МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ПО БРОНХИАЛЬНОЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ПО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Лукьянова М. В. , к. м. н. , врач центра медицинской профилактики

ПРИКАЗ МЗ КО ОТ 18. 06. 2008 Г. № 189 О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Утвердить: 1) методическое письмо «Организация школ здоровья в учреждениях системы первичного звена здравоохранения» (приложение № 1) 2) программу школы здоровья для больных артериальной гипертонией (приложение № 2); 3) программу школы здоровья для больных бронхиальной астмой (приложение № 3); 4) программу школы здоровья для больных сахарным диабетом (приложение № 4);

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА… Вчера: распространенность БА в 60 -х не превышала 2 -4%, однако с середины 60 -х начинает резко увеличиваться; Сегодня: БА – одно из самых распространенных заболеваний человека (300 млн больных БА в мире); Завтра: к 2025 г. БА разовьется еще у 100 -150 млн человек; к 2030 г. – 50% жителей планеты будут аллергиками

Социальное бремя Бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ – наиболее распространенные и тяжелые заболевания, сопровождающиеся развитием бронхообструктивного синдрома. Ежегодно в мире от БА погибает до 150 000 человек! В России более 16 000 больных ХОБЛ! ХОБЛ занимает 5 -е место среди ведущих причин смерти в возрастной группе старше 40 лет.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В РОССИИ В 2002 ГОДУ • Российская Федерация - 6, 6 на 1000 нас. • Западно-Сибирский федеральный округ - 6, 9 • Москва - 10, 6 • Санкт-Петербург - 10, 0 • Алтайский край - 1, 0 • Ярославская область - 10, 3

Несколько фактов Впервые астма была описана в конце II века н. э. Сегодня астмой страдают более 300 млн человек во всем мире Астмой болен каждый пятый шотландец, каждый десятый американец и каждый пятнадцатый француз По смертности от астмы лидируют Китай, Россия, Узбекистан и Албания Ежегодно от астмы умирает 2 миллиона человек

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АСТМЫ Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10 -15% и 5 -10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными

Global INitiative for A sthma

Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Российского респираторного общества, практически полностью базируются на принципах «Глобальной стратегии»

ЗАНЯТИЕ № 1 1. Что такое бронхиальная астма? Терминология, актуальность проблемы. 2. Строение дыхательных путей. Патологические изменения, происходящие приступе бронхиальной астмы. 3. Аллергия: виды аллергенов, терминология, профилактика.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АСТМЫ, GINA 2011 Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки (Т-лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки) и клеточные элементы. Хроническое воспаление приводит к возникновению гиперреактивности бронхов и к формированию диффузной бронхиальной обструкции, которая обратима: полностью или частично, спонтанно или медикаментозно.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЕ БА ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Генетические, например Гены, предрасполагающие к атопии Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности Ожирение Пол

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЕ БА ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, в т. ч. плесневые и дрожжевые Внешние аллергены: пыльца, грибы, в т. ч. плесневые и дрожжевые Инфекции (главным образом, вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака Пассивное курение Активное курение Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание

ПАТОГЕНЕЗ БА Воздействие внешних и внутренних факторов (измененный генотип, загрязнения окружающей среды, аллергены, вирусная инфекция) ВОСПАЛЕНИЕ Гиперреактивность бронхов Бронхообструкция Tриггеры (аллергены, физическая нагрузка, холодный воздух, SO 2, и др. Симптомы (кашель, затрудненность дыхания, чувства стеснения в груди, одышка и др. )

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ v Воспаление – имеет иммунный характер v Гиперреактивность бронхов – неадекватный (слишком сильный) ответ бронхов на раздражители, безразличные для здорового человека v Бронхиальная обструкция – нарушение прохождения воздуха по мелким бронхам v Атопия – наследственная предрасположен-ность к Ig E-зависимому ответу v Триггер (пер. с англ. «курок» )– быстро действующий фактор риска, провоцирующий или усугубляющий бронхиальную обструкцию

ЗАНЯТИЕ № 2 1. Неаллергические причины бронхиальной астмы. 2. Пикфлуометрия. Знакомство с прибором и методика его использования. Обучение самоконтролю с помощью пикфлуометра. Дневник пикфлуометрии.

Оценка функции легких Спирометрия Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость ПСВ – пиковая скорость выдоха Показатели гиперреактивности дыхательных путей GINA, 2006

СПИРОМЕТРИЯ: ОБРАТИМОСТЬ ОБСТРУКЦИИ ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Диагноз БА вероятен, если: ОФВ 1 <80% от должного* значения и • Через 15 -20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ 1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции Объем, л Норма 4 После бронходилат. 3 До бронходилат. 2 1 Прирост ОФВ 1>12% 0 1 2 Время, с 3 *должные значения ОФВ 1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA, 2005

Пример: Больная А. , 28 лет, страдает приступами одышки, кашля с дистантными хрипами, состояние резко ухудшается при ОРВИ, длительность заболевания 3 года Дневник самоконтроля

ЗАНЯТИЕ № 3 1. Базисная терапия. 2. Современные способы доставки лекарственных средств. 3. Преимущества ингаляционных препаратов. 4. Применение спейсера.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ БА Препараты для базисной терапии: контроль заболевания Препараты для симптоматической терапии: БРОНХОЛИТИКИ (предупреждение симптомов) GINA, 2006

СПОСОБЫ ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВА В ЛЕГКИЕ Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом Порошковые Небулайзеры ингаляторы

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ДОЗИРОВАННЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ: ПОРОШКОВЫЕ

ЦЕЛИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ достижение и поддержание контроля над симптомами болезни (полной ремиссии); предотвращение обострений бронхиальной астмы; поддержание показателей функции легких на уровне близком к нормальному; поддержание нормального уровня активности, в том числе физической; исключение побочных эффектов противоастматической терапии; предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции; предотвращение смертности связанной с бронхиальной астмой

СПОСОБ ДОСТАВКИ АЭРОЗОЛЯ ВЛИЯЕТ НА КОНЕЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ НЕ МЕНЬШЕ, ЧЕМ САМО ЛЕКАРСТВО Самый доступный по стоимости ингалятор может стать самым дорогим при неправильном использовании!

ЗАНЯТИЕ № 4 1. Небулайзеротерапия. Показания, правила проведения. 2. Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. 3. Ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, основные препараты, показания к применению, побочные эффекты.

Преимущества небулайзерной терапии • Техника ингаляции легко выполнима для детей, пациентов пожилого возраста, возможно использовать при жизнеугрожающих состояниях • Непревзойденно – быстрое купирование приступов удушья • Короткое время лечебной процедуры • Создание аэрозоля с оптимальным размером частиц • Возможность доставки высоких доз препарата непосредственно в легкие • Отсутствие фреона и других пропеллентов • Простота и удобство применения

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ Ингаляционные глюкокортикоиды являются наиболее эффективными препаратами из существующих противовоспалительных средств в лечении бронхиальной астмы (Уровень 1 А)

МЕСТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ИГКС охриплость голоса (дисфония) — наиболее частый побочный эффект, который развивается приблизительно у 40% больных, принимающих высокие дозы ИГКС; кандидоз ротоглотки, который возникает у 5%больных; раздражение глотки и кашель, которые вероятно обусловлены воздействием примесей, которые содержатся в дозирующих ингаляторах; они реже возникают при использовании порошковых ингаляторов.

Противовоспалительный эффект терапии будесонидом Участки восстановленного эпителия До лечения После 3 -х месяцев терапии будесонидом

ЗАНЯТИЕ № 5 1. Роль вирусной инфекции в течении бронхиальной астмы. 2. Ночные приступы удушья, причины. 3. Принципы лечения ночных приступов.

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ К ним относятся препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы β 2 -агонисты М-холинолитики, теофиллин (эуфиллин), системные глюкокортикоиды.

ЗАНЯТИЕ № 6 1. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. 2. Понятие контроля бронхиальной астмы. 3. Обострение бронхиальной астмы: причины, основные симптомы, критерии обращения к врачу. 4. Принципы оказания неотложной помощи приступе удушья.

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Суть этого подхода состоит в том, что больному назначается терапия, соответствующая тяжести течения заболевания и в случае достижения положительного эффекта (контроля астмы) можно переходить на ступень вниз или вверх, если контроль над симптомами заболеваниями не достигнут, а больной правильно принимает назначенные препараты.

GINA 2011: КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ минимальная выраженность (или отсутствие) хронических симптомов, включая ночные минимальное количество обострений отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью минимальная потребность (или ее отсутствие) в применении Б 2 -агонистов по требованию отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения вариабельность ПСВ в течение суток менее 20% (Почти) нормальные значения ПСВ минимальное количество (или отсутствие) побочных эффектов лекарственной терапии

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Когда же достаточный контроль заболевания будет достигнут и сохранится в течение месяцев, объём лечения может быть уменьшен (ступень вниз), таким образом, чтобы пациент получал минимальную терапию, необходимую для поддержания оптимального состояния больного

ТЯЖЕСТЬ БА ПО СТУПЕНЯМ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ДО НАЧАЛА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ! Если пациент получает ИГК, для определения тяжести состояния используется термин «КОНТРОЛЬ»

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО ПРИСТУПА В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β 2 -агонистов короткого действия каждые 3 -4 часа в течение ближайших 1 -2 суток

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО ПРИСТУПА В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг до трех раз в течение 1 часа Неполный эффект: ПСВ =50 -80% Рекомендации: одномоментный прием внутрь 30 -40 мг преднизолона, продолжить прием β 2 -агонистов короткого действия каждые 3 -4 часа, консультация врача

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО ПРИСТУПА В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг до трех раз в течение 1 часа Неудовлетворительный Рекомендации: эффект: ПСВ <50% одномоментный прием внутрь 30 -40 мг преднизолона, повторный прием β 2 -агонистов короткого действия, неотложная госпитализация

ЗАНЯТИЕ № 7 1. Дыхательная гимнастика для больных бронхиальной астмой. Виды дыхательных гимнастик. 2. Комплекс упражнений, направленных на улучшение дренажной функции легких. 3. Значении массажа при бронхиальной астме. Обучение навыкам массажа грудной клетки. 4. Итоговый контроль усвоения полученных знаний.

AСT: ДОСТОВЕРНОСТЬ ОЦЕНКИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ С ПОМОЩЬЮ АСТ ПОДТВЕРЖДЕНА ДАННЫМИ ИССЛЕДОВАНИЙ Результат AСT соответствует оценке контроля БА, данной специалистом Результат AСT коррелирует с показателями ФВД, гиперреактивности бронхов Результат AСT позволяет оценить потребность в изменении терапии Nathan et al. 2004 Черняк Б. А. , Иванов А. Ф. 2006

1 Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? • Все время 1 • Очень часто 2 • Иногда 3 • Редко • Никогда + 4 5

2 Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание? • Чаще, чем раз в день 1 • Раз в день 2 3 • От 3 до 6 раз в неделю • 1 или 2 раза в неделю • Ни разу + 4 5

3 Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)? • 4 ночи в неделю или чаще 1 • 2 -3 ночи в неделю 2 • Раз в неделю 3 • 1 или 2 раза • Ни разу + 4 5

4 Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)? • 3 раза в день или чаще 1 • 1 или 2 раза в день 2 • 2 или 3 раза в неделю + 3 • 1 раз в неделю или реже 4 • Ни разу 5

5 Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели? • Совсем не удавалось контролировать 1 • Плохо удавалось контролировать 2 • В некоторой степени удавалось контролировать 3 • Хорошо удавалось контролировать • Полностью удавалось контролировать + 4 5

По стандартному вопроснику оценивается состояние пациента за последние 4 недели 1. Частота ограничения активности 2. Частота затрудненного дыхания 3. Частота ночных симптомов 4. Частота использования средств скорой помощи 5. Самооценка контроля БА 5 – бальная шкала оценки на каждый вопрос Полный контроль Хороший контроль Недостаточный контроль Серьёзное ухудшение контроля - 25 баллов 24 -20 баллов ≤ 19 баллов ≤ 14 баллов

ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ AСT Сумма 25 баллов означает полный контроль Сумма 20 -24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь пациенту добиться полного контроля. 19 баллов – пороговое значение, обеспечивающее оптимальное сочетание специфичности и чувствительности при скрининге контроля астмы Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что aстмa у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту Schatz et al. ATS 2004 Glaxo. Smith. Kline, data on file

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!