Методические рекомендации В данном электронном учебнике представлен материал

Методические рекомендации В данном электронном учебнике представлен материал на тему “Ишемическая болезнь сердца”. Электронный учебник создан для самостоятельного изучения представленного материала с целью успешного прохождения аттестации и получения сертификата. Он рассчитан на слушателей со средним медицинским образованием по специальности “Лечебное дело”, “Сестринское дело” для следующих циклов: “Сестринское дело в терапии”, “Первичная медико-профилактическая помощь населению”, “Охрана здоровья работников промышленных и других предприятий”, “Скорая и неотложная помощь”, «Сестринское дело в кардиологии». Материал составлен в соответствии с государственным общеобразовательным стандартом.

Рекомендации для слушателей Работая с данным электронным учебником, Вы ознакомитесь с современными представлениями об ишемической болезни сердца, стенокардии, остром инфаркте миокарда. Представленный материал позволит углубить и закрепить знания по этиологии данных заболеваний, факторам риска, классификации, клиническим проявлениям, осложнениям, принципам лечения, уходу за больными. В учебнике даны рекомендации по осуществлению сестринского процесса при приступе стенокардии и остром инфаркте миокарда, методика обследования пациента, диагностика ишемической болезни сердца, оказание доврачебной помощи больным с острым инфарктом миокарда, приступом стенокардии, с острой сердечной недостаточностью и жизнеопасными нарушениями сердечного ритма, осложнившими течение ИБС, с элементами ухода за больными с ИБС. Методические рекомендации

Рекомендации для слушателей Для фельдшеров: Необходимо знать: определение и этиологические факторы ИБС; классификацию ИБС, стенокардии и инфаркта миокарда; симптомы и диагностику стенокардии и инфаркта миокарда; неотложную помощь при стенокардии и инфаркте миокарда; осложнения острого инфаркта миокарда и неотложную помощь при них; тактику фельдшера при госпитализации пациента; меры профилактики ИБС. Необходимо уметь: правильно собрать анамнез; обследовать и оценить состояние пациента; предположить диагноз и наметить план обследования пациента; снять ЭКГ и оценить запись на предмет имеющихся признаков стенокардии и инфаркта миокарда; оказать неотложную помощь пациенту со стенокардией, инфарктом миокарда и при осложнениях инфаркта миокарда. Методические рекомендации Содержание тематического плана

Рекомендации для слушателей Для медицинских сестер: Необходимо знать: определение и этиологические факторы ИБС; симптомы и диагностику стенокардии и инфаркта миокарда; неотложную помощь при стенокардии и инфаркта миокарда; меры профилактики ИБС. Необходимо уметь: правильно собрать анамнез; обследовать и оценить состояние пациента; снять ЭКГ; оказать неотложную помощь пациенту со стенокардией и инфарктом миокарда; осуществить уход за пациентами со стенокардией и инфарктом миокарда. Методические рекомендации Содержание тематического плана

Общие сведения Под воздействием научно-технического прогресса, социально-экономических преобразований, успехов медицины и здравоохранения произошли большие изменения в структуре заболеваемости населения Российской Федерации и других экономически развитых стран: на смену эпидемиям чумы, тифов и других инфекционных заболеваний пришли сердечно-сосудистые болезни и прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС). Ишемическая болезнь сердца – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушениям функций сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является чрезвычайно распространенным заболеванием, поражающим наиболее ценные для общества возрастные группы населения. В Республике Татарстан более 360 тысяч человек имеют то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы. Более 30 тысяч человек состоят на диспансерном учете с различными формами ИБС, более 3 тысяч человек в год переносит инфаркт миокарда. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 90% определяется ИБС и мозговыми инсультами. Для того, чтобы говорить о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, необходимо представлять её строение. Введение

Анатомия сердечно-сосудистой системы Работа сердца заключается в проталкивании крови по двум кругам кровообращения. Сначала сердце прогоняет кровь через аорту, артериальную систему. Эта кровь циркулирует по органам и тканям, передавая им питательные вещества и кислород. После этого сердце отправляет кровь по малому кругу кровообращения в легкие, чтобы восстановить кислород. Обогащенная кислородом кровь из легких вновь поступает в сердце. Затем кровь, полностью лишенная кислорода, возвращается в сердце по венам. Это большой круг кровообращения.

Анатомия сердечно-сосудистой системы Большой круг включает в себя аорту (дуга аорты, восходящая и нисходящая часть аорты), по которой течёт кровь от левых отделов сердца. От аорты кровь попадает в сонные артерии, кровоснабжающие головной мозг, подключичные артерии, кровоснабжающие руки, почечные артерии, артерии желудка, кишечника, печени, селезёнки, поджелудочной железы, органов малого таза, подвздошные и бедренные артерии, кровоснабжающие ноги. От внутренних органов кровь оттекает по венам, которые впадают в верхнюю полую вену (собирает кровь от верхней половины туловища) и нижнюю полую вену (собирает кровь от нижней половины туловища). Полые вены впадают в правое предсердие.

Анатомия сердечно-сосудистой системы Малый круг кровообращения включает в себя лёгочную артерию (по которой, тем не менее, течёт венозная кровь). По лёгочной артерии кровь поступает в лёгкие, где обогащается кислородом и становиться артериальной. По лёгочным венам (четыре) артериальная кровь поступает в левое предсердие.

Правая коронарная артерия Передняя нисходящая артерия Ушко Верхняя полая вена Нижняя полая вена Аорта Лёгочная артерия Ветви аорты Правое предсердие Правый желудочек Левое предсердие Левый желудочек Трабекулы Хорды Трикуспидальный клапан Митральный клапан Клапан лёгочной артерии Анатомия сердечно-сосудистой системы

Анатомия сердечно-сосудистой системы Это интересно Перекачивает кровь сердце - полый мышечный орган, состоящий из четырёх отделов: правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по лёгочной артерии в лёгкие, где обогащается кислородом и поступает в левое предсердие, из него - в левый желудочек и далее в аорту.

Анатомия сердечно-сосудистой системы Различают перикард, миокард и эндокард. Сердце расположено в сердечной сумке - перикарде. Сердечная мышца - миокард состоит из нескольких слоёв мышечных волокон, в желудочках их больше чем в предсердиях. Эти волокна, сокращаясь, проталкивают кровь из предсердий в желудочки и из желудочков в сосуды. Внутренние полости сердца и клапаны выстилает эндокард. Это интересно

Пульс образуется при выталкивании крови из левого желудочка в аорту и в виде волны распространяется по артериям со скоростью 11 м/с, то есть 40 км/ч. Если разложить все кровеносные сосуды тела в один ряд, то их длина составила бы 96 000 км, то есть ими можно опоясать Землю 2,5 раза. Сердце человека сокращается за сутки примерно 100 тыс. раз, перекачивая ни много ни мало — около 14т крови, а за 70 лет — примерно 360 000т крови (такой объем воды низвергает Ниагарский водопад за 1 мин). Работоспособность поистине удивительная для органа, который сам весит около 300 г! На протяжении жизни человека сердце совершает около 2,5•109 сокращений, в то время как максимально возможное число сжатий (и расслаблении) надежной современной пружины не превышает 107. Полный кругооборот всего объема крови (примерно 5л) происходит за 80-85с. При интенсивной физической нагрузке минутный объем перекачиваемой сердцем крови у здорового человека может составлять 25л, у спортсменов же при максимальных физических нагрузках — 35-40л. Во время сокращения и расслабления сердца меняется артериальное давление. Причем оно неодинаково в левом и правом желудочке. В левом желудочке во время его сокращения давление составляет 120-130 мм.рт.ст., в правом же — всего лишь 20-25 мм.рт.ст. Таким образом, левый желудочек работает в условиях более высокого давления, в связи с чем его мышечная сила гораздо больше, чем правого. Это интересно

Анатомия сердечно-сосудистой системы. Работа сердца Цикл деятельности сердца, то, что обычно называется ударом, складывается из трех фаз: 1. Систола (сокращение) предсердий и диастола (расслабление) желудочков. При сокращении предсердий митральный и трехстворчатый клапан открываются, и кровь поступает в желудочки. При этом аортальный и клапан лёгочной артерии закрыты. Эта фаза в работе сердца называется диастолой желудочков.

Анатомия сердечно-сосудистой системы. Работа сердца Цикл деятельности сердца, то, что обычно называется ударом, складывается из трех фаз: 2. Систола желудочков. Желудочки сокращаются, вызывая повышение кровяного давления, полулунные клапаны аорты и легочной артерии открываются, и происходит опорожнение желудочков через артерии.

Анатомия сердечно-сосудистой системы. Работа сердца Цикл деятельности сердца, то, что обычно называется ударом, складывается из трех фаз: 3. Общая диастола. После опорожнения желудочки расслабляются, и сердце остается в фазе покоя до тех пор, пока кровь, заполняющая предсердие, не надавит на атриовентикулярные клапаны.

Анатомия сердечно-сосудистой системы. Работа сердца 1. Систола предсердий, диастола желудочков 2. Систола желудочков 3. Общая диастола

Анатомия сердечно-сосудистой системы Кровоснабжение сердца Правая венечная артерия кровоснабжает часть правого желудочка и заднюю стенку левого желудочка. Ствол левой венечной артерии делится на нисходящую артерию (она же передняя межжелудочковая) и огибающую. Эти артерии отдают веточки - артерия тупого края, диагональные и др. Иногда от ствола отходит так называемая срединная артерия. Ветви левой коронарной артерии кровоснабжают переднюю стенку левого желудочка, большую часть межжелудочковой перегородки, боковую стенку левого желудочка, левое предсердие. Как и все органы сердце должно получать кислород. Доставка кислорода осуществляется по артериям, которые называются венечными (коронарными). Венечные артерии (правая и левая) отходят от самого начала восходящей аорты (в месте отхождения аорты от левого желудочка).

Правая венечная артерия Правая венечная артерия отходит от правого синуса аорты, питает, проходя по правой стороне сердца в венечной борозде, правые предсердие и желудочек, межпредсердную и часть меж-желудочковой перегородки, правые сосочковые мышцы.

Левая венечная артерия отходит от левого синуса аорты, делится на: нисходящую (переднюю меж-желудочковую ветвь). Она идет в передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью правой венечной артерии, образуя артериальное кольцо; огибающую ветвь (спускается по диафрагмальной поверхности левого желудочка, питает левое предсердие и желудочек, часть межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка). Левая венечная артерия

Теперь, когда Вы стали специалистом в области анатомии сердечно-сосудистой системы, перейдём к рассмотрению ее заболевания – ишемической болезни сердца.

Выделяют так называемые факторы риска ИБС – состояния и условия, способствующие развитию заболевания. В основе патогенеза ИБС лежит нарушение равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью. Причины ухудшения снабжения миокарда кислородом: 1) атеросклероз коронарных артерий 2) спазм коронарных артерий 3) нарушение агрегации тромбоцитов 4) эпизоды гипотензии. ИБС. Факторы риска

Массовые исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, позволили выявить значение так называемых факторов риска, которые способствуют возникновению и прогрессированию ИБС. ФАКТОРЫ РИСКА ИБС Константные (неизменяемые) Возраст Пол Семейный анамнез ИБС Модифицируемые (изменяемые) Курение и алкоголь Артериальная гипертензия Дислипидемия (высокая концентрация общего холестерина и холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокое содержание триглицеридов) Гипергликемия и сахарный диабет Малоподвижный образ жизни Ожирение Дефицит эстрогенов(отсутствие заместительной терапии в менопаузе) Применение гормональных противозачаточных средств ИБС. Факторы риска

ПОКАЗАНИЯ Ишемическая болезнь сердца У пациентов с ишемической болезнью сердца ЗОКОР показан для: - снижения общей смертности; - уменьшения риска коронарной смерти и риска нефатального инфаркта миокарда; - уменьшения риска подвергнуться операциям по восстановлению коронарного кровотока (таких, как ортокоронарное шунтирование и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика); - замедления прогрессирования коронарного атеросклероза, включая уменьшение развития новых повреждений и новых тотальных окклюзий. Атеросклеротическое поражение сосудов мозга - Уменьшение риска развития инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения. ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ Зокор применяют как дополнение к диете для снижения повышенного уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, аполипопротсина В и триглицеридов, а также для повышения холестерина ЛПВП у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или смешанной гиперхолестеринемией, когда применение одной только диеты и других немедикамен-тозных методов лечения недостаточно. Таким образом, ЗОКОР снижает соотношение холестерин ЛПНП/холестерин ЛПВП и соотношение общий холестерин/холестерин ЛПВП. ЗОКОР также показан как дополнение к диете и другим способам коррекции повышенных липидов для снижения возросшего уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и аполипопротеина В, когда одних этих способов недостаточно. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Гиперчувствительность к любому из компонентов данного препарата. - Заболевание печени в активной форме или стойкое повышение трансаминаз в плазме крови неясной этиологии. - Беременность и кормление грудью. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЗОКОР в целом хорошо переносится, в основном отмечались слабовыраженные и преходящие побочные эффекты. Менее 2% процентов больных выбыло из контролируемых клинических исследований в связи с развитием приписываемых ЗОКОРу побочных эффектов. Неблагоприятными эффектами, возникающими с частотой 1% или более, были боль в животе, запор и метеоризм. Другими побочными эффектами, возникающими у 0,5-0,9% больных, были астения и головная боль. Имеются редкие сообщения о развитии миопатии. ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки по 10 мг, 20 мг и 40 мг. Информация по препарату ЗОКОР ЗОКОР (симвастатин, MSD) представляет собой гипохолестеринемический препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus. ЗОКОР, являющийся неактивным лактоном, после приема внутрь подвергается гидролизу с образованием соответствующего b-гидро-ксикислотного производного. Последнее представляет собой основной метаболит, оказывающий ин-гибирующее воздействие на З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (НМG-СоА)-редуктазу, фермент, катализирующий начальную, лимитирующую стадию биосинтеза холестерина. В результате, как было показано в клинических исследованиях, ЗОКОР снижает содержание общего холестерина в плазме крови, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЗОКОР вызывает также повышение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и понижение содержания в плазме триглицеридов. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ Симвастатин и другие ингибиторы HMG-CoA-редуктазы иногда могут вызывать миопатию, которая проявляется в виде мышечной боли или слабости, связанной с резким возрастанием креатинкиназы (более чем в 10 раз выше верхнего предела нормы). Редко отмечаются случаи рабдомиолиза, сочета­ющиеся со вторичной острой почечной недостаточностью, обусловленной миоглобинурией, или без острой почечной недостаточности. При клинических испытаниях у некоторых взрослых пациентов, получавших симвастатин, отмечалось выраженное и устойчивое повышение уровня сывороточных трансаминаз (более чем в 3 раза превышающее верхний предел нормы). Когда назначение препарата прерывалось или прекращалось, уровни трансаминаз обычно постепенно возвращались к исходному. Повышение уровня трансаминаз не было связано с желтухой или другой клинической симптоматикой. Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется проводить исследование функции печени, которое следует периодически повторять (например, раз в полгода) в ходе первого года лечения или в течение года после последнего повышения дозы. Офтальмологическое обследование Данные современных длительных клинических исследований не содержат информации относительно неблагоприятного воздействия симвастатина на хрусталик глаза человека. Беременность ЗОКОР противопоказан беременным. Кормящие матери Женщинам, принимающим ЗОКОР, не рекомендуется кормление грудью в связи с возможностью развития тяжелых неблагоприятных реакций. Применение в педиатрии Безопасность и эффективность препарата в педиатрической практике не установлены. В настоящее время не рекомендуется назначать ЗОКОР детям. Применение у лиц пожилого возраста У пациентов в возрасте старше б5 лет, получавших симвастатин в ходе контролируемых клинических испытаний, эффективность препарата, оцениваемая по уровню снижения общего холестерина и ЛПНП-холестерина, оказалась такой же, как и в популяции в целом, при этом не наблюдалось достоверного увеличения частоты клинических или лабораторных побочных эффектов. Взаимодействие лекарственных средств Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении ЗОКОРа с циклоспорином, итра-коназолом, кетоконазолом, производными фибриновой кислоты, ниацином, эритромицином, клари-тромицином или нсфазодоном. ХРАНЕНИЕ Хранить при температуре ниже 30°С, избегать воздействия температуры выше 50°С.

Словарь терминов

Словарь терминов

Словарь терминов

Словарь терминов

Какие показатели липидов считаются нормальными ? Для быстрого запоминания используйте «ПРАВИЛО 5–4–3–2–1» Общий холестерин (ОХС), ммоль/л <5,0 Индекс атерогенности (ОХС : ЛПВП) <4,0 Холестерин ЛПНП, ммоль/л <3,0 Триглицериды, ммоль/л <2,0 Холестерин ЛПВП, ммоль/л >1,0

ИБС. Факторы риска Борьба с факторами риска поддержание достаточной физической активности; контроль: массы тела, артериального давления, содержания липидов (холестерин < 5,2 ммоль/л); прекращение курения. Коррекция гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии диета с низким содержанием: общих жиров, насыщенных жиров, холестерина. С этой целью снижают потребление мяса и используют только его постные сорта. Ограничивают потребление яичных желтков (до двух в неделю), сала, сыров, рыбьей икры, кондитерских изделий. Сливочное масло и другие животные жиры заменяют на растительные (кроме кокосового и пальмового). полезные продукты: кальмары, креветки, мидии, морская капуста (содержат йод), капуста, морковь, яблоки, отруби. Какие продукты содержат больше холестерина?

Абсолютный риск развития ИБС в ближайшие 10 лет может быть оценен с помощью специальных карт коронарного риска, разработанных Международными обществами по коронарной профилактике (1998г.). Для этого необходимо определить возраст, пол, наличие привычки курить, систолическое АД и концентрацию общего холестерина. Первичную профилактику проводят у лиц с повышенным риском развития ИБС. Мероприятия по первичной профилактике ИБС заключаются в изменении образа жизни и воздействии на факторы риска. Риск более 20% Необходимо определить концентрации общего холестерина и холестерина ЛПВП, триглицеридов и подсчитать холестерин ЛПНП. При превышении их уровня рекомендованы меры по изменению образа жизни в течение 3 месяцев и повторное определение содержания в крови липидов. При сохранении их высокого уровня необходимо начать лечение с помощью антигиперлипидемических средств при сохранении немедикаментозных мер. При снижении уровня липидов нужно продолжить меры по изменению образа жизни с контролем уровня липидов 1 раз в год. Риск менее 20% При наличии абсолютного риска менее 20% и концентрации общего холестерина более 5,2 ммоль/л рекомендованы меры по изменению образа жизни для снижения холестерина с последующим контролем каждые 5 лет. Первичная профилактика ИБС Какие показатели липидов считаются нормальными ?

ИБС. Факторы риска. Первичная профилактика ИБС

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца) Стенокардия Стенокардия напряжения Впервые возникшая стенокардия напряжения Стабильная (с указанием функционального класса, I-IV) Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная) Спонтанная стенокардия (синонимы - стенокардия покоя, вариантная стенокардия, вазоспастическая стенокардия, «особая» стенокардия Принцметала) Инфаркт миокарда Крупноочаговый (трансмуральный) мелкоочаговый (нетрансмуральный) Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесенного инфаркта) Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы) «Немая» форма ИБС Классификация ИБС В настоящее время в практической деятельности продолжают использовать классификацию ИБС, разработанную сотрудниками ВКНЦ АМН СССР в 1983г. на основе предложений экспертов ВОЗ (1979). Ишемическая болезнь сердца имеет разные клинические проявления:

Стенокардия (грудная жаба) - одна из форм ИБС, основным клиническим симптомом которой являются приступообразные боли сжимающего, давящего, жгучего, режущего характера. Ангинозная боль обычно тупая, тягостная, но если она воспринимается как острая, то это свидетельствует об ее интенсивности. Нередко боль ощущается как онемение, саднение, реже она носит сверлящий или ноющий характер, сопровождается чувством страха и тревоги, обусловленная остро наступающим, но преходящим нарушением коронарного кровообращения. Характерны жесты пациентов, описывающих характер и локализацию боли: одни при рассказе кладут кулак на грудину, другие накрывают грудину ладонью или сводят обе ладони на грудине. Стенокардия

Локализация боли: Типичная локализация ангинозной боли - за верхней или средней частью грудины. Иногда больные ощущают боль в нижней части грудины, левой половине грудной клетки, надчревье. Клиническая картина приступа стенокардии Иррадиация боли: В левое плечо, надплечье, лопатку, кисть, отражение боли в шею, нижнюю челюсть, а иногда (редко) в правое плечо и оба предплечья. Боль может восприниматься как онемение или резкая слабость конечности.

Боль при стенокардии сопровождается страхом смерти, бледностью и влажностью кожных покровов, отрыжкой, тошнотой. После окончания приступа развивается полиурия. Начало болевого ангинозного приступа внезапное, непосредственно на высоте нагрузки. При возникновении боли больные останавливаются, “цепенеют”. Длительность приступа - от 1 до 15 минут, но не более 30 минут. Окончание ангинозного приступа наступает сразу при снятии или заметном уменьшении нагрузки. Другим патогномоничным признаком стенокардии является прекращение приступа через 2-3 минуты после сублингвального приема нитроглицерина. Клиническая картина приступа стенокардии

У пожилых больных боль при приступе стенокардии выражена слабо, чаще отмечаются ее эквиваленты (неприятные ощущения, тяжесть за грудиной, одышка, аритмии). Иррадиация в основном вверх (в шею, в затылок, в нижнюю челюсть), ангинозная боль реже сопровождается вегетативными реакциями. Болевой приступ развивается медленнее и длится дольше, чем у более молодых пациентов. При осмотре обращают внимание на появление одышки, цианоза губ, бледности кожных покровов. При аускультации определяется тахикардия (реже брадикардия), приглушенность тонов, может быть аритмия. АД повышается, реже снижается. Температура тела не изменяется. Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут появится признаки преходящей ишемии в виде снижения сегмента ST (реже его подъем). После окончания приступа стенокардии картина ЭКГ вскоре возвращается к исходной. Клиническая картина приступа стенокардии

Диагностические критерии стенокардии: 1) характер болей - сжимающий, давящий 2) локализация болей - загрудинная или в предсердечной области по левому краю грудины 3) четкая связь возникновения болевого приступа с физической нагрузкой 4) длительность болей не более 10-30 минут 5) быстрый и полный эффект от нитроглицерина. Данные ЭКГ- исследования при стенокардии имеют второстепенное значение. Осложнения стенокардии: - острый инфаркт миокарда; - острые нарушения сердечного ритма и проводимости (вплоть до внезапной смерти); - рецидив ангинозной боли; - артериальная гипотензия (в том числе и лекарственная); - острая сердечная недостаточность; - нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков. Диагностические критерии стенокардии

При приступе стенокардии больного следует: усадить в постели со спущенными ногами, создать доступ свежего воздуха, наложить горчичник на область сердца. Медикоментозная помощь: сублингвально 0,5 мг нитроглицерина (с оценкой его действия и повторного применения при необходимости с интервалом 2-3 мин.). При вариантной стенокардии в дополнение к нитроглицерину сразу дают 10 мг нифединина сублингвально. При синусовой тахикардии и артериальной гипертензии назначают -адреноблокатор пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) в начальной дозе 20 мг сублингвально. При артериальной гипертензии (АГ) без тахикардии предпочтение отдают нифедипину (кордафен, коринфар) сублингвально в дозе 10- 20 мг. Быстрой нормализации АД можно достигнуть медленным в/в введением 1 мл 0,01% раствора клофелина, который оказывает выраженное болеутоляющее и седативное действие. Неотложная помощь при приступе стенокардии

Если ангинозная боль не купируется в течение 5 минут после применения нитроглицерина, необходимо назначитье ненаркотические анальгетики: анальгин 50% раствор 2 мл с димедролом 1% раствор 1 мл внутримышечно или дроперидол 0,25% - 2 мл внутримышечно спазмоанальгетики - баралгин, спазган 5 мл внутримышечно. кетродол 30 мг внутримышечно. Для ускорения эффекта эти препараты могут быть введены внутривенно медленно. Реже для болеутоления при ангинозном статусе используют опиоиды: бупренорфин (норфин, темгезик) сублингвально трамал внутримышечно или внутрь стадон внутримышечно. Эмоциональное напряжение, являющиеся причиной приступа и сопровождающее его, может быть устранено назначением диазепама внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях в/в. Во время приступа стенокардии широко используют антиагреганты: аспирин от 100 до 250 мг/сутки или тиклид по 0,25 мг х 2 раза в день. Неотложная помощь при приступе стенокардии

Лечение: 1. Изменение образа жизни больных. 2. Противодействие факторам риска ИБС. 3. Назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии: а) антиагреганты б) нитраты и нитратоподобные средства в) - адреноблокаторы г) антагонисты ионов кальция д) метаболические препараты (цитопротекторы) е) гиполипидемические средства. 4. Хирургическое лечение. Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточным эффектом медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует провести ангиографическое исследование коронарных артерий. Если при ангиографическом исследовании был выявлен стеноз основного левого ствола коронарной артерии, изменения в трех коронарных артериях, таким больным показано: баллонная ангиопластика (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика - ЧТКА) и стентирование, аортокоронарное шунтирование. ЧТКА заключается в расширении суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном осмотре во время ангиографии.(рисунок) Параллельно с расширением просвета венечной артерии последнее время применяют стентирование – имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).(рисунок) Коронарное шунтирование. Суть метода аортокоронарного шунтирования заключается в создании анастомоза между аортой и венечной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. Лечение стабильной стенокардии напряжения

Показания к госпитализации: - впервые возникшая стенокардия напряжения - прогрессирующая стенокардия напряжения - ранняя постинфарктная стенокардия (в первые 14 дней инфаркта миокарда) - стенокардия, впервые возникшая в покое - вазоспастическая стенокардия. Все больные с вышеуказанными видами стенокардии должны быть незамедлительно госпитализированы, по возможности в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений. Лечение стабильной стенокардии напряжения

Диспансеризация Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансерному наблюдению в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно (приглашают больных 2-4 раза в год, в зависимости от состояния). Профилактика Первичная профилактика - борьба с факторами риска. Вторичная профилактика - адекватное лечение ИБС. Лечение стабильной стенокардии напряжения

Атеросклероз коронарных артерий Атеросклероз коронарных артерий в 80% случаев является причиной возникновения ИБС. ИБС. Причины ухудшения снабжения миокарда кислородом Атеросклеротический процесс сопровождается отложением комплексов, состоящих из холестерина и липидов, в стенку коронарного сосуда. При этом постепенно формируются атероматозные бляшки, которые выбухают в просвет сосуда и препятствуют кровотоку. Если бляшки занимают по площади до 50% просвета, то кровоток еще не страдает, если более 50% - возможны приступы стенокардии.

ИБС. Борьба с факторами риска Какие продукты содержат больше холестерина? СКОЛЬКО ХОЛЕСТЕРИНА В 100 Г ПРОДУКТА

Спазм (сужение) коронарных артерий. Спазм коронарных артерий возникает при резком изменении температуры окружающего воздуха, например, выходе пациента из помещения на улицу зимой, либо в ветренную погоду. Спазм коронарных артерий характерен для более молодых пациентов, а также для определенных форм стенокардии (вариантная). Коронароспазм усугубляет нарушение кровотока по сосудам, вызывая различные клинические проявления. Больное сердце Здоровое сердце ИБС. Причины ухудшения снабжения миокарда кислородом Левая коронарная артерия сужена

Нарушение агрегации тромбоцитов Нарушение агрегации тромбоцитов часто приводит к острому тромбозу - формируется сгусток крови на бляшке, что ведет к острой окклюзии (закрытию) сосуда почти на 100%. В клинике это проявляется острым инфарктом миокарда. ИБС. Причины ухудшения снабжения миокарда кислородом

Эпизоды гипотензии Снижение артериального давления может быть спровоцировано болью, эмоциональным стрессом, страхом, видом крови, длительным пребыванием в душном помещении, дегидратацией и т.д. В результате этого ухудшается кровоснабжение органов и тканей, в том числе и сердца. ИБС. Причины ухудшения снабжения миокарда кислородом

Константные (неизменяемые) Возраст Выявлена линейная зависимость между возрастом и заболеваемостью ИБС (чем больше возраст, тем сильнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС). ИБС развивается в возрасте 40-60 лет, однако в настоящее время встречаются больные моложе 30 лет. ИБС. Факторы риска

Константные (неизменяемые) Пол ИБС чаще болеют мужчины, однако после 60 лет частота ИБС у мужчин и женщин становится одинаковой. ИБС. Факторы риска

Константные (неизменяемые) Семейный анамнез ИБС Риск развития ИБС повышен: у близких родственников больного ИБС (важнее для родственников первой степени родства – родители, братья, сестры, сыновья, дочери, чем для родственников второй степени родства – дяди, тети, бабушки, дедушки); при большом количестве больных ИБС в семье; при возникновении ИБС у родственников в относительно молодом возрасте. ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Курение и алкоголь Курение увеличивает риск развития ИБС в два раза. Курение вызывает сужение венечных артерий, влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. Основное влияние курение оказывает на частоту возникновения внезапной сердечной смерти. Прекращение курения приводит к уменьшению частоты инфаркта миокарда на 50%. Прекращение курения приводит к снижению риска возникновения сердечно-сосудистой патологии, который может достигнуть уровня для некурящих уже в течение 1 года воздержания. ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Курение и алкоголь ИБС. Факторы риска Потребление алкоголя. Зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС такова: у непьющих и пьющих много риск смертельного исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30,0 в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя снижают риск развития ИБС, другое действие алкоголя на здоровье (повышение АД, риск развития мозгового инсульта и внезапной смерти, влияние на психосоциальный статус) не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики.

Модифицируемые (изменяемые) Артериальная гипертензия Гипертоническая болезнь - заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с органическими заболеваниями каких-либо органов или систем организма. Значение повышенного АД как фактора риска ИБС доказано многочисленными исследованиями: 20-30% лиц среднего возраста в России страдают артериальной гипертензией (АГ) и при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании, а те, кто знает, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД. Высокое АД (как систолическое, так и диастолическое) в три раза увеличивают риск развития ИБС. ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Дислипидемия (высокая концентрация общего холестерина и холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокое содержание триглицеридов) Дислипидемия - нарушение обмена липидов. Чем выше уровень холестерина, тем быстрее развивается атеросклеротическое поражение сосудов. Имеет значение не только повышение его уровня, но и изменения в соотношении различных фракций липидов. Для определения риска развития ИБС необходимо определить концентрацию в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (“хорошие липопротеиды”) и триглицеридов (“плохой” фактор). Зная эти показатели, можно рассчитать концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП - “плохие липопротеиды”) и отношение общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), которое часто называют атерогенным индексом (величина индекса более 5 указывает на повышенный риск развития ИБС). В практических целях часто используют показатели общего холестерина: - уровень общегоОХС менее 5,2 ммоль/л считается нормальным; - уровень от 5,2 до 6,5 ммоль/л указывает на легкую гиперхолестеринемию; - уровень от 6,5 до 7,8 ммоль/л - на умеренную; - выше 7,8 ммоль/л - на выраженную гиперхолестеринемию. ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Гипергликемия и сахарный диабет Сахарный диабет - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме и характеризуется в связи с этим нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь обмена углеводов. Диабет заметно повышает риск развития ИБС, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска (в 2-3 раза) связано как с самим диабетом, так и с большей распространенностью у этих больных дислипидемии, артериальной гипертензии, избыточной массы тела (ИМТ). Сахарный диабет ведет к раннему поражению артерий, что способствует их гиалинозу и отложению атероматозных бляшек. ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Малоподвижный образ жизни Гиподинамия. У лиц с низкой физической активностью ИБС развивается в 1,5 - 2,4 раза чаще, чем у лиц ведущих физически активный образ жизни. ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Ожирение Избыточная масса тела, особенно ожирение, повышает риск развития ИБС. Более опасно так называемое центральное ожирение, когда жир откладывается на животе. Для определения степени ожирения часто используют индекс массы тела, который вычисляют как показатель, равный массе тела М (в кг), деленной на длину тела L (в м), возведенную в квадрат – M/L2. Оценка ожирения на основании индекса массы тела (рекомендации ВОЗ, 1995). Индекс массы тела Классификация ВОЗ Менее 18,5 Сниженная масса тела 18,5 – 24,9 Нормальная масса тела 25 – 29,9 1-я степень избыточной массы тела 30 – 39,9 2-я степень избыточной массы тела Более 40 3-я степень избыточной массы тела ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Дефицит эстрогенов(отсутствие заместительной терапии в менопаузе) До менопаузы у женщины наблюдают более высокое содержание холестерина ЛПВП, более низкую концентрацию холестерина ЛПНП и в 10 раз меньший риск ИБС, чем у мужчин того же возраста. В менопаузе защитное действие эстрогенов уменьшается и риск возникновения ИБС увеличивается (что диктует необходимость восполнения эстрогенов извне). ИБС. Факторы риска

Модифицируемые (изменяемые) Применение гормональных противозачаточных средств Применение противозачаточных гормональных средств приводит к повышению артериального давления и способствует развитию ИБС. ИБС. Факторы риска

Мелкоочаговый инфаркт миокарда развивается в результате неполной окклюзии венечной артерии. Морфологически характеризуется развитием мелких очагов некроза в сердечной мышце. Болевой синдром при мелкоочаговом инфаркте миокарда, как правило, выражен более резко, чем при обычном приступе стенокардии. Продолжительность болей обычно меньше, чем при крупноочаговом инфаркте миокарда. Температура в течение 1-2 дней повышается до субфебрильных цифр, но в ряде случаев может оставаться нормальной. В крови после болевого приступа умеренное и кратковременное увеличение числа лейкоцитов. Наблюдается небольшой и кратковременный подъем активности ферментов крови. На ЭКГ основные изменения касаются сегмента SТ и зубца Т. Комплекс QRS обычно не изменяется. Первичный мелкоочаговый инфаркт миокарда нередко протекает относительно благоприятно, как правило, не осложняется недостаточностью кровообращения. Однако, особенно в первые часы и сутки, возможно развитие таких осложнений, как аритмии (в том числе фибрилляция желудочков). Мелкоочаговый инфаркт миокарда нередко является предшественником обширного трансмурального инфаркта миокарда. Классификация ИБС. Нетрансмуральный ИМ.

Крупноочаговый инфаркт миокарда развивается в результате полной окклюзии венечной артерии. При внезапном полном закрытии просвета венечной артерии тромбом возникает трансмуральный инфаркт миокарда. При этом поражается вся толща сердечной мышцы – от эндокарда до перикарда. Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке. Это связано с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную работу и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек. Классификация ИБС. Трансмуральный ИМ.

Классификация ИБС. Внезапная сердечная смерть Внезапная сердечная смерть, или первичная остановка сердца, - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов, обусловленная, наиболее часто, фибрилляцией желудочков и не имеющая признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС диагноз. При этом внезапной считается смерть в течение 1 часа от появления первых симптомов заболевания. Наиболее частой причиной внезапной смерти является инфаркт миокарда. Остановка сердца характеризуется внезапной потерей сознания в результате прекращения мозгового кровотока. При осмотре обнаруживают расширение зрачков, регистрируют отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановку дыхания или дыхание агонального типа. Пульс на магистральных артериях (сонной и бедренной) и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета. На ЭКГ обычно регистрируют фибрилляцию желудочков или асистолию. Клиника внезапной смерти Через 3-4 секунды после наступления фибрилляции пациент может пожаловаться на головокружение, через 15-20 секунд наступает потеря сознания с появлением судорожных подергиваний, дыхание становится шумным и частым. Через 40-45 секунд оно урежается и прекращается на 2-ой минуте. К этому времени зрачки достигают максимального расширения, не реагируют на свет, кожные покровы серые мраморные. Время от потери сознания до появления максимального расширения зрачков - называется клинической смертью, длится 3-5 минут. После 4-5 минут в клетках головного мозга происходит необратимое изменение и наступает биологическая смерть. Распространенность Внезапная смерть возникает у 0,1-0,2% взрослого населения в год. У выживших больных высока вероятность повторного наступления внезапной сердечной смерти.

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, при котором работа сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей, необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей, или же эти потребности обеспечиваются путём увеличения давления наполнения полостей сердца. Выделяют следующие формы сердечной недостаточности: Хроническая сердечная недостаточность Острая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно. Острая сердечная недостаточность может осложнять течение хронической сердечной недостаточности. В клинической практике хроническую сердечную недостаточность разделяют также по стадиям. В зависимости от преимущественного поражения сердца — левожелудочковая и правожелудочковая. левожелудочковая недостаточность правожелудочковая недостаточность Классификация ИБС. Сердечная недостаточность

Левожелудочковая сердечная недостаточность Может быть вызвана перегрузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) или снижением его сократительной функции (например, при инфаркте миокарда), т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою крови в малом круге кровообращения. В зависимости от вида нарушения функций левого желудочка (снижение сократительной способности или нарушение расслабления) левожелудочковую сердечную недостаточность подразделяют на систолическую и диастолическую. Классификация ИБС. Сердечная недостаточность

Правожелудочковая сердечная недостаточность Возникает при механической перегрузке правого желудочка (например, при сужении отверстия клапана лёгочной артерии) или высоком давлении в лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии), т.е. состояниях, сопровождающихся уменьшением выброса крови в малый круг кровообращения, перерастяжением правого предсердия и застоем крови в большом круге кровообращения. Классификация ИБС. Сердечная недостаточность

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая сердечная недостаточность — внезапное нарушение насосной функции сердца, приводящее к невозможности обеспечения адекватного кровообращения, несмотря на включение компенсаторных механизмов. возникает при инфаркте миокарда, острой недостаточности митрального и аортального клапанов, разрыве стенок левого желудочка. ЭТИОЛОГИЯ Острая сердечная недостаточность чаще развивается вследствие заболеваний, приводящих к внезапному снижению сердечного выброса (и наиболее часто при инфаркте миокарда). Однако возможна острая сердечная недостаточность и при высоком сердечном выбросе. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Острая сердечная недостаточность имеет клинические проявления: сердечная астма и отёк лёгких. В каждом конкретном случае рекомендуется указывать форму острой сердечной недостаточности (сердечная астма, кардиогенный шок или отёк лёгких), а не общий термин «острая сердечная недостаточность». Классификация ИБС. Сердечная недостаточность

Сердечная астма Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения. Классификация ИБС. Острая сердечная недостаточность

Отёк лёгких Отёк лёгких разделяют на интерстициальный и альвеолярный, которые нужно рассматривать как две стадии одного процесса. Интерстициальный отёк лёгких — отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеолярный отёк. Альвеолярный отёк лёгких характеризуется пропотеванием плазмы в просвет альвеол. У больных появляются кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы. Классификация ИБС. Острая сердечная недостаточность

Клиническая картина отека легких При осмотре больных с отёком лёгких выявляют выраженную одышку с шумным дыханием, цианоз, холодную влажную кожу (повышено потоотделение). Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: западение межрёберных промежутков и надключичных ямок на вдохе. Больной занимает вынужденное сидячее положение (ортопноэ). Характерны тревога и страх смерти. Для интерстициального отёка лёгких характерны все вышеперечисленные признаки, а также шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор), сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. При альвеолярном отёке лёгких у больного появляется кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. АД может оставаться в пределах 95-105 мм рт. ст. Отёк лёгких при гипертоническом кризе характеризуется высокими значениями АД. При аускультации обнаруживают влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально прослушивающиеся в нижних отделах и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких. В тяжёлых случаях отмечают апериодичное дыхание Чейна-Стокса. Классификация ИБС. Острая сердечная недостаточность

Лечение отека легких При отёке лёгких необходимы экстренные мероприятия: 1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами (уменьшается венозный возврат крови к сердцу, что снижает преднагрузку). 2. Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких (определяемого по охвату всех лёгочных полей влажными крупнопузырчатыми хрипами) проводят интубацию и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) под положительным давлением на выдохе для увеличения внутриальвеолярного давления и уменьшения транссудации. 3. Введение морфина гидрохлорида в дозе 2-5 мг в/в для подавления избыточной активности дыхательного центра. 4. Введение фуросемида в дозе 40-100 мг в/в для уменьшения ОЦК, расширения венозных сосудов, уменьшения венозного возврата крови к сердцу. 5. Введение кардиотонических препаратов (добутамин, допамин) для повышения артериального давления. 6. Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 20-30 мкг/мин (с использованием специального дозатора) при систолическом АД выше 100 мм рт. ст. вплоть до разрешения отёка лёгких. Вместо нитропруссида натрия возможно внутривенное введение раствора нитроглицерина. Классификация ИБС. Острая сердечная недостаточность

7. Применение аминофиллина в дозе 240-480 мг в/в для уменьшения бронхоконстрикции, увеличения почечного кровотока, увеличения выделения ионов натрия, увеличения сократимости миокарда. 8. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу. В качестве венозных жгутов можно использовать манжеты сфигмоманометра, накладываемые на три конечности, за исключением той, куда осуществляют внутривенное введение ЛС. Манжету раздувают до значений, средних между систолическим и диастолическим АД, причём каждые 10-20 мин давление в манжете необходимо снижать. Раздувание манжет и снижение давления в них нужно проводить последовательно на всех трёх конечностях. Целесообразность назначения сердечных гликозидов дискутируется. При возникновении отёка лёгких на фоне гипертонического криза необходимо введение антигипертензивных препаратов. ПРОГНОЗ Смертность при возникновении отёка лёгких составляет 15-20%. Классификация ИБС. Острая сердечная недостаточность

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая систолическая сердечная недостаточность — клинический синдром, осложняющий течение ряда заболеваний и характеризующийся наличием одышки при физической нагрузке (а затем и в покое), быстрой утомляемости периферических отёков и объективными признаками нарушения функций сердца в покое (например, аускультативные признаки, эхокардиографические данные). Распространённость Хроническая систолическая сердечная недостаточность возникает у 0,4-2% населения. С возрастом её распространённость увеличивается: у лиц старше 75 лет она развивается в 10% случаев. Классификация ИБС. Сердечная недостаточность