Методика диагностики заболеваний мочевыделительной системы у детей

Строение почки 1 2 7 8 10 5 3 4 9 6 11 1. Корковый слой 2. Мозговой слой (Почечные пирамидки) 3. Почечные сосочки 4. Почечные чашечки 5. Лоханка почки 6. Мочеточник 7. Ворота почки 8. Капсула почки 9. Жировая клетчатка 10. Почечная артерия 11. Почечная вена

Структурно-функциональная единица почки • Нефрон

Строение нефрона 5 4 1 7 2 3 8 6 1. Приносящая артерия 2. Сосудистый клубочек 3. Выносящая артерия 4. Капсула Боумена Шумлянского 5. Проксимальный каналец 6. Петля Генле 7. Дистальный каналец 8. Собирательная трубочка

Процесс мочеобразования в нефроне: 1. ФИЛЬТРАЦИЯ Транспорт крови к нефрону Первичная моча (плазма без белков), ее накопление в капсуле нефрона и продвижение в канальцы Фильтрация плазмы крови (форменные элементы и белок не фильтруются)

2. РЕАБСОРБЦИЯ Am Glu Vit H 2 O K+, Na+ Ca 2+ В канальцах нефрона из первичной мочи обратно в кровь всасываются необходимые организму вещества • Реабсорбируются: • Глюкоза • Аминокислоты • Витамины • Вода • Ионы: Na+, Ca 2+, K+, PO 43 , Mg 2+, H+, Cl

3. СЕКРЕЦИЯ Na+ Секретируются: • Мочевина • Аммиак • Вода • Ионы OHH+ NH 4+ H 2 O K+ В канальцы и собирательные трубочки нефрона происходит сброс токсинов и избыточных веществ - секреция Вторичная моча

АФО почек у детей Функционируют почки с 9 ой недели ВУР Капсула тонкая, развивается к 2 годам Неразвито корковое вещество Почка имеет дольчатое строение, поверхность почки бугристая Слабость связочного аппарата – почки подвижны и расположены ниже, чем у взрослых Скудное количество паранефральной

АФО нефрона у детей Снижена фильтрация в почечном тельце, за счет низкой дифференцировки листков капсулы – замедление выведения токсинов с мочой Канальцы узкие и короткие, в них снижена реабсорбция веществ из первичной мочи – риск обезвоживания, при патологии потери ионов, необходимых нутриентов и микроэлементов

АФО мочеточников у детей • Мочеточники извилистой формы • Имеют 3 физиологических изгиба: в лоханочной части, тазовой части, в пузырной части • Выходят из почки под прямым углом, что способствует восходящему инфицированию почек • Короткая пузырная часть и слабость сфинктеров – частые мочевые рефлюксы

АФО мочевого пузыря • Емкость и эластичность пузыря : • при рождении (40 мл) – частые мочеиспускания (до 25 раз в сутки у новорожденных) • К году емкость увеличивается до 200 мл • рост после года замедляется • Длина уретры: • у девочек – 1 2 см, • у мальчиков – 5 6 см, • к школьному возрасту – 3 5 и 10 12 соответственно

Выделительная функция у детей • Физиологическая анурия первые 12 часов жизни • Олигурия новорожденных первые 3 е суток жизни • Объем мочи в 1 ю неделю: 6 8 мл х день жизни х кг массы тела неделю: • Суточный диурез в 1 мес. – 300 мл • Суточный диурез в 6 мес. – 400 мл • Суточный диурез в 1 год – 600 мл • Диурез в 1 10 лет V=600+100 х(n 1), n – число лет. • Диурез у детей старше 10 лет – 1500 мл

Методы исследования функции почек

Расспрос • Выявление жалоб: • Боли в поясничной области/животе • Расстройства мочеиспускания (частота м/и, недержание, неудерживание, задержка мочи, болезненность при м/и) • Характер мочи: цвет, количество, прозрачность, примеси • Повышение АД • Отеки, • Пастозность и цвет кожи • Тени под глазами • Физическое развитие

Отеки: ü " бледные" плотные отеки, преимущественно, в области век, появляются утром; ü в отличие от сердечных отеков, кожа остается теплой ü прибавка массы тела за короткое время.

Лабораторная диагностика: анализы мочи Общий анализ мочи (ОАМ) Цель: скрининг состояния и функциональной активности МВС Техника сбора: После подмывания, собирается утренняя порция мочи в чистую емкость Оценка результатов: Физические, химические и микроскопические свойства мочи

Анализ мочи по Нечипоренко • Цель исследования: оценка количества клеток утрачиваемых почками с 1 мл мочи. • Техника сбора мочи: • Утром, предварительно подмыть ребенка, в чистую емкость собирают среднюю порцию утренней мочи, не менее 10 мл. • Оцениваемые показатели: • Подсчет эритроцитов, лейкоцитов, цилиндры в 1 мл мочи. В норме • лейкоцитов – не более 4 миллионов на 1 л • эритроцитов – не более 1 миллиона на 1 л • цилиндров – не более 20. 000 на 1 л

Анализ мочи по Зимницкому • Цель исследования: оценка фильтрационной и концентрационной функции почек • Техника сбора мочи: в течение суток, в 8 емкостей, с указанием номера порции и времени, каждая емкость рассчитана на сбор мочи в течение 3 х часов. • Оценка результатов: оценка плотности и объема в каждой порции мочи.

«Свободная» проба Зимницкого (дети до 4 5 лет). ü На протяжении суток пациент мочится столько раз, сколько в этом появляется необходимость. ü Каждая порция мочи с указанием времени получения приносится в лабораторию, где исследуется как отдельный анализ.

Анализ мочи по Аддис Каковскому Цель исследования: оценка количества клеток утраченных почками с мочой за сутки. Техника сбора мочи: В течение суток всю мочу собирают в чистую емкость. Оценка результатов: Подсчет эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в суточном количестве моче.

Анализ мочи на стерильность (посев) • Цель исследования: определить и идентифицировать флору в моче. • Сбор мочи: в стерильную емкость собирают среднюю порцию мочи, предварительно подмыть ребенка. • Оцениваемые показатели: наличие колоний роста на питательной среде.

У мальчиков прикрепляют к половому члену при помощи липкого пластыря широкую пробирку, у девочек к большим половым губам прикрепляют маленькую широкогорлую колбу. Удобнее собирать у девочек мочу, подложив под них подкладной круг, обернутый клеенкой, под который ставят тарелку или таз.

Определение креатинина и постановка пробы Реберга Проба Реберга определяется вычислением такого показателя, как концентрация креатинина в крови, а также его значения в суточной моче. Если креатинин в крови превышает установленную норму, а рассматриваемые показатели в моче снижены, речь идет о вероятности снижения работоспособности почек при выполнении ими очистительной функции.

Креатинин – конечный продукт распада белков организма и пищевых. Вместе с мочевиной, мочевой кислотой и аммиаком относится к азотистым шлакам, требующим выделения с мочой. Образовавшийся в организме креатинин попадает в кровь и далее практически полностью фильтруется в почечных клубочках, и не подвергается реабсорбции (не всасывается обратно). Из этого следует, что клиренс креатинина равен клубочковой фильтрации. Снижении фильтрации приводит к снижению выделения креатинина с мочой и накоплению его в крови. Клиренс креатинина — это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за одну минуту при прохождении через почки. Снижение клиренса креатинина свидетельствует о поражении почек.

Проба Реберга. Оценка фильтрационной и реабсорбционной функции почек по эндогенному креатинину, демонстрирует, какой объем плазмы крови очищается от креатинина за 1 мин. при прохождении через почки. Обычный питьевой режим. В 9 часов утра ребенок опорожняет мочевой пузырь. Далее в течение суток собирается моча. Определяется суточный объем мочи. Моча тщательно перемешивается и в чистую сухую баночку отливается 100– 150 мл. В 9 часов утра берется кровь из вены для определения уровня креатинина. В направлении необходимо указать его массу и рост, а также объем выделенной за сутки мочи. Проба Реберга измеряется в мл/мин с расчетом на 1, 7 кв. см тела. Скорость клубочковой фильтрации в период новорожденности составляет 55– 65 мл/мин, у детей старшего возраста и взрослых — 90– 170 мл/мин. Реабсорбция воды во все возрастные периоды составляет 98– 99%.

4. Инструментальные методы 1. УЗИ почек (в положении лежа и стоя) Дает информацию в отношении: ü размеров, формы почек, ü плотности паренхимы, ü соотношения коркового и мозгового вещества, ü размеров собирательной системы ü строения мочевого пузыря.

Ультразвуковая эхография Ультразвуковая допплерография

2. Цистоскопия

3. Рентгенологическое исследование Экскреторная урография

Микционная цистография метод рентгенологического исследования, мочевого пузыря и прилежащих органов мочевыделительной системы в процессе мочеиспускания. С помощью катетера, введённого через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Таким образом, перед проведением снимка, контраст находится в мочевом пузыре. Далее больного просят помочиться и уже в процессе совершения акта мочеиспускания производится рентгеновский снимок. Микционная цистограмма. Двусторонний пузырно мочеточниковый рефлюкс.

Методика диагностики заболеваний эндокринной системы у детей

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ 1 - шишковидное тело 2 - гипофиз 3 - паращитовидные железы 4 - щитовидная железа 5 - вилочковая железа 6 - надпочечная железа 7 - мозговое вещество надпочечной железы 8 - корковое вещество надпочечной железы 9 - поджелудочная железа 10 - яичко

Гормоны гипофиза

Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм), обусловленная дефицитом соматотропина и гонадотропинов При рождении больные дети имеют такие же рост и массу тела, как и здоровые. Заболева ние распознается в возрасте 2 3 лет, когда дети начинают отста вать в росте от своих сверстников. О гипофизарном нанизме можно думать, когда отставание в росте составляет не менее 25 30% от среднего роста, свойствен ного данной возрастной группе или когда рост ребенка более, чем на 3 стандартных отклонения не достигает среднего роста в попу ляции для данного хронологического возраста и пола.

Избыточная продукция соматотропина у детей является причиной воз никновения ипофизарного гигантизма, проявляющегося г усиленным рос том, у взрослых кромегалией, а характеризующейся утолщением и де формацией костей, увеличением массы мягких тканей и внутренних ор ганов. Акромегалия

Эпителиальные клетки щитовидной железы синтезируют: 1) тетрайодтиронин (тироксин или Т 4) 2) трийодтиронин (Т 3) Регуляцию синтеза и секреции Т 3 и Т 4 осуществляет тиреотропный гормон (ТТГ), вырабатывающийся в гипофизе.

В норме щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется Зобом называют любое увеличение щитовидной железы

Для более точного определения формы, размеров, локализации и плот ности ЩЖ выполняют • ультразвуковое исследование, • сцинтиграфию, • тер мографию. • В случае необходимости проводят морфологическое изучение пунктата ЩЖ.

УЗИ

Для оценки функции ЩЖ применяют Неспецифические методы: 1) определение уровня холестерина в сыворотке крови (повышение уровня при гипотиреозе и снижение при тиреотоксикозе); 2) ЭКГ (тахикардия и повышение вольтажа зубцов при тиреотоксикозе, брадикардия и снижение вольтажа при гипотиреозе); 3) изучение костного возраста (замедление появления точек окостенения при гипотиреозе); 4) исследование основного обмена (снижение при гипотиреозе и повышение при тиреотоксикозе).

Специфические методы: 1) исследование гормонов (Т 3, Т 4, ТТГ) в сыворотке крови ребенка; 2) определение степени йодной недостаточности по уровню йодурии.

Наиболее характерные симптомы гипотиреоза 1. Большая масса новорожденного (4000 г и более) 2. Полуоткрытый рот с увеличенным языком 3. Пупочная грыжа 4. Желтушность кожи, задерживающаяся дольше 10 дней 5. Локализованные отеки на тыльных поверхностях стоп, кистей, в надключичных ямках 6. Нетипичный для новорожденного грубый голос при плаче 7. Признаки незрелости, заключающиеся в частых приступах апноэ, слабости рефлексов, несовершенстве терморегуляции, мышечной гипотонии и др.

Ребёнок 1, 5 месяца (6 недель) — клиника врождённого гипотиреоза: желтушность кожи, пупочная грыжа, увеличеный в размерах язык.

Диагностирование врожденного гипотиреоза осуществляется посредством скрининга на врожденный гипотиреоз. В его основе лежит определение уровня ТТГ (тиреотропного гормона). Цель скрининга – раннее выявление детей с повышенным уровнем гормона в крови. У всех детей на 3 5 день из пятки берется кровь. Далее она наносится на специальную бумагу, высушивается и отсылается в лабораторию. При превышении концентрации ТТГ свыше 100 м. Ед/л достоверно указывает на данное заболевание.

Надпочечники

Все гормоны коры надпочечников называют кортикостероиды. 1. Минералокортикоиды. Альдостерон регулирует обмен натрия и калия. Он усиливает обратное всасывание Na в почечных канальцах, т. е. задерживает его в организме. В результате задержки с натрием воды, повышается артериальное давление, уменьшается диурез.

2. Глюкокортикоиды: кортизол, кортикостерон, кортизон, гидрокортизол. Эти гормоны оказывают влияние на обмен белков, жиров, углеводов.

3. Половые гормоны коры надпочечников: • андрогены (мужские половые гормоны), • эстрогены и прогестерон (женские половые гормоны).

Гиперкортицизм. Избыточное образование кортикостероидов, главным образом кортизола является результатом нарушения регуляторных механизмов синтеза кортизола: 1) при опухоли гипофиза и повышенной продукции кортикотропина (болезнь Иценко-Кушинга); 2) при опухолях надпочечников, продуцирующих кортизол (синдром Иценко-Кушинга).

Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников) спектр заболеваний, обусловленных дефектом ферментных систем, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов надпочечников. В основе синдрома лежит наследственное нарушение биосинтеза кортизола, что вследствие существования механизма обратной связи приводит к повышенной секреции АКТГ и вторично к увеличенному производству андрогенов. Под влиянием андрогенов у девочек развивается вирилизация, а у мальчиков преждевременное развитие половых органов.

У девочек после рождения бросается в глаза увеличенный клитор, который в тяжелых случаях напоминает мужской половой член. Малые половые губы отсутствуют, большие половые губы иногда срастаются, напоминая мошонку. В данном случае имеет место женский псевдогермафродитизм, при котором ребенок имеет женские половые хромосомы, яичник, матку, трубы и влагалище. В дальнейшем происходит маскулинизация: рано появляется оволосение половых органов по мужскому типу, затем волосы появляются на других частях тела и лице. Эти девочки не менструируют, молочные железы у них остаются недоразвитыми. У мальчиков изменений половых органов при рождении нет. Ускоренный рост полового члена становится очевидным только во втором полугодии жизни, однако яички соответствуют возрасту.

Макросомия (увеличенные масса тела и рост новорождённых). Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако в 12— 14 лет эпифизарный рост трубчатых костей прекращается и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой.

гирсутизм

Сахарный диабет

ГЛЮКОЗА Канал глюкозы ИНСУЛИН Рецептор к инсулину Глюкоза в крови Инсулин на рецепторе, открытие каналов глюкозы Глюкоза проникает в клетку через каналы глюкозы

Классификация сахарного диабета у детей и подростков Тип Комментарии 1. Инсулинзависимый Встречается почти у всех детей; сахарный диабет тип I - характерен склонностью к кетозу аутоиммунный диабет 2. Инсулиннезависимый Редко встречается в детском диабет молодых – возрасте; обычно, ассоциируется ИНЗСДМ, тип II с ожирением Доминантно наследуемая форма 3. Взрослый тип диабета ИНЗСД, в основном у молодых (ВТДМ) проявляющаяся во время или после пубертатного периода

4. Неонатальный диабет 5 Агенезия или нарушение развития поджелудочной железы Редко, иногда является транзиторным Очень редко; иногда передается по наследству 6. Транзиторное нарушение Может быть формой толерантности к глюкозе во время предиабета инфекций или травмы 7. Неаутоиммунный ИЗСД вследствие повреждения поджелудочной железы: муковисцидоз, талассемия и т. д. Вследствие прогрессивного фиброза поджелудочной железы или повреждения связанного с отложением железа 8. Диабет (ИЗСД или ИНЗСДМ), связанный с др. заболеваниями или синдромами Хромосомные аномалии Лекарственный Другие аутоиммунные заболевания

Основные симптомы сахарного диабета: 1) сухость во рту; 2) полидипсия - жажда; 3) учащенное мочеиспускание (днем и ночью); 4) полиурия - увеличение объема выделяемой мочи 5) полифагия - повышенный аппетит;

СД I типа у грудных детей • Жажда • Остановка прибавок массы или потеря веса • Необычное беспокойство после питья • Феномен «накрахмаленных пеленок» (моча липкая, оставляет на белье «крахмальные» пятна) • Сухость кожи и слизистых, западение большого родничка. • Пиодермии, упорные опрелости • Дебют сахарного диабета: постепенный или острый, с развитием симптомов интоксикации (кетоза) и обезвоживания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ Анализ уровня глюкозы крови натощак Тест на толерантность к глюкозе Определение иммунореактивного инсулина крови Определение уровня ацетона в моче Определение С пептида Определение гликозилированного гемоглобина (Hb. A 1 c) Определение уровня фруктозамина крови Микроальбумин (альбумин в моче) Креатинин в моче Липидный профиль

Норма глюкозы в цельной капиллярной крови 1. Натощак после 8 12 часового ночного голодания у детей до 14 лет 3, 33 — 5, 55 ммоль/л, у взрослых 3, 89 — 5, 6 ммоль/л, с 60 лет возрастает до 6, 38 ммоль/л. 2. После еды через 2 часа не превышает 7, 8 ммоль/л (постпрадинальная гипергликемия)

ГИПОГЛИКЕМИЯ - снижение концентрации глюкозы ниже 3. 3 ммоль/л ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА - снижение концентрации глюкозы ниже 2. 7 ммоль/л

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ концентрация глюкозы > 6. 0 ммоль/л натощак После еды через 2 часа > 7, 8 ммоль/л ГЛЮКОЗУРИЯ (глюкоза в моче) превышение концентрации глюкозы в крови 10. 0 ммоль/л ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА повышение концентрации глюкозы до 22. 0 ммоль/л и выше

Спасибо за внимание!