосредоточение внимания на игрушке Рассматривание картинки 3. 4. 5. Захват игрушки двумя руками Поиск спрятанной игрушки Захват второй игрушки 6. Сохранение зрительного контроля над действием Удерживание двух игрушек I полугодие II полугодие дисфункция полушария правого левого 7 8. 9 10. Удерживание игрушки при зрительном контроле за перемещением иного объекта Попеременные манипуляции с двумя и более объектами Кормление ** * * * **

Название пробы № п/п I полугодие II полугодие дисфункция полушария правого левого Взаимодействие со взрослым 1. 2. 3. 4. 5. Зрительный контакт Эмоциональный контакт Прислушивание к речи Поворот головы на человеческий голос Требует внимания (отсутствие активных действий) 6. Понимает жест «ручки-ручки» 7. Игры с идентичными ролями 8. Игры с неидентичными ролями 9. Требует игрушку 10. Понимание запрета, разрешения 11. Понимает «дай» 12. Понимает особые слова-метки 13. Понимает предметную отнесенность слов * * * ** ** ** **

Принципы психолого-педагогической коррекционной работы у младенцев с латеральными нейропсихологическими синдромами

Основа нейропсихологического синдрома – сочетание нарушений процессов общей нейродинамики, эмоционального реагирования и ведущей деятельности При правополушарной мозговой дисфункции ослаблены реактивность и эмоциональнонепосредственные формы взаимодействия на фоне опережающего развития сложных, опосредствованных способов общения и интереса к предметным действиям. При левополушарной мозговой дисфункции повышена реактивность на стимуляцию с генерализацией активационных и слабостью регуляторных процессов, задержкой формирования сложных способов общения и предметных действий на фоне хорошего развития эмоционально-непосредственного взаимодействия.

Психофизиологические основания нейропсихологических синдромов младенческого возраста РЕАКТИВНОСТЬ ослаблена (общая нейродинамика) усилена ВЕДУЩАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ослаблено эмоционально-непосредственное общение предметные действия и сложные опосредствованные способы взаимодействия правополушарный синдром задержка формирования левополушарный синдром

Стволово-подкорковые образования мозга, специфика полушарных расстройств и варианты психического дизонтогенеза дисфункция лимбико-диэнцефальных отделов проявляется слабостью процессов общей активации и замедленностью реагирования, что отрицательно сказывается на деятельности правого полушария; дисфункция каудальных отделов ствола мозга сопровождается усилением реактивности и повышенной отвлекаемостью, препятствующими формированию регуляторных процессов и развитию левого полушария. Структурная организация мозговых дисфункций обусловливает вариант психического дизонтогенеза: при правополушарных нарушениях формируются черты дисгармонического развития, при левополушарных - симптомы задержанного развития.

Механизм формирования правополушарного синдрома Ослабление реактивности трудности взаимодействия с меняющимися, живыми объектами избегание меняющихся объектов и эмоциональнонепосредственного общения облегчение последовательного анализа и серийных действий Недоразвитие эмоциональной сферы и преждевременное формирование предметных действий ДИСГАРМОНИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Механизм формирования левополушарного синдрома Усиление реактивности повышенная отвлекаемость нарастание возбуждения в процессе деятельности избегание длительных манипуляций удлинение периода эмоциональнонепосредственного общения Доминирование эмоционально-непосредственных форм взаимодействия, задержка развития предметных действий и сложных способов общения ЗАДЕРЖАННОЕ РАЗВИТИЕ

Коррекционно-развивающая работа с детьми первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы должна учитывать ведущий нейропсихологический синдром: при правополушарном синдроме показана стимуляция общей активности и эмоционально -непосредственных способов взаимодействия, при левополушарном синдроме необходимо развивать устойчивость внимания и формировать сложные способы общения и предметных действий.

• Младенцам с правополушарным нейропсихологическим синдромом показана стимуляция общей активности и эмоционально-непосредственных способов взаимодействия с увеличением продолжительности и разнообразия форм общения, расширением круга впечатлений. • Необходимо сопровождение участие взрослого совместных с в предметных младенцем действиях действий ребенка, эмоционально выразительным оформлением. • Особое внимание следует уделять развитию зрительного восприятия младенцем эмоционально-мимических паттернов, сопровождающих взаимодействие. • Из-за высокой способности к обхождению трудностей и устойчивости нарушений важна своевременность в преодолении частных операциональных проблем (двигательных, артикуляционных и других затруднений). • Формы работы с ребенком должны учитывать склонность этих детей к стойкой фиксации отрицательных дозированность стимуляций. впечатлений, важны постепенность и

• Младенцам с левополушарным нейропсихологическим синдромом для снижения отвлекаемости и развития устойчивости внимания необходимо создание условий с ограничением избытка впечатлений. • Формирование интереса к предметным действиям и сложным способам взаимодействия требует длительной специальной работы с постепенным их включением в эмоционально-непосредственное общение. • Условия воспитания младенца, а именно обилие или ограничение сенсорных стимуляций и эмоциональных контактов, играют роль в проявлении полушарных нарушений: особенности детей с левополушарной мозговой дисфункцией усиливаются при избытке впечатлений (в частности, во время пребывания в стационаре), а с правополушарными нарушениями при их ограничении и стабильности (например, в домашних). • В использовании методов реабилитации и назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать специфику реагирования и адаптивных реакций при разных вариантах нейропсихологических синдромов у младенцев с перинатальными поражениями нервной системы.

Библиография • • • Баженова О. В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. - М. : МГУ, 1986. - 92 с. Брин И. Л. , Дунайкин М. Л. / Латеральные нейропсихологические синдромы у детей и подростков: принципы режима приема и дозирования препаратов карнитина// Педиатрия 2014 (93); 2: 68 -74. Дунайкин М. Л. Нейропсихологический анализ нарушений психического развития детей первого года жизни с перинатальным поражением мозга. Автореферат диссертации … канд. психол. наук. – Москва, 2003. – 27 с. Дунайкин М. Л. / Нейропсихологические синдромы в младенчестве// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2008; 1: 12 -17. Дунайкин М. Л. / Нейропсихологический анализ нарушений развития младенцев с перинатальным поражением мозга// Дефектология. – 2008; 2: 52 -59. Дунайкин М. Л. , Брин И. Л. / Методические подходы к оценке нервнопсихического развития детей первого года жизни// Дефектология. – 2002; 3: 78 -83. Дунайкин М. Л. , Брин И. Л. / Методика нейропсихологической диагностики у детей первого года жизни// Дефектология 2014; 2: 52 -59. Журба Л. Т. , Мастюкова Е. М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. - М. : Медицина, 1981. - 272 с. Пантюхина Г. В. , Печора К. Л. , Фрухт Э. Л. Диагностика нервнопсихического развития детей первых трех лет жизни. - М. , 1983. - 85 с.