МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ Для оценки состояния кожных покровов

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС Учитывается появление каких-либо изменений на коже в связи с механическим повреждением, воздействием пищевых, лекарственных, инфекционных агентов. Необходимо выяснить возможные семейные особенности кожи - высыпания, гипертрихоз.

ОСМОТР Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре выявляют: • изменение окраски кожи (в норме цвет бледно-розовый или смуглый), • состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка, • чистоту кожи (отсутствие высыпаний или других патологических элементов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний), • целостность кожных покровов, • состояние придатков кожи (волос и ногтей).

ИЗМЕНЕНИЯ ОКРАСКИ КОЖИ 1. Бледность. Причины: • анемия (бледные слизистые, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови); • псевдоанемия (слизистые оболочки остаются розовыми) – – спазм сосудов; отек или глубокое расположение капилляров; парез сосудов (обморок, коллапс); недостаточное кровенаполнение сосудистого русла (недостаточность аортального клапана). Другие варианты бледности: • бледность носогубного треугольника - симптом Филатова (скарлатина); • восковидная бледность (апластические анемии); • бледность со светло-лимонным оттенком (гемолитические анемии); • землисто-серая бледность (сепсис и токсикоз); • зеленоватая бледность (хлороз).

Бледность кожи при анемии

2. Гиперемия - краснота кожи. • Физиологическая: - у новорожденных – отмечается в первые 2 дня жизни, более выражена у недоношенных; - при волнении; - при изменении температуры окружающей среды; - при раздражении кожи (УФО, горчичники, горячая ванна). • Патологическая: - лихорадка; - эритроцитоз, полицитемия (сине-багровая кожа); - местная - над очагом воспаления; - при СКВ (см. фото волчаночной бабочки ниже)

3. Иктеричность. • Физиологическая желтуха новорожденного – появляется на 2 -3 день жизни, исчезает на 710 день (ее причина – физиологический гемолиз эритроцитов и незрелость ферментов печени). Если желтуха появляется в первый день жизни или длится дольше 10 дней она является патологической. • Желтуха алиментарного характера (возникает при употреблении в пищу в избыточном количестве цитрусовых, помидоров, моркови, тыквы) – у детей 1 года жизни прием более 50 мл апельсинового или морковного сока может вызвать иктеричность кожи (сначала желтеют ладони, подошвы, затем лицо и тело, сохраняется нормальная окраска слизистых, нормальное содержание билирубина в крови). • Патологические желтухи: - паренхиматозная – гепатиты, цирроз печени; - механическая – нарушение оттока желчи (ЖКБ, атрезия ЖВП); - гемолитическая – гемолитическая болезнь новорожденного, гемоглобинопатии, гемолитические анемии. При повышении билирубина у доношенных новорожденных выше 50 мкмоль/л, у недоношенных выше 85 мкмоль/л, у старших детей выше 17 -21 мкмоль/л желтеют склеры и слизистые рта, затем кожа. При интенсивной желтухе появляется зуд кожи (раздражение нервных окончаний кожи билирубином и солями желчных кислот), расчесы, «полированные» ногти. При циррозе печени желтуха сопровождается геморрагическим синдромом (синяки на коже, кровотечения из слизистых).

• Физиологическая желтуха новорожденного – появляется на 2 -3 й день жизни, исчезает к 10 дню, общее состояние ребенка не нарушено.

Каротиновая желтуха после недельной морковной диеты – ладонь пациентки на фоне ладони врача. Склеры белые.

4. Цианоз - синюшность – один из внешних признаков патологии органов дыхания и кровообращения, при которых развивается гипоксемия (количество оксигенированного гемоглобина снижается на 5% и более, увеличивается количество восстановленного гемоглобина). • Центральный - генерализованный – недостаточное обогащение крови кислородом в малом круге кровообращения. • Периферический - региональный: • акроцианоз (кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей); • периорбитальный – вокруг глаз; • периоральный – вокруг губ; • носогубного треугольника. Причины цианотичности • Повышение восстановленного гемоглобина – патология органов дыхания и дыхательного центра. • Повышение аномального гемоглобина – метгемоглобинемия – отравление нитритами, анилиновыми красителями, сульфаниламидами. • Патологические шунты между правыми и левыми отделами сердца, между артериями и венами. • Застойная сердечная недостаточность. • Капиллярный стаз - при шоке, коллапсе, резком обезвоживании. • Полицитемия – при хронической гипоксии на фоне синих пороков сердца. Оттенки цианоза: • бледно-лиловый – метгемоглобинемия; • голубовато-серый – тетрада Фалло; • фиолетово-черный – транспозиция магистральных сосудов; • малиново-вишневая окраска щек, ногтей – высокая легочная гипертензия.

Периорбитальные тени – признак хронической интоксикации (при заболеваниях почек, гельминтозах), при нарушении носового дыхания.

Вишнево- малиновый цианоз губ на фоне бледности лица как признак высокой легочной гипертензии.

Усиление сосудистого рисунка кожи • • • «голова медузы» - портальная гипертензия; подчеркнуты вены на голове – гидроцефалия; сеточка Франка (телеангиэктазии в области VII шейного позвонка и межлопаточной области) – при увеличении внутригрудных лимфоузлов, хронической гипоксии, болезнях легких и сердца, частых заболеваниях верхних дыхательных путей; на грудной клетке – при хронической гипоксии (ВПС, хронические заболевания легких); на конечностях, туловище – при поверхностном расположении вен, при истощении, дисплазии соединительной ткани (раннее варикозное расширение вен); сосудистые «звездочки» на лице, верхнем плечевом поясе, пятнистая гиперемия ладоней и стоп – хронические болезни печени; капиллярит ладоней и подошв – васкулиты аутоиммунной природы (системная красная волчанка, системная склеродермия и пр. ); ливедо – древовидный рисунок кожи с поверхностными участками некроза (вследствие выраженного васкулита) - при системных васкулитах, дерматомиозите, тромбозах сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки; мраморность – спазм или облитерация периферических сосудов – признак незрелости новорожденного, ВСД, охлаждение, инфекционный токсикоз; при дисфункции гипоталамуса отмечается мраморность кожи ягодиц и бедер.

http: //dermline. ru/htm/21 a/212305. htm • Сосудистые «звездочки» на лице, верхнем плечевом поясе, пятнистая гиперемия ладоней и стоп – хронические болезни печени;

Сеточка Франка

http: //dermline. ru/htm/14 a/148404. htm • Ливедо сетчатое – тромбозы, ювенильный дерматомиозит

При выявлении сыпи выясняют время ее возникновения, одномоментность или последовательность высыпаний; связь с приемом пищевых продуктов, лекарств, лихорадкой, контакт с инфекционными больными; наличие зуда, болезненности; динамические изменения (эволюция) первичных элементов сыпи. При осмотре кожных покровов уточняют характер сыпи: мономорфная сыпь представлена одним видом первичных морфологических элементов; полиморфизм сыпи характеризуется сочетанием нескольких первичных морфологических элементов (например, пятнистопапулезная экзантема). Уточняют обильность высыпаний (единичные элементы, необильная сыпь, обильная сыпь), локализацию, симметричность расположения. Указывают цвет, размер, консистенцию сыпи, наличие или отсутствие отчетливых очертаний.

Первичные элементы сыпи 1. Бесполостные элементы Пятно – ограниченное, непальпируемое изменение цвета кожи. • Пятно воспалительной природы бледнеет при надавливании (обусловлено расширением сосудов дермы): – мелкоточечная сыпь 1 -2 мм (скарлатине); – розеолы – до 5 мм (тифы, паратифы, сифилис); – мелкопятнистая – 5 -10 мм (краснуха); – крупнопятнистая – 10 -20 мм (корь); – эритемы – более 20 мм.

• Мелкоточечная сыпь 1 -2 мм (скарлатина); http: //dermline. ru/htm/12 a/125709. htm

• Розеола детская (псевдокраснуха). http: //dermline. ru/htm/12 a/125402. htm

http: //medside. ru/krasnuha • Мелкопятнистая сыпь – 5 -10 мм (краснуха).

http: //dermline. ru/htm/12 a/125301. htm • Крупнопятнистая сыпь – 10 -20 мм (корь)

• Эритема – более 20 мм. http: //dermline. ru/htm/12/123509. htm

Энтеровирусный везикулярный стоматит (Синдром «рука, нога, рот» ) Возбудитель: энтеровирус Коксаки А 16, Инкубационный период: 3 -6 суток. Ребенок заразен до 10 дня болезни. Температура в течение 1 -3 дней. На слизистой рта, ладонях, стопах появляются пузырьки, окруженные красным венчиком, проходят самостоятельно в течение 7 -10 дней.

• Геморрагические пятна не бледнеют при надавливании. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки – красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий, что связано с последовательным превращением гемоглобина в гематоидин и гемосидерин: – петехия – точечное кровоизлияние 1 -2 мм; – пурпура – 2 -5 мм, округлой формы; – экхимоз – более 5 мм, неправильной формы; – вибицес – линейное кровоизлияние.

Петехия – точечное кровоизлияние 1 -2 мм Петехии на неизмененном фоне кожи (часто в сочетании с экхимозами, носовыми кровотечениями) – признак тромбоцитопатий

Петехии на голени больного геморрагическим васкулитом (кроме петехий есть воспалительные элементы сыпи, сыпь симметричная и пальпируется – «шагреневая» кожа).

Петехии на голенях двух пациентов. Вверху – на неизменном фоне, внизу – на фоне воспалительных элементов сыпи

Экхимозы – крупные синяки • при травмах, • тромбоцитопениях, • гемофилии. Гематомы – кровоизлияния подкожные, межмышечные. • при травмах, • гемофилии.

Экхимозы на наружной поверхности бедра больного тромбоцитопенической пурпурой (появились спонтанно, без травматизации кожи, разбросаны по всему телу, разных размеров и цвета, кожа напоминает шкуру леопарда).

• Другие невоспалительные пятна: – лейкодерма (мелкие депигментированные элементы); – витилиго (крупные участки депигментации); – гиперпигментация (загар, хронический гипертиреоидизм, очаговая гиперпигментация при склеродермии и дерматомиозите, ксантоматозах); – меланозы (веснушки, пигментные пятна, невусы).

http: //dermline. ru/htm/15 a/159007. htm • Витилиго (крупные участки депигментации);

http: //dermline. ru/htm/20 a/206800. htm • Невус пигментный.

• Веснушки

Папула - узелок – ограниченная, чуть возвышающаяся над кожей сыпь без полости, не склонная к распаду (ее исход – временная пигментация или депигментация). • размер: – милиарный– 1 -2 мм; – лентикулярный – до 5 мм; – нуммулярный – 1 -2 см; – бляшка – сливающиеся папулы, с четкой границей по периферии. • форма: округлая, овальная, остроконечная и т. д. • консистенция – мягкие, плотные, поверхность гладкая, шероховатая. • Воспалительной природы (корь, краснуха, геморрагический васкулит). • Невоспалительной природы – (ксантомы при гиперлипидемиях - отложение продуктов метаболизма, бородавки - разрастание эпидермиса, папилломы - разрастание дермы).

http: //dermline. ru/htm/97/97003. htm • Бородавки

Волдырь – уртикарный элемент – бесполостной отек сосочкового слоя дермы (крапивница). Отличительные признаки - различные размеры, причудливые очертания, зуд, эфемерность – бесследно исчезают через несколько часов или минут. Бугорок – воспалительный инфильтрат глубоких слоев дермы - бесполостной элемент, возвышаюшийся над кожей, плотный, 0, 5 -1 см в диаметре. Некротизируется язва, рубец или атрофия (лепра, кандидоз кожи, туберкулез, сифилис).

http: //dermline. ru/htm/37/37909. htm • Крапивница острая

Сыпь - полостное образование • Везикула – пузырек – полостное образование в эпидермисе, выступающее над кожей, небольших размеров (до 0, 5 мм), с серозным или серозно-кровянистым содержимым (герпес, ветряная оспа, детская экзема). Исходы – корочка, мокнущая эрозия, гипо- или гиперпигментация, может исчезнуть без следа. • Булла - пузырь – поверхностное полостное образование в эпидермисе с серозным или серозно-кровянистым содержимым, более 1 см в диаметре. Исход - временная пигментация (ожог, острый дерматит, дерматит Дюринга, пемфигус новорожденного). Узел – плотно-клеточный инфильтрат в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке, выступающий над кожей, диаметром более 1 см. Может некротизироваться с образованием язвы, рубца. • Фурункул, карбункул, узловатая эритема. • Невоспалительные узлы – фиброма, липома.

http: //dermline. ru/htm/95/95207. htm • Везикула при ветряной оспе.

http: //dermline. ru/htm/75/75304. htm http: //dermline. ru/htm/75/75306. htm • Фурункул

• Фурункул http: //dermline. ru/htm/75/75306. htm

Пустула - гнойничок – полостное образование с гнойным экссудатом вследствие некроза эпителия на фоне острого воспаления. • Фликтена - поверхностная вялая пустула. • Эктима - глубокая пустула с исходом в рубец. • Фолликулит (вокруг волосяного фолликула). • Угри (в области протоков сальных желез).

• Угри (в области протоков сальных желез).

Узловатая эритема - в дебюте аутоиммунных заболеваний, при сахарном диабете, туберкулезе

Ксантомы у мальчика с семейной формой гиперлипидемии– холестерин крови 24 ммоль/л

Вторичные элементы сыпи Возникают на месте первичных элементов. Чешуйки – скопление отторгающихся клеток рогового слоя эпидермиса. Процесс отделения чешуек называется десквамацией (шелушением); • отрубевидное шелушение при кори, • пластинчатое – при скарлатине, гиповитаминозах А, В, ихтиозе, микседеме Корки – гнойные, серозные, кровянистые. Эрозия – поверхностный дефект кожи на уровне эпидермиса с сочным дном (после вскрытия пузыря, опрелости III степени). Ссадина - экскориация – дефект кожи линейной формы, вследствие поверхностной механической травмы (расчесы, царапины). Трещина – линейный разрыв кожи вследствие сухости или потери эластичности (в углах рта, за ушами, в межпальцевых складках, на подошвах, вокруг ануса).

Язва – глубокий дефект кожи (может быть первичным дефектом при нарушении кровоснабжения). Рубец – разрастание грубоволокнистой соединительной ткани при глубоком поражении кожи. Красный цвет рубца со временем меняется на белый. • Мелкий круглый единичный рубчик (после ветряной оспы). • Звездчатый рубец (туберкулезный лимфоаденит). • Робинсона-Фурнье рубец (в углу рта, вокруг заднего прохода). • Рубцово-атрофическое поражение кожи без предшествующего нарушения ее целостности (склеродермия). Пигментация - может явиться исходом первичного элемента. Лихенификация – плотная, сухая кожа с утолщенной, нестандартной структурой (нейродермит). Вегетации – разрастания сосочков кожи на фоне длительного воспалительного процесса (в области папул и язв).

http: //uchebilka. ru/himiya/37479/index. html? page=2 • Атопический дерматит (лихенификации)

Стрии – рубцовые полосы растяжения с локализацией на боковых отделах живота, пояснице, бедрах, на коже молочных желез, в подмышечных впадинах. Могут быть багровые, синюшные, розовые, белые (болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамический синдром). Стрии на животе и спине у больного с гипоталамическим синдромом.

Изменения кожи у детей раннего возраста 1. Сыпи при дефектах ухода. – Опрелость • 1 степени – гиперемия кожи. • 2 степени – поверхностные некровоточащие трещины. • 3 степени – мацерация кожи (эрозия), глубокие трещины. – Потница – мелкие пузырьки с прозрачным содержимым (спине, шее, груди, в складках кожи), через 3 -4 дня подсыхают, исчезают. – Пиодермии - гнойничковое поражение кожи стафилококковой или стрептококковой этиологии. 2. Сыпи воспалительного генеза (инфекционные и инфекционноаллергические). 3. Сыпи невоспалительного генеза (геморрагические и другие).

Опрелости 1, 2 и 3 степени (пеленочный дерматит)

• Пиодермии (импетиго) – гнойничковое поражение кожи стафилококковой или стрептококковой этиологии. • http: //medicalenc. ru/impetigo. html

Потница

4. Атопический дерматит • Эритема, мокнущие трещины за ушами и стойкие опрелости при хорошем уходе. • Гнейс – себорейная корочка на голове. • Молочный струп – покраснение, сухость, шелушение кожи щек. • Экзема - везикулезные высыпания с мокнутием. • Строфулюс – зудящая «кнопкообразная» сыпь в виде узелков, пузырьков на туловище, ягодицах, конечностях. Оценка тяжести поражения кожи • Распространенность. • Выраженность и глубина поражения. • Зуд. Явления интоксикации.

• Молочный струп – покраснение, сухость, шелушение кожи щек.

http: //dermline. ru/htm/74/74000. htm • Гнейс – себорейная корочка на голове.

http: //dermline. ru/htm/30/30204. htm • Молочный струп – покраснение, сухость, шелушение кожи щек.

экзема

http: //dermline. ru/htm/29/29101. htm • Строфулюс – зудящая «кнопкообразная» сыпь в виде узелков, пузырьков на туловище, ягодицах, конечностях.

ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ Пальпацией кожи определяют следующие параметры: 1. Влажность (сухость) – оценивают путем поглаживания кожи тыльной стороной ладони на симметричных участках тела, в том числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей. – повышенная потливость волосистой части головы у младенца (рахит); – общий гипергидроз (вегетативная дисфункция, тиреотоксикоз, гипогликемическое состояние); – сухость кожи (обезвоживание, гиповитаминозы, гипотиреоз, ихтиоз).

Определение влажности и бархатистости кожи

http: //dermline. ru/htm/31/31805. htm • Сухая кожа при ихтиозе

http: //dermline. ru/htm/43/43906. htm • Гипергидроз ладоней – локальный – при ваготонии

2. Бархатистость • фолликулит ( «гусиная кожа» ) в области наружной поверхности плеч, бедер может быть проявлением кожно-трофического синдрома при дисфункции гипоталамуса.

3. Температура кожи Температуру можно определить на ощупь, прикладывая кисть тыльной поверхностью к коже. Температура кожи отражает температуру внутренней среды организма. • При симметричной пальпации можно определить локальное изменение температуры, чаще связанное с местным воспалением.

4. Эластичность • снижение эластичности проверяем на тыле кисти, наружной поверхности плеча, бедра, около пупка – в норме кожная складка сразу расправляется;

• повышение эластичности проверяем у наружного края ключицы и над разгибательной поверхностью локтевого сустава (в норме складка кожи растягивается до 3 см).

Гиперрастяжимость кожи в области локтевого сустава у больного с синдромом Элерса-Данлоса (поражение кожи, сердца, органа зрения, зубов, дефект функции тромбоцитов с кровоточивостью) http: //www. krasotaimedicina. ru/diseases/children/ehlers-danlos

• 6. Дермографизм – исследуют на груди; в норме скрытый период 520 сек, явный – до 3 минут. – красный стойкий – ваготония (снижение тонуса сосудов) – белый – симпатикотония (повышение тонуса сосудов) – при скарлатине, нейродермите – смешанный – валикообразный, возвышающийся – повышение проницаемости сосудистой стенки.

7. Исследование ломкости сосудов кожи Симптом щипка: на передней поверхности грудной клетки или над ключицей большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожная складка (расстояние между пальцами рук 2 -3 мм), затем резко смещают части складок (поперек длины) в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний (петехий) – симптом положительный.

• Молоточковый симптом: производят постукивание умеренной силы неврологическим молоточком или тремя пальцами правой руки по грудине. Появление на коже 3 -5 петехий в течение суток расценивают как положительный симптом.

• Проба жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде) – на среднюю треть плеча накладывают венозный жгут на 3 -5 минут (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен, прекращается только венозный отток). Появление в области локтевого сгиба более 3 -5 петехий после снятия жгута (более 1 петехии на 1 см 2) расценивают как положительный симптом. Эндотелиальные пробы всегда положительны • при тромбоцитопении (нарушается трофика эндотелия), • могут быть положительны у части пациентов с геморрагическим васкулитом (изменение проницаемости воспаленной сосудистой стенки)

Придатки кожи Волосы. Семиотика изменений: – лануго – эмбриональный пушок (встречается у недоношенных детей); – гипертрихоз – повышенное оволосение (семейный конституциональный гипертрихоз, гиперфункция надпочечников, поликистоз яичников, прием преднизолона); – гирсутизм – рост волос у девочек на лице, бедрах (проявление гиперандрогении); – тусклые, ломкие волосы (хроническая гипоксия, гиповитаминоз, гипотиреоз); – облысение затылка у младенца (рахит); – алопеция – выпадение волос очаговое или тотальное (при СКВ, гипотиреозе, после химиотерапии, как самостоятельное заболевание); – преждевременное оволосение лобка, подмышечных впадин (до 8 лет у девочек, до 9 лет у мальчиков – преждевременное половое созревание, требующее консультации эндокринолога и невролога);

http: //dermline. ru/htm/21 a/216204. htm • Гирсутизм – рост волос у девочек на лице, бедрах (проявление гиперандрогении);

Гирсутизм

http: //dermline. ru/htm/21 a/215204. htm http: //dermline. ru/htm/21 a/215600. htm • Алопеция очаговая

Ногти. Семиотика изменений: • Симптом «часовых стекол» - проявление хронической гипоксии при ВПС, болезнях легких (муковисцидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит), билиарном циррозе печени;

http: //dermline. ru/htm/21 a/217808. htm • Поперечная борозда (линии Бо) – временная остановка роста ногтей (болезнь, стресс);

• Продольная исчерченность – конституциональная особенность, патология верхних отделов ЖКТ; • Ноготь- «наперсток» (псориаз, ревматизм, грибковое поражение);

http: //dermline. ru/htm/22/222509. htm • Лейконихии – белые пятна на ногтях (дефицит микроэелементов – цинка, железа);

• Койлонихии - ложкообразные ногти (железодефицитная анемия);

http: //dermline. ru/htm/22/224305. htm • Дистрофия ногтей - врожденная гипоплазия ногтей, заболевания щитовидной железы, грибковые поражения ногтей;

http: //dermline. ru/htm/22 a/228409. htm • Подногтевые кровоизлияния (беспричинные, множественные) – васкулит (СКВ, дерматомиозит, системная склеродермия с высокой активностью);

Дизморфии = стигмы дизэмбриогенеза У здорового ребенка не более 5 -6 стигм.

Дизморфии – стигмы дизэмбриогенеза Анизохромия радужек Синдактилия 2 -3 пальцев стоп • Узкие выпуклые ногти могут указывать на предрасположенность к болезням почек.

Преаурикулярная папиллома Добавочные соски

Крыловидные складки шеи – шейный птеригиум – при синдроме Шерешевского-Тернера

Эпикантус