Скачать презентацию Методические рекомендации для проведения практического занятия по диф. Скачать презентацию Методические рекомендации для проведения практического занятия по диф.

Практическические занятия по ревматологии.ppt

  • Количество слайдов: 188

Методические рекомендации для проведения практического занятия по диф. диагностике ревматоидного артрита и полиостеоартроза. Практическое Методические рекомендации для проведения практического занятия по диф. диагностике ревматоидного артрита и полиостеоартроза. Практическое занятие 6 курса лечебного факультета. Авторы: Камалтдинова Г. Я. , Хасанова А. Р. , Муталова Э. Г. , Нигматуллина А. Э. 2007 г.

Рентгенологические находки при заболеваниях суставов Рентгенологические находки при заболеваниях суставов

Локализация остеоартороза Локализация остеоартороза

Схема патологических изменений, характерных для ОА Схема патологических изменений, характерных для ОА

Рентгенологическая классификация остеоартроза Келгрена и Лоуренса (1957). n n n Изменения отсутствуют. Сомнительные рентгенологические Рентгенологическая классификация остеоартроза Келгрена и Лоуренса (1957). n n n Изменения отсутствуют. Сомнительные рентгенологические признаки. Минимальные изменения ( небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты). Умеренные проявления( умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты). Выраженные изменения ( суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

Сравнительная характеристика поражений хряща. Сравнительная характеристика поражений хряща.

Морфологическая картина, характерная для остеоартроза. 1 - эрозированная суставная поверхность, лишенная хряща, 2 - Морфологическая картина, характерная для остеоартроза. 1 - эрозированная суставная поверхность, лишенная хряща, 2 - субхондральная киста, 3 - остатки суставного хряща.

Изменения в хряще. Изменения в хряще.

Артроз плечевого сустава Артроз плечевого сустава

Неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, краевой остеосклероз. Неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, краевой остеосклероз.

Неравномерное сужение суставной щели остеофиты межмыщелковых возвышений при гонартрозе. Неравномерное сужение суставной щели остеофиты межмыщелковых возвышений при гонартрозе.

Рентгенограмма тазобедренных суставов. Коксартроз II стадии (по I. Kellgren). Рентгенограмма тазобедренных суставов. Коксартроз II стадии (по I. Kellgren).

Рентгенограмма кистей. Узелковый остеоартроз Деструкция суставных поверхностей, остеофитоз и сужение щелей. Рентгенограмма кистей. Узелковый остеоартроз Деструкция суставных поверхностей, остеофитоз и сужение щелей.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Резкое сужение щели, субхондральный остеосклероз. Кистовидные образования в суставных поверхностях Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Резкое сужение щели, субхондральный остеосклероз. Кистовидные образования в суставных поверхностях костей.

Рарусная деформация при полиостеоартрозе. Рарусная деформация при полиостеоартрозе.

Деформирующий остеоартроз. Узелки Гебердена – остеофиты на тыльной стороне дистальных межфаланговых суставов. Узелки Бушара Деформирующий остеоартроз. Узелки Гебердена – остеофиты на тыльной стороне дистальных межфаланговых суставов. Узелки Бушара – остеофиты на проксимальных межфаланговых суставах.

Деформирующий остеоартроз. Узелки Гебердена. Деформирующий остеоартроз. Узелки Гебердена.

Узелковый остеоартроз( узелки Гебердена и Бушара). Узелковый остеоартроз( узелки Гебердена и Бушара).

Узелковый остеоартроз( узелки Гебердена и Бушара). Узелковый остеоартроз( узелки Гебердена и Бушара).

Локализация ревматоидного артрита Локализация ревматоидного артрита

Клиническая картина ревматоидного артрита Клиническая картина ревматоидного артрита

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита. n n n 1 - околосуставной остеопороз 2 а - Рентгенологические стадии ревматоидного артрита. n n n 1 - околосуставной остеопороз 2 а - стадия 1+ сужение суставных щелей 2 б – стадия 2 а + немногочисленные костные эрозии до 5 3 – стадия 2 б + множественные ( более 5 ) костные эрозии, подвывихи в суставах 4 – стадия 3 + костный анкилоз

Анкилоз суставов. Анкилоз суставов.

Сужение суставной щели в межфаланговых суставах, анкилозы и подвывихи в пястно-фаланговых суставах кисти при Сужение суставной щели в межфаланговых суставах, анкилозы и подвывихи в пястно-фаланговых суставах кисти при ревматоидном артрите.

Анкилоз коленных суставов при ревматоидном артрите. Прямая и боковая проекции Анкилоз коленных суставов при ревматоидном артрите. Прямая и боковая проекции

Анкилоз мелких суставов кисти при ревматоидном артрите. Анкилоз мелких суставов кисти при ревматоидном артрите.

Распространенный остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение щелей большинства суставов, множественные эрозии костей при Распространенный остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение щелей большинства суставов, множественные эрозии костей при ревматоидном артрите.

Множественные кистовидные просветления костной ткани, выраженные распространенные эрозивные изменения дистальных отделов стоп при ревматоидном Множественные кистовидные просветления костной ткани, выраженные распространенные эрозивные изменения дистальных отделов стоп при ревматоидном артрите.

Асептический некроз головки бедренной кости. Суставная щель расширена, эпифизы уплощены, деформированы. Тень их разделена Асептический некроз головки бедренной кости. Суставная щель расширена, эпифизы уплощены, деформированы. Тень их разделена на несколько фрагментов.

Дигитальный артериит в области дистальной фаланги 1 пальца левой кисти. Гангрена дистальной фаланги 2 Дигитальный артериит в области дистальной фаланги 1 пальца левой кисти. Гангрена дистальной фаланги 2 пальца правой кисти при ревматоидном артрите.

Деформация кисти по типу «плавников моржа» при ревматоидном артрите Деформация кисти по типу «плавников моржа» при ревматоидном артрите

Ревматоидные узелки при ревматоидном артрите. Ревматоидные узелки при ревматоидном артрите.

Ревматоидные узелки при РА. Ревматоидные узелки при РА.

Ревматоидные узелки при РА. Ревматоидные узелки при РА.

Ревматоидные узелки при РА, вальгусная деформация большого пальца. Ревматоидные узелки при РА, вальгусная деформация большого пальца.

Ревматоидные узелки при РА. Ревматоидные узелки при РА.

Деформация кисти по типу «лебединой шеи» при ревматоидном артрите Деформация кисти по типу «лебединой шеи» при ревматоидном артрите

Отклонение кисти в сторону локтевой суставов. Разрушение головок костей и подвывихи кости (кисть в Отклонение кисти в сторону локтевой суставов. Разрушение головок костей и подвывихи кости (кисть в виде плавника моржа) и подвывихи пястно-фаланговых суставов вызывают смещение пальцев при ревматоидном артрите.

Ревматоидная кисть Ревматоидная кисть

Деформация кисти по типу «лебединой шеи» при ревматоидном артрите Деформация кисти по типу «лебединой шеи» при ревматоидном артрите

Ревматоидная кисть, ревматоидные узелки. Ревматоидная кисть, ревматоидные узелки.

Деформация кисти по типу шеи лебедя при ревматоидном артрите. Деформация кисти по типу шеи лебедя при ревматоидном артрите.

Деформация в форме пуговичной петли при ревматоидном артрите. Деформация в форме пуговичной петли при ревматоидном артрите.

Вальгусная деформация большого пальца при ревматоидном артрите. Вальгусная деформация большого пальца при ревматоидном артрите.

Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита Американской Ревматологической Ассоциации. 1. Утренняя скованность. В суставах Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита Американской Ревматологической Ассоциации. 1. Утренняя скованность. В суставах и вокруг них не менее 1 часа 2. Артрит 3 -х или более суставных групп Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в 3 -х суставах (возможны костные изменения). Суставные зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения. 3. Артрит суставов кисти. Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы. 4. Симметричность артрита. Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным). критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

продолжение n 5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или продолжение n 5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг суставов. 6. РФ в сыворотке крови. Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном исследовании у здоровых). 7. Ренгенологические изменения. Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов: эрозии или значительная декальцификация кости (остеопороз) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них. Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7

Рабочая классификация РА(1979) n n Клинико-анатомические формы РА: ревматоидный моно-, олиго-, полиартрит, РА с Рабочая классификация РА(1979) n n Клинико-анатомические формы РА: ревматоидный моно-, олиго-, полиартрит, РА с системными проявлениями, отдельные синдромы. Серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания Степень активности (от 0 до 3). Функциональные классы.

Рекомендуемое обследование в стационаре( клинические рекомендации 2005) n Клиническое n Оценка субъективных симптомов n Рекомендуемое обследование в стационаре( клинические рекомендации 2005) n Клиническое n Оценка субъективных симптомов n n Обследование суставов Суставной счет, функциональный стстус или качество жизни( опросник HAQ), общая оценка состояния здоровья по мнению врача(ВАШ), общая оценка состояния здоровья по мнению пациента (ВАШ). Оценка внесуставных проявлений.

Лабораторное n n n ОАК СОЭ, СРБ, РФ, анти-ЦЦП, электролиты, ОАМ БХ: печеночные ферменты, Лабораторное n n n ОАК СОЭ, СРБ, РФ, анти-ЦЦП, электролиты, ОАМ БХ: печеночные ферменты, креатинин, общий белок, маркеры ВИЧ, вирусов гепатита В и С Исследование синовиальной жидкости Анализ кала на скрытую кровь

Анализ синовиальной жидкости n n Снижение вязкости Рыхлый муциновый сгусток Лейкоцитоз( более 6 10/9/ Анализ синовиальной жидкости n n Снижение вязкости Рыхлый муциновый сгусток Лейкоцитоз( более 6 10/9/ л) Нейтрофилез ( 25 -90%)

Инструментальные методы исследования n n n Рентгенологическое исследование суставов МРТ Доплеровская ультрасонография КТ с Инструментальные методы исследования n n n Рентгенологическое исследование суставов МРТ Доплеровская ультрасонография КТ с высоким разрешением: диагностика поражения легких Эхо. КГ Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия( для выявления остеопороза)

Дифференциальный диагноз n n n Остеоартроз СКВ Подагра Псориатический артрит Анкилозирующий артрит Реактивный артрит Дифференциальный диагноз n n n Остеоартроз СКВ Подагра Псориатический артрит Анкилозирующий артрит Реактивный артрит Бактериальный эндокардит Ревматическая лихорадка Септический артрит ССД Идиопатические воспалительные миопатии

продолжение n n n Смешанное заболевание соединительной ткани Болезгь Лайма Ревматическая полимиалгия Болезнь Бехчета продолжение n n n Смешанное заболевание соединительной ткани Болезгь Лайма Ревматическая полимиалгия Болезнь Бехчета Амилоидоз Гемохроматоз Саркоидоз Гипертрофическая остеоартропатия Мультицентрический ретикулогистеоцитоз Семейная средиземноморская лихорадка Рецидивирующий полихондрит Фибромиалгия

Методические рекомендации для проведения практического занятия по диф. диагностике серонегативных спондилоартропатий, подагры. n Кафедра Методические рекомендации для проведения практического занятия по диф. диагностике серонегативных спондилоартропатий, подагры. n Кафедра госпитальной терапии № 1. Авторы: Камалтдинова Г. Я, Хасанова А. Р. , Муталова Э. Г, Нигматуллина А. Э. n 2007 г. n

Поражение суставов при подагре Поражение суставов при подагре

Рентгенологические признаки подагры n Симптом « вздутия костного края» - костные эрозии со склеротической Рентгенологические признаки подагры n Симптом « вздутия костного края» - костные эрозии со склеротической каемкой и нависающими краями n Позднее развитие околосуставного остеопороза n Редкое развитие костных анкилозов n Деструкция субхондрального участка кости, эпифиза и части диафиза ( внутрисуставной остеолиз). n Симптом « пробойника» - краевые костные эрозии и кистовидные образования правильной формы с четкими склерозированными контурами

Классификационные критерии постановки диагноза n n n А. Наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной Классификационные критерии постановки диагноза n n n А. Наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости Б. Наличие тофусов В. Наличие 6 из 12 перечисленных признаков

Признаки n n n 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе 2. Воспаление Признаки n n n 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1 -й день болезни 3. Моноартрит 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава 7. Одностороннее поражение суставов стопы 8. Подозрение на тофусы 9. Гиперурикемия 10. Ассиметричный отек суставов 11. Субкортикальные кисты без эрозий ( рентгенограмма) 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Дифференциальный диагноз n n n 1. Септический артрит 2. Пирофосфатной артропатией 3. Реактивным артритом Дифференциальный диагноз n n n 1. Септический артрит 2. Пирофосфатной артропатией 3. Реактивным артритом 4. Ревматоидным артритом 5. Обострением остеоартроза 6. Псориатическим артритом

Внутрикостный тофус Внутрикостный тофус

Отек и уплотнение мягких тканей, вызванные хроническим воспалением и инфильтрацией уратами, «пробойниковые» дефекты костей. Отек и уплотнение мягких тканей, вызванные хроническим воспалением и инфильтрацией уратами, «пробойниковые» дефекты костей. Эпифизы без признаков остеопороза при подагрическом артрите.

Хронический подагрический артрит суставов кистей. а – внутрикостный тофус в основании средней фаланги V Хронический подагрический артрит суставов кистей. а – внутрикостный тофус в основании средней фаланги V пальца левой кости и дистальной части проксимальной фаланги II пальца правой кисти. Отек мягких тканей в области близлежащих к тофусам суставов, сужение щели проксимального межфалангового сустава V пальца слева; б – детализированная рентгенограмма проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти. Внутрикостный тофус в основании средней фаланги.

. Рентгенограмма дистальных отделов стоп. Хронический подагрический артрит. Наиболее тяжелые изменения отмечаются в плюснефаланговых . Рентгенограмма дистальных отделов стоп. Хронический подагрический артрит. Наиболее тяжелые изменения отмечаются в плюснефаланговых суставах.

Внутрикостные тофусы кисти. Внутрикостные тофусы кисти.

Внутрикостные тофусы стопы. Внутрикостные тофусы стопы.

Подагрические тофусы на пальцах. Подагрические тофусы на пальцах.

Подагра. Во время приступа больные предпочитают домашние тапочки. Подагра. Во время приступа больные предпочитают домашние тапочки.

Подагрический артрит поперечного сустава предплюсны. Подагрический артрит поперечного сустава предплюсны.

Подагрический артрит 1 пальца стопы. Подагрический артрит 1 пальца стопы.

Подагрический артрит. Тофус первого пальца стопы. Подагрический артрит. Тофус первого пальца стопы.

Подагра. Изъязвленные тофусы стопы. Подагра. Изъязвленные тофусы стопы.

Подагра. Гигантские подагрические тофусы стоп. Подагра. Гигантские подагрические тофусы стоп.

Подагрический артрит мелких суставов кисти. Подагрический артрит мелких суставов кисти.

Рентгенологические признаки анкилозирующего спондилоартрита. n n Эрозии в области верхних и нижних передних углов Рентгенологические признаки анкилозирующего спондилоартрита. n n Эрозии в области верхних и нижних передних углов тел позвонков Оссификация передней продольной связки «симптом квадратизации позвонков» Двухсторонний сакроилеит Синдесмофиты между позвонками , формирующие «бамбуковую палку» .

Модифицированные Нью-Йорские критерии n n Клинические признаки 1. Боли в нижней части спины, длящиеся Модифицированные Нью-Йорские критерии n n Клинические признаки 1. Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 месяцев, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое. 2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости 3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями

Модифицированные Нью-Йорские критерии n n Рентгенологические признаки 1. Двхсторонний сакроилиит( стадии 2 -4) 2. Модифицированные Нью-Йорские критерии n n Рентгенологические признаки 1. Двхсторонний сакроилиит( стадии 2 -4) 2. Односторонний сакроилиит ( стадии 34). Примечание К стадии 1 относят подозрение на наличие изменений , ко 2 наличие эрозий и склероза, к 3 – наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза , к 4 –й – полный анкилоз

Диагноз считается n Достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим Диагноз считается n Достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим

Классификационные критерии спондилоартритов европейской группы n n n n Большие критерии Боль в позвоночнике Классификационные критерии спондилоартритов европейской группы n n n n Большие критерии Боль в позвоночнике воспалительного характера Синовит( наличие в прошлом или в настоящее время нессиметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей). Малые критерии Семейные случаи заболевания( болезнь Бехтерева, псориаз, реактивный артрит, острый увеит, НЯК, болезнь Крона) Псориаз( наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагноз которого установлен врачом). Воспалительные заболевания кишечника( наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или НЯК) Перемежающаяся боль в ягодичных областях Энтезопатии Острая диарея( эпизод диареи в течении 1 мес до развития артрита) Уретрит ( негонококовый уретрит или цервицит в течении 1 мес до развития артрита) Сакроилеиит( двхсторонний - при наличии 2 -4 стадий, односторонний – при наличии 3 -4 стадии). Заболевание может быть классифицированно как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.

Алгоритм ранней диагностики n n n Воспалительный характер боли устанавливается в том случае, если Алгоритм ранней диагностики n n n Воспалительный характер боли устанавливается в том случае, если имеются любые 4 из 5 признаков: Возраст начала болезни менее 45 лет Постепенное начало болевых ощущений Длительность болей не менее 3 мес Уменьшение болей после упражнений Наличие 4 из 5 признаков позволяет заподозрить воспалительный характер заболевания позвоночника

Следующие действия n n n n n Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных Следующие действия n n n n n Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондилоартритов( в том числе в анамнезе): Боли в пятках ( энтезит) Дактилит( воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отеком и гиперемией, «палец в виде сосиски» Увеит Случаи спондилоартритов в семье Перемежающая боль в ягодице Псориаз Ассиметричный артрит преимущественно нижних конечностей При обнаружении упациента с воспалительными болями в спине по крайней мере 3 из этих признаков, вероятность АС составляет 80 -95 %. Если же находят только 1 -2 признака, вероятность АС меньше (35 -70), в связи с чем целесообразно определение HLA –В 27

Анкилозирующий спондилоартрит. Позвоночник в виде «бамбуковой трости» . Рентгенограмма грудного отдела позвоночника. Анкилозирующий спондилоартрит. Позвоночник в виде «бамбуковой трости» . Рентгенограмма грудного отдела позвоночника.

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит. Двухсторонний сакроилеит(субхондральный остеосклероз, псевдорасширение суставных щелей), двухсторонний коксит. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит. Двухсторонний сакроилеит(субхондральный остеосклероз, псевдорасширение суставных щелей), двухсторонний коксит.

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит. Квадратизация тел позвонков. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит. Квадратизация тел позвонков.

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит. «Бамбуковый» позвоночник, Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит. «Бамбуковый» позвоночник, Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, внешний вид больного. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, внешний вид больного.

Сглаженность остистых позвонков при болезни Бехтерева, кифосколиоз. Сглаженность остистых позвонков при болезни Бехтерева, кифосколиоз.

Клиническая картина при синдроме Рейтера Клиническая картина при синдроме Рейтера

Рентгенологическая картина при синдроме Рейтера n n Односторонний сакроилеит Единичные ассиметричные паравертебральные синдесмофиты Рентгенологическая картина при синдроме Рейтера n n Односторонний сакроилеит Единичные ассиметричные паравертебральные синдесмофиты

Диагностические критерии n n n n n Большие критерии Артрит( необходимо наличие 2 из Диагностические критерии n n n n n Большие критерии Артрит( необходимо наличие 2 из 3 характеристик): Ассиметричный Поражение ограниченного числа суставов не более 6), преимущественно нижних конечностей Поражение суставов нижних конечностей Предшествующая клинически выраженная инфекция ( наличие одного из двух проявлений): Уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течении до 8 недель Энтерит. предшествующий артриту в течении до 6 нед.

Малые критерии n n Лабораторное подтверждение триггерной инфекции Диагноз определенного Ре. А устанавливают при Малые критерии n n Лабораторное подтверждение триггерной инфекции Диагноз определенного Ре. А устанавливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «малого» критерия.

Синдром Рейтера. Единичный паравертебральный оссификат. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Синдром Рейтера. Единичный паравертебральный оссификат. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Синдром Рейтера. Сосискообразная дефигурация пальцев правой стопы, элименты кератодермии, двухстороннее поражение ногтей. Синдром Рейтера. Сосискообразная дефигурация пальцев правой стопы, элименты кератодермии, двухстороннее поражение ногтей.

Кератодермия стоп и ладоней при синдроме Рейтера Кератодермия стоп и ладоней при синдроме Рейтера

Рентгенологические признаки псориатического артрита. n n n n Расширение щелей суставов за счет деструктивных Рентгенологические признаки псориатического артрита. n n n n Расширение щелей суставов за счет деструктивных процессов. Ассиметричность поражения Отсутствие околосуставной остеопении Поражение дистальных межфаланговых суставов Акроостеолиз Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг «карандаш в колпачке» Асимметричный костный анкилоз Остеолиз.

Критерии диагностики псориатического артрита В. В. Бадокин n n n n n Псориатические высыпания Критерии диагностики псориатического артрита В. В. Бадокин n n n n n Псориатические высыпания на коже 5 Псориаз ногтевых пластинок 2 Псориаз близких родственников 1 Артрит дистальных межфаланговых суставов 5 Артрит 3 суставов одного пальца 5 Ассиметричный артрит 2 Типичные параартикулярные явления 5 «Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп 3 Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей 4 Боль и тренняя скоавнность в позвоночнике 1 Остеолиз в области суставов 5 Анкилоз дистальных межфаланговых суставов 5 Рентгенологические признаки определенного сакроилиита 2 Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4 Серонегативность по РФ 2 Связь усиления кожных проявления с обострением суставного синдрома или его появлением 4 ПА Классический 16 и более баллов ПА определенный 11 -15 ПА вероятный 8 -10 ПА отвергается 7 и менее

Деформация по типу «карандаш в стакане» проксимального межфалангового сустава пятого пальца правой стопы при Деформация по типу «карандаш в стакане» проксимального межфалангового сустава пятого пальца правой стопы при псориатическом артрите.

Псориатический артрит. Поражение дистальных межфаланговых суставов(сужение и расширение суставных щелей, эрозии костей, явления остеолиза Псориатический артрит. Поражение дистальных межфаланговых суставов(сужение и расширение суставных щелей, эрозии костей, явления остеолиза и костная пролиферация). Разнонаправленная деформация пальцев.

Мутилирующий псориатический артрит, деформация по типу «карандаш в стакане» проксимального межфалангового сустава 5 пальца Мутилирующий псориатический артрит, деформация по типу «карандаш в стакане» проксимального межфалангового сустава 5 пальца правой стопы.

Псориатический спондилит. Асимметричные паравертебральные оссификаты. Рентгенограмма поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника. Псориатический спондилит. Асимметричные паравертебральные оссификаты. Рентгенограмма поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника.

Мутилирующий псориатический артрит стоп. Псориатические бляшки, онихолизис. Мутилирующий псориатический артрит стоп. Псориатические бляшки, онихолизис.

Мутилирующий псориатический артрит кистей. Мутилирующий псориатический артрит кистей.

Методические рекомендации для проведения практического занятия: лихорадка неясного генеза( ЛНГ). n n n Практическое Методические рекомендации для проведения практического занятия: лихорадка неясного генеза( ЛНГ). n n n Практическое занятие для студентов 6 курса лечебного факультета. Авторы: Камалтдинова Г. Я. , Хасанова А. Р. , Муталова Э. Г. , Нигматуллина А. Э. 2007 г.

Определение лихорадки. n Лихорадкой называется повышение температуры тела выше 37, 2 С при оральном Определение лихорадки. n Лихорадкой называется повышение температуры тела выше 37, 2 С при оральном измерении и выше 37, 8 при ректальном измерении.

Классификация ЛНГ n n Назокомиальная Нейтропеническая Вич- ассоциированная Классическая Классификация ЛНГ n n Назокомиальная Нейтропеническая Вич- ассоциированная Классическая

Определение лихорадки неясного генеза. n n Если лихорадка продолжается более 3 недель и подъем Определение лихорадки неясного генеза. n n Если лихорадка продолжается более 3 недель и подъем температуры превышает 38, 3 С , а диагноз после рутинного физикального обследования остается невыясненным. 90% случаев это связано с серьезными инфекциями, злокачественными новообразованиями и диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Что делать? n n Микробиологическое исследование крови, мочи, мазка из ротоглотки. Если культура выделена Что делать? n n Микробиологическое исследование крови, мочи, мазка из ротоглотки. Если культура выделена – подозрение на эндокардит, сепсис, пиелонефрит, синусит, туберкулез.

Пояснения n n n Бактериемия при эндокардите чаще всего бывает интермиттирующей. Для диагностика эндокардита Пояснения n n n Бактериемия при эндокардите чаще всего бывает интермиттирующей. Для диагностика эндокардита у более чем 90% больных требуется 6 кратный посев крови. Также у иммуноскомпромитированных больных всегда необходимо проводить посев крови на грибковые микроорганизмы.

Если же культура не выделена n n Необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки : При Если же культура не выделена n n Необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки : При выявлении патологии можно подозревать: Туберкулез Саркоидоз Лимфому

Пояснения n Туберкулез – одна из наиболее частых причин ЛНГ. Длительное течение лихорадки может Пояснения n Туберкулез – одна из наиболее частых причин ЛНГ. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов локализации. Наиболее частая внелегочная локализация инфекции – печень, костный мозг, почки.

Пояснения n n Среди злокачественных новообразований наиболее часто сопровождается лихорадкой лимфомы. Лихорадка более типична Пояснения n n Среди злокачественных новообразований наиболее часто сопровождается лихорадкой лимфомы. Лихорадка более типична для неходжкинской лимфомы. У пациентов имеют место другие системные проявления: потеря веса, ночная потливость, анорексия.

Если патология на рентгенограмме не выявлена: n n n Необходимо оценить активность печеночных ферментов. Если патология на рентгенограмме не выявлена: n n n Необходимо оценить активность печеночных ферментов. При выявлении отклонений: Необходимо оценить активность амилазы / липазы. Если активность в норме – Гепатит Если активность повышена Панкреатит

Если же ферменты в норме: n n Необходимо провести тест на определение антител к Если же ферменты в норме: n n Необходимо провести тест на определение антител к ВИЧ инфекции. При обнаружении антител – СПИД/ СПИД ассоциированный комплекс.

При отсутствии антител: n n Необходимо оценить лекарственный анамнез. Если пациент принимал аллергизирующие или При отсутствии антител: n n Необходимо оценить лекарственный анамнез. Если пациент принимал аллергизирующие или пирогенные препараты – лекарственная лихорадка.

Пояснения n n Лихорадка – одна из форм аллергической реакции на многие лекарственные препараты. Пояснения n n Лихорадка – одна из форм аллергической реакции на многие лекарственные препараты. Лихорадка в отом слчае может быть связана с классической сывороточной болезнью или может быть проявлением иммунологическиопосредованной формой васкулита. Этот тип лихорадки может вызывать большинство антибиотиков. Другие препараты: Аллопуринол, каптоприл гидралазин, гидантоины, гепарин, метилдопа, прокаинамид, пропилтиоурацил, хинин, хинидин.

Если пациент не принимал лекарственные препараты n n n n Необходимо оценить наличие фебрильных Если пациент не принимал лекарственные препараты n n n n Необходимо оценить наличие фебрильных агглютининов и их титры. Если агглютинины присутствуют: Болезнь Лайма Сальмонелез Тиф Бруцеллез Пситтакоз

При отсутствии агглютинонов n n Необходима микроскопия толстого мазка крови. При положительном результате: Бабезиоз При отсутствии агглютинонов n n Необходима микроскопия толстого мазка крови. При положительном результате: Бабезиоз Малярия

При отрицательном результате: n n Необходима сцинтиграфия костей скелета. При наличии изменений : Метастазы При отрицательном результате: n n Необходима сцинтиграфия костей скелета. При наличии изменений : Метастазы злокачественных новообразрваний Остеомиелит

Пояснения n n n Часто сопровождается лихорадкой метастазированный рак легких поджелудочной железы желудка Пояснения n n n Часто сопровождается лихорадкой метастазированный рак легких поджелудочной железы желудка

При отсутствии изменений при проведении сцинтиграфии костей скелета n Необходимо оценить СОЭ. При отсутствии изменений при проведении сцинтиграфии костей скелета n Необходимо оценить СОЭ.

СОЭ менее 50 мм/ч n n n n КТ брюшной полости и таза При СОЭ менее 50 мм/ч n n n n КТ брюшной полости и таза При обнаружении изменений необходимо исключать Абсцесс Гепапому Гипернефрому Лимфому Опухоли таза

Пояснения n Среди солидных опухолей лихорадка чаще всего сопровождает гипернефрому Пояснения n Среди солидных опухолей лихорадка чаще всего сопровождает гипернефрому

Если не обнаружены отклонения в показателях СОЭ , или они незначительны: n n n Если не обнаружены отклонения в показателях СОЭ , или они незначительны: n n n n Биопсия костного мозга Посев на стерильность. Если отклонений нет: Рентгенологическое исследование ЖКТ. При обнаружении изменений : Опухоль Воспалительные заболевания кишечника

При обнаружении изменений на компьютерной томографии n n n Лимфома Лейкоз Туберкулез При обнаружении изменений на компьютерной томографии n n n Лимфома Лейкоз Туберкулез

Найдены изменений при рентгенологическом исследовании ЖКТ n n Опухоль Воспалительные заболевания кишечника Найдены изменений при рентгенологическом исследовании ЖКТ n n Опухоль Воспалительные заболевания кишечника

Если не обнаружено отклонений при рентгенологическом исследовании ЖКТ n n необходимо выделение вирусной культуры Если не обнаружено отклонений при рентгенологическом исследовании ЖКТ n n необходимо выделение вирусной культуры титры антител.

Если результат положителен на вирусную культуру: n n Токсоплазмоз Вирус Эпштейн –Барра Цитомегаловирус Если результат положителен на вирусную культуру: n n Токсоплазмоз Вирус Эпштейн –Барра Цитомегаловирус

Результат отрицателен n n n Циклическая нейтропения Искусственная лихорадка Скрытое злокачественное новообразование Периодическая лихорадка Результат отрицателен n n n Циклическая нейтропения Искусственная лихорадка Скрытое злокачественное новообразование Периодическая лихорадка Причина не выяснена

Пояснения n Причина ЛНГ в 10 % случаев так и остается невыясненной даже после Пояснения n Причина ЛНГ в 10 % случаев так и остается невыясненной даже после интенсивного обследования. Примерно в половине таких случаев диагноз дается установить позже; как правило это злокачественные новообразования. В другой половине причину так и не удается определить, причем в 50% случае лихорадка пройдет спонтанно, а в других 50 -% - поддается воздействию антипиретиков и противовоспалительных препаратов.

Пояснения n n Наибольший результат дает получение культуры из мочи, глоточной слизи, плазмы крови. Пояснения n n Наибольший результат дает получение культуры из мочи, глоточной слизи, плазмы крови. Повышение титра Ig М антител или их 4 -кратное увеличение указывает на возможность к активной инфекции к токсоплазме.

СОЭ более 50 мм/ч n n n Необходим анализ на АНФ. При обнаружении АНФ: СОЭ более 50 мм/ч n n n Необходим анализ на АНФ. При обнаружении АНФ: СКВ

При отсутствии АНФ n n n n Эхокардиография Если отклонений нет : показана аортография. При отсутствии АНФ n n n n Эхокардиография Если отклонений нет : показана аортография. При обнаружении изменений на Эхокардиографии – эндокардит Перикардит Миксома При отсутствии изменений на аорторгафии: Болезнь Стилла Периодиченская болезнь

Пояснения n n Миксома сердца – редкие первичные опухоли. В большинстве случаев они локализуются Пояснения n n Миксома сердца – редкие первичные опухоли. В большинстве случаев они локализуются в левом предплечии. Чаще миксомы встречаются у женщин и развиваются. Как правило в середине жизни. Часто они сопровождаются лихорадкой, слабостью, артралгиями и увеличенной СОЭ; Ключевыми моментами в постановке диагноза является сердечная недостаточность и повторные тромбоэмболии в большом круге кровообращения или системе легочной артерии.

Если обнаружены изменения на аортографии: n n Васкулит Узелковый полиартериит Аортит Гигантоклеточный артериит Если обнаружены изменения на аортографии: n n Васкулит Узелковый полиартериит Аортит Гигантоклеточный артериит

При отсутствии изменений на аорторгафии: n n Болезнь Стилла Периодическая болезнь При отсутствии изменений на аорторгафии: n n Болезнь Стилла Периодическая болезнь

Методические рекомендации для проведения практического занятия: ревматизм, диф. диагностика. n n Практическое занятие для Методические рекомендации для проведения практического занятия: ревматизм, диф. диагностика. n n Практическое занятие для студентов 6 курса лечебного факультета. Авторы: Камалтдинова Г. Я. , Хасанова А. Р. , Муталова Э. Г. , Нигматуллина А. Э. 2007 г.

Определение n Хроническая ревматическая болезнь сердца- заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного Определение n Хроническая ревматическая болезнь сердца- заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца(недостаточность и /или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Профилактика первичная. n n n Антимикробная терапия острого БГСАтонзилита/фарингита Лекарственные препараты первого ряда- влактамные Профилактика первичная. n n n Антимикробная терапия острого БГСАтонзилита/фарингита Лекарственные препараты первого ряда- влактамные антибиотики: Бензатина бензилпеницилин в/м однократно: взрослым 2, 4 млн ЕД детям с массой тела меньше 25 кг 600 000 ЕД детям с массой тела больше 25 кг 1, 2 млн ЕД

n n n Амоксициллин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г n n n Амоксициллин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г 3 раза в сутки Детям по 0, 25 г 3 раза в сутки

n n Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до еды в течении 10 дней Взрослым n n Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до еды в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г 3 раза в сутки Детям массой тела до 25 кг по 0. 125 г 3 раза в сутки Детям с массой тела более 25 кг по 0. 25 г 3 раза в сутки.

n n n Цефадраксил внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г n n n Цефадраксил внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г 2 раза в сутки Детям 30/кг/сут в 1 прием.

Альтернативные ЛС n n n Азитромицин внутрь за 1 час до еды в течении Альтернативные ЛС n n n Азитромицин внутрь за 1 час до еды в течении 5 дней Взрослым по 0, 5 г однократно в 1 -е сутки, затем по 0, 25 г в сутки в течении последующих 4 дней Детям 12 мг/кг/сут в 1 прием.

n n n Кларитромицин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 25 г n n n Кларитромицин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 25 г 2 раза в сутки Детям 15 мг/кг/сут в 2 приема.

n n n Мидекамицин внутрь за 1 час до еды в течении 10 суток n n n Мидекамицин внутрь за 1 час до еды в течении 10 суток Взрослым по 0, 4 г 3 раза в сутки Детям 50 мг/кг/сут в 3 приема

n n n Рокситромицин внутрь за час до еды в течении 10 дней Взрослым n n n Рокситромицин внутрь за час до еды в течении 10 дней Взрослым 0, 15 г 2 раза в стки Детям 5 мг/кг/сут в 2 приема.

n n n Спирамицин внутрь в течении 10 дней Взрослым 3 млн МЕ 2 n n n Спирамицин внутрь в течении 10 дней Взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки Детям 1, 5 млн МЕ 2 раза в стки

n n n Эритромицин внутрь за 1 час до еды в течении 10 дней n n n Эритромицин внутрь за 1 час до еды в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г 3 раза всутки Детям 40 мг/кг/сут в 3 приема.

Препараты резерва( при непереносимости в-лактамов и макролидов) n n n Линкомицин внутрь за 1 Препараты резерва( при непереносимости в-лактамов и макролидов) n n n Линкомицин внутрь за 1 – 2 часа до еды в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г 3 раза в день Детям 30 мг/кг/сут в 3 приема.

n n n Клиндамицин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 15 г n n n Клиндамицин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 15 г 4 раза в день Детям 20 мг/кг/сут в 3 приема.

Антимикробная терапия хронического рецидививующего БСГА - тонзиллита /фарингита. n n Лекарственные средства первого ряда. Антимикробная терапия хронического рецидививующего БСГА - тонзиллита /фарингита. n n Лекарственные средства первого ряда. Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течении 10 дней Взрослым 0, 625 г 3 раза в сутки Детям 40 мг/кг/сут в 3 приема.

n n n Цефураксим внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 25 г n n n Цефураксим внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 25 г 2 раза в сутки Детям 20 мг/кг/сут в 2 приема.

Препараты резерва n n n Линкомицин внутрь за 1 – 2 часа до еды Препараты резерва n n n Линкомицин внутрь за 1 – 2 часа до еды в течении 10 дней Взрослым по 0, 5 г 3 раза в день Детям 30 мг/кг/сут в 3 приема. Клиндамицин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 15 г 4 раза в день Детям 20 мг/кг/сут в 3 приема.

Вторичная профилактика n n Бензатин бензилпенициллин в/м 1 раз в 3 недели Взрослым и Вторичная профилактика n n Бензатин бензилпенициллин в/м 1 раз в 3 недели Взрослым и подросткам 2, 4 млн ЕД Детям при массе тела менее 25 кг – 600 000 ЕД Детям при массе тела более 25 кг – 1, 2 млн ЕД.

Наиболее эффективной формой бензатина бензилпенециллина является экстенциллин. n Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин -1 Наиболее эффективной формой бензатина бензилпенециллина является экстенциллин. n Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин -1 , который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

Длительность вторичной профилактики. n n n Для больных , перенесших ОРЛ без кардита( артрит, Длительность вторичной профилактики. n n n Для больных , перенесших ОРЛ без кардита( артрит, хорея), - не менее 5 лет после атаки или до 18 летнего возраста. Для больных с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до 25 –летнего возраста. Для больных со сформировавшимся пороком - пожизненно.

Пациенты с ревматическими пороками сердца. n n n Необходимость профилактического назначения антибиотиков: При манипуляциях Пациенты с ревматическими пороками сердца. n n n Необходимость профилактического назначения антибиотиков: При манипуляциях на полости рта, пищевода, дыхательных путей: Взрослым внутрь за 1 час до процедуры амоксицилин 50 мг/кг. При невозможности приема внутрь Взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г Детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампицилин 50 мг/кг.

При аллергии n n Клиндамицин внутрь з 1 час до процедуры 600 мг, или При аллергии n n Клиндамицин внутрь з 1 час до процедуры 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или клиндамицин 20 мг/кг. Детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры клиндамицин 20 мг/кг, или цефалексин 50 мг/ кг, или цефадроксил 50 мг/ кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

При манипуляциях на ЖКТ или урогенетальном тракте: n n n Стандартная схема Взрослым амоксициллин При манипуляциях на ЖКТ или урогенетальном тракте: n n n Стандартная схема Взрослым амоксициллин 2 г внтрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры Детям до 12 лет амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 50 мг/кг/в/м или в/в за 30 мин до процедуры.

При аллергии к пенициллину n n Ванкомицин 1 гв/в в течении 1 – 2 При аллергии к пенициллину n n Ванкомицин 1 гв/в в течении 1 – 2 ч Детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течении 1 -2 часов.

n n n Клиндамицин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 15 г n n n Клиндамицин внутрь в течении 10 дней Взрослым по 0, 15 г 4 раза в день Детям 20 мг/кг/сут в 3 приема.

Классификация ревматизма 1. Клинические формы Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка Классификация ревматизма 1. Клинические формы Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка

2. Клинические проявления n n А. Основные : кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические 2. Клинические проявления n n А. Основные : кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Б. Дополнительные. Лихорадка, артралгия. Абдоминальный синдром, серозиты.

3. Исходы. n n А. Выздоровление. Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Без пороков С 3. Исходы. n n А. Выздоровление. Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Без пороков С пороком сердца;

4. Недостаточность кровообращения. n n А. По классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. 4. Недостаточность кровообращения. n n А. По классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко ( стадии 1, 2, 2 А, 2 Б, 3. . Б. По классификации Нью-Юорской кардиологической NYHA ( функциональные классы 0, 1, 2, 3, 4. ).

Диагностические критерии Киселя – Джонсона. n n n Большие критерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная Диагностические критерии Киселя – Джонсона. n n n Большие критерии Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки

n n n Малые критерии Клинические: артралгия, лихорадка. Лабораторные : увеличение СОЭ, повышение концентрации n n n Малые критерии Клинические: артралгия, лихорадка. Лабораторные : увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ. Удлинение интервала P-R НА ЭКГ, ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОЙ И / ИЛИ АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСАинфекцию. n n n Положительная БГСА - культура, выделенная из зева, Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСАинфекцию. n n n Положительная БГСА - культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА – Аr. Повышение или повышающиеся титры противострептококковых АТ. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую БГСМинфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

Дифференциальный диагноз n n n n Инфекционный эндокардит Неревматический миокардит Идиопатический пролапс митрального клапана Дифференциальный диагноз n n n n Инфекционный эндокардит Неревматический миокардит Идиопатический пролапс митрального клапана Эндокардит Либмана-Сакса Постстрептококковый реактивный артрит Синдром PANDAS Клещевая мигрирующая эритема

Лечение n n Эрадикация БГСА Подавление воспалительного процесса Предупреждение у больных с перенесенным кардитом Лечение n n Эрадикация БГСА Подавление воспалительного процесса Предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования РПС Компенсация застойной сердечной недрстаточности

Этиотропная терапия n n n Антимикробная терапия ( см. выше). Противовоспалительная терапия Глюкокортикоиды ( Этиотропная терапия n n n Антимикробная терапия ( см. выше). Противовоспалительная терапия Глюкокортикоиды ( см. приложение по применению). Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут. Детям -0, 7 -0, 8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта( в среднем в течении 2 недель. ) Затем дозу постепенно снижают ( на 2, 5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1, 5 – 2 мес.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. n n Назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. n n Назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса ( СОЭ менее 30 мм/ч). После стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назначают взрослым и подросткам по 25 -50 мг 3 раза в сутки, детям по 0, 7 – 1, 0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности. При необходимости курс лечения продолжают до 3 -5 мес.

Терапия застойной сердечной недостаточности. n Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно. Применение высоких доз КГ неоправданно Терапия застойной сердечной недостаточности. n Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно. Применение высоких доз КГ неоправданно из-за усугубления миокардиодистофии.

Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС. Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС. n n Диуретики Блокаторы кальциевых каналов В- адреноблокаторы Сердечные гликозиды

Использованные материалы: Клинические рекомендации РЕВМАТОЛОГИЯ 2005 год. Под ред. Чл. – корр. РАМН Е. Использованные материалы: Клинические рекомендации РЕВМАТОЛОГИЯ 2005 год. Под ред. Чл. – корр. РАМН Е. Л. Насонов.

Рентгенологические изменения в практике ревматических заболеваний: Кафедра госпитальной терапии № 1. Авторы: Хасанова А. Рентгенологические изменения в практике ревматических заболеваний: Кафедра госпитальной терапии № 1. Авторы: Хасанова А. Р. , Камалтдинова Г. Я. , Муталова Э. Г. , Нигматуллина. А. Э

Системная склеродермия. Кальциноз мягких тканей в области пальцев. Рентгенограмма кистей. Системная склеродермия. Кальциноз мягких тканей в области пальцев. Рентгенограмма кистей.

Системная склеродермия. Остеолиз дистальных фаланговых костей II, III пальцев слева и II пальца справа. Системная склеродермия. Остеолиз дистальных фаланговых костей II, III пальцев слева и II пальца справа. Рентгенограмма кистей.

Системная склеродермия. Остеолиз дистальных фаланговых костей II, III пальцев слева и II пальца справа. Системная склеродермия. Остеолиз дистальных фаланговых костей II, III пальцев слева и II пальца справа. Рентгенограмма кистей.

Системная склеродермия. Кальциноз мягких тканей в области пальцев. Рентгенограмма кистей. Системная склеродермия. Кальциноз мягких тканей в области пальцев. Рентгенограмма кистей.

Системная склеродермия. Остеолиз дистальных фаланговых костей II, III пальцев слева и II пальца справа. Системная склеродермия. Остеолиз дистальных фаланговых костей II, III пальцев слева и II пальца справа. Рентгенограмма кистей.

Неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, краевой остеосклероз. Неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, краевой остеосклероз.

Неравномерное сужение суставной щели остеофиты межмыщелковых возвышений при гонартрозе. Неравномерное сужение суставной щели остеофиты межмыщелковых возвышений при гонартрозе.

Рентгенограмма тазобедренных суставов. Коксартроз II стадии (по I. Kellgren). Рентгенограмма тазобедренных суставов. Коксартроз II стадии (по I. Kellgren).

Рентгенограмма кистей. Узелковый остеоартроз Деструкция суставных поверхностей, остеофитоз и сужение щелей. Рентгенограмма кистей. Узелковый остеоартроз Деструкция суставных поверхностей, остеофитоз и сужение щелей.

Полиостеоартроз. Неравномерное сужение суставной щели, краевой остеосклероз. Полиостеоартроз. Неравномерное сужение суставной щели, краевой остеосклероз.

Анкилоз суставов кисти. Анкилоз суставов кисти.

Анкилоз коленных суставов. Анкилоз коленных суставов.