Методика исследования органов пищеварения 2 17 2018 1

Методика исследования органов пищеварения 2/17/2018 1

Вопросы лекции 1. Основные клинические синдромы: 1. 1 Болевой синдром. 1. 2 Дисфагия. 1. 3 Желудочная диспепсия. 1. 4 Кишечная диспепсия. 1. 5. Кровотечение. 2. Осмотр живота. 3. Пальпация живота. 4. Перкуссия и аускультация живота. 5. Дополнительные методы исследования. 2/17/2018 2

Механизм формирования боли - Спастические сокращения гладкой мускулатуры полых органов - Перерастяжение полых органов или капсулы паренхиматозных органов - Увеличение моторной функции полых органов 2/17/2018 3

Особенности болей в животе Локализация – в эпигастрии (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа) - околопупочной области (тонкий кишечник, начальный отдел толстого кишечника) - подчревной области (толстый кишечник) - правом подреберье (желчные протоки и печень) 2/17/2018 4

Особенности болей в животе Характер - тупые и давящие (при язвенной болезни) - режущие или жгучие (при желчной колике) Интенсивность - умеренные (при хроническом гастрите, язвенной болезни) - сильные (при желчной колике, перфоративной язве - «кинжальная боль), сопровождаются повышенным потоотделением, бледностью, беспокойством 2/17/2018 5

Особенности болей в животе Периодичность - приступообразные (при спазме гладкой мускулатуры желчевыводящих путей при ЖКБ) - периодические в определенное время суток (голодные и ночные при язвенной болезни) - периодические в определенное время года (весеннеосенняя сезонность при язвенной болезни) - постоянные при раке желудка 2/17/2018 6

Особенности болей в животе Связь боли с приемом пищи ранние: во время еды - при поражении кардиального отдела желудка через 15 -30 мин - при ЯБ тела желудка через 45 -60 мин - при ЯБ выходного отдела желудка поздние – через 2 -3 часа при ЯБ 12 -перстной кишки Иррадиация - в спину (при язвенной болезни) - опоясывающие боли (при хроническом панкреатите) 2/17/2018 7

Дисфагия – нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу - стенозы и рак пищевода - повреждение гортанного и блуждающего нервов (травмы и операции) - последствия инсультов 2/17/2018 8

Желудочная диспепсия – Жалобы на тяжесть в подложечной области - Изжога - Отрыжка - Тошнота - Рвота 2/17/2018 9

Рвота Центрального происхождения Гематогеннотоксическая Висцерального происхождения 2/17/2018 10

Рвота центрального происхождения 1. Возникает обычно без предшествующей тошноты 2. Не связана с приемом пищи 3. Сочетается, как правило, не с болями в животе, а с головными болями (диффузными или по типу гемикрании) 4. По количеству скудная и не приносит больным заметного облегчения 2/17/2018 11

Гематогенно-токсическая рвота 1. Часто сочетается с другими признаками тяжелой интоксикации (обезвоживанием, коматозным состоянием и др. ) 2. Рвота вследствие интоксикации – без предшествующей тошноты, приносит незначительное облегчение 2/17/2018 12

Рвота висцерального происхождения - Желудочная рвота (гастриты, язвенная болезнь, рак, непроходимость привратника, отравление щелочами и кислотами, недоброкачественная пища, пищевая аллергия) - Облегчение состояния больного после рвоты (при язвенной болезни приносит облегчение) - Предшествует тошнота 2/17/2018 13

Рвота Время ее возникновения Утренняя рвота слизью, натощак перед завтраком - при хроническом гастрите с повышенной секрецией - при хроническом алкоголизме - у больных хроническим бронхитом во время изнурительного утреннего кашля 2/17/2018 14

Рвота Время ее возникновения - Во время или сразу после приема пищи – при остром гастрите, опухоли или язве кардиального отдела желудка - Появление рвоты через 1/2 — 2 ч после еды может свидетельствовать об органическом процессе в области тела желудка - Более поздняя рвота наблюдается при дуоденальных язвах, а также при поражении пилорического канала 2/17/2018 15

Рвота - Объем рвотных масс (до нескольких литров при рубцово-язвенном или опухолевом стенозе привратника, при острой атонии желудка в послеоперационном периоде) - Цвет - Запах - Консистенция 2/17/2018 16

Рвота - Реакция (кислая при гиперхлоргидрии, нейтральная при гипохлоргидрии, щелочная при стенозе привратника) - Характер остатков пищи и патологических примесей (рвота пищей, съеденной накануне при стенозе привратника, желчь при дуодено-гастральном рефлюксе) 2/17/2018 17

Рвота - Дегидратация Гиповолемия Электролитные сдвиги Нарушения сердечной деятельности, функции почек 2/17/2018 18

Тошнота и рвота - проявления побочного действия медикаментов - явления гастропареза (трициклические антидепрессанты, опиоиды, антихолинергические препараты) - раздражение рецепторов слизистой оболочки ЖКТ (кортикостероиды, НПВС, колхицин, цитостатики, антибиотики, минералы, препараты железа, передозировка магнийсодержащих антацидов, слабительных) 2/17/2018 19

Жалобы Тошнота (тягостное чувство давления в подложечной области) встречается при сниженной секреторной функции желудка, опухолях и гастритах, холециститах и гепатитах Изжога - ощущение жжения за грудиной или в эпигастрии (забрасывание содержимого желудка в пищевод вследствие нарушение моторики желудка) встречается при гастроэзофагорефлюксной болезни и повышенной секреции желудка 2/17/2018 20

Отрыжка воздухом – признак заглатывания воздуха Отрыжка «тухлым яйцом» - при длительной задержке пищи в желудке Отрыжка кислым – при гиперацидных состояниях 2/17/2018 21

Кишечная диспепсия Чувство распирания в животе – повышенное скопление газов в толстой кишке (метеоризм) Урчание в животе – усиленная моторика Диарея – частый жидкий стул (чаще 2 раз в сутки) Запор - редкая дефекация – 1 раз в 2 дня (расстройство кишечной моторики, наличие препятствий к нормальному продвижению содержимого кишечника) 2/17/2018 22

Расстройства аппетита Понижение аппетита может быть обусловлено снижением секреции и кислотности желудка, нервно-психическая анорексия Усиление аппетита нередко наблюдается у больных ЯБ ДПК (повышенное кислотообразование), нервно-психическая булимия Извращение аппетита часто бывает при раке желудка - отвращение к мясу 2/17/2018 23

Кровотечение из ЖКТ - Рвота с алой кровью при синдроме Мэлори-Вейса или раке желудка - Рвота «кофейной гущей» при кровотечении из язвы - Кровь темного цвета из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (массивное кровотечение) - Черный кал (мелена) – верхние отделы ЖКТ - Алая кровь в кале (гематохезис) – нижние отделы ЖКТ - Темная кровь в кале - геморрой 2/17/2018 24

Осмотр полости рта Кариес Недостаток зубов Пародонтоз Стоматит 2/17/2018 25

Осмотр языка Форму и размеры, влажность и состояние эпителия, налет Увеличение языка с отпечатками зубов – при гипотиреозе Сухость языка - симптом, характерный для обезвоживания, уремии, тяжелых лихорадочных состояний, разлитого перитонита 2/17/2018 26

Осмотр языка Атрофический «лакированный» язык - при В 12 дефицитной анемии, атрофическом гастрите и раке желудка Обложенный серо-белым налетом с неприятным запахом – при остром гастрите, язве тела желудка Ярко-красный без атрофии и без налета – при язвенной болезни 12 -перстной кишки 2/17/2018 27

Осмотр живота Живот здорового человека симметричен, пупок втянут, перистальтика внутренних органов не видна Увеличение живота Равномерное - ожирение, метеоризм, асцит 2/17/2018 28

Осмотр живота При ожирении живот изменяет свою форму при переходе больного из горизонтального положения (равномерно распределен) в вертикальное (обвислый живот) и равномерно участвует в дыхании, пупок втянут. 2/17/2018 29

Осмотр живота Увеличение живота При метеоризме (скопление газов в кишечнике) сопровождается равномерным, часто напряженным вздутием живота без изменения его формы при перемене положения больного, пупок втянут 2/17/2018 30

Осмотр живота Увеличение живота Асцит – форма живота в положении стоя – отвислая, на спине – «лягушачья» , пупок выпячен наружу. 31 2/17/2018

Общее западение живота - признак выраженного истощения больного вследствие: - длительного голодания, - синдрома недостаточного пищеварения и всасывания (мальдигестии-мальабсорбции), - кахексии при тяжелых хронических заболеваниях (в том числе при злокачественных новообразованиях) 2/17/2018 32

Общее западение живота - отмечается при спастическом сокращении мускулатуры передней брюшной стенки (доскообразный живот у больных с менингококцемией, кишечной коликой, разлитым перитонитом) 2/17/2018 33

Осмотр живота - грыжи различной локализации (белой линии, пупочные, паховые, что удобнее делать при натуживании больного в вертикальном положении) - флебэктазия в околопупочной области в виде «головы Медузы» (портокавальные анастомозы) наблюдается при синдроме портальной гипертензии, в боковых областях живота (кавальные анастомозы) — при гипертензии в системах воротной и нижней полой вен. 2/17/2018 34

Стрии 2/17/2018 - возникают вследствие деструкции ретикулиновых волокон дермы - окрашены в белый цвет (striae gravidarum, ожирение, асцит, метеоризм) в одном направлении - багрово-синюшные стрии хаотичной направленности являются одним из характерных симптомов 35 гиперкортицизма

Участие живота в акте дыхания Полное отсутствие – перитонит Локальное ограничение – ограниченный перитонит (выраженное воспаление какого-либо отдела ЖКТ) Видимая перистальтика свидетельствует о развитии препятствия (локальный спазм, кисты, опухоли, стриктуры) для продвижения кишечного содержимого 2/17/2018 36

Поверхностная пальпация живота 1) резистентность и напряжение брюшной стенки 2) болезненность (появление болевых ощущений в процессе ощупывания) какого-либо участка 3) перитонеальные симптомы 4) слабые места брюшной стенки (грыжи) 5) подкожные образования (фибролипомы, нейрофибромы) 2/17/2018 37

Поверхностная пальпация живота Во время поверхностной пальпации мякотью концевых фаланг рук проводятся легкие (без погружения) надавливания на симметричные участки живота, начиная с левой паховой области и заканчивая эпиастральной. Если пациент предъявляет жалобы на боли определенной локализации, то данная область исследуется в последнюю очередь. 2/17/2018 38

Зоны локальной болезненности - Точки Гербста располагаются по остистым отросткам 5, 6, 7 грудных позвонков (язва желудка высоких отделов) - Точки Опенховского располагаются по остистым отросткам от 8 грудного до 1 -2 поясничных позвонков (язва тела и пилорического отдела желудка, луковицы 12 -перстной кишки)

Зоны локальной болезненности - Точки Боаса располагаются на уровне поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков (слева характерно для язвы в теле желудка, а справа – в привратнике и в луковице 12 -перстной кишки) - Точка Певзнера, располагается на биссектрисе угла, образованного позвоночником и 12 ребром справа (у больных с язвой в области задней стенки луковицы 12 перстной кишки)

Глубокая пальпация живота - Величина Расположение Подвижность Наличие болезненности Интраабдоминальные патологические образования (кисты, опухоли, инфильтраты) 2/17/2018 41

Глубокая пальпация живота - сигмовидная кишка (2, 5 -3 см, гладкая, плотноватая, не урчит) - слепая кишка (3 -5 см, гладкая, эластичная, урчит) - восходящая часть ободочной кишки и нисходящая часть ободочной кишки (4 -6 см, толстая, эластичная, не урчит) - поперечная ободочная кишка (5 -6 см, эластичная, не урчит) - желудок (мягкий, гладкий, эластичный), привратник (2 -2, 5 см, эластичный, писк) - 2/17/2018 печень, селезенка, поджелудочная железа 42

Глубокая пальпация живота 1) постановка руки врача (правая рука с чуть согнутыми пальцами кладется параллельно пальпируемому отрезку кишки) 2) формирование кожной складки по направлению к пупку (во избежание перерастяжения кожи) 2/17/2018 43

Глубокая пальпация живота 2/17/2018 3) погружение пальцев руки вглубь живота практически до задней брюшной стенки на выдохе (для максимального расслабления брюшной пресса) 4) скольжение пальцев руки по передней поверхности кишки, прижатой к брюшной стенке 44

Асцит Врач прикладывает левую ладонь к правой боковой области живота больного, а пальцами правой руки наносит толчки с противоположной стороны. Ощущение передающихся при этом на левую ладонь колебаний указывает на наличии асцита. 2/17/2018 45

Перкуссия У здорового человека при перкуссии живота определяется тимпанический звук, высота которого в различных участках неодинакова: над кишечником он обычно более высокий, чем над желудком. 2/17/2018 46

Перкуссия Разрешающая способность Тимпанический звук притупление 2/17/2018 перкуссии достаточно высока. Данный метод позволяет выявить не менее 1, 5 -2 литров асцитической жидкости. Асцит, характеризуется выраженным притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. 47

Перкуссия При изменении положения тела больного свободная жидкость перемещается. Изменяется локализация зон тупого звука и тимпанита. 2/17/2018 48

Перкуссия Появление газа в свободной брюшной полости (пневмоперитонеум) характеризуется усилением тимпанического звука, причем его высота становится одинаковой над всем животом (нет печеночной тупости). Чрезмерное газообразование в кишечнике (метеоризм) также сопровождается громким тимпаническим звуком, однако печеночная тупость при этом сохраняется. 2/17/2018 49

Определение нижней границы желудка Ø Пальпаторная аускультация. Фонендоскоп устанавливается чуть ниже пространства Траубе в точку в околопупочной области чуть левее срединной линии тела и на 3 -4 см выше пупка. Одновременно с выслушиванием полусогнутым пальцем свободной руки производятся легкие трущие движения в горизонтальном направлении с постепенным смещением вниз от мечевидного отростка. Положение нижней границы желудка определяется по исчезновению шума (шуршания), слышимого в фонендоскопе. 2/17/2018 50

Лабораторные и инструментальные методы исследования 2/17/2018 51

Исследование желудочной секреции Многомоментное исследование секреции желудка тонким зондом способно дать значительную информацию о состоянии кислотообразующей функции желудка. Процедуру начинают с извлечения желудочного сока натощак. После этого продолжают исследование, извлекая еще четыре 15 -минутные порции. Это так называемая базальная секреция, которая происходит в ответ на механическое раздражение стенки желудка зондом. 2/17/2018 52

Исследование желудочной секреции После получения четвертой порции базальной секреции (т. е. через 60 мин) больному вводят стимулятор секреции – гистамин. Дозу гистамина рассчитывают, исходя из массы тела больного (0, 01 мг/кг гистамина гидрохлорида). После введения гистамина желудочный сок собирают в течение 1 ч, обычно также с 15 -минутными интервалами. 2/17/2018 53

Исследование желудочной секреции (Фишзон-Рысс Ю. И. , 1972) Показатели Натощак Базальная секреция Субмаксимальная секреция Объем желудочного сока 50 -100 100 -140 Общая кислотность До 20 40 -60 80 -100 Свободная кислота 0 -10 20 -40 65 -85 Дебит-час свободной соляной кислоты - 1 -4 8 -12 2/17/2018 54

Исследование желудочной секреции Гистамин применяют для дифференциальной диагностики органической ахлоргидрии от функциональной. Если после стимуляции гистамином в желудочном соке обнаруживают соляную кислоту, то ахлоргидрия расценивается функциональной. 2/17/2018 55

Внутрижелудочная р. Н-метрия - определяется концентрация водородных (Н+) ионов в просвете желудочно-кишечного тракта на разных уровнях - внутрижелудочная р. Н-метрия обеспечивает более точную информацию (удаление желудочного сока приводит к рефлекторному повышению его продукции и завышает цифры кислотности) 2/17/2018 56

Оценка р. Н-метрических данных Интерпретация р. Н кардия р. Н антрум Норма 1, 6 -2, 0 больше 2, 5 Примечание. В норме разница р. Н антрального и кардиального отделов должна быть не менее 1, 5 -2 единиц. Нарушение ощелачивания 0, 9 -2, 5 Гиперацидность 0, 9 -1, 2 «Кислый желудок» 0, 6 -1, 2 Гипацидность 2, 1 -5, 0 Ахлоргидрия больше 6, 0 2/17/2018 0, 9 -2, 5 57

Инструментальные методы Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет: - осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - взять биопсию из пораженного участка - провести целый ряд лечебных манипуляций: расширение (бужирование) пищевода, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда, склеротерапию или лигирование варикозно расширенных вен пищевода 2/17/2018 58

Инструментальные методы Ректороманоскопия дает возможность осмотреть слизистую оболочку прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки (обычно 30— 35 см от анального отверстия). Исследование проводят с использованием специального прибора — ректороманоскопа. 2/17/2018 59

Инструментальные методы Колоноскопия проводится с помощью специального гибкого колоноскопа длиной до 190 см. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить структуры, содержащие воздух или кальцинаты. 2/17/2018 60

Инструментальные методы 2/17/2018 Обзорная рентгенография брюшной полости Выявление воздуха имеет большое значение при диагностике таких тяжелых состояний, как кишечная непроходимость или перфорации какоголибо отдела ЖКТ в брюшную полость 61

Рентгеноконтрастное исследование пищевода является стандартным методом диагностики двигательных нарушений пищевода при ахалазии кардии, стриктурах пищевода, диафрагмальных грыжах (которые могут приводить к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Кроме того, осматривая больного под рентгеновским аппаратом после приема густой бариевой взвеси, можно выявить варикозное расширение вен пищевода, язвы, дивертикулы, опухоли. 2/17/2018 62

Эвакуация 200 мл взвеси бария сульфата из желудка происходит в течение 1, 5— 3 ч, при этом через 30 мин в желудке остается только около половины принятого контрастного вещества. При стенозе привратника значительная часть взвеси бария сульфата может сохранятся в желудке спустя 24 ч после первоначального исследования. Исследование с пассажем бария по тонкой кишке позволяет обнаружить атрофию ворсинок (это проявляется исчезновением нормальной «пористости» рисунка), дилатацию петель кишки при энтеропатиях (например, целиакии), дефекты наполнения при опухолях тонкой и толстой кишки. 2/17/2018 63

Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки в настоящее время является ирригоскопия, при проведении которой водную взвесь сульфата бария вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Метод ирригоскопии позволяет адекватно оценить положение, форму и смещаемость толстой кишки, состояние ее просвета и выраженность гаустр, рельеф слизистой оболочки и помогает в диагностике различных заболеваний толстой кишки. 2/17/2018 64

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - неинвазивный метод диагностики заболеваний паренхиматозных органов брюшной полости. Используется для оценки состояния печени, желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, почек, крупных сосудов. Можно диагностировать объекты, размер которых составляет 3 мм и более. УЗИ также широко используется как способ контроля при проведении биопсии печени и объемных образований брюшной полости. 2/17/2018 65

Компьютерная томография и магнитнорезонансная томография - обнаружить более мелкие образования (1 мм) - выявить очаги, которые незначительно отличаются по плотности от соседних органов - изучить состояние лимфатических узлов 2/17/2018 66