Методички 1) ЭКГ 2) Схема истории болезни 3)

Методички 1) ЭКГ 2) Схема истории болезни 3) ВИЧ 4) Желудочная секреция (дебит) 5) Аллергозы 6) Обследование в пульмонологии Все по 50 руб.

Тема лекции Острые аллергозы. ВИЧ-инфекция. Скворцов Всеволод Владимирович, д.м.н., доцент http://raskat-volgmu.ucoz.ru/ http://samlib.ru/editors/p/propedevtika/ http://aspirantura1.ucoz.ru/ [email protected]

Определение Под аллергией понимают специфическую вторичную повышенную иммунную реакцию на аллерген, возникающую в сенсибилизированном организме и сопровождающуюся выделением медиаторов, повреждающих ткань. Аллергические болезни (аллергозы) – группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на экзогенные аллергены.

Аллергический дерматит

Классификация В 1930 г. Кук все аллергические реакции разделил на два типа аллергические реакции немедленного типа (или повышенная чувствительность немедленного типа) и замедленного типа (повышенная чувствительность замедленного типа). По Джеллу и Кумбсу (1963) различают 4 типа аллергических реакций 1 – анафилактический (реагиновый), 2 – цитотоксический, 3 – иммунокомплексный (феномен Артюса), 4 – замедленный. Первые 3 типа реакций являются немедленными. За развитие анафилактических реакций отвечают иммуноглобулины Е и реже иммуноглобулины Джи-4, цитотоксических и иммунокомплексных – иммуноглобулины Джи и М, замедленных – сенсибилизированные лимфоциты.

Типы аллергических реакций Тип 1. Аллергическая реакция немедленного типа (анафилактическая). Образующиеся антитела сенсибилизируют ткани и фиксируются на тучных клетках или лейкоцитах. При последующем попадании в организм аллерген реагирует с антителами, фиксированными на клетках, в результате чего они активируются, при этом высвобождаются биологически активные вещества, например гистамины, лейкотриены, простагландины, факторы, активирующие тромбоциты. Итогом этого являются крапивница, анафилактический шок, астма. Аллергическая реакция проявляется в течение нескольких минут и продолжается 1-2 ч. Тип 2, цитотоксический (аутоаллергия). Аллерген образует комплекс с белком организма. После этого он уже не воспринимает этот белок как свой собственный и образует к нему антитела, как к чужеродному. Такой вид аллергии может развиваться при использовании метилдофа или пенициллина и клинически проявляется гемолитической анемией.

Типы аллергических реакций Тип 3, иммунокомплексный. Антиген и антитело образуют крупные комплексы и активируют комплемент. Небольшие кровеносные сосуды при этом либо блокируются, либо повреждаются. В зону реакции привлекаются лейкоциты, поглощающие иммунные комплексы и высвобождающие биологически активные вещества, в том числе лизосомальные ферменты, дающие начало воспалительному процессу. К таким реакциям относятся сывороточная болезнь, гломерулонефрит, васкулиты и аллергические заболевания легких (альвеол). Тип 4, замедленный. При нем на Т-лимфоцитах появляются антигенспецифические рецепторы. При повторном поступлении аллергена развивается местная, или тканевая, аллергическая реакция, например, контактный дерматит.

Анафилаксия (анафилактический шок) Анафилаксия – наиболее тяжелое, угрожающее жизни проявление аллергической реакции немедленного типа. Характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов. Термин "анафилаксия" был введен Портье и Рише в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П.Сахаров. Аллергенами, вызывающими анафилаксию, могут быть лекарственные средства (антибиотики), препараты для проведения специфической диагностики и гипосенсибилизации, яд пчел, ос, шмелей, реже пищевые продукты. В основе патогенеза лежит реагиновый механизм. В результате освобождения медиаторов повышается проницаемость и снижается тонус сосудов, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению крови. ОЦК снижается, падает сердечная деятельность и АД. При недостаточности гомеостатических механизмов процесс прогрессирует, нарушается обмен веществ в тканях, развивается фаза необратимых изменений.

Клиника Типичная форма характеризуется внезапным началом, резким снижением АД, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, судорожным синдромом. У больного появляется резкая бледность, холодный липкий пот, пульс становится нитевидным. Анафилаксия может начинаться с продромальных явлений, которые могут продолжаться от нескольких секунд до часа. При молниеносном развитии появляются резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. В течение нескольких секунд или минут эти явления нарастают, больной теряет сознание. Такое течение нередко заканчивается смертью. Некоторые случаи анафилаксии могут купироваться самостоятельно. После анафилаксии возможны поздние осложнения в виде миокардита, гепатита, гломерулонефрита, поражения нервной системы. Описаны случаи смерти даже спустя 2 нед после перенесенного шока. В некоторых случаях анафилаксия является как бы пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний.

Алгоритм действий при анафилаксии Прежде всего необходимо прекратить поступление аллергена в организм. Место введения или укуса обколоть раствором адреналина (0,5 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 5 мл физиологического раствора) и приложить к нему лед. Для купирования анафилаксии наиболее часто вводят адреналина гидрохлорид п\к или в\м по 0,3-0,5 мл каждые 10-15 мин до выведения больного из коллаптоидного состояния (лучше не тратить время на поиск вен). При недостаточном эффекте вводят в/м преднизолон 60-90 мг или ставят систему для в\в капельных вливаний (400 мл 5% глюкозы, 1 мл 0,1% адреналина или 2 мл 0,2% норадреналина, или 300 мг допамина, или 1 мл 1% мезатона, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 90-120 мг преднизолона, или 8 мг дексазона, или 250 мг гидрокортизона). Раствор вводят со скоростью 40-50 капель в минуту. Не рекомендуется превышать общую дозу адреналина в 2 мл. При появлении стридорозного дыхания, цианоза необходимо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. Для улучшения гемодинамики пациента укладывают в горизонтальное положение или даже с несколько опущенным головным концом кровати для усиления притока крови к мозгу и сердцу. Больного необходимо согреть, укрыть, рекомендуется применение увлажненного кислорода.

Крапивница Крапивница – острый аллергоз, проявляющийся зудом, высыпанием волдырей на коже и реже слизистых оболочках, подобных тем, какие бывают при ожоге крапивой. Причиной возникновения заболевания может быть любой аллерген. В зависимости от этиологического фактора крапивница может быть аллергической, вызванной действием физических факторов (механическая, холодовая, тепловая, лучевая), эндогенная (энзимопатическая, дисгормональная, неврогенная, идиопатическая). Общим патогенетическим звеном является повышение проницаемости сосудов и развитие острого отека в окружающей области. Ведущим механизмом развития крапивницы является реагиновый механизм повреждения, в небольшом числе случаев – иммунокомплексный.

Крапивница (рис.)

Клиника крапивницы Высыпания могут локализоваться на любом участке кожи, чаще в местах, которые больше подвержены механическим воздействиям поясница, плечи, ноги, запястья, бедра. Элементы сыпи могут имеют вид волдырей (белые уплотнения-узелки, окруженные красным или розовым кольцом, на ощупь горячие, сопровождаются сильным зудом). При надавливании на них ямка не остается. Высыпания на слизистой оболочке пищеварительного тракта могут вызвать боль в животе. Часто бывает головная боль, недомогание, повышение температуры тела, сердцебиение, слабость, озноб. Хроническая крапивница чаще связана с состоянием желудочно-кишечного тракта (гастриты, холециститы, энтериты), с наличием глистной инвазии. Она характеризуется волнообразным течением с периодами обострений и ремиссий.

Крапивница (рис.)

Лечение крапивницы 1. устранение аллергена (если его удалось выявить), 2. назначение антигистаминных препаратов, 3. проведение специфической гипосенсибилизации.

Современные антигистаминные средства Это средства 3-го поколения, не проникающие через ГЭБ, не вызывающие центрального седативного, холинолитического эффекта. В частности, это акривастин (семпрекс) по 8 мг х 3р., астемизол (гисталонг, гисманал) по 10 мг х 1р., лоратадин (кларотадин, кларитин, флонидан) по 10 мг х 1р., фексофенадин 20 мг х 1 р., цетиризин (зиртек) 10 мг х 1 р., эбастин (кестин) 10-20 мг х 1р., телфаст 120 мг х 1р., супрастинекс 10-20 мг 1 р.

Крапивница

Отек Квинке В отличие от крапивницы, распространяется на более глубокие слои кожи (дерму, подкожную клетчатку, иногда мышцы), с появлением большого, бледного, плотного, незудящего инфильтрата, при надавливании на который не остается ямки. Впервые описан в 1882 г. Локальные поражения при отеке Квинке наблюдаются чаще в местах с рыхлой клетчаткой губы, веки, мошонка, слизистая полости рта. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, при котором больной может погибнуть от асфиксии. Фармакотерапия отека Квинке проводится так же , как и при крапивнице. При развитии отека гортани дополнительно вводится лазикс, преднизолон парентерально, может вводиться в/в эуфиллин для расширения дыхательных путей, проводятся ингаляции глюкокортикоидов местного действия (флюнисолид, ингакорт). В этом случае больной госпитализируется в ЛОР-отделение, где имеются условия для проведения по показаниям экстренной трахеостомии.

Отек Квинке

Отек Квинке

Отек Квинке

Отек Квинке

Сывороточная болезнь Сывороточная болезнь – аллергическое заболевание, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или препаратов из них и характеризующееся преимущественно воспалительными повреждениями сосудов и соединительной ткани. Термин предложен Пирке и Шик в 1905 г. СБ часто развивалась в период применения нативных антитоксических сывороток. При лечении дифтерии СБ отмечалась в 20-85% случаев, с внедрением современных методов очистки ее частота снизилась до 1-10%.

Клиника СБ В продромальном периоде наблюдаются гиперемия и гиперестезия кожных покровов, увеличение регионарных лимфоузлов, небольшие высыпания вокруг места инъекции. Начало с повышения температуры тела от субфебрильных цифр (чаще) до 39-40*С. Больные отмечают полиартралгию, скованность в суставах. В дальнейшем появляется сыпь, обильная уртикарная, сильно зудящая. Сыпь может носить эритематозный характер (коре- или скарлатиноподобная), папулезный, папуловезикулезный, в редких случаях геморрагический. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространяясь по всему телу. Беспокоят суставные проявления болезненность, скованность, припухлость. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы. Появление сыпи сопровождается расстройством общей гемодинамики, нередко отеками, локализованными на лице. Вслед за регионарным лимфаденитом развивается полиаденит, лимфоузлы увеличиваются в размере, не спаяны с кожей и между собой, мягкой консистенции, слабо болезненны при пальпации. Может отмечаться спленомегалия. Вовлекается сердечно-сосудистая система, больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, кардиалгии. Отмечается снижение АД, тахикардия, приглушенность тонов, на ЭКГ – снижение вольтажа зубцов. Нередко диагностируется миокардит, может развиться ишемия миокарда (вплоть до ИМ). При тяжелом течении в процесс вовлекаются пищеварительный тракт (тошнота, рвота, диарея), почки (гломерулонефрит), легкие (эмфизема легких), печень (гепатит), нервная система (невриты, полиневриты, менингоэнцефалиты). В крови в продромальном периоде наблюдаются небольшой лейкоцитоз, низкая СОЭ, на высоте заболевания – лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, иногда гипогликемия.

Лечение СБ При легкой форме можно ограничиться отменой сыворотки, назначением препаратов кальция, аскорутина, антигистаминных средств. Для уменьшения кожного зуда показаны теплые ванны и обтирание 5% ментоловым спиртом или разведенным столовым уксусом. При средней тяжести и тяжелой формах рекомендуется патогенетическое лечение антикоагулянтами (только в стационаре под контролем свертывающей системы крови). При выраженном суставном синдроме назначают НПВП – диклофенак, ибупрофен, мовикс, найз. В некоторых случаях успешно применяют делагил. При поражениях сердца и нервной системы применяют глюкокортикоиды (преднизолон 30-90 мг или дексазон 8 мг в/в капельно, затем внутрь по 0,5-1 мг/кг/сут, постепенно уменьшая дозу до 5-10 мг/сут). Тяжелая форма СБ может потребовать дополнительного введения иммунодепрессантов. Выраженные отеки требуют применения мочегонных средств.

ВИЧ-инфекция ВИЧ-инфекция ― тяжело протекающее инфекционное заболевание с летальным исходом, передающееся при половом контакте, через кровь, при повреждении кожных покровов и слизистых. Заболевание вызывается Т-лимфотропным человеческим ретровирусом и проявляется клинически генерализованными лимфоаденопатиями, различными вторичными инфекциями и опухолевыми поражениями кожи по типу саркомы Калоши.

Вирус ВИЧ-1

Распространение ВИЧ В мире 42 млн инфицированных, 15 млн человек уже умерло от ВИЧ. В Африке (Уганда) около 50% населения инфицировано. В России инфицировано свыше 500 000. Ежегодно в России от ВИЧ умирает 4800 человек. Наиболее инфицированный регион – Алтайский край. У 80-85% инфицированных летальный исход наступает через 2-3 года.

Распространенность ВИЧ в мире

Распространенность ВИЧ (в млн.чел.)

Выделение ВИЧ Впервые возбудитель ВИЧ удалось выделить в 1983 г. в Пастеровском институте в Париже под руководством профессора Люка Монтанье. Он относится к семейству ретровирусов и подсемейству лентивирусов. Последнее включает также вирусы иммунодефицита обезьян, вирус инфекционной анемии у лошадей, вирус оспы овец, вирус артрита и энцефалита коз. Это возбудители так называемых «медленных инфекций». Более детально вирус изучен американским ученым Р. Галло в 1984 г. Диаметр зрелых вирусных частиц HIV колеблется от 100 до 140 ммк и имеет характерную морфологическую структуру с нуклеотидом конической формы. Вирус содержит две молекулы РНК и характерную для ретровирусов обратную транскриптазу.

Характеристики ВИЧ Возбудитель СПИДа нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56°С в течение 30 мин., 70-80 - 10 мин. Вирус HIV быстро инактивируется (в среднем за 10 мин) этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаматальдегида, 0,2% раствором гипохлорида натрия, но относительно устойчив к ионизирующей радиации и к ультрафиолетовым лучам. Наибольшая концентрация HIV определяется в семенной жидкости и крови больных СПИДом, что способствует распространению вируса при половых контактах и с кровью (гемотрансфузии, инъекции, травмы).

Классификация ВИЧ-инфекции Рекомендована ВОЗ (1988), все классификации более позднего времени лишь модернизируют ее, сохраняя основные положения. Выделяют стадии: 1) начальная (острая) ВИЧ-инфекция; 2) персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП); 3) СПИД-ассоциированный комплекс — преСПИД; 4) развернутый СПИД.

Распределение по стадиям

Патогенез ВИЧ Первым этапом служит специфическое взаимодействие гликопротеидов поверхности вируса с рецепторами на поверхности клеток Т-хелперов. Таким образом, вирус проникает в клетку. Затем с помощью включения обратной транскриптазы синтезируется ДНК-копия РНК-генома вируса. Второй этап характеризуется переходом вирусспецифической вновь синтезированной ДНК из цитоплазмы в ядро, где проходит встраивание ― интеграция вирусоспецифической ДНК в геном инфицированной клетки. Затем происходит трансформация под действием продуктов экспрессии одного или нескольких вирусных генов. Процесс интеграции и транскрипции происходит внутри ядра. Новые вирусы HIV собираются после трансактивации в цитоплазме клетки. Таким образом, острая инфекция Т-лимфоцитов вирусом HIV неизбежно завершается гибелью клеток.

Патогенез ВИЧ (2) Поражаются субпопуляции Т-хелперов – СД4-лимфоциты. Большая часть иммунологических нарушений выражается истощением и гибелью Т-лимфоцитов. Важным фактом стало выявление поражения нервных клеток ЦНС при СПИДе. Это окончательно позволило отнести СПИД к медленным инфекциям. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в лимфоцитах может длительный период (5―8 лет) находиться в латентном состоянии. Его активации способствуют другие чужеродные антигены (кофакторы) ― вирусы, микробы, паразиты, сперматозоиды различных партнеров. Инкубационный период при СПИДе продолжается от нескольких месяцев до 10-15 лет. Заболевание протекает хронически с разнообразными симптомами, связанными с вторичными «оппортунистическими» инфекциями протозойной, грибковой, бактериальной и вирусной этиологии, неопластическими процессами и поражением центральной нервной системы. Полагают, что терминальная фаза ВИЧ развивается у каждого инфицированного вирусом, если его не лечить.

СПИД-индикаторные заболевания 1) кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких; 2) внелегочный криптококкоз; 3) криптоспоридиоз с диареей более 1 мес; 4) цитомегаловирусное поражение какого-либо органа (за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов у больного старше 1 мес); 5) инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более 1 мес у больного старше 1 мес; 6) саркома Капоши у больного моложе 60 лет; 7) лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет; 8) лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 13 лет; 9) диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы Mycobacterium avium intracellulare или kansasii; 10)пневмоцистная пневмония; 11)прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; 12)токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 мес.

Синдром диареи Синдром диареи - одно из наиболее характерных клинических проявлений поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции, наблюдается у 70% больных. Патогномонична диарея, длящаяся свыше 3-4 нед и вызывающая потерю 10% массы тела. Основными причинами диареи являются криптоспоридии, изоспоры, кандида, сальмонеллы, шигеллы, вирус простого герпеса и ЦМВ, заселяющие ЖКТ у больных ВИЧ-инфекцией. Вирус может высеваться из испражнений и клеток слизистой, обусловливает дегенеративные изменения крипт, частичную атрофию микроворсинок. Процесс может быть как локальным, так и диффузным. Характерна устойчивость к медикаментозной терапии.

Легочный синдром Легочный синдром проявляется затяжными или рецидивирующими пневмониями (особенно пневмоцистными), устойчивыми к антибиотикам (в большинстве случаев эффективны пентамидин, бисептол), с выраженной дыхательной недостаточностью и скудной мокротой, иногда кровохарканьем. Пневмоциста имеет тонкую капсулу, может быть округлой или серповидной формы. Инфекционной единицей пневмоцисты является спорозоит, в ткани легкого он превращается в трофозоит, размножающийся делением. При рентгенологическом исследовании в типичных случаях обнаруживают диффузное и симметричное интерстициальное воспаление с очагами инфильтрации. Характерны лихорадка, одышка и непродуктивный кашель. Лабораторное исследование выявляет гипоксемию. У больных, профилактически получавших антимикробные средства, рентгенологическая картина может быть нормальной или атипичной.

Цикл развития пневмоцисты

Легочный синдром (2) Для пневмоцистной пневмонии, возникшей на фоне профилактического применения пентамидина, характерны следующие особенности: поражение верхушек легких, образование полостей и пневмоторакс. Плевральный выпот при пневмоцистной пневмонии — редкое явление. При его обнаружении следует исключать другие заболевания: саркому Капоши с поражением легких, туберкулез легких, бактериальную пневмонию. Диагностика пневмоцистной пневмонии основана на выявлении возбудителя в мокроте и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Поскольку кашель при этом заболевании обычно непродуктивный, рекомендуется стимулировать отхождение мокроты. Отсутствие возбудителя в мокроте не исключает пневмоцистную пневмонию. Биопсию бронхов проводят редко, поскольку в 90—95% случаев диагноз удается поставить при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Рентгенограмма

Лечение

Кожный синдром Кожный синдром встречается у 84% больных. Он включает в себя неспецифическую макулопапулезную сыпь, устойчивую к терапии стероидами экзему, стафилококковое импетиго. Часто встречаются шанкриформная пиодермия, стрептодермия, кожно-слизистые язвы, опоясывающий герпес, «волосатая» лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, коре- и краснушноподобная экзантема, бактериальные абсцессы, фурункулез, фолликулит, импетиго, микобактериальная инфекция, актиномикоз, атипический сифилис, саркома Капоши.

Саркома Капоши Описана венгром Морицем Капоши в 1872 г. в виде «множественной идиопатической пигментной гемангиосаркомы» и является проявлением синдрома опухолевой пролиферации. Заболевание проявляется в форме множественных узлов коричнево-красного или синюшно-красного цвета на коже нижних конечностей, чаще у мужчин старше 40 лет. Выделяют нодулярную (узелковую), кожную инвазивную, лимфаденопатическую формы. Чаще бывают две последние, они характеризуются изъязвлением опухолевых разрастаний, локализующихся на конечностях, метастатическим поражением внутренних органов. Элементы могут иметь макулопапулезную форму с наслоением вторичной инфекции. Эти осложнения преобладают в группе мужчин-гомосексуалистов. В динамике за 10 лет отмечено снижение частоты саркомы Капоши с 30-35 до 10%.

Саркома Капоши (рис.)

Саркома Капоши (2) Саркома Капоши — самое частое из злокачественных новообразований у ВИЧ-инфицированных. Капоши может проявиться поражением кожи или генерализованным поражением внутренних органов. Часто поражаются лимфоузлы, возможна лимфедема конечностей. Характерно безболезненное поражение слизистой щек и десен. При генерализованной форме саркомы Капоши поражаются легкие, лимфоузлы, печень и ЖКТ. Поражение ЖКТ приводит к хронической кровопотере, реже — к массивному кровотечению. Поражение легких при саркоме Капоши приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и поражением легких при других оппортунистических инфекциях. При саркоме Капоши в легких нередко выявляются двусторонние ограниченные затемнения, часто в сочетании с плевральным выпотом.

Саркома Капоши (рис.)

Саркома Капоши (3) Диагноз основан на данных физикального и гистологического исследований. Сходные поражения кожи и слизистых возможны при грибковой инфекции (например, криптококковой). При подозрении на генерализованную форму саркомы Капоши проводят бронхоскопию и эзофагогастродуоденоскопию. Биопсию обычно не производят из-за высокого риска кровотечения. Лечение зависит от тяжести заболевания. При изолированном поражении кожи эффективны криотерапия, лучевая терапия, инъекции винбластина и винкристина в пораженные участки. Иногда очаги исчезают без лечения. Если число лимфоцитов CD4 в крови больного превышает 400 в 1 мкл, эффективен интерферон гамма, однако он часто вызывает гриппоподобный синдром и угнетение кроветворения. При поражении внутренних органов проводят полихимиотерапию. Наиболее эффективно сочетание блеомицина, доксорубицина и винкалкалоидов. Однако выраженное иммуносупрессивное действие этих препаратов, особенно в сочетании с зидовудином, часто не позволяет применять их в необходимых дозах.

Неврологический синдром Неврологический синдром отмечается у трети больных ВИЧ-инфекцией и проявляется в 4 основных клинических формах абсцессы мозга (криптококковые, ЦМВ), опухоли мозга (лимфомы), поражения сосудов мозга (церебральные геморрагии), очаговые поражения мозговых оболочек (самоограничивающийся менингит).

Больной ВИЧ

Лабораторная диагностика а) индикация ВИЧ и его компонентов; б) выявление анти-ВИЧ; в) определение изменений в иммунной системе.

ИФА Для выявления антител в основном используют иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ). В первом случае выявляют суммарные антитела к белкам ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. В основе ИФА - иммобилизация вирусных антигенов на планшетах, на которые сорбируются антитела больного, а комплекс антиген-антитело выявляется с помощью конъюгата антивидового иммуноглобулина с ферментом. Метод довольно специфичен (99 %) и достаточно чувствителен (93-99%), позволяет выявлять вирусспецифические антитела у 95% инфицированных. Отрицательные 5% случаев приходятся на ранние этапы инфицирования, когда антител в сыворотке крови еще мало, или на терминальные фазы болезни, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела из-за истощения иммунной системы. Кроме того, при инфекционном процессе наблюдаются периоды исчезновения антител из крови, что также приводит к отрицательным результатам ИФА. Возможны ложноположительные данные ИФА, как правило, у больных с аутоиммунными заболеваниями, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр, когда происходит перекрестная реакция антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейн—Барр или к молекулам главного комплекса гистосовместимости. Подобные ложноположительные реакции встречаются в 0,02-0,5% случаев.

Иммуноблотинг Иммуноблотинг используют при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве экспертного метода. ИБ сочетает в себе опреде­ление антител к отдельным белкам вируса с предварительным электропереносом антигенов на нитроцеллюлезную полоску. Окончательное решение вопроса о диагнозе возможно при проведении более высокочувствительных, экспертных методов исследования: полимеразной цепной реакции, ДНК-зондов или культивирования вируса. Из серологических методов при неопределенных результатах ИБ для экспертной диаг­ностики используют радиоиммунопреципитацию (РИП).

Уровень СД4-лимфоцитов Основным клинико-лабораторным показателем диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных стало определение содержания СD4-лимфоцитов: уровень ниже 200 клеток/мкл является основным критерием диагноза СПИДа. Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с количеством СD4-лимфоцитов 200 клеток/мкл и менее нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пневмоцистной пневмонии. Хотя у 1/2 ВИЧ-инфицированных с количеством СD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл отсутствуют клинические проявления, опыт показал, что симптомы у них развиваются в ближайшие 2 мес, поэтому в таких случаях диагностируют СПИД.

Лечение ВИЧ Для успешного лечения больных требуется: 1) наличие химиотерапевтических средств, направленных непосредственно на ВИЧ; 2) наличие лекарственных препаратов, направленных на оппортунистическую паразитарную, бактериальную, вирусную, протозойную или грибковую инфекцию; 3) возможность терапии онкопатологии; 4) коррекция иммунодефицита и других синдромов, характерных для ВИЧ-инфекции. Долгое время из противовирусных препаратов использовался только азидотимидин (зидовудин, ретровир, тимозид). Он был создан в 1964 г. для лечения онкобольных, а с середины 80-х годов применялся при лечении ВИЧ-инфекции, т.к. за счет ингибирования обратной транскриптазы тормозит репликацию ВИЧ-1 и ВИЧ-2. За счет применения азидотимидина (АЗТ) удалось снизить летальность, количество оппортунистических инфекций уменьшилось в 5 раз, более медленно развивалась СД4-лимфопения.

Лечение (2) Внедрение аналогов нуклеозидов нового поколения, ингибирующих обратную транскриптазу, синтез ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы сильно изменили терапию ВИЧ-инфекции, заболевание де факто перестало быть фатальным. У 70-80 % больных лечение позволило добиваться положительного эффекта, т. е. снижения вирусной нагрузки на плазму ниже 50 копий/мл. Активная антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет перевести инфекционный процесс в хронический. Аналоги нуклеозидов встраиваются во вновь синтезируемые молекулы РНК или ДНК вируса, действуют как терминаторы цепи, прекращают дальнейший синтез нуклеиновой кислоты вируса. К эффективным аналогам нуклеозидов с активностью против обратной транскриптазы относятся такие, как диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, адефовир, ладанозин, FTC (фтористый аналог ламивудина с более выраженной активностью).

Лечение (3) Внедрены ненуклеозидные аналоги с активностью против обратной транскриптазы: делавирдин (рескриптор) и невирапин (вирамун). С 1995 г. применяют ингибиторы протеаз: индинавир, саквинавир, ритонавир, нельфинавир. К недостаткам всей группы ингибиторов обратной транскриптазы относятся формирование мутантных форм вируса с появлением резистентности к этим лекарственным препаратам, неполное подавление репликации вируса, высокая токсичность (миелотоксический, нейротоксический эффекты, геморрагический панкреатит).

Ингибиторы протеазы Ингибиторы протеазы, проникая в инфицированные вирусом клетки, блокируют активность вирусного фермента, препятствуют распаду длинных цепей протеинов и энзимов на короткие звенья, необходимые ВИЧ для образования новых копий. Без них вирус дефектен и не может инфицировать клетку. Ингибиторы протеазы более мощно тормозят репликацию вируса, чем ингибиторы обратной транскриптазы и за 1 мес лечения снижают вирусную нагрузку до 1%. Токсичность ингибиторов протеазы выражена: через 1-2 года лечения у больных развивается липодистрофия и растет холестерин крови. Отрицательные метаболические эффекты ингибиторов протеазы снижают эффект терапии. Среди ингибиторов протеазы распространение получили криксиван и инвираза в связи с низкой связываемостью белками плазмы, возможностью накапливаться в плазме, проникать через гематоэнцефалический барьер.

Криксиван Криксиван (индинавира сульфат) обладает активностью против ВИЧ-1 и назначается: — больным, ранее не получавшим антиретровирусной терапии в сочетании с аналогами нуклеозидов или в виде монотерапии для начального лечения (если включение аналогов нуклеозидов клинически не оправдано); — больным, ранее лечившимся антиретровирусными средствами в сочетании с аналогами нуклеозидов или в качестве монотерапии для лиц, получавших или получающих аналоги нуклеозидов.

Ингибиторы проникновения Третья группа лекарственных средств - ингибиторы проникновения. Поскольку процесс проникновения ВИЧ в Т-лифоцит состоит из трех этапов: 1. Прикрепление ВИЧ к рецептору — молекуле CD4 (точка приложения для ингибиторов прикрепления) 2. Взаимодействие ВИЧ с корецепторами (точка приложения для блокаторов корецепторов) 3. Слияние ВИЧ с лимфоцитом (точка приложения для ингибиторов слияния), то ингибиторы прикрепления, блокаторы корецепторов и ингибиторы слияния объединены в группу ингибиторов проникновения. К ним относится, в частности, энфувиртид (фузеон).

Комбинированная терапия Наиболее эффективна комбинация 3 препаратов: 2 ингибитора обратной транскриптазы + 1 ингибитор протеазы: азидотимидин + ламивудин + ритонавир или азидотимидин + диданозин + индинавир. Комбинация из 2 препаратов менее эффективна, но используется сочетание азидотимидина с ламивудином или диданозина со ставудином. Когда применяется ингибитор протеазы, то лучше использовать те ингибиторы обратной транскриптазы, которые больной ранее не применял. Ингибиторы протеазы обладают выраженными побочными эффектами, поэтому идут поиски схем, которые не включали бы ингибиторы протеазы, а состояли из трех нуклеозидных аналогов. На практике применяют комбинации трех ингибиторов обратной транскриптазы.

Выводы Если нет положительного эффекта от 3 комбинаций (включающих ингибиторы протеазы), то возможности патогенетической терапии ВИЧ можно считать исчерпанными. Таким образом, достигнуты положительные результаты лечения больных ВИЧ-инфекцией. Но добиться благоприятного эффекта удается у 70-80 % больных, при этом полностью не прекращается репликация вируса. Поддерживающая АРВТ доступна гражданам индустриально развитых стран, высока ее стоимость, пациент должен планировать непрерывное лечение в течение 20-30 лет.

Специальные программы ВОЗ по борьбе с ВИЧ-инфекцией Они разработаны и осуществляются. Их основные пункты санитарное просвещение, предотвращение передачи вируса половым путем, предотвращение передачи вируса при инъекции наркотиков, предотвращение вертикальной передачи вируса, борьба с передачей вируса через кровь, препараты крови, донорские органы, профессиональные работники здравоохранения как пропагандисты, эпидемиологический надзор.

Профилактика При выявлении инфицированного ВИЧ среди больных, лечившихся в стационаре, его помещают в отдельную палату или бокс. Результаты исследования доводятся до сведения всех «контактных лиц» из числа медицинского персонала, подвергшихся риску заражения. За ними устанавливается ди­намическое диспансерное медицинское наблюдение. Весь медицинский персонал стационаров, предназначенных для лечения больных ВИЧ-инфекцией, лабораторий инфекционной иммунологии, лабораторий, проводящих исследования материала на ВИЧ, обязаны 1 раз в год обследоваться на наличие ВИЧ-инфекции. Необходимы скрининговые исследования крови на антитела к ВИЧ в группах риска при неясной лихорадке, ГЛАП, необъяснимом похудании, ночной потливости, рецидивирующем герпесе, атипичной пневмонии, беспричинных поносах, саркоме Капоши, среди гомосексуалистов, проституток, внутривенных наркоманов.